Trombembolická nemoc

Trombembolická nemoc Žilni trombóza Plicní embolie Pozdní komplikace - postrombotický syndrom (10-40 %) - chronická trombembolická plicní hypertenze (1-4 %)

Úvod Třetí nejčastější KVS onemocnění po ICHS a CMP 100-200 případů na 100 000 obyvatel - v EU ročně 1 500 000, z toho 1/3 fatální případy, nefatálně probíhající (2/3 akutní žilní trombózy a 1/3 PE) - z fatálních 34 % náhlé úmrtí, 59 % úmrtí v důsledku PE, která nebyla během života diagnostikována!!!, 7 % správně diagnostikovaná PE před smrtí Guidelines ESC

Úvod Výskyt onemocnění stoupá s věkem - po 40 letech se výskyt zdvojnásobuje s každou dekádou Cca. stejný výskyt mezi pohlavími

Etiopatogeneze Virchowova triáda (1856) - hyperkoagulační stav - alterace krevního toku (stáza nebo turbulence) - poškození cévní stěny

Etiopatogeneze Ben S et al. Thrombin regulation of synaptic transmission and plasticity: implications for health and disease. Front Cell Neuosci 2015

Rizikové faktory Guidelines ČAS

Rizikové faktory Guidelines ČKS

Žilní trombóza Může se vyskytnout v kterékoliv oblasti žilního řečiště Nejčastěji (96-99 %) hluboký a povrchový žilní systém dolních končetin Rozsáhlá povrchová tromboflebitida může vyústit v HŽT a PE

Otok (asymetrický) Hluboká žilní trombóza (klinický obraz) Bolest lýtka nebo stehna zhoršující se vertikalizací Změna barvy končetiny (lividita) Zvýšená teplota kůže, dilatace podkožních žil Vzácnjší typy - rozsáhlé ileofemorální trombózy (phlegmasia alba dolens, phlegmasia coerulea dolens), trombóza dolní a horní duté žíly, trombóza žil horní končetiny, trombóza viscerálních žil

Hluboká žilní trombóza (stanovení pravděpodobnosti Wellsova kritéria) Guidelines ČAS

Hluboká žilní trombóza (diagnostika) Guidelines ČAS

Hluboká žilní trombóza (léčba) Guidelines ČAS

Plicní embolie (patofyziologie) Závažnost - rozsah obstrukce tepenného řečiště plic - funkční kapacita srdce a plic v předchorobí U zdravých obstrukce 30-50 % plicního řečiště nevyvolá žádné hemodynamické změny

Plicní embolie (patofyziologie) Guidelines ČKS

Diagnostika plicní embolie Patří k jednomu z nejhůře rozpoznatelných onemocnění - příznaky jsou nespecifické - často modifikovány nebo maskovány přidruženými komorbiditami (vyšší věk) - různý klinický obraz od asymptomatických po náhlé úmrtí Na onemocnění je nutné myslet!!! U nejtěžších případů umírají 2/3 pacientů do jedné hodiny od vzniku příznaků)

Plicní embolie - nejčastější symptomy (registr ICOPER 2110 nemocných) Dušnost (82 %) Bolest na hrudi (49 %) - pleuritická s vazbou na nádech - retrosternální podobná IM Kašel (20 %) Synkopa (14 %) Hemoptýza (7 %) Náhlá smrt (10 %) Goldhaber SZ. Lancet 1999; 353: 1386-9

Plicní embolie - příznaky Tachykardie Tachypnoe (více jak 24 dechů za minutu) Náhle vzniklá hypotenze Známky akutního cor pulmonale (zvýšená náplň krčních žil, pulsace v prekordiu a epigastriu, akcentace II. ozvy nad plicnicí) Známky systémové hypoperfuze (chladná zpocená akra, snížený kapilární návrat, periferní cyanóza) Známky HŽT Widimský J. et al. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. 2005

Stanovení pravděpodobnosti onemocnění Odhad pravděpodobnosti z prostého klinického úsudku nebo pomocí validovaných skórovacích systému (více příznaků a okolností dohromady) Guidelines ČKS

Pomocná vyšetření KO+biochemie+koagulační vyšetření BNP a srdeční troponiny D-diméry Astrup EKG RTG S+P Mohou zvýšit podezření na PE, ale nevedou k diagnóze (jsou nespecifická), některá mají význam v rizikové stratifikaci

D-diméry Vysoká negativní predikční hodnota Ale nízká specificita - pozitivita u zánětů, nekróz, nádorových onemocnění, infekce, ve starším věku atd. Hlavní význam u ambulantních nemocných, kteří jsou ve stabilizovaném stavu Metody ELISA nebo LIA nikoliv latexové testy

EKG Sinusová tachykardie RBBB Inverze T vlny ve V1-V3, III

EKG RBBB SIQIII Inverze T vlny ve V1-V4, III

Diagnostika APE Guidelines ČKS

Tromby v pravostranných srdečních oddílech

Diagnostika APE Guidelines ČKS

Multidektorové CT

V/P scan Aplikace suspenze značeného albuminu, vychytává se v plicních kapilárách, nemůže proniknout za místa obstrukce Ventilačně-perfuzní mismatch Vysoká negativní prognostická hodnota, ale někdy nediagnostický Mladí pacienti s nízkým rizikem TEN, těhotné, alergie, renální insuficience, myelom a paraproteinemie)

