DETEKCE SENTINELOVÉ UZLINY U PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD DETEKCE SENTINELOVÉ UZLINY U PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent Vedoucí bakalářské práce: Bc. Jana Švagriková Vypracovala: Ilona Polášková Březen 2017

2 Anotace Bakalářská práce s názvem Detekce sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem prsu je zaměřena na možnosti detekce sentinelové uzliny, především na lymfoscintigrafii prováděnou na KRNM FN Brno. Celá práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části je popsána anatomie mízního systému a prsu, dále se věnuje samotnému karcinomu prsu, jeho histopatologii a diagnóze. V další části vysvětluje, co to vůbec sentinelová uzlina je a především jak probíhá její vyšetření. Praktická část je vytvořena na základě sesbíraných dat na KRNM FN Brno. Jsou zde zpracovány výsledky 120 pacientek, které prodělaly na tomto oddělení lymfoscintigrafii sentinelové uzliny. Výsledky jsou zavedeny do tabulek a grafů. Klíčová slova sentinelová uzlina, lymfoscintigrafie, karcinom prsu, radiofarmakum Annotation Bachelor thesis Detection of sentinel node occuring in patients with breast cancer si focused on options of this detection, mostly on lymphoscintigraphy realized on KRNM FN Brno. Thesis is divided into theoretical and practical part. In theoretical part, it is described anatomy of breast lymph systém, breast carcinoma, its histopatology and its diagnosis. The next section explains what sentinel node is and especially how the examination is done. Practical part is formed based on collected data at KRNM FN Brno. Results of 120 women-patiens with sentinel node issues were examined. Results are presented in tables and graphs. Key words sentinel node, lymphoscintigraphy, breast carcinoma, radiopharmaceutical

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, pod vedením vedoucí práce Bc. Jany Švagrikové. Všechny použité zdroje a prameny jsem uvedla do seznamu. V Brně dne Ilona Polášková

4 Poděkování Ráda bych zde poděkovala vedoucí mé bakalářské práce Bc. Janě Švagrikové za vedení, cenné rady a připomínky. Zároveň bych jí chtěla poděkovat za trpělivost a oporu, kterou mi po celou dobu poskytovala. Děkuji i pracovníkům na KRNM FN Brno, kteří mi též poskytli důležité informace a předali hromadu zkušeností. V neposlední řadě zde patří mé velké díky mé rodině a přátelům za podporu během psaní i celého studia.

5 Souhlas s využitím práce Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla použita ke studijním účelům Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. V Brně dne. Ilona Polášková

6 Obsah Úvod Teoretická část Anatomie mízního systému Mízní cévy vasa lymphatica Míza Lympha Mízní uzliny Nodi lymphatici Funkce mízních uzlin Rozdělení skupiny mízních uzlin Hlavní mízní kmeny Anatomie prsu Lymfatický systém prsu Karcinom prsu Histopatologie karcinomu prsu Diagnostika karcinomu prsu Metastatické šíření do lymfatických uzlin Sentinelová uzlina Historie detekce sentinelové uzliny u karcinomu prsu Detekce sentinelové uzliny Detekce sentinelové uzliny pomocí barviva Lymfoscintigrafie sentinelové uzliny u karcinomu prsu Lymfoscintigrafie sentinelové uzliny na KRNM FN Brno Detekce sentinelové uzliny pomocí gama sondy Praktická část Metodika práce Cíl práce... 44

7 2.3 Hypotézy Tabulky a grafy vytvořené na základě zpracovaných dat Diskuze Závěr Seznam použitých zdrojů Seznam internetových zdrojů Seznam internetových zdrojů obrázky Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam grafů Seznam zkratek... 62

