Léčba akuminátních kondylomat

Transkript

1 MUDr. Radek Litvik Kožní oddělení Fakultní nemocnice Ostrava Souhrn Litvik R.. Remedia 2017; 27: Infekce lidskými papilomaviry jsou nejčastějšími sexuálně přenosnými infekcemi virového původu. Pokud jsou léze klinicky viditelné, jedná se o papulky, noduly až splývající masy vyskytující se na kůži a sliznici anogenitální a orální krajiny. Lidskými papilomaviry indukované dysplazie anogenitální kůže a sliznice mohou vést až k rozvoji spinocelulárního karcinomu in situ a invazivního spinocelulárního karcinomu, nejčastěji lokalizovaného na cervixu a v anální oblasti. Klíčová slova: akuminátní kondylomata lidský papilomavirus léčba. Summary Litvik R. Treatment of acuminated condylomas. Remedia 2017; 27: Human papilloma virus infections are the most common sexually transmitted viral infections. When the lesions are clinically visible, they are papules, nodules, and confluent masses occurring on the skin and mucous membranes in the anogenital/oral areas. HPV induced dysplasia of anogenital skin and mucosa can lead to the development of squamous cell carcinoma in situ and invasive squamous cell carcinoma, typically located on the cervix, and in the anal region. Key words: genital warts human papilloma virus treatment. Definice Akuminátní kondylomata (condylomata acuminata) jsou všeobecně benigní pseudotumorózní léze lokalizované na genitálu v místě vlhké zapářky. Vznik a rozvoj onemocnění podporují macerace, výtok a nedostatečná hygiena. Typicky růžové papulky se rychle zvětšují v měkké, květákovité nebo hřebínkovité útvary, často stopkaté s šedobílým zmacerovaným, zapáchajícím detritem na po vrchu [1 3]. Etiologie Lidský papilomavirus (human papilloma virus, HPV) je virus DNA patřící do rodiny Papovaviridae. Tento virus infikuje pouze aktivně proliferující epitelie kůže a sliznice a replikuje se v jádrech těchto infikovaných epiteliálních buněk. Hybridizačními technikami molekulární biologie bylo identifikováno více než 100 různých typů lidských papilomavirů. Anogenitální trakt může být infikován více než 20 typy HPV: typy 6 a 11 jsou nejčastějšími vyvolavateli infekce, typy 16, 18, 31, 33 a 35 jsou asociovány s genitálními dysplaziemi a se spinocelulárním karcinomem. U promiskuitních jedinců jsou běžné infekce mnoha typy HPV. Podle onkogenního potenciálu jsou rozlišovány tři základní typy HPV: a) skupina HPV působící benigní léze s nízkým onkogenním potenciálem (HPV 6, 11, 42 44), b) skupina HPV se středně velkým onkogenním potenciálem (HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51 53, 55, 56, 58, 69) a c) skupina tvořená vysoce onkogenními papilomaviry (HPV 16, 18). Přibližně 90 % všech akuminátních kondylomat je tvořeno typem HPV 6 nebo 11 [1 4]. Epidemiologie Genitální infekce HPV se vyskytují nezávisle na pohlaví u všech ras a ve všech socioekonomických skupinách. Celosvětová odhadovaná prevalence infekcí HPV je dle Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO) 9 13 %. Odhadovaná globální prevalence je 1 % u sexuálně aktivní populace. Postiženi jsou zejména mladí, sexuálně aktivní jedinci ve věku mezi rokem [4]. Přenos a rizikové faktory infekce HPV Akuminátní kondylomata se přenášejí sexuálním kontaktem (skin to skin contact) s infikovaným partnerem: genito genitální styky, oro genitální styky a genito anální styky. Mikrotraumatizace epiteliálního povrchu při sexuálním styku usnadní průnik HPV k bazální vrstvě kůže a sliznice. Metabolicky aktivní a proliferující buňky bazálních vrstev kůže a sliznic jsou pak infikovány HPV. Onemocnění je vysoce kontagiózní, izolovaná léze HPV obsahuje miliony živých, infekčních virionů. Přibližně u dvou třetin jedinců, kteří mají sexuální kontakt s partnerem s manifestní formou akuminátních kondylomat, dochází