Rehabilitace a fyzioterapie u ARDS Jan Maňák III. Interní klinika gerontologická a metabolická FN Hradec Králové
Rehabilitace Léčebná metoda směřující k opětnému nabytí ztracených schopností po nemoci nebo úrazu (Akademický slovník cizích slov, Academia Praha, 1998) Rehabilitovat nápravným cvičením vrátit, vracet schopnosti, pohyblivost (Slovník spisovné češtiny, Academia Praha 2009)
Fyzioterapie obor zdravotnické činnosti zaměřený na diagnostiku a terapii funkčních poruch pohybového systému. Prostřednictvím pohybu a dalších fyzioterapeutických postupů cíleně ovlivňuje funkce ostatních systémů včetně funkcí psychických.
Maurits Cornelis Escher (1898 1972)
Tradiční techniky plicní fyzioterapie
Tradiční plicní fyzioterapie polohování odsávání manuální hyperinflace kontaktní dýchání reflexní dýchání vibrace poklepová masáž Cíl: drenáž sekretů zlepšení výměny plynů
Polohování zábrana vzniku dekubitů drenáž plicních sekretů zlepšení poměru ventilace/perfuze snížení dechové práce zvýšení dechových objemů prevence ventilátorové pneumonie senzomotorická stimulace
Poloha na boku jednostranné plicní postižení postižená strana nahoře zlepšení oxygenace urychlení rezoluce procesu u lobární atelektázy efekt na mortalitu -? Ibanez J, Raurich JM, Abizanda R, et al. The effect of lateral positions on gas exchange in patients with unilateral lung disease during mechanical ventilation. Intensive Care Med 1981; 7:231 234
Poloha v polosedě 45 st. elevace horní poloviny těla snížení incidence ventilátorové pneumonie největší efekt u pac. s gastrickou výživou, bezvědomí, MV > 7dní Drakulovic MB, Torres A et al.: Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial The Lancet 1999; 354:1851-1858
Pronační poloha zlepšení oxygenace bez efektu na mortalitu
and Brigitte Bardot
Plicní fyzioterapie Manuální hyperinflace zlepšení oxygenace a compliance prevence alveolárního kolapsu mobilizace sputa efekt 2 hodiny CAVE hyperinflace plic, ovlivnění hemodynamiky nejsou jasná data pro její užití
Plicní fyzioterapie Kontaktní dýchání a vibrace exspirační techniky mobilizace sputa pozitivní efekt vibrací nebyl potvrzen Reflexní dýchání ovlivnění nádechu stimulací reflexních zón aktivace bránice a pomocných inspiračních svalů vývojová kineziologie
Plicní fyzioterapie Poklepová masáž mobilizace sputa vedlejší účinky pokles compliance, alveolární derecruitment, arytmie nelze doporučit Odsávání rutinní součást péče o dých. cesty sestry + fyzioterapeuti
Plicní fyzioterapie Kombinované techniky kombinace fyzioterapie (MH, odsávání, vibrace) s polohovou drenáží stejný efekt na rezoluci akutní lobární atelektázy jako bronchoskopie (Marini JJ, Am Rev Respir Dis 1979; 119:971 978) fyzioterapie ( poloha na boku, vibrace, odsátí) je lepší než bronchoskopie u akutní lobární atelektázy (Fourrier F., Intensive Care Med 1994; 20:S40
30 pacientů v septickém šoku APACHE II Ø 26, 63% plíce, 37% břicho Fyzioterapie hrudníku 15 minut exspirační komprese hrudníku vibrace manuální hyperinflace odsávání Bezprostřední změny způsobené fyzioterapií
PaO 2 /FiO 2 laktát
Statisticky signifikantní, klinicky bezvýznamné změny v krevních plynech.
Je oxygenace nejdůležitějším cílem?
Maurits Cornelis Escher (1898 1972)
Jaké zanechává ARDS následky?
Deprese Funkční tělesné omezení 66% kumulativní incidence kumulativní incidence 40% n = 186 pesimum: 3 měs. incidence incidence 40% kumulativní incidence
Svalová slabost přetrvávající po propuštění z JIP zvyšuje jednoroční mortalitu postižených pacientů. Náklady na léčbu vyšší o 30,5% (= 5 443 EUR) u svalové slabosti.
Motorické postižení přetrvává i po 5 letech po propuštění.
Existuje řešení?