8 Úvod V České republice a ve většině vyspělých zemích zaujímá karcinom prsu nejčastější zhoubný nádor u žen. Jeho výskyt se postupně zvyšuje, nicméně mortalita, tedy počet úmrtí, v poslední době mírně klesá. Tento pokles je způsoben pravidelnou prevencí, která zahrnuje například samovyšetření prsu, mamograf. Neméně důležité jsou i dnešní lepší léčebné možnosti. Jedním z hlavních důvodů, proč jsem si tohle téma vybrala, bylo zhoubné onemocnění prsu mojí babičky, která sice bojovala statečně, ale svůj boj prohrála. V době, kdy u ní nemoc propukla, ještě nebylo tolik využíváno vyšetření sentinelové uzliny, navíc nádor postihl skoro celé prso, tudíž jí při chirurgickém odstranění tohoto karcinomu čekala i disekce axily. Jako u většiny pacientek, které prodělají takový zákrok, i u ní se bohužel objevil trvalý nežádoucí následek v podobě lymfedému celé horní končetiny. Pamatuji si, že si velmi stěžovala, že ji otok bolí a obtěžuje během jakékoli práce, kterou zrovna vykonávala. Když jsem začala chodit na praxi na KRNM FN Brno, vyšetření sentinelové uzliny pro mě byla novinka a díky vzpomínkám na toto zhoubné onemocnění u mé babičky mě i velmi zaujala. Bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části je zahrnuta anatomie mízního systému a prsu, dále se zde vysvětluje, co je zhoubné onemocnění prsu a možnosti jeho diagnózy. A jelikož i já sama jsem se s pojmem sentinelová uzlina setkala až na praxi v oboru radiologický asistent a vím, že i pro veřejnost je toto vyšetření neznámé, snažila jsem se především v další části této práce zaměřit na vysvětlení, co to vůbec sentinelová uzlina je a jak se vyšetřuje. V praktické části jsem se věnovala sbíráním dat na KRNM FN Brno a jejich následným zpracováním. Cílem bylo zjistit, nejčastější věk žen, které prodělaly detekci sentinelové uzliny na tomto oddělení, dále pak aktivita radiofarmaka, které se zde používá a v neposlední řadě jsem se zaměřila i na počet detekovaných sentinelových uzlin. 8

9 1 Teoretická část 1.1 Anatomie mízního systému Mízní systém tvoří mízní cévy vasa lymphatica, míza lymfa, mízní buňky, tkáně a orgány, kam patří mízní uzliny nodi lymphatici, slezina a brzlík thymus. Patří sem i mandle - tonsilly, jejichž funkce a uložení se podílejí na jejich začlenění k jiným orgánovým soustavám. [1] [2] Obrázek 1: Lymfatický systém 9

10 1.1.1 Mízní cévy vasa lymphatica Mízní cévy se dělí na mízní kapiláry vasa lymphocapillaria, ty začínají slepými konci, které se vzájemně spojují do kapilárních mízních sítí rete lymphocapillare, jejichž uspořádání je různé podle úpravy příslušného orgánu. Tyto kapiláry se nenacházejí v epitelech, placentě, chrupavce, kostech, v některých částech oka (skléra, rohovka, čočka, sklivec) a v CNS. Stěna mízních kapilár je tvořena pouze jednou vrstvou endothelových buněk, které mezi sebou mají štěrbiny, což usnadňuje transport látek z tkáňového moku do mízy a umožňuje vstřebávání tuků a látek o velké molekule, které jsou obsažené v koloidních roztocích. Jako částice se do mízních kapilár mohou dostat i živé nádorové buňky, a právě proto řada zhoubných nádorů metastazuje mízním systémem. [1] [2] Z mízních sítí kapilár vznikají lymfatické cévy vasa lymphatica. Tyto cévy obsahují chlopně, které podobně jako v žilách usměrňují tok mízy jedním směrem. Stěna těchto cév má tři vrstvy. Cévy- vasia, které vedou mízu do mízních uzlin, se nazývají vasa afferentia. Těchto cév je větší počet a vstupují do obvodu uzliny. Zatímco céva, která mízu zase odvádí z hilu uzliny dále, se nazývá vas efferens a je zpravidla jen jedna. Podle polohy se rozlišují hluboké mízní cévy, ty provázejí velké cévy a odvádějí mízu ze svalů a útrob a povrchové mízní cévy, které odvádějí mízu z kůže a podkoží. Mezi oběma cestami je velké množství spojek, které se uplatňují při zhoršení funkce jednoho nebo druhého systému. [1] [2] [9] Spojením odvodných cév z velkého množství uzlin vznikají mízní kmeny trunci lymphatici. Mízní systém končí dvěma silnými mízovody. Jedním z nich je ductus lymphaticus dexter, což je krátký mízní kmen, který vzniká soutokem tří dalších kmenů truncus jugularis dexter, truncus subclavius dexter a truncus bronchomediastinalis dexter. Sbírá tedy mízu z pravé části hlavy a krku, pravé horní končetiny a z pravé části hrudníku včetně pravé plíce. Tím druhým je kmen vznikající pod bránicí - diaphragma, který nese jméno ductus thoracicus a vzniká soutokem truncus intestinalis a truncus lumbalis dexter et sinister. Tento kmen tedy sbírá mízu z levé části hlavy, z levé horní končetiny a z levé části hrudníku včetně levé plíce. [1] [2] [7] 10

