Jak na indikátory kvality František Vlček
Poslali mě do exilu do oddělení řízení kvality. Moje kariéra je v tahu. Nesmím dopustit, aby na mě na mém původním oddělení zapomněli. Je to moje jediná šance na návrat. Na Kvalitě mají asi přestávku. Dojdu pro požární hadici.
Indikátory kvality definice Údaj o kvalitě, vyjádřený kvantitativní hodnotou popisující strukturu, proces nebo výstup/výsledek Nabízí srovnání: V čase (trend) Mezi zúčastněnými jednotkami ( benchmarking )» Jednotlivci, oddělení, nemocnice, země
Řízení kvality principy Demingův cyklus Plán Intervence Provedení Průběžné sledování měření a hodnocení
Úrovně měření kvality Vstupy Proces Výstupy Lidé Infrastr. Finance Léky Technologie Informace Co Kdo Kdy Jak Chování Zdr. stav Spokojenost Komplikace
6 Dimenze kvality Donabedian (1/3) Přiměřenost Míra s jakou je zvolená péče/intervence relevantní k pacientovu stavu, a to dle současných odborných poznatků Dostupnost Míra s jakou je vhodná péče/intervence dostupná (v čase či geograficky) pro pacienta s konkrétní potřebou/problémem Kontinuita Úroveň koordinace péče o pacienta mezi praktickými lékaři, zdravotnickými zařízení (mezi jednotlivými odděleními) a napříč časem
7 Dimenze kvality Donabedian (2/3) Účinnost Míra s jakou je zvolená intervence prokazatelně účinná na konkrétní pacientův stav Vhodnost Správnost poskytnuté péče/intervence vzhledem k současným poznatkům, za účelem dosáhnout kýžených/očekávaných výsledků u daného pacienta či populace pacientů Efektivita/výkonnost Podíl dosaženého výsledku u pacienta k vynaloženým prostředkům za poskytnutou péči
8 Dimenze kvality Donabedian (3/3) Respekt a lidskost Míra s jakou je pacient (či jeho blízcí) zapojován do rozhodování o čerpané péči a toho, jak citlivě a s respektem je tento proces veden ze strany poskytovatele zdravotní péče Bezpečí Míra předcházení rizikům, která hrozí pacientovi při poskytování zdravotní péče Včasnost Míra s jakou je péče/intervence pacientovi poskytnuta v době, kdy je nejvíce potřeba či pro pacienta znamená největší přínos
Zavádění indikátorů kvality Výběr indikátorů Metodika sběru dat Metodika vyhodnocení definice souboru, čitatele a jmenovatele Používání výsledků k řízení
Výběr sledovaných indikátorů Kvalita má mnoho dimenzí (viz výše) Nelze statisticky monitorovat všechny procesy Proto Nutno vybírat: Nejrizikovější (podávání léčiv) Nejdražší (dodržování limitů na léčiva a SZM) Nově zavedené (dokumentace) Nutno měřit relevantní informace: Výstupy (komplikace) Nejrizikovější/ nejnáchylnější složky procesu (spokojenost ) Jiné, které korelují s výše uvedenými (délka služby )
Metodika sběru dat I Kontinuální na celé populaci Nárazová pouze na vzorku Nemocniční infekce Neinfekční komplikace výkonů Opakované RTG snímky Hlášení dekubitů Průměrná doba hospitalizace Průměrná čekací doba v ambulancích Dotazníky (spokojenost pacientů/zaměstnanců) Úplnost a správnost zdravotnické dokumentace Statisticky vyjádřené výsledky interních auditů
Metodika sběru dat II Nezávislá (není nutná spolupráce zdravotníků) Závislá - hlášení (nutná spolupráce zdravotníků) Výsledky auditů Procento hospitalizovaných ve věku nad 70 let Průměrná cena hospitalizace pacienta s danou diagnózou Úplnost a správnost zdravotnické dokumentace Administrativní data Dekubity, pády Další nežádoucí události (podávání léků, další chyby a skorochyby ) Komplikace výkonů (např. potransfuzní reakce) Technické a organizační problémy
leden % nemocničních dekubitů Nemocnice na kraji města, 2004 2008 únor březen duben květen červen červenec srpen září říjen listopad prosinec 2,2 2 1,8 1,6 1,4 2004 2005 2006 2007 2008 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Správná interpretace QPS.3.12 Počet pádů na 1000 LD, ÚVN Praha 3.50 3.31 3.00 2.50 2.44 2.28 2.77 2.66 2.08 2.59 2.24 2.69 2.38 2.54 2.03 2.95 2.58 2.84 2.31 2.95 2.01 2.00 1.79 1.73 1.50 Národní průměr (1,29) 1.00 0.50 0.00 I-06 II-06 III-06 IV-06 V-06 VI-06 VII-06 VIII- 06 IX-06 X-06 XI-06 XII-06 I-07 II-07 III-07 IV-07 V-07 VI-07 VII-07 VIII- 07 2006 2007
