Current Opinion in Critical Care, 2002, 8, No.6,

Transkript

1 1 J. David Roccaforte, James G. Cushman Disaster preparation and management for the Intensive Care Unit (Příprava a řešení katastrofy na jednotce intenzivní péče /ARO/) Current Opinion in Critical Care, 2002, 8, No.6, Od 11. září 2001 se sdělovací prostředky (1,2,3-6) i odborná lékařská literatura (7-12) zaměřily silněji na diskusi o úkolech připravenosti na možné katastrofy. Dříve publikované lékařské články a analýzy byly znovu zkoumány a interpretovány z nového pohledu (13-21). Tento článek je psán z pohledu lékaře ARO a nabízí vyhodnocení literatury z hlediska příprav i zdolávání následků možné katastrofy. Dalším hlediskem může být příprava správních úřadů regionu či řídících pracovníků v nemocnici (23,24,25). Pro lékaře v oboru intenzivní péče (18) je důležité pochopit organizační systém při odezvě na katastrofu od opatření na místě až po nemocniční lůžko. Příklady přístupů k přípravám i vlastnímu řešení katastrof lze najít v literatuře z oboru urgentní medicíny i chirurgie (17,28,29-36), dosud však bylo málo publikováno o řešení katastrof z hlediska intenzivní péče (9,18). Proto v tomto článku uvádíme z tohoto oboru více otázek než odpovědí. Přestože by se zdálo, že úkoly lékaře jsou při katastrofě pouze rozšířením běžné péče, podle některých autorů tak tomu není (27). Dokonce ani definování termínu katastrofa není jednoznačné (27,37). Nejjednodušší definice, založené buď na počtu postižených (38) nebo na převahou potřeb nad dostupnými zdroji v regionu (29), nejsou zcela přesné. Mnozí z nás pracují ve zdravotnických zařízeních, jejichž zdroje jsou i v každodenním provozu více a více na hranici dostatečnosti. Auf der Heide (27) definuje katastrofu jako kulturní jev ovlivňující lidské chování, tato širší definice se zdá být přesnější. Pochopit tuto definici pro určitou nemocnici a oddělení intenzivní péče je prvním krokem k potřebným přípravám a případně i úspěšnému zdolání katastrofy. Typické katastrofy a odezva na ně Přestože mnoho katastrof má některé společné prvky, existuje řada možných scénářů jejich průběhu. Lze je šířeji kategorizovat jako interní a externí katastrofy. Externí lze dále dělit na přírodní a ostatní podle jejich příčin. (Tab.1) Interní katastrofy jako je požár, výpadek el. proudu, se vyskytují bez varování a nedávají lékařům v nemocnici příliš času na rozmýšlení, vyžadují rychlou reakci. Přestože se většina externích katastrof projeví až po určitém varování, rozšíření biologických látek je zde výjimkou. Tato zbraň hromadného ničení je jedinečná v tom, že diagnóza bude pravděpodobně stanovena v nemocnici, avšak až několik dní po rozšíření. Každé ARO se musí připravit na mimořádné situace, které by pravděpodobně v jejich regionu mohly nastat. Určité přírodní katastrofy se vážou k určitým regionům. Jiné kategorie katastrof zase neznají hranice a zvláště teroristické útoky, které mohou používat jaderné, biologické, chemické zbraně či výbušniny, se mohou přihodit kdekoliv. Je třeba vzít v úvahu umístění dané nemocnice a zvážit možné scénáře katastrof. Pouhé spekulace o fungování zdravotnického systému lze teď doplnit zkušenostmi např. ze sarinového útoku v tokijském metru 1995 (40), ze záplav v Houstonu vtexasu-2001 (41), z útoků 11.září 2001 v New Yorku (42), antraxových dopisů (43) nebo ze sebevražedných bombových útoků na Středním Východě (44). Podle těchto zkušeností se častěji setkáváme s koordinovanou odezvou na katastrofu.