11 1.1.2 Míza Lympha Míza je bezbarvá až lehce nažloutlá tekutina, která vyplňuje cévy lymfatického systému. Vzniká z tkáňového moku, který je prakticky z 99,9 % v mezibuněčném prostoru fixován v proteoglykanovém gelu. Míza tedy vzniká nasáváním tekuté fáze tohoto gelu přes stěnu lymfatických kapilár. Složení mízy je hodně podobné krevní plazmě, obsahuje stejné množství soli, ovšem množství bílkovin se mění podle orgánu, odkud míza přitéká. Míza, která přitéká z dolních končetin, obsahuje oproti plazmě pouze 1-2% bílkovin. Zatímco míza, která teče ze zažívacího traktu, obsahuje více bílkovin díky ve vodě rozpustným mikroskopickým látkám, tzv. chylomikronům. Tím je způsobeno i to, že má tato tekutina mléčnou barvu a větší hustotu. [2] [8] Míza obsahuje i velké množství lymfocytů, které získává při průtoku mízními uzlinami. Nejvíce lymfocytů je v hlavním mízovodu ductus thoracicus, kde je i více jak lymfocytů v 1 mm 3. Za den se vytvoří asi 1,5 až 2 litry mízy, která poté lymfocyty svým neustálým tokem předává do krevního oběhu. V tomto oběhu se množství lymfocytů už nezvyšuje, jelikož jsou zadržovány ve slezině, v lymfatických tkáních či mízních uzlinách. [2] [9] Mízní uzliny Nodi lymphatici Mízní uzliny mají ledvinovitý či vejčitý tvar a jejich velikost potom může být různá od několika mikrometrů až po několik centimetrů. Mají hladký povrch s bělavou až šedorůžovou barvou, na pohmat jsou uzliny tuhé. Jsou vloženy do vaziva v průběhu mízních cév na typických místech organismu. Většinou se nacházejí ve skupinách, ale mohou se objevit i jednotlivě. Jejich úkol spočívá ve filtraci mízy z určité oblasti, čili se jedná o regionální uzliny. Každý lidský organismus má přibližně 650 mízních uzlin. [2] [9] Každá mízní uzlina má na svém povrchu vazivové pouzdro capsula nodi lymphatici, které je složené z hustého vaziva a mohou se v něm nacházet i jednotlivé buňky hladkého svalstva. Toto pouzdro má za úkol oddělovat uzlinu od okolí. Uvnitř mízní uzliny najdeme trámce vaziva trabeculae, které z tohoto pouzdra vycházejí a rozdělují uzliny na oddíly. Prostor mezi jednotlivými 11

