Stanovení SHBG při sledování neplodnosti žen

Transkript

1 Stanovení SHBG při sledování neplodnosti žen Dana Sichertová Centrální laboratoř biochemie, Nemocnice Třebíč

2 SHBG globulin vážící sexuální hormon SHBG, jeho vznik a vlastnosti transportní protein pro testosteron a estradiol v krvi produkován hepatocyty reguluje biologickou aktivitu mužských a ženských pohlavních hormonů 98 % testosteronu v krvi je vázáno na transportní bílkoviny SHBG (asi 2/3), albumin (zbytek); poměr testosteronu vázaného na SHBG a albumin je u mužů a žen rozdílný (muži: na SHBG %, na albumin %, ženy: na SHBG %, na albumin % testosteronu)

3 SHBG, jeho vznik a vlastnosti na albumin se váží steroidní hormony s vysokou kapacitou, ale nízkou afinitou, na SHBG naopak s nízkou kapacitou, ale vysokou afinitou vysoká: DHT střední: testosteron, estradiol nízká: estriol, estron, DHEA testosteron vázaný na albumin je na rozdíl od testosteronu vázaného na SHBG biologicky dostupný biologický poločas SHBG je 7 dní jeho syntéza je regulována koncentracemi cirkulujících androgenů a estrogenů vysoká koncentrace androgenů a progestinu inhibuje syntézu SHBG, vysoká koncentrace estrogenů a tyroidních hormonů stimuluje syntézu SHBG

4 Faktory ovlivňující hladiny SHBG pohlaví ženy mívají asi 2x vyšší hladiny SHBG než muži věk hladina SHBG rychle roste během prvních 10 dnů života; až do puberty vzrůstá bez signifikantních rozdílů mezi pohlavími; během puberty klesá výrazněji u chlapců než u dívek; ve stáříu mužů roste, u žen klesá těhotenství hladiny SHBG rostou asi do 30. týdne gravidity, dosahují 6 10 násobných koncentrací onemocnění štítné žlázy u pacientů s hypertyreózou zvýšené hladiny celkového testosteronu a SHBG pozitivní korelace SHBG s ft4 a ft3

5 Faktory ovlivňující hladiny SHBG další endokrinní onemocnění ženy: hyperandrogenismus (vyšší riziko hypertenze, koronárních onemocnění, NIDDM), hirsutismus (nadměrné ochlupení, nepravidelná mentruace, neplodnost, obezita), syndrom polycystických ovarií (poruchy menstruace, neplodnost), virilizace (rozvoj druhotných mužských pohlavních znaků); muži: hypogonadismus obezita snížené hladiny SHBG, zvýšené hladiny volného testosteronu a inzulínu; negativní korelace mezi SHBG a inzulínem je u žen nezávislá na androgenech a hmotnosti (lze využít u předpovědí výskytu NIDDM) výživa a váha (BMI) vysoké hladiny SHBG např. u pacientek s mentální anorexií podávání hormonů hladiny SHBG rostou během léčby estrogeny u žen, klesají při podávání testosteronu u mužů

6 Zvýšené hodnoty SHBG ženy: při postmenopauzální hormonální terapii při hormonální antikoncepci během těhotenství muži:hypoandrogenismus gynekomastie pacienti: s hypertyreózou s cirrhozou jater při užívání antiepileptik

7 Snížené hodnoty SHBG ženy: neléčené postmenopauzální ženy syndrom polycystických ovárií hirsutismus virilismus hyperandrogenismus při: obezitě hypotyreóze alopecii akromegalii Cushingově syndromu léčbě glukokortikoidy

8 Využití stanovení SHBG stanovení SHBG může být významným indikátorem nadměrného nebo chronického účinku androgenů, kdy je hladina androgenů normální, ale jsou přítomny klinické symptomy nadbytku androgenů SHBG je vhodným doplňkovým parametrem při stanovení androgenů, kdy je pravděpodobná relativně vysoká koncentrace volných androgenů stanovení SHBG může napomoci při správných interpretacích sérových koncentrací testosteronu a estradiolu, při posuzování rovnováhy mezi androgeny a estrogeny u pacientů s gonadální a sexuální dysfunkcí, příp. při zhodnocení rizika inzulínové rezistence a kardiovaskulárních chorob