2 2 Auf der Heide (27) shrnul pozorování a společné zkušenosti o problémech při katastrofách: poškození komunikačních linek (2,5,7,8,45) obtíže při zajištění transportu (46) získané informace nelze často ověřit (17) nejbližší nemocnice je nucena přijmout většinu pacientů (9,47) většina pacientů nemůže být okamžitě odborně ošetřena na současné úrovni péče (34,48) pacienty nelze transportovat z místa neštěstí do určené vhodné nemocnice (49) nemocniční personál se shromáždí na urgentním příjmu (50) nebo na místě neštěstí (51), pokud nedostane jiné pokyny může uplynout až 72 hodin, než přijde pomoc zvenčí (52) nemusí nutně nastat hromadná panika (27) přijde velký počet dobrovolných pomocníků; jejich pověření může být problematické (53) pro zajištění bezpečnosti nemocnice může být třeba vyžádat si pomoc policie (54-56) informování obyvatelstva a sdělovacích prostředků bude náročnější než se předpokládalo (27,47) mnoho životů může být zachráněno díky dobře připraveným plánům a prováděným cvičením Přípravy prováděné mimo sféru AR oddělení Krizová opatření vlády a regionálních úřadů Lékaři intenzivní péče by měli mít přehled o možnostech, plánech, zdrojích a omezeních různých vládních i nevládních institucí a organizací, které se zabývají řešením katastrof. Řada publikací informuje (16,43,57) a kriticky hodnotí (2,5,13,15) vládní připravenost a odezvu na teroristické akce. Tab.2 uvádí přehled některých úřadů a organizací, se kterými by nemocnice v případě katastrofy mohly spolupracovat. Je důležité vědět, zda vedení nemocnice má kontakt na tyto organizace. Může být výhodné vytvořit tyto kontakty i přímo mezi vedením ARO a zástupci těchto pracovišť. Přípravy na katastrofu v nemocnici Vyhodnocení rizik Prvním rokem při přípravách na řešení katastrof je zvážení, co naší nemocnici hrozí z hlediska geografické polohy a umístění. Tento proces se nazývá analýza možných ohrožení (hazard vulnerability analysis - 47). Spojená komise pro akreditaci zdravotnických zařízení požaduje, aby nemocnice měly tuto analýzu zpracovanou a dokumentovanou (58). Nejprve se tedy definují pravděpodobná ohrožení dané nemocnice a pak se vyhodnotí stupeň připravenosti reagovat na tato rizika. Analýza by měla obsahovat možnost nemocnice přijmout vyšší než běžný počet pacientů a opatření, které by v této situaci bylo nutno provést. Stejně jako pro celou nemocnici by tatáž analýza měla být provedena z hlediska ARO. Příprava musí zahrnovat také přehled o dostupných zdrojích, definovat, co by bylo dále potřeba při určitém typu katastrofy se zvážením, kde tyto další zásoby získat. Tab.3 shrnuje zprávy o některých posledních katastrofách, které mohou být užitečné pro analýzu rizik i potřeb.