Pády celkem z toho závažné 350 300 284 299 292 250 200 150 115 210 246 159 100 50 0 40 41 26 33 7 16 11 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1/2 2007 Národní průměr pády se zraněním (přepočítáno na počet LD ÚVN Praha)
Metodika vyhodnocení dat definice indikátoru Čitatel Jmenovatel Počet kompletních předanestetických vyšetření dle ARIM Počet plánovaných operací v celkové anestezii Počet pacientů, kteří obdrží a mají řádně zdokumentovanou nutriční intervenci Počet pacientů s potřebou nutriční intervence (riziko dle vstupního oš. vyšetření)
Metodika vyhodnocení dat Trendy Srovnání zúčastněných Jak se vyvíjí procento dekubitů v čase? Která období roku jsou nejrizikovější? Zvyšuje se incidence iatrogenního pneumotoraxu po CŽK Proč se v druhé polovině roku významně prodloužil čas dveře jehla? Které oddělení má nejvíce/nejméně dekubitů? Které oddělení / který lékař má nejvyšší procento (kompetence!) Který krok v procesu provádění akutních PCI za to může?
Včasnost dostupnost a správnost zdravotnické dokumentace Výsledek interních auditů
Nemocniční a přijaté dekubity stupně závažnosti, 2004 III. 16% IV. 5% ND I. 44% II. 35% IV. 9% I. 17% PD III. 44% II. 30%
Nemocniční a přijaté dekubity stupně závažnosti, 2005 III. 7% IV. 0% ND I. 52% II. 41% III. IV. 7% I. 27% 27% PD II. 39%
Nejčastější problémy používání indikátorů kvality ve ZZ (I) Výběr + definice Výběr nevychází z priorit vrcholového managementu či vedoucích jednotlivých pracovišť je prováděn bez jakékoli spolupráce malá míra ztotožnění se se sledovanými daty ze strany klinického personálu Nízká míra výsledkových klinických indikátorů spíše procesní, neklinické, ošetřovatelské atd. Problémy s definicí indikátorů malá míra validity Sběr dat Často závislý na hlášení či kampaňovitém sběru zkreslení výsledků Malá míra využívání IT 22
Nejčastější problémy používání indikátorů kvality ve ZZ (II) Metodika vyhodnocení Obvykle nekompatibilní s metodikou jiných ZZ Často nedostatečná erudice kvalitáře neplatné či zkreslené výsledky Nevhodná forma prezentace typy grafů atd. Velká časová prodleva mezi sběrem a hodnocením, nízká frekvence hodnocení Používání výsledků k řízení ZZ Často končí v šuplíku vrcholový management se zabývá pouze ekonomikou ZZ chybí analýza a intervence Obvykle bez návaznosti na systém odměňování či přidělování investičních prostředků pracovištím Nesprávná data/interpretace = nesprávná rozhodnutí 23
24 Využití dat k řízení zásady Už od výběru sledovaných ukazatelů spolupracovat s vrcholovým managementem Návaznost na poslání a strategii organizace Jasně popsat každý ukazatel katalogový list se všemi informacemi viz dále Zahrnout ukazatel do rozhodovacích mechanizmů Porady, plánování, operativní řízení Přezkoumání managementem Balance Score Card
Výběr Sběr dat Integrace dat Analýza Rozhodování Realizace 25 Hierarchie utilizace dat Zřizovatel / představenstvo apod. Vrcholový management II jako celek Vrcholový management jednotlivě + + + + + Střední management + + + + + + Jednotliví pracovníci + Klíčová činnost + Podílí se
26 Hierarchie utilizace dat Zřizovatel / představenstvo apod. Vrcholový management II jako celek Vrcholový management jednotlivě Střední management Jednotliví pracovníci Množství vznikajících dat - Míra detailu při jejich analýze
Administrace ukazatelů úroveň vrcholového managementu / zřizovatele Agregovaná data Např. Six sigma, EFQM Balance score card (Výsledky/spokojenost, finance, procesy, personál) Pouze zásadní informace Nutnost vybírat či agregovat do souhrnných ukazatelů Indexy, váhy apod. Při identifikaci problému zadání analýzy Kořenová analýza, analýza příčin a následků selhání, klinický audit, Peer review 27
28 Agregace ukazatelů - příklad Ekonomika Ekonomika Duben 2010 Duben 2011 Personál 62 50 50 67 Procesy Personál 60 50 25 67 Procesy 62 60 Klient Kvalita Klient Kvalita
Administrace ukazatelů úroveň 29 středního managementu Pouze relevantní data Vztahující se k oblasti působnosti daného vedoucího Trendy + srovnání s ostatními Vysoká míra detailu Nejen detailní výsledky, ale též metodika sběru dat (pro případ nutnosti jejího přezkoumání) Přímo nositel či člen týmu při detailních analýzách Kořenová analýza, analýza příčin a následků selhání, klinický audit, peer review apod.