k rozvoji klinicky manifestní infekce HPV [1,2]. Mezi rizikové faktory infekce HPV anogenitálního traktu patří především rizikové sexuální chování postižených jedinců. Významným rizikovým faktorem je infekce HPV u sexuálního partnera. Časný nástup sexarché, promiskuita partnera/ů, množství sexuálních partnerů a frekvence sexuálních styků, nulliparita, nechráněné se xuální styky a infekce jinou sexuálně pře nos nou chorobou (epidemiologická synergie) patří do skupiny faktorů rizikového sexuálního chování. Nízký ekonomicko sociální status a kouření jsou dalšími rizikovými faktory anogenitální infekce HPV. Nezanedbatelným rizikovým faktorem je rovněž imunosuprese postiženého jedince jakékoliv etiologie [1 3]. Klinická manifestace infekce HPV Inkubační doba je několik týdnů, měsíců až let. Asi jen 1 % anogenitálních infekcí HPV je klinicky manifestních a dle klinického nálezu pak rozlišujeme čtyři základní typy akuminátních kondylomat: a) malé, drobné papulky 1 2 mm, b) květákovité, akuminátní léze, c) keratotické projevy a d) ploché papuly a plaky nejčastěji lokalizované na cervixu. Léze jsou barvy kůže, růžové, červené nebo nahnědlé. Mohou být solitární nebo mnohočetné. Predilekce u mužů: frenulum, sulcus coronarius a glans penis (10 %), prepucium (8 %), kůže penisu (51 %), skrotum (1 %) a uretrální ústí (10 %). Predilekce u žen: vulva (66 %), vagina (37 %), cervix (8 %). U obou pohlaví bývá postižena perineální, perianální a anální oblast (23 34 %, častější je postižení u osob s receptivním análním stykem), uretrální průchod, uretra, močový měchýř, orofarynx [1 3,5,6]. Obvykle jsou projevy asymptomatické a nositeli činí obtíže jejich kosmeticky nepřijatelný vzhled. Vzácně mohou jedinci pociťovat svědění, pálení, krvácení, vaginální a uretrální diskomfort, dyspareunii a zcela vzácně obstrukci uretry, vaginálního ústí či análního otvoru, pokud jsou léze objemnějšího charakteru. 232

2 přehledy, názory, diskuse K lepší vizualizaci projevů onemocnění může přispět test s trichloroctovou kyselinou, kdy hyperkeratotický povrch akuminátních kondylomat po natření 5% roztokem s trichloroctovou kyselinou zbělá do minut. Je nutno mít na paměti, že se nejedná o specifický průkaz přítomnosti akuminátních kondylomat. Diferenciální diagnóza Akuminátní kondylomata je nutno odlišit od sebaceózních genitálních žlázek, perlových penilních papulí, vestibulárních papulí, maligního melanomu v genitoanální lokalizaci, spinocelulárního karcinomu, běžných bradavic, seboroické keratózy, pigmentových névů, angiokeratomu, lichen planus, lichen nitidus, molusky, condylomata lata (II. stadium syfilis), folikulitidy a nodulárních projevů svrabu. Diagnostika Akuminátní kondylomata jsou diagnostikována především z klinického nálezu, v případě potřeby je možno provést biopsii. Bělení 5% trichloroctovou kyselinou může pomoci vizualizovat projevy onemocnění. Detekce papilomavirové DNA metodou hybridizace in situ lze provádět ve stěrech z projevů či v biotických vzorcích a typizovat infekci HPV dle onkogenního potenciálu, jak bylo uvedeno výše. Sérologické vyšetření k vyloučení syfilitické infekce by mělo být provedeno u každého pacienta léčeného pro akuminátní kondylomata. Rovněž by měla být těmto pacientům rutinně nabídnuta možnost testu na HIV [1]. Léčba by měla být v ideálním případě kurativní a bez rizika rekurence onemocnění po zvolené terapeutické modalitě. V současnosti neexistuje léčebná modalita, která by byla 100% kurativní a bez rizika rekurence onemocnění. Všechny léčebné metody jsou spojeny s lokálními nežádoucími reakcemi v místě aplikace, které se projevují svěděním, zarudnutím, otokem, erozemi a bolestivostí. Léčebné modality lze rozdělit takto [5 7] lokální farmaka: a) cytotoxické látky podofylin, podofylotoxin, trichloroctová