Effect of passive stretching on the wasting of muscle in the critically ill. Griffiths RD, Palmer TE, Helliwell T, MacLennan P, MacMillan RR. 5 nemocných ventilovaných a relaxovaných >7dní pasívní cvičení (continuous passive motion) 3x3 hod. jednou DK vs. standartní rehabilitace na druhé DK svalová vlákna: +11% cvičená vs. -35% necvičená DK Z: Pasívní cvičení je schopno zachovat architekturu svalu. Nutrition. 1995 Sep-Oct;11(5):428-32
retrospektivní analýza 49 pac. ventilovaných >14 dní agresívní celotělová rehabilitace ( posturální svalstvo, pohyb proti odporu, aktivní trénink končetin) + dechová rhb (inspirační trénink) všichni odpojeni za 16 +- 9 dní +1 bod svalového testu = zisk 7 dní při odpojování expozice relaxaci n. kortikoidům = +4 dny odpojování síla HK korelovala s dobou odpojení
Prospektivní kohortová studie Pacienti na ventilátoru > 4 dny 103 pacientů ( APACHE II = 21 ± 6,3; MV 18,7 ± 15,4 dnů, ICU LOS 22,7 ± 15,9) Protokol časné aktivity indikován: Odpověď na slovní stimulaci Respirační: FiO2 < 0,6, PEEP < 10 cm H2O Oběhová: žádné katecholaminy, ne ortostatická hypotenze Nežádoucí účinky: < 1% aktivit Vytažení sondy pro výživu Pád na kolena bez poranění SBP > 200mmHg, SBP < 90mmHg SpO2 <80% Žádná extubace během rehabilitace
Charakteristika pacientů respirační data
Časná mobilizace u nemocných s respiračním selháním je proveditelná a bezpečná.
Nezjištěny žádné nežádoucí příhody během rehabilitace (vytažení katetrů, reintubace, zhoršení stavu). Mortalita v obou skupinách stejná.
Podmínkou je stav vědomí a spolupráce nemocného
2 centra (USA), randomizovaná prospektivní studie 104 dospělí, MV <72h, premorbidně bez funkčního omezení Fyzioterapie od počátku vs. na ordinaci lékaře Denně pasívní cvičení + přerušení sedace aktivní cvičení (lůžko sed stoj chůze) Kontraindikace: MAP <65 nebo > 110 nebo SBP >200 mmhg HR < 40 nebo > 130/min. Dechová frekvence < 5 nebo > 40 /min. SpO2 < 88% Intrakran. hypertenze, akutní ischemie myokardu, krvácení GIT, neklid, nejisté dýchací cesty
Kriticky nemocní (APACHE II >25), n=90 Hemodynamicky stabilní, 84% UPV, 16% čerstvě odpojeno Fyzioterapie hrudníku + pasívní + aktívní cvičení Intervence: rotoped 20min./denně 5/týden vs. standard (uskutečněno 7 (4-11) sezení, prům. 4x týdně)
Zlepšena svalová síla, funkční kapacita (6MWD) a subjektivně vnímaný funkční stav při propuštění.
www.video.yahoo.com Search: early ICU
ABCDE bundle Awakening Breathing Coordination Delirium monitoring and management Early mobility
Cvičení snížilo atrofii svalových vláken bránice i končetinového svalu.
Pokles mediátorů svalové atrofie (MuRF1) a vyšší svalová síla u cvičených jedinců.
Snížení počtu leukocytů v BAL u jedinců podrobených fyzické aktivitě.
Časné cvičení u myšího modelu ARDS snížilo atrofii bránice i kosterních svalů a proteokatabolismus ve svalu zvýšilo svalovou sílu snížilo alveolární neutrofilii
Fyzioterapie na JIP 6 vs. 24 hodin denně 2 centra, po ostatních stránkách identická Fyzioterapie odsávání sekretů z respiračního traktu mobilizace pacientů polohování
Doba na ventilátoru Pobyt v nemocnici 24h 6h 24h 6h Zkrácení doby na ventilátoru a pobytu v nemocnici u intenzivněji rehabilitovaných
Index respiračních infekcí Přežití Menší procento respiračních infekcí a nižší mortalita u intenzívně rehabilitovaných.
14 lůžková smíšená JIP univerzitní nemocnice n=160 pac. = 731 dní časná mobilizace = serie progresívních fyzických aktivit vedoucích k fyziologickým změnám. do 24 h od přijetí fyzioterapie 2x denně ve všední dny 3 fyzioterapeuti / 14 lůžek
= < 24 h
Bolest, námaha a potěšení měřeny na škále od 0(nejmenší) do 10 (největší).
Physiological responses during first bed-to-chair transfer Mechanically ventilated patients (n=24) Non-mechanically ventilated patients ( n=39 ) Baseline 5 min 30 min Baseline 5 min 30 min Heart Rate 87±15 91±12 90±12 91±13 95±15* 92±14 Mean arterial pressure 78±8 77±11 78±11 76±13 78±11 75±10 Systolic arterial pressure 125±17 121±16 117±18 116±14 116±19 112±18 Diastolic arterial pressure 63±10 61±12 65±11 66±12 66±11 62±10 Respiratory rate 25±6 27±6 26±6 25±9 21±4 22±4 SaO 2 95±2 95±2 96±2* 96±3 95±3 96±3 values expressed as mean ± standard deviation; * different from baseline; different from 5 min
Mobilizace do 24 hodin od přijetí je proveditelná u většiny pacientů ARDS není kontraindikací Lze provádět i u pacientů na katecholaminech nebo CRRT
Potřeba inzulinu mobilizovaní 0,07 UI/kg/d kontroly 0,2UI/kg/d p<0,0001 Časná mobilizace kriticky nemocných byla asociována s nižší potřebou inzulinu. Euglykemický vliv fyzického cvičení je zachován i u nemocných na JIP. Možný protektivní vliv inzulinu na rozvoj svalové slabosti kriticky nemocných.