Další zobrazovací metody Plicní angiografie pokud v plánu kataterizační léčba, vyšetřování chronické trombembolické plicní hypertenze MRI nižší senzitivita a specificita než CT a V/P scan

Riziková stratifikace odhad rizika 30denní mortality

Riziková stratifikace Guidelines ČKS

Riziková stratifikace PESI skóre Guidelines ČKS

Riziková stratifikace - metody Echokardiografie CT Laboratorní markery srdečního přetížení (BNP, NT-proBNP) Laboratorní markery srdečního poškození (troponiny) Obecně vysoká negativní a relativně nízká pozitivní prediktivní hodnota nepříznivého vývoje APE

Riziková stratifikace Akutní masivní plicní embolie (hypotenze a/nebo známky kardiogenního šoku) Akutní submasivní plicní embolie (hemodynamická stabilita, dysfunkce PK na echu) Akutní malá plicní embolie (hemodynamická stabilita, bez dysfunkce PK) Subakutní masivní plicní embolie (delší anamnéza) Guidelines ČKS

Další postup dle rizikové stratifikace Guidelines ČKS

Plicní embolie (zajištění pacienta a léčba) Monitorace vitálních funkcí Zavedení periferní žilní kanyly Oxygenoterapie Stabilizace oběhu (adekvátní volumoexpanze 500-1000 ml (CAVE přetížení PK), inotropní a vasopresorická podpora katecholaminy, ECMO ) Antikoagulační terapie Reperfuzní léčba

Antikoagulační terapie (prvních 5-10 dní) Nefrakcionovaný heparin i.v. vysoce riziková PE, předpoklad katetrizační intervence či operace bolus 80 j/kg s následnou kont. Infuzí 13-18 j/kg s cílem prodloužení aptt na 1,5-2,5 násobek normy (45-75s) Nízkomolekulární hepariny s.c. enoxaparin - Clexane, bemiparin - Zibor, nadroparin Fraxiparine, dalteparin - Fragmin dávkování dle hmotnosti a renálních funkcí Fondaparinux (Arixtra) s.c. dávkování dle hmotnosti, při HIT Xabany p.o. rivaroxaban-xarelto, apixaban-eliquis

Antikoagulační terapie - dlouhodobá Warfarin inter a intraindividuální variabilita dávkování (četné lékové a potravinové interakce) dávkování dle INR (cílová hodnota 2-3) Xabany a gatrany rivaroxaban Xarelto, apixaban Eliquis, edoxaban -, dabigatran Pradaxa Níkomolekulární hepariny nádorové onemocnění těhotenství recidiva TEN na léčbě Warfarinem či NOAC

Reperfuzní léčba - trombolytická léčba Aktivně urychluje rozpouštění trombů a embolů zlepšuje hemodynamickou situaci (snížení plicní vaskulární rezistence, zvýšení srdečního výdeje) Největší efekt pokud podána do 48 h, ale benefit i při pozdějším podání (6-14 dní) Riziko krvácení závažné až 15 %, fatální 2 % Nejčastěji altepláza

Kontraindikace trombolytické léčby

Komplikace trombolytické léčby

Reperfuzní léčba - katetrová a chirurgická embolektomie Chirurgická embolektomie - poprvé provedena v r. 1924 - zavedení mimotělního oběhu, incize kmene plicnice, extrakce embolů - periprocedurální mortalita pod 10 % Katetrová embolektomie - nasávací katetry, fragmentace, lokální trombolýza

Délka antikoagulační léčby Minimáně 3 měsíce Doživotní AK léčba eliminace 90 % recidiv x riziko krvácení Dlouhodobá - opakované TEN - přetrvávájící rizikový faktor (nádorové onemocnění, závažná trombofilie deficit proteinu C a S, homozygot f V Leiden, lupus antikoagulans) Zvýšená hladina D-dimérů s odstupem 1 měsíce po vysazení AC, reziduální tromby v prox. žilách DK dlouhodobá AC léčba

Kavální filtry 19. stol. myšlenka přerušení dolní duté žíly jako prevence plicní embolie Prostý podvaz kavální filtry Nevýhody vysoké riziko rekurence žilní trombózy, posttrombotický syndrom Nemožnost nebo selhání AC léčby, závažné krvácivé komplikace Dočasné filtry přechodné vysoké riziko embolie či její recidivy - rozsáhlá proximální hluboká žilní trombóza u těhotné krátce před porodem - TEN a kontraindikace AC léčby (po operacích s vysokým rizikem krvácení např. neurochirugické)

Prevence TEN Primární x sekundární prevence - rizikový profil (věk, aktuální zdravotní stav, komorbidity, trombofilie) - rizikovost dané situace + riziková farmakoterapie (kortikosteroidy, cytostatika, diuretika, hormonální antikoncepce) Metody k ovlivnění žilní stázy - cvičení končetinami, časná mobilizace, dostatečná hydratace - elastická zevní komprese obinadly - elastická zevní komprese punčochami - intermitentní pneumatická komprese Metody působící proti změnám v koagulaci (farmakoprofylaxe) - LMWH, fondaparinux, NOAC, ASA, warfarin Kavální filtry (vzácné indikace)

Děkuji za pozornost