12 trabekulami je vyplněn retikulem, což je prostorová síť složená z retikulárních buněk a vláken. Vzájemnou komunikací těchto prostor vznikají místa pro průtok lymfy sinusy uzliny, které jsou vyplněné lymfocyty a tím jsou tvořené mízní uzlíky folliculy lymphatici. Tyto uzlíky jsou soustředěné hlavně v periferii uzliny. Mezi pouzdrem uzliny a její lymfatickou tkání se nachází systém dutin tzv. subkapsulární sinus, kam přitéká míza z většího počtu přívodných mízních cév. Tento subkapsulární sinus se rozeznává podle rozložení výše zmíněných sinusů a uzlíků v uzlině. [2] [9] Pod pouzdrem se nachází kůra cortex nodi lymphatici, obsahující mízní tkáň, která je koncentrována do mízních uzlíků. Každý uzlík obsahuje světlejší zárodečné centrum a B-lymfocyty. V kůře se nacházejí prostůrky, které se nazývají peritrabekulární sinusy a které směřují podél trámců do oblasti hilu hilus nodi lymphatici, což je místo vstupu tepny do uzliny. Ta má za úkol vyživovat tkáň uzliny a zároveň také místo výstupu žíly a mízní cévy vas efferens, která vede do další nadřazené uzliny či většího mízního kmene. Co se týče přívodných mízních cév vasa afferentia, ty vstupují do uzliny po celém jejím obvodě. V místě mezi vlastní kůrou a hilovou oblastí uzliny se nachází parakortikální zóna, která obsahuje husté shluky lymfocytů. Od vlastní kůry je tato zóna rozdílná především svou funkcí, obsahuje totiž hodně T lymfocytů (viz. Funkce mízních uzlin). [2] V centru každé uzliny najdeme dřeň medulla nodi lymphatici. Tato dřeň obsahuje medulární provazce, což jsou výběžky mízní tkáně, které dále oddělují dřeňové sinusy. [2] Uzlina je zásobována tepnou, která do ní vstupuje v hilu. Tato hilová tepna se větví na menší jemné tepny, které pokračují do kůry a větví se do kapilár v lymfatických folikulech. Dřeň uzliny je zásobována méně. Odtok krve probíhá pomocí hilové žíly, která opouští uzlinu v místě, kde prochází i hilová tepna. [2] Funkce mízních uzlin Funkce mízních uzlin spočívá v obranyschopnosti organismu, fungují jako filtr protékající mízy. Mízní uzliny, které filtrují příslušnou oblast, tzv. regionální oblast, se nazývají regionální, či primární uzliny. Míza musí vždy projít alespoň jednou mízní uzlinou předtím, než se dostane do krevního oběhu. Někdy je dokonce 12

13 filtrována přes více mízních uzlin, kde se jedná o tzv. řetězení uzlin. Zatímco pro některé části je jedna konkrétní uzlina primární, pro další části může být sekundární či terciární. V mízním systému lze najít anastomózy mezi aferentními mízními cévami, které umožňují tok do jiné uzliny než je její příslušná oblast, nebo se zde Obrázek 2: Řez mízní uzlinou mohou vyskytovat i kolaterály, díky kterým dochází k obcházení jednotlivých uzlin. Tím se vysvětluje současná filtrace ve dvou paralelních cévách a uzlinách. Velmi vzácně se lze setkat i s tzv. retrográdní anastomózou, což je spojka mezi centrální a periferní mízní uzlinou. Tímto spojením se vysvětluje tzv. 13

14 retrográdní metastazování. Experimenty také již dokázaly, že jedna primární uzlina může být rozdělena na sektory, kde se nachází lymfa z různých oblastí. [2] Do uzliny se míza dostává z přívodné mízní cévy vassa affentia, která ji přivádí do korového mízního sinu. Poté se míza dostává do dřeňových sinusů a dále do terminálního sinu v hilu uzliny, až je nakonec odváděna do odvodné mízní cévy vas efferens. Asi 99% mízy tedy protéká uzlinou v místě sinusů, kde makrofágy vychytají antigeny a další nežádoucí obsah. Zbylé 1% mízy se dostává do mízních uzlíků v kůře, kde se antigeny vychytávají makrofágy, nebo rozvětvenými retikulárními buňkami - dendritické buňky. Tyto buňky ale antigeny nefagocytují, nýbrž je vážou na povrch svých výběžků a předávají je do sousedství lymfocytům. B-lymfocyty se tím aktivují a následně se zvětšují a dělí se v nezralé imunoblasty, kde produkují plasmatické buňky, které dále syntetizují protilátky proti tomuto danému antigenu a vysílají je do mízy opouštějící uzlinu. Dále se dělí na aktivované B lymfocyty, které na sebe protilátky přímo vážou, nebo je vydávají a s tím opouštějí mízní uzlinu a dostávají se společně s mízou do krevního oběhu. Pokud dojde k tomu, že se takto aktivovaný B lymfocyt octne znovu v blízkosti s antigenem, vůči němuž byl aktivován, může vystoupit z oběhu do vaziva a tam se proměnit v aktivní plazmatickou buňku. Pokud se ale s antigenem nesetká, přemění se v klidovou paměťovou buňku, která má uchovanou schopnost okamžité imunitní odpovědi pro původní antigen. [2] [9] Pokud se uzlina setká s rozsáhlejší antigenní stimulací třeba v podobě nějaké masivnější infekce, dojde k jejímu zduření. Toto zduření odpovídá mnohočetnému bujení v zárodečných centrech. [9] Parakortikální zóna obsahuje T-lymfocyty, které nepředávají do oběhu protilátky jako B-lymfocyty. Tyto lymfocyty reagují na rozpoznaný antigen přímo a to tak, že ho přímo napadají a zneškodňují, například pomocí svých cytotoxinu - lymfotoxinů. Část těchto T-lymfocytů má za funkci zabíjet i tělu cizí buňky. Existuje více kategorií těchto lymfocytů, např. cytotoxické lymfocyty T, které způsobují specifickou destrukci cizích buněk (transplantace orgánu), nebo buňky K killers cells (působí podobně jako předešlé, ale jejich reakce je vyvolána jiným způsobem), dále buňky přirozeně zabíjející tzv. NK buňky (působí hlavně proti nádorovým buňkám). [2] [9] 14