kyselina, sinekatechiny zeleného čaje, b) inhibitory DNA 5 fluorouracil, c) modifikátory imunitní odpovědi imiquimod, resiquimod, d) virostatika interferony, cidofovir; dermatochirurgické destrukční metody: a) kryoterapie, b) chirurgické metody shave excize, scissors excize, exkochleace, c) elektrochirurgické zákroky, d) laserové ablativní metody; vakcinace proti HPV. Podofylin Podofylin je rozmělněná pryskyřice noholistu získaná extrakcí ze sušených kořenů OBR. 1 Pacient s akuminátními kondylomaty kořene penisu a podbřišku před léčbou lokálním imiquimodem rostliny Podophyllum peltatum (Severní Amerika) nebo Podophyllum emodi (Indie). Obsahové látky pryskyřice noholistu (podofylinu) jsou volné a glykosidicky vázané lignany. Nejdůležitějším glykosidem je podofylotoxin (50 %), a peltatin a b peltatin. Účinnost lignanů je podmíněna laktonovým kruhem v poloze trans. Na pozici C3 v molekule podofylinu dochází snadno k epimerizaci, kdy vznikají prakticky neúčinné, ale stabilní cis izomery. Podofylin zastavuje buněčné dělení v premitotické fázi. Cytotoxický mechanismus účinku je tedy dán jeho antimitotickým efektem. K léčbě se používá 15 25% roztok podofylinu v absolutním alkoholu. Roztok s obsahem směsi účinných látek není standardizován a po postupném odpařování absolutního alkoholu dochází k nekontrolovatelnému zvýšení koncentrace účinných látek v receptuře. Roztok je nutno pečlivě aplikovat na postižená místa s omytím za čtyři hodiny od aplikace, a to jen ve zdravotnickém zařízení. Okolní kůži a sliznici je nutno chránit zinkovou pastou. Po aplikaci podofylinu vznikají lokální nežádoucí reakce. Až 65 % léčených pacientů popisuje tranzientní pálení, bolestivost, erytém, edém a eroze v místě aplikace podofylinu. Vzácně může u neobřezaných mužů vzniknout iatrogenní fimóza. Podofylin vykazuje významné nežádoucí účinky systémového charakteru. Popsány jsou trombocytopenie, leukocytopenie, periferní neuropatie, vomitus, selhání kardiovaskulárního systému a kóma. Z tohoto důvodu je aplikace podofylinu limitována na plochu maximálně 10 cm 2 OBR. 2 Týž pacient za pět týdnů od začátku léčby imiquimodem, kompletní remise onemocnění s ukončením léčby přípravkem nebo 0,5 ml na ložisko akuminátních kondylomat za jedno sezení a/nebo na ložisko vaginálních akuminátních kondylomat o ploše menší než 2 cm 2 /týden! Podofylin je absolutně kontraindikován v těhotenství pro riziko úmrtí plodu. Pro svůj onkogenní potenciál nesmí být podofylin aplikován na oblast cervixu a na anální sliznici [1,8 10]. Podofylotoxin Podofylotoxin je purifikovaným extraktem podofylinu v koncentraci 0,5 % v roztoku a 0,15 % v krému. Jedná se o čištěný a standardizovaný produkt určený k domácí aplikaci pacientem. Léčebná kúra se skládá ze čtyř cyklů. Každý cyklus sestává z aplikace podofylotoxinu dvakrát denně po dobu tří následujících dnů a pak následuje čtyřdenní pauza. Krém je pacienty preferován v domácí léčbě, zejména pokud je postižen anální kanál. Mechanismus účinku podofylotoxinu, nežádoucí účinky a kontraindikace jsou stejné jako u podofylinu. U neobřezaných mužů mizí % všech akuminátních kondylomat během prvních dvou léčebných cyklů. Účinnost podofylotoxinu je menší u žen a u obřezaných mužů. V této skupině pacientů je vymizení akuminátních kondylomat popisováno v méně než 50 % případů. Riziko rekurencí po léčbě podofylotoxinem variuje v rozmezí 9,75 60 %. Akuminátní kondylomata, která nevymizejí po kúře čtyřmi cykly aplikace podofylotoxinu, by měla být léčena jinou terapeutickou modalitou. Akuminátní kondylomata lokalizovaná u ústí močové trubice a na keratini 233