3 3 Administrativní opatření Po nemocnicích se vyžaduje, aby měly připraven plán řešení katastrofy, dodržovaly předepsané postupy (58) a je jim doporučeno, aby využily tzv. Incident Command System. Tento systém pro řízení opatření při katastrofě, popisující úkoly jednotlivých pracovníků, byl původně sestaven pro potřeby hasičského záchranného sboru. Později byl rozšířen na systém krizového řízení obecně a byla připravena i verze vhodná pro zdravotnictví (75). Podle výzkumu z r.2000 používá tento systém 90% nemocnic v New Yorku (Hospital Emergency Incident Command System - HEICS) (76). Má pomáhat při zajištění provozu zdravotnického zařízení v krizové situaci (75) a je tedy určen spíše vedení nemocnice než lékařům na oddělení. V případě katastrofy by však lékaři ARO měli sami přesně vědět, jaké mají povinnosti. Co však nemusí být jasné, je řetězec řízení v organizační struktuře dané nemocnice a také informace o tom, jakou oddělení dostane pomoc při ošetření, případně při evakuaci pacientů. V organizačním přehledu výše uvedeného řídícího systému HEICS má významnou úlohu styčný důstojník jakožto kontaktní osoba pro spolupráci nemocnice s úřady a dalšími organizacemi. Aby systém dobře fungoval, každý zaměstnanec musí předem vědět: 1) co je mým úkolem (prací), 2) jaké jsou další práce související s mojí a 3) kdo tyto práce vykonává. Organizace poskytování zdravotní péče Autoři Klein a Weigelt (14) kladou důraz na oddělení řídící práce lékařské a administrativní (viz obr.1). Tento způsob řízení je potřeba zvážit z hlediska lékařů ARO jak je organizováno lékařské velení pro jejich oddělení a kdo bude provádět třídění pacientů? Při přípravě plánů je třeba zvážit i specifické potřeby každého ARO. Proto je velmi důležité, aby se jeho zástupci podíleli na těchto přípravách minimálně v části, která se jich týká, a aby jejich požadavky byly do celonemocničního plánu zahrnuty. Z řady důvodů by lékaři ARO měli být klíčovými osobnostmi při přípravách těchto plánů. Zaprvé, mají zkušenosti při ošetřování nejtěžších pacientů nemocnice. V případě katastrofy, jako je tomu i u úrazu obecně, možnost snížení úmrtnosti je při fázi resuscitace, operace a při další intenzivní péči.(77) Za druhé, nejzávažnější případy při konvenčních katastrofách, ale zřejmě i při chemickém, biologickém či jaderném ohrožení, budou ošetřovány právě na ARO, které ve většině nemocnic má jen omezené možnosti rozšíření kapacity. Za třetí, lékaři intenzivní péče vnášejí do plánů multidisciplinární perspektivu a často mohou předvídat úskalí a problémy, na které by jiní nepřišli. (18) Přípravy v rámci ARO Lékař ARO Jedno z prvních zjištění, které musí udělat lékař ARO v případě katastrofy, je stav počtu lůžek pro kriticky nemocné pacienty s ohledem na stávající pacienty i na očekávaný příjem. Dále je nutno mít přehled o dostupném personálu, který tyto pacienty bude ošetřovat. Je nutno soustředit se na třídění poraněných na terciální či vyšší úrovni a na potřebné vybavení. Ze zkušeností z konvenčních katastrof, kdy došlo k explozi, Frykberg a Tepas (35) zdůrazňují význam kritické mortality. Je definována jako počet úmrtí, časných i pozdních, mezi pacienty, kteří přežili katastrofu s nejzávažnějším poraněním, tedy s hodnotou Injury Severity Score 15 nebo více. Uvedení autoři konstatují, že mortalita těchto pacientů v kritickém stavu bude narůstat v závislosti na nadhodnoceném třídění (overtriage). Pokud katastrofa vlivem exploze způsobí nízké počty kriticky poraněných, avšak značný počet méně těžkých poranění, které zahltí kapacity nemocnice, pak toto nadhodnocené třídění může být problémem. Podobně mohou být lékaři ARO postaveni před problém, jak co nejlépe využít omezené