Časná mobilizace spojena s o 82% nižším výskytem svalové slabosti při propuštění z nemocnice.
n = 33 pacientů na CRRT VF, VJI, VC Pasívní cvičení na lůžku Sed na lůžku Stoj nebo chůze Bez nežádoucích příhod Časná mobilizace nemocných na CRRT je bezpečná a může prodloužit životnost filtru
Oxygenační index Ø 75. Kanylace v. jugul. fem. (50%), v. jugularis (bicaval 2-lumen) (46%). Intenzívní fyzioterapie je možná a bezpečná i na ECMO.
Fyzioterapie zkracuje dobu pobytu na JIP a v nemocnici, zvyšuje počet dní bez ventilátoru, zlepšuje sílu dýchacích i periferních svalů, fyzické funkce a kvalitu života. Neprokázán vliv na mortalitu.
Jaká je praxe?
Cíl: popsat mobilizační praxi u ventilovaných vliv mobilizace na svalovou sílu mortalita a funkce za 180dní n= 192 12 JIP v Austrálii a na Novém Zélandu
chůze na místě chůze s pomocí chůze samostatná do křesla přes stoj stoj sed na kraji lůžka pasivně do křesla na lůžku nic
84% bez mobilizace přes přítomnost adekvátního perzonálu Maximální úroveň mobilizace: 7% cvičení na lůžku 0,9% stoj vedle lůžka 2% chůze 156 přeživších 52% slabost kriticky nemocných (sval. test MRC 48 bodů z 60) mobilizovaní MRC 50 ± 11,2 bez mobilizace MRC 42 ± 10,8 p= 0,003 90. den: zemřelí MRC 28,9, přeživší 44,9 (p< 0,0001) Návrat k původnímu zaměstnání 32%
Zkrátí intenzívní fyzioterapie u ventilovaných dobu hospitalizace? Randomizovaná studie v 1 centru 2 skupiny podle intenzity fyzioterapie: Intenzívní : 3x denně 7 dní v týdnu, od přijetí do propuštění z nemocnice (n=84) Standartní: 5 dní v týdnu, na pokyn ošetřujícího lékaře (n=81)
Intenzívní fyzioterapie: podle úrovně vědomí a spolupráce Pasívní cvičení - zachování rozsahu pohybu každý kloub HK i DK, 5 opakování Fyzioterapie cvičení na lůžku nácvik přesunu, rovnováhy, sed stoj, chůze Progresívní cvičení proti odporu všechny skupiny flexorů a extenzorů pletenců a končetin
Intenzívní fyzioterapie nevedla ke zkrácení doby hospitalizace.
Sekundární cíle: Fyzické funkce Short Performace Physical Battery stisk ruky (dynamometr) svalová síla (dynamometr) signifikantní zlepšení po 6 měsících Kvalita života (SF-36) beze změny
Závěry: Intenzívní fyzioterapie nezkrátila dobu hospitalizace nezlepšila fyzickou kondici při propuštění nezaznamenány nepříznivé příhody proveditelná bezpečně u ventilovaných nemocných (PaO2/FiO2 průměrně 178) půl roku po propuštění zlepšení fyzických funkcí u intenzívně cvičených?
Marc Moss et al. Srovnání intenzívního a standartního režimu fyzioterapie Am J Respir Crit Care Med. 2016 May 15;193(10):1101-10
Marc Moss et al. Srovnání intenzívního a standartního režimu fyzioterapie Bez rozdílu mezi soubory v motorice, sebeobsluze apod. ve všech časových okamžicích až po 180 dní od propuštění. Am J Respir Crit Care Med. 2016 May 15;193(10):1101-10
Marc Moss et al. Možné příčiny: randomizace - nestejné soubory věk, diagnóza)? pozdní zahájení fyzioterapie (8. den v obou skupinách)? Am J Respir Crit Care Med. 2016 May 15;193(10):1101-10
Mobilizace na lůžku, sed, stoj, chůze na místě. Zvýšení dechového objemu a frekvence, bez zlepšení výměny plynů. Žádné nežádoucí příhody. Význam mobilizace větší pro udržování kondice než pro výměnu plynů.
n = 1110 pacientů 5267 fyzioterapií 53% OT intubovaných 6% tracheostomie Výskyt nežádoucích příhod je zanedbatelný (0,6%).
Časná mobilizace je možná prospěšná, ale je bezpečná.
Jaké jsou mantinely?
Cíl: vytvořit kriteria pro bezpečnou mobilizaci kriticky nemocných pacientů na umělé plicní ventilaci Metoda: systematický přehled literatury a 100% shoda 23 expertů 4 kategorie bezpečnostních kriterií: respirační kardiovaskulární neurologická ostatní
Závěry Fyzioterapie zaměřena na předcházení mimoplicních následků Časný začátek, protokolizovaný průběh Je prospěšná? Je bezpečná. Změna podoby intenzívní péče (ABCDE)
free your mind and your ass will follow