3 zované kůži jsou vůči podofylotoxinu často refrakterní [1,8 12]. Trichloroctová kyselina Osmdesáti až devadesátiprocentní roztok trichloroctové kyseliny (TCA) je dostupný pro léčbu akuminátních kondylomat pouze na klinickém pracovišti. Trichloroctová kyselina je silným leptadlem kůže a sliznic, mechanismus účinku je dán koagulační nekrózou celulárních proteinů. Aplikace se provádí jednou týdně, maximálně se podává šest cyklů léčebné kúry. Intenzivní pocit pálení v místě aplikace vzniká po 5 10 minutách od aplikace kaustického roztoku s obsahem TCA. Je nutná pečlivá ochrana okolní kůže či sliznice bílou vazelínou nebo zinkovou pastou. Neutralizační látka (natrium bikarbonát) by měla být dostupná v případech nadměrné aplikace či zatečení roztoku s obsahem TCA. Doporučuje se, aby terapii akuminátních kondylomat pomocí TCA prováděl jen zkušený personál. Rizika metody vycházejí z nekontrolovatelné hloubky penetrace TCA, což vede k prodlouženému hojení, vzniku ulcerací, jizvení a diskomfortu pacienta. Přibližně % pacientů odpovídá na léčbu akuminátních kondylomat pomocí TCA, nicméně riziko rekurence se pohybuje okolo 36 % [1,11]. Sinekatechiny extraktu ze zeleného čaje Mast obsahující 10 % sinekatechinů (antiproliferační a antivirový efekt) extraktu ze zeleného čaje je určena k léčbě genitálních a perianálních akuminátních kondylomat u imunokompetentních pacientů starších 18 let. Mast se aplikuje na projevy akuminátních kondylomat třikrát denně maximálně po dobu 16 týdnů. Přípravek se nanáší volně bez okluze, nesmí se aplikovat na sliznice, na zanícenou nebo porušenou kůži nebo na otevřené rány. Po nanesení sinekatechinů vznikají v místě aplikace lokální nežádoucí reakce: tranzientní pálení, bolestivost, erytém, edém, eroze s mokváním, lymfadenitida, fimóza. Nevýhodou přípravku je jeho častá aplikace (3 denně) a hnědavé zabarvení kůže a spodního prádla během domácí léčby, což negativně ovlivní pacientovu adherenci k terapii. 5 fluorouracil Jedná se o fluorovaný pyrimidinový antimetabolit obsažený v 5% krému, který je v současnosti dostupný pouze tzv. na mimořádný dovoz. Mechanismus účinku je dán blokádou syntézy DNA. V léčbě akuminátních kondylomat je možná i aplikace intrauretrální a intravaginální nebo jako adjuvantní terapie po laserové ablaci, kdy výrazně redukuje riziko rekurencí akuminátních kondylomat. Aplikujeme zevně na akuminátní kondylomata, nezbytná je ochrana okolní kůže či sliznice zinkovou pastou. Fluorouracil je silně toxický a snadno penetruje kůží a sliznicí. Celková plocha léčená fluorouracilem by proto neměla v léčbě akuminátních kondylomat přesáhnout 25 cm 2. Použití fluorouracilu v léčbě akuminátních kondylomat je limitováno nežádoucími účinky, které mohou být dlouhodobého charakteru, např. neovaskularizace a pálení vulvy, výskyt intravaginálních ulcerací. Přípravek s obsahem fluorouracilu je teratogenní, proto je látka kontraindikována v těhotenství a při laktaci [1,8,10 12]. Imiquimod Imiquimod je derivátem imidazochinolinu a je řazen spolu s resiquimodem do nové skupiny modifikátorů imunitní reakce. Vykazuje významné antivirotické a antitumorózní účinky. Tyto účinky imiquimodu nejsou přímé, ale jsou dány stimulací imunitního systému kůže. Imiquimod se váže na toll like receptory (TLR), a to na sedmý podtyp tohoto receptoru (TLR 7) na imunitních buňkách kůže. Po vazbě imiquimodu na TLR 7 dochází k aktivaci tohoto receptoru s následnou indukcí transkripčního faktoru NFkB a následnou produkcí prozánětlivých cytokinů (IFNa, IFNg, TNFa, IL 1, IL 6, IL 8, IL 10, IL 12), které jsou zodpovědné za komplexní antivirový a antitumorózní účinek. Imiquimod je dostupný v 5% krému pro léčbu akuminátních kondylomat. Přípravek není určen k léčbě uretrálních či cervikálních akuminátních kondylomat. V případě léčby perigenitálních akuminátních kondylomat nebyl prokázán vliv imiquimodu na reprodukční schopnosti jedince, přesto tato terapie není v těhotenství doporučena. Krém je aplikován