5 OMYLŮ V INDIKACI K CHIR. LÉČBĚ ULCERÓZNÍ KOLITIDY. Z. Šerclová, Nemocnice Hořovice

Transkript

1 5 OMYLŮ V INDIKACI K CHIR. LÉČBĚ ULCERÓZNÍ KOLITIDY Z. Šerclová, Nemocnice Hořovice

2 ? Těžká akutní kolitida? DG Terminologie: ECCO- Klasifikace aktivity IBD (ISZ): Remise- lehká- středně těžká kolitida - Akutní těžká kolitida (Fulminantní kolitida- historický názevtěžká ataka v 1. roce od Dg zpravidla infaustní) AGA ( Clinical Practice Guidelines 2010) Autní těžká kolitida Fulminatní kolitida Toxické megakolon

3 Klasifikace těžké kolitidy: adaptováno podle Truelove Witts Počet stolic 6 stolic/den s příměsí krve + alespoň 1 příznak Tělesná teplota 37,8 C Tachykardie 90/min. Hemoglobin < 105 g/l ESR 30 mm/h (CRP 30mg/l) Progrese: zvýšení frekvence stolic na více než 10, krvácení, anémie, vyžadující transfuzi a dilatace tračníku Toxické megakolon (5%): teplota nad 38,6 ºC, 120 pulzů /min., leukocytóza 10,5 x 10 9 /l, anémie; + dehydratace, mentální změny, iontová dysbalance a hypotenze Zástava peristaltiky

4 Těžká akutní kolitida Hospitalizace Intenzivní léčba + sledování zkušeným gastroenterologem a chirurgem Včasná indikace k operaci

5 Travisova kritéria- Oxfordské skóre Frekvence stolic Nebo Frekvence stolic A CRP 8/den 3/den 45 mg/l Predikce kolektomie 3. den léčby kortikoidy 85% riziko kolektomie do 9 měsíců při jejich splnění

6 HO skóre (Edinburg) Příznak Průměrná frekvence stolic (první 3 dny) < Dilatace tračníku ano ne Hpoalbuminémie < 30g/l (1.den) 1 Body Predikce selhání konzervativní léčby: nízké riziko skóre 0-1 (11% selhání konzervativní léčby); střední riziko- skóre 2-3 (43% selhání konzervativní léčby); vysoké riziko- skóre 4 (85% riziko selhání konzervativní léčby)

7 Elektivní x Akutní operace 13% mortalita vs 1% (elektivní) Vysoce signifikantně vyšší morbidita

8 Kdy indikovat k operaci? Safe the colon??? Včasná indikace k operaci

9 ? Elektivní indikace k operaci? Vleklý zánět nedostatečně kontrolovaný konzervativní léčbou Riziko zhoubného nádoru

10 Retrospektivní analýza USA 50 tis pp s pokročilou UC (hospitalizace pro UC, 2 x KS, Imunosupresiva) Pokračování v konzervativní léčbě x elektivní operace

11 Dysplazie- UC tračníku Indikace ke kolektomii High- grade dysplazie Mnohočetné low-grade dysplazie Dlouhotrvající onemocnění, které není kontrolováno konzervativní léčbou Nemožnost endoskopického sledování a histopatologického sledování Endoskopicky neprostupná stenóza tračníku PSC + LGD Sledovaný pacient s UC by neměl dospět ke KRCA

12 Více komplikací Více ileostomiíí 3x více recidiv Významně nižší 5 leté přežití

13 Chirurgická léčba Ca a IBD Diagnostika Ca či HGD je nutná před operací Lokalizace Origo Rozsah, TMN Jiná operační taktika

14 Jaká operace pro UC? Subtotální kolektomie Proktokolektomie? Nový dvoudobý postup (modifikovaný) 1. doba SCE + Ileostomie 2. doba PKE + IPAA

15 Modifikovaný postup x klasický Délka hospital (17 vs 12 days, p < 0.001) Délka léčby (10.4 vs 5.7 months,p < 0.001) Více obstrukčních příhod, krvácení, SSI celkem Ale stejná fce pouche (F.Remzi 2018) SCE - 1. doba.. Křehký a kortikodependentní pacient IPAA 1. doba Pacient v dobré kondici při BL. Protektivní ileostomie

16 ? KDE? - V CENTRECH Kennedy, ED. DCR 2006 (Kanada) High volume surgeons Signifikantně méně reoperací Signifikantně méně selhání IPAA

17 SCE? Kdekoliv? Nejlépe laparoskopicky Zachovat a ileocolica Dlouhý pahýl rektosigmatu- neotvírat pánev

18 Jaký přístup? Subtotální kolektomie laparoskopická x otevřená Rekonstrukce po SCE s Dg UC 67% po laparoskopické operaci laparoskopická rekonstrukce 16% po otevřené operaci - laparoskopická rekonstrukce Subtotal Colectomy in Severe Ulcerative and Crohn's Colitis: What Benefit Does the Laparoscopic Approach Confer?. Messenger, David; Mihailovic, Dana; MacRae, Helen; OConnor, Brenda; Victor, J; McLeod, Robin Diseases of the Colon & Rectum. 57(12): , December 2014.

19 Léky a operace??? Kortikoidy pod 10mg prednisolonu/den BL Anti tnf? hladiny Vedolizumab pravd zvýšení kompl. BL se nevysazuje - protektivní ileostomie Důležitá je dobrá kondice nemocného

20 Co chtějí nemocní? 53% pacientů po IPAA by preferovalo operaci o 2 roky (2-120měsíců) dříve 47% pacientů je spokojeno s termínem operace 0% pacientů by termín operace oddálilo Důvody: - 89% přijatelnější frekvence a kontrola stolice po operaci - 84% redukce krvácení - 68% úleva od bolestí Bez ohledu na pooperační komplikace nebo funkci pouche (Neumann PA, 2012)

21 Kvalita života se zlepšuje nejvíce po 1 roce po IPAA

22 Náklady na IPAA UC/FAP- proktokolektomie a IPAA zkalkulováno 8 pp /3 komplikovaní Průměr nákladů v Kč za celou hospitalizaci Kč DRG je Kč 94 tis staplery Délka hospitalizace průměr median Hospit. (dny) JIP (dny) 7 5 Park KT, Tsai R, Perez F, Cipriano LE, Bass D, Garber AM. Cost-Effectiveness of Early Colectomy With Ileal Pouch-Anal Anastamosis Versus Standard Medical Therapy in Severe Ulcerative Colitis. Ann Surg Jan 20. CONCLUSIONS:: Under the appropriate clinical settings, early colectomy with IPAA after diagnosis of severe UC reduces health care expenditures and provides comparable quality of life compared to exhaustive standard medical therapy.

23 Kterým omylům můžeme předejít? Nepodceňovat dg akutní těžké kolitidy Útočná konzervativní léčba- včasná operace při progresi Včasná indikace k operaci u nemocných s vlekloukonzervativně nedostatečně kontrolovanou UC Konsensus s pacientem o IPAA- je proces Karcinom u sledovaného pacienta by se neměl rozvinout