4 4 kapacity (lůžka, ventilátory, personál...) tak, aby katastrofu přežilo co nejvíce postižených. Filosofie odloženého ošetření (damage control), je obhajovaná a přijatelná pro třídění na místě a pro resuscitační a operační fázi při hromadném neštěstí (79). Při katastrofě je její využití na přetíženém ARO méně samozřejmé. Na ARO nastává fáze definitivní péče, při katastrofě by tedy mělo být cílem co největší rozšíření kapacity ARO a koordinace transferů s okolními klinikami spíše než omezení úrovně vlastní péče. Dále jsou uvedeny otázky, které by si lékaři ARO měli v těchto souvislostech položit: Je ARO zastoupeno ve skupině připravující plán nemocnice pro řešení katastrof? Které typy katastrof mohou naši nemocnici potkat? Jaký systém spojení bychom využívali, kdyby telefony a pagery přestaly fungovat? Kolik intenzivních lůžek je k dispozici na našem oddělení a v celé nemocnici? Která další lůžka by šlo při hromadném příjmu využít? Máme nějaké dohody o přesunu pacientů s okolními nemocnicemi? Máme seznam dodavatelů pro případnou akutní potřebu dalších zásob? Jaká je naše absolutní mez z hlediska počtu lůžek, lékařů a zdravotnického personálu? Jak jsme připraveni k jednání s rodinami pacientů a se sdělovacími prostředky? Kde je náš plán připravenosti na katastrofy? Máme prověřeny postupy pro možné mimořádné situace? Kdo bude pověřen funkcí styčného důstojníka? Kdo je vedoucí lékařů a zdravotního personálu ARO? Jaký je náš inventář ventilátorů a zásobníků kyslíku? Jak bychom rozšířili počet personálu vč. sester a dalších profesí (např. laboratoře)? Co podnikneme, pokud jejich počet nelze rozšířit? Jak budeme postupovat, pokud bude nutno ARO izolovat? Jaké jsou možnosti dekontaminace, kde je příslušné vybavení? Máme fungující přístup k internetu, rozhlasu televizi? Kde jsou prostory pro personál, dobrovolníky a brigádníky z řad studentů? Jak transportovat pacienty bez možnosti použít výtahy? Kdo vyrozumí okolní nemocnice, pokud budeme potřebovat jejich pomoc? Jakou zásobu zdravotnického materiálu a nejdůležitějších léků máme? Máme aktuální telefonní seznam? Zdroje podnětů pro personál ARO ohledně řešení katastrof Kromě kvalitních příprav a plánování je důležité také vzdělávání a seznamování se s novými zkušenostmi. (Tab.4) Kromě běžných učebnic a osnov pro získání profesních certifikátů by měl lékař ARO sledovat odbornou literaturu i v oboru medicíny katastrof, který byl před 11.září 2001 pokládán za problematiku týkající se jiné specializace. Vakcinace Probíhá diskuse ohledně očkování zdravotníků a záchranářů proti variole. Pokud vyhodnotíme údaje z minulosti a vyloučíme vysoce rizikové jedince, systematický imunizační program by patrně způsobil v USA nejméně 4600 závažných reakcí na očkování a 285 úmrtí (100). Program očkování proti antraxu v souvislosti s válkou v Zálivu také vyvolal značně kontroverzní odezvu (101). Izolace a karanténa po případném bioteroristickém útoku by jistě vyvolaly odpor veřejnosti v souvislosti s občanskými právy a svobodami. (102)