na projevy akuminátních kondylomat třikrát týdně (pondělí středa pátek) a po dobu 6 10 hodin s následným omytím vodou a mýdlem. Maximální doba léčby 5% imiquimodem je 16 týdnů. U více než dvou třetin pacientů dochází k vymizení akuminátních kondylomat okolo 10. týdne terapie imiquimodem. Asi 77 % žen s akuminátními kondylomaty vykázalo po léčbě imiquimodem kompletní vymizení projevů, u neobřezaných mužů byl podíl kompletního vymizení 62 %. Pacienti léčení imiquimodem vykazují nejnižší riziko rekurence akuminátních kondylomat v 8,8 13 %. Incidence nežádoucích účinků při terapii imiquimodem je 28 %. Nežádoucí účinky představují především lokální reakce v místě aplikace svědění, pálení a bolestivost kůže a jsou přechodného charakteru [1,8,10,13 17]. OBR. 3 Pacient s perianálními akuminátními kondylomaty před léčbou lokálním imiquimodem OBR. 4 Týž pacient za sedm týdnů od začátku léčby imiquimodem, kompletní remise onemocnění s ukončením léčby přípravkem Interferony Byla popsána nejrůznější léčebná schémata v terapii akuminátních kondylomat využívající antivirových účinků topického interferonu alfa, beta a gama v krému, gelu nebo v intralezionálním podání. Rutinně se terapie topickými či intralezionálními interferony nevyužívá z důvodu značné finanční zátěže, systémových nežádoucích účinků a variabilní odpovědi na terapii. Léčba topickými interferony je doporučena pouze jako adjuvantní terapie po laserové ablaci pro snížení rizika rekurence akuminátních kondylomat [1,10 12]. 234

4 přehledy, názory, diskuse Cidofovir U terapeuticky refrakterních projevů akuminátních kondylomat, zejména u HIV pozitivních pacientů, se v léčbě s úspěchem využívá topické virostatikum s obsahem 1% cidofoviru v krému [1]. Kryoterapie Mechanismem účinku kryoterapie tekutým dusíkem je nekróza na dermoepidermální junkci a trombóza dermální mikrovaskulatury. Léčba se provádí aplikací vatového tamponu promraženého tekutým dusíkem či přímou aplikací kryosondy kryokauteru na ložisko akuminátních kondylomat do vzniku 2 3 mm promraženého halo okolo kryodestruované léze. Léčba může být opakována v týdenních či dvoutýdenních intervalech. Kryoterapie představuje jednoduchou a levnou metodu, na druhou stranu pro pacienta bolestivou; vzácně se vyskytuje jizvení a depigmentace ošetřených ploch. Klinické studie prokazují účinnost kryodestrukčních metod v léčbě akuminátních kondylomat v %, nicméně technika aplikace tekutého dusíku není standardizována a v praxi jsou nutná opakovaná ošetření projevů onemocnění, neboť riziko rekurence po kryodestrukční terapii je 21 37,5 % [1,6,8,10,18]. Dermatochirurgické metody Dermatochirurgické metody bývají na většině pracovišť léčbou první volby. Je velmi obtížné poskytnout návod, kterou z metod zvolit. Volba chirurgické techniky závisí na lokalizaci akuminátních kondylomat, na tradici pracoviště a na zkušenosti ošetřujícího personálu. Chirurgické metody léčby provádíme v lokální anestezii. Infiltrační lokální anestezie separuje a elevuje exofytické léze akuminátních kondylomat, což usnadní jejich odstranění. Většina pacientů s akuminátními kondylomaty je léčena exkochleací, shave excizí či scissors excizí. Cílovým momentem terapie je objevení krvácení z papilární dermis. Hlubší destrukce není doporučována, neboť vede k fibróze a jizvení. Hemostáza hemostatickým roztokem či elektrokoagulací není nezbytná. Všechny léze akuminátních kondylomat léčené chirurgickými technikami virtuálně vymizejí, avšak riziko rekurence onemocnění po zákroku je % [1,6,8,10,18]. Elektrochirurgie, laserová ablace Ablační techniky (elektrokoagulace, CO 2 nebo erbiový laser) jsou určeny k vaporizaci projevů akuminátních kondylomat a mohou být využity k léčbě na anatomicky méně přístupných místech, jako jsou např. ústí uretry či anální