9 Volný testosteron (FT), index volného testosteronu (FTI) a biologicky dostupný testosteron (BAT) Volný testosteron (FT) není vázaný na proteiny (1 2 % testosteronu) biologicky aktivní a dostupný pro cílové buňky lze jej buď stanovit přímo metodou RIA, nepřímo s využitím rovnovážné dialýzy (metoda zlatého standardu), nebo vypočítat z hodnot SHBG, albuminu a celkového testosteronu výpočet dává spolehlivější výsledky než RIA metoda, není však vhodný u těhotných žen a mužů léčených podáváním testosteronu

10 Volný testosteron (FT), index volného testosteronu (FTI) a biologicky dostupný testosteron (BAT) Biologicky dostupný testosteron (BAT) zahrnuje volný testosteron + testosteron vázaný na albumin testosteron vázaný na albumin může snadno disociovat a difundovat do cílové buňky lze jej získat výpočtem z hodnot SHBG, albuminu a celkového testosteronu nebo stanovit v supernatantu po precipitaci testosteronu vázaného na SHBG síranem amonným

11 Volný testosteron (FT), index volného testosteronu (FTI) a biologicky dostupný testosteron (BAT) Index volného testosteronu (FTI) někdy označovaný jako index volných androgenů (FAI) udává přibližné množství volného testosteronu lze získat výpočtem z hodnot SHBG a celkového testosteronu výpočet není vhodné provádět u gravidních žen zvýšené hodnoty FTI: u žen s hirsutismem, syndromem polycystických ovárií, u postmenopauzálních žen bez medikace snížené hodnoty FTI: u mužů s hypoandrogenismem a gynekomastií, u jedinců s vysokými hladinami estrogenu buď přirozeného původu nebo po medikaci, u starších mužů

12 Volný testosteron (FT), index volného testosteronu (FTI) a biologicky dostupný testosteron (BAT) Využití pro diagnostiku hyperandrogenismu nelze dobře využít sledování hladin jednotlivých hormonů (např. celkového testosteronu), přínosnější je hodnotit produkci androgenů např. pomocí FTI umužů s deficitem androgenů, kteří však mají hladinu celkového testosteronu v normě, je doporučováno stanovit FTI a BAT volný a biologicky dostupný testosteron lépe koreluje s klinickými symptomy než testosteron celkový

13 Stanovení SHBG, FT, FTI a BAT v naší laboratoři stanovení SHBG v séru provádíme od ledna 2009 analyzátor Elecsys 2010, sety Elecsys SHBG (Roche) ECLIA myší monoklonální protilátky proti lidskému SHBG sendvičový komplex celková doba stanovení je 18 minut soupravy Elecsys SHBG jsou stabilní (výrobce udává stabilitu 12 týdnů po otevření při 2 8 C, 7 týdnů na palubě analyzátoru Elecsys 2010) stanovení SHBG 2x týdně kontrola kvality 2x týdně PreciControl Universal

14 Stanovení SHBG, FT, FTI a BAT v naší laboratoři výrobce: CV 2,1 2,7 % pro přesnost v sérii CV 2,6 5,6 % pro přesnost celkovou naše laboratoř: CV 4,3 5,2 % SD 0,89 2,16 u c 8,3 9,2 % kalibrace: SHBG CalSet standardizace metody: podle 1. International Standard for SHBG z National Institute for Biological Standards and Control (NIBSC) kód 95/560 rozsah metody: 0, nmol/l

15 Stanovení SHBG, FT, FTI a BAT v naší laboratoři preanalytika: uzavřený odběrový systém firmy Sarstedt zkumavky se separačním gelem dle doporučení firmy Roche je SHBG v séru stabilní 3 dny při 2 8 C a 1 měsíc při - 20 C výpočet FT pomocí software PSM z hodnot SHBG, celkového testosteronu (Cobas e601) a albuminu (Cobas c501) kde k = 0,

16 Stanovení SHBG, FT, FTI a BAT v naší laboratoři výpočet BAT a FTI definován v informačním systému (NIS) ( FT ) ( + k c ( Albumín) ) BAT = c 1 FTI = c ( Testosteron) c ( SHBG) 100