15 1.1.5 Rozdělení skupiny mízních uzlin Řada rostoucích nádorů se šíří cestou mízních cév a právě tímto způsobem se dostávají do uzliny živé a růstu schopné nádorové buňky. Mízní uzliny lze proto zobrazit rentgenologicky pomocí lymfografie a pomocí tohoto rtg snímku je možné zjistit, do jaké míry jsou uzliny nádorem postiženy, zda může míza volně protékat a kam se šíří další metastase. Z hlediska diagnostiky je proto důležité rozdělit hlavní regionální uzliny a jejich skupiny tributární oblasti. [1] [2] [3] Mízní uzliny hlavy Na hlavě je umístěno několik skupin uzlin, které sbírají mízu z jednotlivých krajin hlavy. Tu poté odevzdávají do mízních cév krku. - týlní uzliny - nodi lymphatici occipitales uloženy v týlní krajině, sbírají mízu z temenní a týlní oblasti lebky a ze šíjových svalů. - uzliny za ušním boltcem - nodi retroauriculares skupina menších uzlin. Přichází do nich míza z temenní oblasti hlavy a ze zevního ucha. - příušní uzliny - nodi parotidei, superficiales et profundi tyto uzliny se nachází před ušním boltcem, na povrchu glandula parotis a v parenchymu této žlázy. Sbírají mízu z čelní a spánkové krajiny, ze zevního zvukovodu, glanduly parotis, kořene nosního, zevní části ušního boltce a ze zevní částí očních víček. - podčelistní uzliny - nodi submandibulares těchto uzlin je 3 až 6, sbírají mízu z poměrně velké části obličeje, od dolního víčka, nosu, obou rtů, tváří, z laterální části jazyka a ze zubů, kromě M3. - uzliny pod bradou - nodi lymphatici submentales v počtu 2 až 3 uzlin, míza k nim přitéká z oblasti dolního rtu a brady, dále pak z hrotu jazyka. - uzliny za stěnou hltanu - nodi lymphatici retropharyngei míza sem stéká z nosní dutiny, paranasálních dutin, patra, stěny hltanu a ze sluchové trubice. [1] [2] [11] Mízní uzliny krku V oblasti krku lze nalézt dvě velké skupiny mízních uzlin. Z těchto uzlin odtéká míza pomocí truncus jugularis do hlavních mízních kmenů. 15

