Měření TK v ambulanci a mimo ambulanci pro a proti Jitka Mlíková Seidlerová II. Interní klinika LF a FN v Plzni Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do
Měření TK Klinický TK o ČSH doporučení 2012 (Vnitř Lék 2012:58:785-801) 24-hodinová monitorace TK (ABPM) o ESH Position paper on ABPM (J Hypertens 2013;31:1731-1768) Domácí měření TK (HBPM) o ESH Practice Guidelines for HBPM (J Hum Hypertens 2010;24:779-785) Měření TK mimo ordinaci lékaře (automatické měření TK) o Myers, Hypertens 2010; 55: 195-200, Myers, Fam Pract 2012;29:376-382 2
Typy hypertenze podle způsobu měření klinický ABPM klinický ABPM Trvalá hypertenze Sy bílého pláště Maskovaná hypertenze Normotenze klinický ABPM klinický ABPM 3
Sy bílého pláště o Prevalence: Typy hypertenze o 15% obecné populace o 1/3 všech nemocných s dg. hypertenzí o Častěji u žen, starších osob a nemocných s lehkou HT Maskovaná hypertenze o Prevalence: o 15% obecné populace o Vyšší KV riziko Izolovaná noční hypertenze o Prevalence: o 7% hypertoniků 4
Klinický krevní tlak Pro Jednoduché Velmi dobře dostupné Nejvíce údajů z klinických studií Proti Silná variabilita Relativně málo hodnot TK Sy bílého pláště vs. maskovaná hypertenze Nejsou údaje o nočním TK a denní variabilitě TK Oproti ostatním možnostem měření TK nejhorší prediktor KV rizika Provedení Cílové hodnoty TK 140/90 5
Rozdíly v hodnotách klinického TK 150 146 140 130 140 137 Korelace TK s LVMI r Denní ABPM 0,24* 120 Výzkumná sestra 0,23* 110 GP výzkum 0,27* 100 90 80 87 83 78 GP běžná praxe 0,06 * P < 0,01 70 STK DTK GP - obvyklá návštěva GP - výzkum výzkumná sestra Klinický TK v běžné praxi je asi o 10/5 mm Hg vyšší než TK měřený podle standardů klinických studií 6 Myers, Am J Hypertens 1995, Myers, Hypertens 2000
24-hodinová monitorace TK (ABPM) Pro Dobře dostupné Nejvíce informací o TK během dne a noci Sy bílého pláště a maskované HT Pokles nočního tlaku (o 10-20%) Zhodnocení cirkadiánní variability? Lépe koreluje s org. postižením a KV mortalitou než klinický TK Kontrola účinnosti léků Reprodukovatelnost Proti Zatížení, nepohodlné pro pacienta Provedení a klinická interpretace Cena přístroje a vyšetření Méně přesné u srdečních arytmií (nadhodnocení DTK) 7 Cílové hodnoty TK 24-hod 130/80 den 135/85 noc 120/70
Klinický TK vs. ABPM pro dg sy bílého pláště a maskované HT 30-min klinický TK Denní ABPM STK, mm HG 141 141 DTK, mm HG 84 82 podtyp 30-min klinický TK (počet) Denní ABPM (počet) normotenze 18 15 Sy bílého pláště Maskovaná HT 13 13 1 4 Trvalá HT 52 52 8 van der Wel, Ann Fam Med 2011
Příklad z praxe Základní výstup z ABPM TK, mm HG 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ranní zvýšení TK u normotonika 24h den noc STK 123 131 109 DTK 81 85 70 Pokles pro STK 17 % spánek 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Čas, hod STK DTK 9
Příklad z praxe Denní a noční hypertenze, non-dipper Non-dipping riziko ICHS, ledvinného poškození a hypertrofie LKS noční vzestup TK nejhorší prognóza TK, mm HG 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 24h den noc STK 157 160 152 DTK 97 99 93 Pokles pro STK 5 % spánek 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Čas, hod STK DTK 10
TK, mm HG 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Příklad z praxe Denní hypertenze- extrémní dipper profil 24h den noc STK 129 146 101 DTK 83 92 62 Pokles pro STK 31% 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Čas, hod spánek Extrémní dipping riziko icmp a tiché ischémie myokardu u nemocných s ATS STK DTK 11
Syndrom spánkové apnoe 45 nemocných s OSA vs. 45 kontrol o Omezené snížení TK během noci o Rozdíly v DTK během dne 12 Davies, Thorax 2000