17 Stanovení SHBG, FT, FTI a BAT v naší laboratoři doporučené referenční hodnoty: SHBG FT FTI BAT Testosteron muži let ženy let muži let ženy let muži let ženy let muži let ženy let muži od 18 let ženy od 18 let 14,5 48,4 nmol/l 26,1 110,0 nmol/l 0,204 0,637 nmol/l 0,004 0,039 nmol/l 33,80 106,00 % 0,51 6,53 % 4,78 14,90 nmol/l 0,08 0,93 nmol/l 9,9 27,8 nmol/l 0,2 2,9 nmol/l

18 Statistika SHBG v naší laboratoři od do vyšetřeno na SHBG celkem 174 pacientů celkem od 12 gynekologů nebo dalších specialistů nejvíce vzorků posílali gynekologové MUDr. Janíček (43,7 %) a MUDr. Mužík (31,6 %) počty vyšetření SHBG za jednotlivé měsíce Počty vyšetření SHBG za jednotlivé měsíce leden 2009 únor březen duben květen červen červenec srpen září říjen listopad prosinec leden 2010 únor

19 Statistika SHBG v naší laboratoři nejčastěji vyšetřovaní pacienti: ženy do 50 let včetně 91,4 % muži 5,7 % ženy nad 50 let 2,9 % Pacienti vyšetřovaní na SHBG muži ženy 50 let ženy > 50 let

20 Statistika SHBG v naší laboratoři rozložení věku ženy: do 17 let včetně 4,9 % let 15,9 % let 61,6 % let 14,6 % nad 50 let 3,0 % Rozložení věku - ženy 17 let let let let > 50 let

21 Statistika SHBG v naší laboratoři rozložení věku muži: do 17 let včetně 40 % let 30 % let 20 % let 10 % Rozložení věku - muži 17 let let let let

22 Statistika SHBG v naší laboratoři diagnózy pacientů: muži hypertrofie prsu, gynekomastie 50 % ženy nad 50 let sekundární amenorea 60 % ženy do 50 let včetně 1. neplodnost (z různých příčin) 32,1 % 2. gyn. vyšetření, zdrav. prohlídka, antikoncepce 28,3 % 3. porucha menstruace 27,7 % (amenorea, nadměrná a častá nebo nepravidelná menstruace ad.) 4. jiná diagnóza 11,9 % (onemocnění štítné žlázy, cysty vaječníku, onemocnění hrdla děložního ad.)

23 Statistika SHBG v naší laboratoři ženy od 17 do 50 let včetně celkem 154 žen diagnózy: neplodnost (NEPL) 33,1 % gyn. vyšetření, zdrav. prohlídka, antikoncepce (GV/ZP) 28,6 % porucha menstruace (MEN) 27,9 % jiná diagnóza (OST) 10,4 % hladiny SHBG: normální 77,9 % snížené 11,05 % zvýšené 11,05 %

24 NEPL GV/ZP MEN OST CELKEM n % n % n % n % n % SHBG norm., FT, FTI a BAT norm., testost. norm , , , , SHBG norm., FT, FTI a BAT., testost. norm./ 1 16,7 1 16,7 4 66, SHBG norm., testost., FT, FTI a BAT nelze 1 25, , SHBG norm., FT, FTI a BAT., testost. norm./ 4 50,0 2 25, , SHBG normální 43 35, , , , SHBG, FT, FTI a BAT norm., testost. norm. 1 25,0 2 50,0 1 25, SHBG, FT, FTI a BAT, testost. norm./ 2 15,4 5 38,5 6 46, SHBG nízký 3 17,6 7 41,2 7 41, SHBG., FT, FTI a BAT norm., testost. norm. 3 33,3 3 33,3 2 22,3 1 11, SHBG, FT, FTI a BAT nelze, testost. / norm SHBG, FT, FTI a BAT, testost. norm. 2 40,0 2 40,0 1 20, SHBG vysoký 5 29,4 8 47,1 3 17,6 1 5, CELKEM 51 33, , , ,

25 Statistika SHBG v naší laboratoři ženy od 17 do 50 let včetně Podíl jednotlivých skupin žen na populaci s normálními, sníženými a zvýšenými hladinami SHBG % žen SHBG normální SHBG snížené SHBG zvýšené % žen SHBG normální SHBG snížené SHBG zvýšené neplodnost gyn. vyšetření porucha menstruace ostatní 0 neplodnost gyn. vyšetření porucha menstruace ostatní stav z února žen stav z května žen