kanál. Riziko rekurence onemocnění po ablativních technikách se pohybuje v rozmezí % [19,20]. Vakcinace S rozvojem genového inženýrství byla vyvinuta neinfekční, rekombinantní kva dri valent ní (HPV 6, 11, 16, 18) a nanovalentní (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) vakcína. Tyto vakcíny byly připraveny z vysoce čištěných viru podobných částic (virus like particles, VLPs) velkého kapsidového proteinu L1 typů HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 a 58. Viru podobné částice neobsahují virovou DNA, nemohou infikovat buňky, množit se či způsobovat onemocnění. Vakcína je určena k primární prevenci vysokého stupně cervikální dysplazie (CIN 2/3), cervikálního karcinomu, vysokého stupně vulvárních dysplastických lézí (VIN 2/3) a akuminátních kondylomat v příčinné souvislosti s infekcí HPV. Základní vakcinační řada sestává ze tří samostatných 0,5ml dávek podaných intramuskulárně podle schématu 0, 2, 6 měsíců. Vakcína se významně uplatňuje v primární prevenci akuminátních kondylomat. Nicméně je nutno poznamenat, že očkování vakcínami nezajistí všem očkovaným ochranu před infekcí HPV (účinnost vakcíny nedosahuje 100 %) a vakcína nechrání vůči jiným typům HPV, než na které je zaměřena [1]. Závěr Akuminátní kondylomata jsou velmi častým onemocněním, které je způsobeno infekcí lidskými papilomaviry (HPV). Subtypy HPV zodpovědné za akuminátní kondylomata (HPV 6 a 11) se primárně přenášejí pohlavním stykem. Výskyt choroby se již po několik desetiletí celosvětově zvyšuje a v současné době jsou akuminátní kondylomata jedním z nejčastějších genitálních dermatologických onemocnění. Odhaduje se, že akuminátními kondylomaty trpí 1 % sexuálně aktivních jedinců ve věku mezi lety. Hlavním požadavkem na léčbu akuminátních kondylomat je kompletní vyléčení s minimálními rekurencemi onemocnění. Současná léčba se zaměřuje na likvidaci viditelných lézí. Proto je popsána paleta nejrůznějších léčebných modalit, které jsou však spojeny s vysokým procentem rekurencí onemocnění. U většiny případů prvního výskytu akuminátních kondylomat se iniciálně doporučuje domácí léčba. Pacienti upřednostňují léčbu, kterou si sami aplikují, neboť je pohodlnější než terapie ablativní či cytotoxická. Imiquimod, podofylotoxin a sinekatechiny extraktu ze zeleného čaje jsou jedinou variantou terapie aplikovanou samotným pacientem, která je doporučována jako léčba první linie v domácím prostředí. Metaanalýzy dostupných údajů z klinických studií prokázaly, že imiquimod poskytuje pacientům vyšší procento kompletního vyléčení (imiquimod: ženy 75,5 % a neobřezaní muži 61,8 % vs. podofylotoxin: ženy 50 %, neobřezaní muži %), nižší riziko rekurencí (9 14 % imiquimod vs % podofylotoxin) [1,8,10,13 17]. V terapii intravaginálních akuminátních kondylomat je doporučována kryoterapie a aplikace TCA. Podofylin je možno aplikovat maximálně jednou týdně na plochu vaginy menší než 2 cm 2. Pro rekurentní či rezistentní projevy je vyhrazen 5 fluorouracil v dávkování 1 3 týdně s ochranou vaginální sliznice měkkou zinkovou pastou či zinkovým olejem. Před zahájením terapie akuminátních kondylomat na cervixu je doporučeno kolposkopické vyšetření včetně biopsie léze. Pokud není přítomna cervikální intra epi te liál ní neoplazie (CIN), pak je lékem volby kryoterapie či TCA. Pokud je přítomna CIN, pak je nutná konzultace s gynekologickým pracovištěm [20,21]. Pro akuminátní kondylomata v uretrálním ústí je doporučována pečlivá aplikace standardní terapie, při rekurentních a rezistentních projevech 5 fluorouracil [1,4,6,19,22]. Lékem volby intraanálních akuminátních kondylomat je kryoterapie, TCA, elektrochirurgie a laserová ablace [1,2,6,10,19]. V graviditě není povoleno používat v léčbě podofylotoxin, podofylin a 5 fluorouracil z důvodu jejich