5 5 Závěr Katastrofy dle jejich definice nelze předvídat. Dle prognóz však jejich počet i závažnost bude narůstat. Narůstající populace znamená osidlování oblastí ohrožených přírodními katastrofami (22). Migrace do velkoměst znamená další zvýšené ohrožení velkých skupin obyvatelstva technologickými haváriemi (103). Dále pro politickou nestabilitu některých oblastí (býv.sssr, Střední Východ) jsou snáze dostupné zdroje zbraní hromadného ničení (15). Konečně lze předvídat zvyšující se polarizaci společnosti po stránce politické, sociální i ekonomické, což zvyšuje motivaci pro terorismus. Při pečlivých přípravách, vzdělávání a cvičení je možno alespoň snížit počet postižených při katastrofách. Optimalizace příprav řešení katastrof spočívá v koordinaci na různých úrovních a interdisciplinární a meziresortní spolupráci. Lékaři ARO při pochopení celého systému mohou hrát nejen vedoucí role při plánování, ale také při vzniku katastrofy poskytovat potřebnou pomoc těžce postiženým pacientům. Tab. 1 Klasifikace katastrof Interní katastrofy Externí - přírodní Externí - ostatní Bombový útok Požár Požár / exploze Požár Povodně Dopravní katastrofa Povodně Zemětřesení Kolaps budov Výpadek elektrického proudu Hurikán Ozbrojený útok Výpadek spojení Tornádo Rozšíření biologických látek Chemické zamoření Lavina Chemické zamoření Rozšíření infekčních látek Sesuv půdy Jaderné zamoření Násilí, napadení jiné jiné jiné

6 6 Tab. 2 Úřady a organizace v USA spolupracující s nemocnicemi při katastrofě Organizace Typ katastrofy Účel, zdroje, expertizy Kontakt Federal Emergency Management Agency (FEMA) (Federální agentura pro krizové řízení) Office of Emergency Management (OEM) (Úřad pro krizové řízení) Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Centra pro kontrolu chorob a prevenci) Public Health Department (Odbor veřejného zdraví) Federal Bureau for Investigation (FBI) (Federální úřad pro vyšetřování) Military, National Guard (Armáda, Národní garda) Department of Health and Human Services Office of Emergency Preparedness (Úřad kriz. připravenosti odboru zdravotnictví) National Disaster Medicine System (NMDS) (Národní systém medicíny katastrof) Disaster Medical Assistance Team (DMAT) (Týmy lékařské pomoci při katastrofě) Office of Homeland Security (OHS) (Úřad pro vnitřní bezpečnost) Red Cross / Red Crescent (Červený kříž / Červený půlměsíc) Salvation Army (Armáda spásy) World Health Org., Dept. of Emergency and Humanitarian Action podle specifity regionu infekční onemocnění, bioterorismus infekční onemocnění, bioterorismus terorismus, zbraně hromadného ničení přírodní katastrofy, technologické kat., velké dopravní kat., terorismus terorismus přírodní katastrofy, epidemie, infekční choroby plánování, prevence, odezva, rekonstrukce po katastrofě, řešení následků terorismu lokální koordinace, propojení mezi federálními programy a místními potřebami epidemiologie, laboratorní testy, očkování, antibiotika a antidota dostupná během 12h. dozor, očkování policejní vyšetřování, vedoucí úřad pro krizové řízení v příp. terorismu vyhledávání a záchrana, veřejný pořádek, logistická podpora, dekontaminace; karanténa (?) koordinace zdravotnictví na federální úrovni; hlavní federální úřad pro zdravotní služby zodpovědný za řešení katastrof, řídí NMDS národní systém pro zdravot. pomoc při katastrofě posila pro regionální a státní zdravotnictví; vysílá týmy DMAT třídění pacientů, poskytování základní lék.péče, příprava na evakuaci,posílení přetíženého místního zdravotnictví prevence teroristických útoků uvnitř USA, snaha o snížení zranitelnosti, snižování škod poskytuje přístřeší, vodu, potraviny, zákl.lékařskou péči; krevní produkty, infrastruktura, generátory poskytuje přístřeší, vodu, potraviny, poradu; zapojena do koordinace dlouhodobé rekonstrukce technické vedení, relevantní informace, definuje priority a plány akcí, vyhodnocení městské, okresní, regionální nebo státní úřady nmds.dhhs.gov nmds.dhhs.gov nmds.dhhs.gov/ndms/ homeland