26 Statistika SHBG v naší laboratoři ženy od 17 do 50 let včetně Relativní zastoupení normálních, snížených a zvýšených hodnot SHBG u jednotlivých skupin pacientek SHBG normální SHBG snížené SHBG zvýšené NEPL [%] GV/ZP [%] MEN [%] OST [%] 84,3 65,9 76,7 93,8 5,9 15,9 16,3 0,0 9,8 18,2 7,0 6,2

27 Statistika SHBG v naší laboratoři ženy od 17 do 50 let včetně Relativní zastoupení normálních, snížených a zvýšených hodnot SHBG u jednotlivých skupin pacientek % žen SHBG normální SHBG snížené SHBG zvýšené 0 neplodnost gyn. vyšetření porucha menstruace ostatní Zvýšené parametry FT, FTI a BAT byly nalezeny při normálních hladinách testosteronu u 9,7 % vyšetřených žen, resp. u 5,9 % žen s diagnózou neplodnosti

28 Statistika SHBG v naší laboratoři Rozložení hodnot SHBG a FTI - ženy do 50 let (včetně) 30 FTI [%] SHBG [nmol/l]

29 Statistika SHBG v naší laboratoři 3 Rozložení hodnot SHBG a FTI - ženy > 50 let FTI [%] SHBG [nmol/l] Rozložení hodnot SHBG a FTI - muži FTI [%] SHBG [nmol/l]

30 Statistika SHBG v naší laboratoři souběžné vyšetřování SHBG a TSH u 83,9 % všech pacientů z toho: TSH normální 89,7 % TSH zvýšené 8,2 % TSH snížené 2,1 % u pacientů se zvýšenými hladinami TSH se většinou vyskytovaly normální hladiny SHBG, FT, FTI i BAT ==> hladiny TSH nebyly natolik vysoké, aby měly na syntézu SHBG výrazný vliv

31 Stanovení SHBG z pohledu lékařů MUDr. Janíček: u pacientek s problémem neplodnosti typický nález u ženy s chronickou anovulací, anovulační sterilitou je nízká hladina SHBG a vysoké hladiny FT, BAT a FTI výsledkem bývá hyperandrogenní syndrom, tedy nejen polycystická ovaria, oligomenorea, neplodnost, ale i akné, hirsutismus, virilizace, insulinová resistence jedná se o metabolický stav, nikoli pouze o ovariální problém

32 Stanovení SHBG z pohledu lékařů MUDr. Janíček: Ultrazvukové snímky vaječníků pacientek se syndromem polycystických ovárií

33 Stanovení SHBG z pohledu lékařů MUDr. Janíček: Ultrazvukové snímky vaječníků pacientek se syndromem polycystických ovárií

34 Stanovení SHBG z pohledu lékařů MUDr. Janíček: dále využívá stanovení LH a FSH a jejich poměr u syndromu polycystických ovárií bývají zvýšené hladiny LH, nízké nebo normální hladiny FSH a zvýšený poměr LH/FSH větší než 2:1 nebo 3:1

35 Stanovení SHBG z pohledu lékařů MUDr. Mužík: SHBG indikuje hlavně u sterilních žen (100 % případů), u žen vpřechodovém věku s klinickými příznaky (nepravidelnost cyklu) a u žen s hyperandrogenním syndromem protein SHBG vyšetřuje asi u 5 10 % svých pacientek je pro něj důležitá i koncentrace volného testosteronu zvýšená hodnota FT a často spolu s ní i snížená hladina SHBG se vyskytují u neplodných žen dále využívá stanovení LH a prolaktinu jejich zvýšené hodnoty se taktéž mohou vyskytovat u neplodných žen

36 Závěr vyšetření SHBG se využívá ke zhodnocení stavu pacientových androgenů u mužů je předmětem zájmu jejich nedostatek, zatímco u žen naopak o jejich nadbytečnou tvorbu stanovení SHBG může napomoci hlavně při diagnostice pacientů, u kterých se výsledky celkového testosteronu neshodují s klinickými příznaky nadbytku nebo nedostatku androgenů ze sledování hladin SHBG a spočítaných hodnot FT, FTI a BAT vzhledem k diagnózám pacientek vyšetřených v naší laboratoři vyplývá, že stanovení těchto parametrů spolu s celkovým testosteronem může výrazně napomoci při laboratorní diagnostice neplodnosti žen

37 Děkuji za pozornost

38