teratogenních účinků. Terapie imiquimodem není v těhotenství rovněž doporučena, ale teratogenní vliv látky nebyl v klinických studiích prokázán. Cílem léčby je zmenšit množství lézí a tím redukovat neonatální expozici viru HPV [21,22]. Aby byla terapie akuminátních kondylomat úspěšná, nestačí zvolit léčebnou modalitu s nejlepšími výsledky vyléčení a s minimálním rizikem rekurence, je nut no také vždy vyšetřit a eventuálně léčit všechny sexuální partnery nemocného s akuminátními kondylomaty. Používání kondomu přispívá k prevenci infekce akuminátními kondylomaty u nových sexuálních partnerů již nemocných jedinců. Nezbytná je rovněž osvěta o původu, charakteru a možnostech terapie akuminátních kondylomat a zdůraznění zásad bezpečného sexu individuálním pohovorem. Svůj nezanedbatelný a nezpochybnitelný primárně preventivní význam má též vakcinace, která působí preventivně proti vzniku akuminátních kondylomat [1,10,18]. 235

5 Literatura [1] Fait T. Očkování proti lidským papilomavirům. Praha: Maxdorf Jessenius, 2009, 118 s. [2] Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New York: McGraw Hill, 2001, 740 s. [3] Jirásková M. Dermatovenerologie pro stomatology. Praha: Professional Publishing, 2001, 268 s. [4] Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med 1997; 102: S3 8. [5] Stone KM. Human papillomavirus infection and genital warts: update on epidemiology and treatment. Clin Infect Dis 1995; 20 (Suppl 1): S91 S97. [6] Sykes NL. Condyloma acuminatum. Int J Dermatol 1995; 34: [7] Katsambas AD, Lotti TM. European Handbook of Dermatological Treatments. Berlin: Springer, 2000, s. [8] Sauder DN, Skinner RB, Fox TL, Owens ML. Topical imiquimod cream, 5%, as an effective treatment for external genital and perianal warts in different patient populations. Sex Trans Dis 2003; 30: [9] Tomko J. Farmakognózia. Martin: Osveta, 1999, 422 s. [10] Von Krogh G, Lacey CJN, Gross G. European course on HPV associated patology: guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Trans Inf 2000; 76: [11] Fadrhoncová A. Farmakoterapie kožních nemocí. Praha: Grada Publishing, 1999, 413 s. [12] Korting HCh, Arenberger P. Dermatologická terapie. Praha, 1998, 148 s. [13] Buck HW, Fortier M, Knudsen J, Paavonen J. Imiquimod 5% cream in the treatment of anogenital warts in female patients. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: [14] Gollnick H. Safety and efficacy of imiquimod 5% cream in the treatment of penil genital warts in uncircumcised men when applied three times weekly or once per day. Int J STD AIDS 2001; 12: [15] Libby E, Ferenczy A. Self administrated topical 5% imiquimod cream for external anogenital warts. Arch Dermatol 1998; 134: [16] Slade HB. Cytokine induction and modifying the immune response to human papilloma virus with imiquimod. Eur J Dermatol 1998; 8: [17] Vilata JJ, Badia X. Effectiveness, satisfaction and compliance with imiquimod in the treatment of external anogenital warts. Int J STD AIDS 2003; 14: [18] Voog E, Lowhagen GB. Follow up of men with genital papilloma virus infection: psychosexual aspects. Acta Derm Venereol (Stockh) 1992; 72: [19] Beutner KR, Ferenczy A. Therapeutic approaches to genital warts. Am J Med 1997; 102: [20] Ferenczy A. Laser therapy of genital condylomata acuminata. Obstet Gynecol 1984; 63: [21] Krebs HB, Helmkapp BF. Treatment failure of genital condylomata acuminata in women: role of the male sexual partner. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: [22] Menton M, Neeser E, Walker S. Condylomata acuminata in pregnancy. Is there an indication for Cesarean section? Geburtshilfe Frauenheilkd 1993; 53: Doručeno do redakce: Přijato k publikaci: MUDr. Radek Litvik Kožní oddělení FN Ostrava 17. listopadu 1790, Ostrava Poruba e mail: radek.litvik@fno.cz 236