16 - povrchové krční uzliny - nodi lymphatici cervicales superficiales - přijímají mízní cévy z části hlavy (týlní, temenní a spánková krajina), dále potom z podkožních oblastí laterální strany krku. - hluboké krční uzliny - nodi lymphatici cervicales profundi - přijímají mízní cévy ze všech skupin uzlin hlavy, z povrchových krčních uzlin, ale také z jazyka, tonsil, hltanu, hrtanu a z nosní dutiny a ze štítné žlázy. Jsou tedy tvořeny rozsáhlou skupinou, jejichž počet se pohybuje mezi uzlin. [1] [2] [11] Mízní uzliny horní končetiny V loketní krajině se nacházejí: - povrchové uzliny loketní - nodi cubitales superficiales - hluboké uzliny loketní - nodi cubitales profundi. Míza z celé horní končetiny se dostává do podpažních uzlin nodi lymphatici axillares, což je skupina asi 40 uzlin. Dělí se do těchto podskupin: - uzliny v oblasti paže - nodi brachiales - uložené u vasa brachialia a sbírají mízu z volné horní končetiny. - uzliny mezi musculus pectoralis major a minor - nodi interpectorales - k těmto uzlinám se řadí i uzliny uložené u mléčné žlázy - nodi paramammarii, které drénují oblast prsu mammae a přilehlých úsecích hrudní a břišní stěny. U třetího zubu musculus serratus anterior je uložená tzv. Sorgiusova uzlina, která je největší a zároveň je jako první postižena metastázou nádoru z horního zevního kvadrantu prsu. - uzliny pod lopatkou - nodi subscapulares nachází se mediálně vzadu při musculus subscapularis. Tyto uzliny hromadí mízu z lopatkové krajiny a přilehlých okrsků zad a šíje. - uprostřed prostoru axily - nodi centrales - ve vrcholu axily - nodi apicales jejich společnou hlavní drenážní oblastí jsou eferentní cévy předchozích tří skupin. Z těchto eferentních cév apikálních uzlin vzniká plexus lympatcus axillaris [1] [2] [11] Mízní uzliny hrudníku Kolem vasa thoracica interna se nachází řetěz těchto uzlin: 16

17 - uzliny uložené u hrudní kosti - nodi parasternales - sbírají mízu z přední stěny hrudníku a stěny břišní, z přední části bránic i horní plochy jater. - uzliny v mezižeberních prostorech nodi intercostales - tyto uzliny drénují zadní oblast stěny hrudníku a nástěnné pleury, mezižeberní svaly, hluboké svaly zádové a páteřní kanál. - uzliny v oblasti páteře - nodi praevertebrales několik malých uzlin je vloženo do pleteně mízních cév převádějících mízu z předešlých uzlin do hrudního mízovodu - ductus thoracicus. - uzliny na hrudním povrchu bránice - nodi phrenici superiores - přiléhá k nim oblast bránice a horní plocha jater. [1] [2] [11] Mízní uzliny orgánů v mediastinu V předním mediastinu leží uzliny nodi medastinales anteriores, sbírající mízu ze srdce, thymu a z vaziva mediastina. V zadním mediastinu jsou to nodi mediastinales posteriores, ležící podél jícnu a hrudní aorty a sbírající mízu z bránice a horní plochy jater, jícnu, dolních částí perikardu a z části dolních laloků plic. [1] [2] [11] Mízní uzliny plic Uvnitř plíce se nachází: - uzliny v místech větvení segmentových bronchů - nodi pulmonales - malé drobné uzlinky. - uzliny vřazené do mízních cév v hilu plicním nodi bronchopulmonales. - uzliny uložené kolem bifurkace trachey - nodi tracheobronchiales jsou považovány za hlavní uzliny, které přijímají mízu z plic. [1] [2] [11] Mízní uzliny pánve a břicha Zde se nachází: - vnější uzliny v kyčelní oblasti nodi iliaci externi - jejichž hlavní oblastí sběru je celá dolní končetina a stěna pánve, dále potom část mízních cév z močového měchýře a hluboké mízní cévy z penisu nebo clitorisu. 17