7 7 Tab. 3 Souhrn zpráv o posledních katastrofách Událost Odkaz na literaturu Závěry evakuace po zemětřesení , Hanshin-Awaji, přijato 5611 pac. do místních nemocnic, 352 pac.aro a 2290 dalších bylo převezeno jinam během 4 dní, v postižených nemocnicích neměli s crush syndromem a úrazy šanci na přežití zřícení malého letadla 60 popsána poranění páteře jako běžná u pacientů,kteří přežili srážky vlaků 46, 61, 62 problémy při vyproštění a problémy se spojením (46), popis typů poranění a aktivace trauma plánu, havárie rychlíku ve venkovské oblasti (61,62) zemětřesení 31, , Turecko (Adapazari) zásobování, polní nemocnice 1995, Japonsko (Hanshin-Avaji)-rychlý transport do nepoškozených nemocnic by zlepšil prognózu pacientů, uvedeny typy poranění, zkušenosti tropická bouře 41 růst nemocnosti obyv. po návratu do zaplavených domů hurikán 64 problém udržet personál v práci při starosti o vl.rodiny tornádo Alabama údaje o 224 pacientech, regionální trauma systém usnadnil účinné třídění pacientů (65); Georgia těžší úrazy u pacientů vržených proti překážce než udeřených; gramnegativní infekce u znečištěných ran Oklahoma 147 pacientů poranění měkkých tkání, více poranění hlavy než se předpokládalo (17,6%) bombový útok 68 počítačově simulované cvičení resuscitace a CT jsou úzký profil při průběhu ošetření požár v nemocnici 69 Toronto- dětská nemocnice, 375 lůžek; přehled, evakuace, problém spojení odlišná frekvence vysílaček; význam kontaktů na dodavatele, aby se rychle obnovilo zásobování únik škodlivin 70 přehled o chemických haváriích a jejich řešení, problém dostupnosti informací v prvních hodinách po havárii radiační havárie 71 rozbor havárie v Černobylu 11. září 34,45,47,48,72,73 popis zkušeností záchranářů (72,73), typy poranění (34,48) lékařská kapacita vysoce převyšovala potřeby (34,47,48) efektivní třídění bylo problematické (45), rozšíření kapacit AR odd. poranění hlavy, popáleniny, crush syndrom antrax 74 rozšíření kontaminovanou poštou koncem r.2001, popsán průběh, léčba na ARO, výsledky; úmrtnost mnohem nižší než v minulosti pokrok v intenzivní péče,včasná diagnóza

8 8 Tab. 4 Podněty z odborné literatury pro zlepšení poskytované péče Konvenční typy katastrof Odkaz na literaturu Podněty a zkušenosti třídění pacientů 30,35,36,79 u katastrof je běžné nadhodnocení u třídění, které zhoršuje úroveň péče u nejtěžších případů; koncepce dvojího velení (med. a org.), koncepce minimální přijatelné péče, filosofie damage control u civilních katastrof poranění při explozích 80 teroristický bombový útok, patofyziologie těchto poranění, třídění a organizace péče na ARO tupá a penetrující poranění moderní traumatologické postupy, diagnostika a terapie úrazů, organizační a systémové problémy crush trauma (rozdrcení) koncepce pro resuscitaci, operační a podpůrnou léčbu (84) výsledky léčby postižených po zemětřesení v Kobe (85) 1999 zemětřesení v Turecku údaje (86) popáleniny 87 podrobně rozebrány problémy léčby popálenin NBC katastrofy obecný přehled 13,88,89) biologické ohrožení (88), chemické a radiační (89) teroristické útoky (13) jaderné/radiační 13,90 podrobně o organizaci (90) teroristické užití špinavých bomb, jaderné zbraně (13) biologické detekce (rozpoznání) a ošetření postižených chemické 20,21 detekce (rozpoznání) a ošetření postižených další zdroje informací plánovací strategie 57,96,97 biologické, chemické ohrožení, otrava z potravin on-line data o katastrofách (průvodce) 98 organizační postupy při biologickém, chemickém a radiačním postižení Obr. 1 Oddělení velení organizačního a lékařského při katastrofě v nemocnici Katastrofa Vstup ADMINISTRATIVNÍ ŘÍDÍCÍ STANOVIŠTĚ LÉKAŘSKÉ ŘÍDÍCÍ STANOVIŠTĚ lůžka sdělovací prostředky OP sály ARO RTG Urgentní příjem Oddělení zásobování personál