Pět omylů v chirurgickém řešení akutních stavů u IBD Mojmír Kasalický. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

Transkript

1 Pět omylů v chirurgickém řešení akutních stavů u IBD Mojmír Kasalický Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

2

3 5 omylů v chirurgickém řešení akutních stavů u IBD Crohnova choroba Akutní appendicitis x CD Abscedující CD Obstrukční forma CD Ileus Akutní krvácení u CD Melena Enterorhagie Ulcerózní kolitida Malnutrice Sepse Krvácení Ztráta odpovědi na terapii,

4 CD a akutní appedicitis 0,5 % -CD - jen v appendixu - ( 0,5-2 %) 临床研究 误诊为阑尾炎的克罗恩病临床特点分析陈芳吴晖武芸毛仁张盛洪冯婷唐睿晗陈白莉曾志荣陈旻湖何瑶中华医学杂志, (Chen Fang at al. Clinical manifestations of Crohn's disease misdiagnosed as appendicitis, Published Cite as Natl Med J China, 2016,96(10): )

5 CD a akutní appedicitis Obtížná diagnostika USG CT Delší anamnéza u CD Bolesti břicha Nepravidelnosti stolice Celkový dyskomfort U Appe - kratší anamnéza Předchorobí bez patologie Klasické schéma Appendektomie Plegmona, gangréna CD je lokalizována na jiném místě tenkého střeva Jen laparoskopie Appendix bez nálezu, přítomna terminální ileitida Při appendektomii je větší riziko komplikací absces, píštěl CD - term. Ilea- ileokolická resekce?

6 The appendix is important for intestinal homeostasis, preventing the development of certain pathologies. Its resection, regardless of whether or not there is an inflammation after surgery, increases the risk of Crohn s Disease and worsens the prognosis of this pathology, so appendectomy should be avoided in the absence of appendicitis.

7 Prof. M. Kasalický Appendektomie ano či ne u CD? Je to omyl provést appendektomii u CD?

8 Fistulizující CD - absces - ohraničený proces % Mezi kličkový Parietální Pelvický Omyl - urgentní operace, resekce, sanace CD

9 CT navigovaná drenáž ATB terapie Bowel rest Kortikoidy Chirurgická revize jen v případě, že CT drenáž není technicky proveditelná u abscesu 4-6 cm? Drenáž + stomie či bypass? Omyl - drénování abscesu 2 cm; - konzervativní postup!

10 Obstrukční forma CD akutní ileózní stav Omyl Urgentní operace snaha o vyřešení situace v jedné době Rozsáhlé resekce střeva Omyl Příliš dlouhá konzervativní terapie u ileu

11 Obstrukční forma CD akutní ileózní stav Klinický stav Anamnéza?; Sepse?; Nutrice?; Předchozí terapie / operace? CT, biochemie, atd. Konzervativní postup Správný timing chirurgického řešení Nesnažit se za každou cenu vyřešit v jedné době Pooperační terapie Zlepšení klinického stavu Definitivní ošetření Plánovaná operace

12 Melena; Enterorhagie u MC Omyl - urgentní chirurgická sanace - resekce Nejprve pokus o semikonzervativní terapii 1. Endoskopická intervence 2. Radiologická intervence 3. Chirurgická intervence

13 UC - akutní proktokolektomie Omyl PK s IPAA v jedné době PK s IPAA ve dvou dobách (?) Operace ve třech dobách 1. Subtotální kolektomie + IS (ilostomia) + FMR (fistula mucosa recti) 2. Proktektomie + IPAA + IS 3. Okluze IS PK s terminální ileostomií

14 Prof. M. Kasalický Pooperační morbidita je stejná jak u dvojdobé, tak třídobé laparoskopické PK s IPAA Elektivní operace, metabolicky připravený a stabilizovaný pacient Pauza od poslední dávky anti-tnf-α Třídobá laparoskopická PK s IPAA a IS je bezpečnější u rizikových pacientů Akutní těžká kolitida s back wash ileitidou Těžká malnutrice Intenzivní kortikoterapie anti-tnf-α Francesco S. et al. Effect of Preoperative Biologic Drugs on Complications and Function After Restorative Proctocolectomy with Primary Ileal Pouch Formation: Systematic Review and Meta-analysis. Inflamm Bowel Dis 2015;21:79 92

15 Prof. M. Kasalický 5 omylů v chirurgickém řešení akutních stavů u IBD 1. Appendektomie bez známek akutního zánětu při incidentně zjištěné prosté terminální MC ileitidě 2. Symptomatický mezikličkový absces ihned řešit operační drenáží 3. Počínající ileozní stav při MC ihned operovat 4. Krvácení do GIT při MC ihned operovat 5. Proktokolektomii u rizikového pacienta nebo v urgentním indikaci provést ve jedné nebo dvou dobách

16 Prof. M. Kasalický Závěr 1. Neprovádět appendektomii bez známek akutního zánětu při incidentně zjištěné prosté terminální MC ileitidě, nperovádět ICR! 2. Symptomatický mezikličkový absces řešit semi konzervativně CT navigovanou drenáží, ATB, Bowel rest, 3. Počínající ileozní stav operovat až při selhání konzervativního postupu (!klinický stav, průběh!) 4. Krvácení do GIT při MC řešit nejprve endoskopicky nebo radio-angio-intervencí, až při neúspěchu operovat 5. Proktokolektomii s IPAA u rizikového pacienta nebo v urgentní indikaci provést ve třech dobách; nebo PK s IS.

17 Děkuji za pozornost a trpělivost!