Bezpečnostní vizita 1/3 30
Bezpečnostní vizita 2/3 31
Bezpečnostní vizita 3/3 32
Katalogový list ukazatele - 33 příklad Název Zdroj dat Definice Nositel Typ dle Donabediana Míra bezpečí prostředí na klinických pracovištích Bezpečnostní vizity Procento splněných kritérií při bezpečnostní vizitě (kritéria viz tam) Oddělení interního auditu Struktura/proces Zařazení v BSC / váha Kvalita / 7% Indexy 100-91: 1; 90-81: 0,8; 80-61: 0,5; 60-0: 0 Interval vykazování Způsob prezentace Jednou za půl roku Trendy a srovnání pracovišť
Národní sada ukazatelů Národní referenční centrum Sdružení právnických osob zřízeno všemi pojišťovnami a dalšími subjekty (asociace nemocnic) Používá administrativní data všech pojišťoven + data ÚZIS + registry + data z kampaní (např. dekubity) Navrhuje, vyvíjí, validuje, organizuje hodnocení a v rámci legislativních možností zveřejňuje ukazatele kvality zdravotní péče (nemocnice, regiony) Podílí se na aktivitách sdílení dat s nadnárodními organizacemi OECD Poskytuje služby zdravotnickým zařízením i zřizovatelům v oblasti měření kvality a benchmarkingu
Veřejnost Životní cyklus ukazatele Vydání Návrh, revize registrace Vědecký základ Datové zdroje Posouzení validity Statistické vyhodnocení Odborný konsensus Veřejné vydání Rozhodnutí o zařazení Předběžné vyhodnocení Konečné vyhodnocení Sběr, zpracování a testování dat
Národní sada ukazatelů - výhody Validovaná data vycházející z mezinárodních zkušeností (AHRQ) a mezioborové spolupráce Účast klinických odborníků odborný konsensus Velký podíl klinických výsledkových ukazatelů Zajímavé čtení pro ředitele, primáře a přednosty i ostatní klinický personál Jednotná metodika sběru i analýzy Možnost benchmarkingu semaforová metoda Minimální zkreslení, vysoká erudice hodnotitelů Mnohem méně práce pro management ZZ Možnost standardizace intervence např. klinický audit Možnost využití ze strany plátců či org. ext. hodnocení
Národní sada ukazatelů Zdravotnická zařízení Možnosti využití Řízení kvality na roveň s ekonomikou Benchmarking Standardizovaná intervence Orgány externího hodnocení kvality Podmínka účasti + standardizované intervence Podmínka výsledku Plátci Podmínka účasti + standardizované intervence Podmínka výsledku (viz NN v USA) Pacient/uživatel Zveřejňování
Národní sada ukazatelů - nevýhody Obvykle administrativní databáze Problémy s kódováním a další nepřesnosti Měříme, co můžeme, nikoli co bychom potřebovali měřit Obvykle malá rozlišovací schopnost ukazatelů měří skutečně kvalitu? Nežádoucí motivace (viz vykazování komplikací v DRG) Problematika standardizace Standardizace na dg. či výkon v jednom ukazateli je někdy zařazeno několik výkonů či dg. s odlišnými parciálními výsledky, takže relativní rozdíly v objemu mohou zkreslit výsledky