Výskyt sy bílého pláště u rezistentní HT Hodnoty STK 180 170 160 150 140 130 120 164 157 145 122 136 113 1/3 rezistentních HT dle klinického TK, má během ABPM normální hodnoty TK 110 100 klinický TK Denní noční ABPM ABPM opravdu rezistentní, n=5182 WC, n=3113 13 de la Sierra, Hypertens 2011
Domácí měření TK (HBPM) Pro Více hodnot TK a SF než klinický TK Dobrá dostupnost Kontrola účinnosti léčby během dne Lepší compliance s léčbou a lepší kontrola HT (zhruba o 5%) Obvykle lépe snášeno než ABPM Dg sy bílého pláště a maskované HT Prognostický význam Reproducibilita Možnost digitálního uložení, tisku.. Cílové hodnoty TK 135/85 Proti Technika měření, špatný přístroj, chyby v měření Nemocný může uvádět jiné hodnoty TK Chybějící zájem zdravotníků Úzkost u některých nemocných Nejsou údaje o nočním TK, ranním vzestupu TK Tendence někt. nemocných ke změně léčby Cena přístroje 14
Jak měřit TK v domácím prostředí? o Pouze pažní manžeta (správná šířka), validizované přístroje (lépe tlakoměry s pamětí) o Obvykle oscilometrické (auskultační u arytmií ) o Podmínky pro měření o Klid vsedě min. 5 min, 30 min před nekouřit, nepít alkohol a nápoje s kofeinem o Klidná místnost, opřená záda, paže v úrovni srdce, nezkřížené DK o Nemluvit během měření o Výsledky hned zapsat nebo uložit do paměti přístroje (PC) o Jak často? o 7 dní, 2x ráno (před léky), 2x večer (minimum 3 dny) o Pro dlouhodobé sledování: 1 2x týdně o Jak interpretovat? o Průměr z několika dnů (1. den do průměru nezapočítávat) o Kdo by si měl TK doma měřit? o Všichni léčení hypertonici, DM, těhotné ženy, nefropati 15 Parati, JHH 2010
Jaké je využití HBPM v praxi? Dostupnost přístroje pro HBPM u léčených hypertoniků 100 80 60 100% 80% 60% Pravidelné použití dle počtu užívaných léků neměří nepravidelně 1-2 x týdně 3 x týdně 40 20 55,7 46,6 78,1 40% 20% P pro trend 0,028 0 0% celkem 1 lék 2 léky 3 léky 16 Seidlerová, vlastní data
Automatické měření TK v čekárně (AOBP) o Princip o Pacient sedí sám v klidné místnosti o Automatické měření TK (oscilometricky) po 5 min klidu průměr z 5 měření o Přístroj BpTRU Denní ABPM AuTK Klinický TK AuTK vs. ABPM Korelační koef. Klinický TK vs. ABPM Korelační koef. STK, mm HG 141 139 149 0,59 0,17 DTK, mm HG 80 80 83 0,58 0,31 Cílové hodnoty TK 135/85 17 Myers, Hypertens 2010, Godwin, Fam Pract 2011
Automatické měření TK v čekárně vs. denní ABPM autor Rok vydání Počet osob populace AuTK Denní ABPM Beckett 2005 481 Prak. lékaři 140/80 142/80 Myers 2009 309 ABPM 132/75 134/77 Myers 2009 62 Hypertenzní centra 140/77 141/77 Myers 2008 200 ABPM 133/72 132/76 200 ABPM 132/76 134/77 Myers 2010 254 ABPM 133/80 135/81 Godwin 2011 654 Prak. lékaři 139/80 141/80 Myers 2010 139 ABPM 141/82 142/81 Dosud chybí longitudinální data o významu AOBP na KV morbiditu a mortalitu 18 Myers, Fam Pract 2012
Závěr o Základním vyšetřením pro dg. HT zůstává měření TK v ordinaci lékaře o Pro dg. sy bílého pláště, maskované HT, setrvalé HT a opravdové normotenze a kontroly účinnosti léčby potřebujeme doplnit měření buď pomocí ABPM (domácího měření TK, automatického měření TK v čekárně?) o Základ pro klinickou praxi - auskulatační metoda o Důraz na správné provedení a výběr přístroje o ABPM a domácí měření TK lépe koreluje s predikcí prognózy, nejlepší parametr je noční TK o Dosud chybí data týkající se cílových hodnot ve specifických populacích (starší jedinci, hemodializovaní nemocní) pro použití domácího měření TK a ABPM 19
Děkuji za pozornost Otázky? ~ Odpovědi! Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do