18 - vnitřní uzliny v kyčelní oblasti - nodi iliaci interni - sbírající mízu z přilehlé části pánve, zadní časti dna pánevního, z kyčelních a hýžďových svalů a ze všech pánevních orgánů. Každá tepna odstupující z kmene arteria iliaca interna má svoji stejnojmennou skupinu uzlin. Patří sem: - uzliny křížové kosti - nodi sacrales sbírající mízu ze zadní stěny pánevní, konečníku - recta, prostaty u muže, děložního hrdla - cervix uteri a poševní klenby - fornix vaginae u ženy. Při arterii et vena iliaca communis se vyskytuje skupina uzlin: - nodi iliaci communes sbírají mízu z uzlin kyčelní oblasti - nodi lymphatici iliaci externi et interni. - uzliny bederní - nodi lumbales - skupina uzlin podél břišní aorty a dolní duté žíly - vena cava inferior, které se starají o většinu břišních stěn, dále o uzliny kyčelní oblasti - nodi iliaci communes, přímé přítoky z orgánů, větve břišní aorty, varlata - testes u muže, o vaječníky - ovaria u žen, ledviny a nadledviny. Z odvodných cév - vasa efferentia těchto uzlin se potom skládá mízní kmen - truncus lumbalis dexter et sinister. [1] [2] [11] Mezi jednotlivě umístěné nástěnné uzliny se řadí - uzliny v nadbřišku - nodi epigastrici inferiores starající se o kaudální část přímého břišního svalu - musculus rectus abdominis a jeho pochvy. - uzliny ležící při spodní ploše bránice - nodi phrenici inferiores - přísluší jim oblast bránice a horní plocha jater. [1] [2] [11] Mízní uzliny pánevních a břišních orgánů Patří sem uzliny ze skupiny nodi lymphatici iliaci interni, které jsou předsunuty do těsného sousedství orgánů nacházejících se v pánvi. Všechny sbírají mízu z jim příslušného orgánu a zároveň u všech probíhá odtok do nodi lymphatici iliaci interni. Mezi tyto uzliny se řadí: - uzliny močového měchýře - nodi paravesicales. - uzliny při vaginální stěně - nodi paravaginales. - uzliny při hraně děložní - nodi parauterini. - uzliny při bocích rekta - nodi pararectales. [1] [2] [11] 18

19 Z některých nepárových břišních orgánů se míza dostává do: - uzlin před aortou - nodi coeliaci, což je skupina uzlin, z jejichž odvodné cévy se vytváří mízní kmen sbírající mízu z oblasti střev- truncus intestinalis, který poté vstupuje do hrudního mízovodu - ductus thoracicus. K těmto uzlinám patří: - mízních uzlin žaludku - nodi gastrici - uzlin při jaterní tepně - arteria hepatica communis et propria - nodi hepatici - uzlin nacházejících se ve styku hlav pankreatu s duodenem - nodi pancreaticoduodenales, superiores et inferiores - řetězce uzlin za horním okrajem pankreatu - nodi pancreatici, superiores et inferiores - uzlin pokračujících z horních pankreatických uzlin doleva až k hilu sleziny - nodi lienales - uzlin tenkého střeva nodi mesenterica - uzlin pro přechod tenkého a tlustého střeva nodi ileocolici - uzlin pro celé tlusté střevo - colon ascendens, tranversum et descendens nodi colici - uzlin při kmenu tepny vystupující z břišní aorty - arteria mesenterica inferior, směřující k esovité kličce tlustého střeva - colon sigmoideum a konečníku rectum - nodi mesenterici inferiores. [1] [2] [11] Mízní uzliny dolní končetiny Do této oblasti patří skupiny uzlin: - uzliny pod fascií - fossa poplitea - nodi poplitei - odvádějí mízu z úseku hřbetu nohy, paty a lýtka - uzliny nacházející se v tříselné jámě - nodi inguinales superficiale jsou rozděleny do tří skupin, sbírají mízu z celé volné dolní končetiny, kůže a podkoží stěny břišní, z anální oblasti, zevních genitálií, dělohy, z dolního úseku vaginy a z obalů šourku - scrotum - uzliny tříselné krajiny - nodi inguinales sbírají část mízy z předchozích skupin uzlin a z hlubokých cév dolních končetin [1] [2] [11] 19

20 1.1.6 Hlavní mízní kmeny Tyto kmeny sbírají mízu z celého těla a předávají ji poté do krevního oběhu. Patří sem hrudní mízovod - ductus thoracicus, který je na levé straně těla a dále krátký mízovod - ductus lymphaticus dexter, který se nachází napravo. [2] [3] Hrudní mízovod ductus thoracicus sbírá mízu z obou dolních končetin, pánve a břicha. Dále pak ze stěn a orgánů levé poloviny hrudníku, z levé horní končetiny a z levé poloviny hlavy a krku. Tento hrudní mízovod vzniká pod bránicí, ve výši obratlů L1-2 v retroperitoneálním prostoru. Má vzhled tenkostěnné žíly se zduřeními nad místy chlopní a lze na něm anatomicky rozlišit místo vřetenovitého rozšíření, které se nazývá cisterna chyli. Tato část je dlouhá asi 4 až 8 cm. A právě do tohoto místa vstupují mízní kmeny. Jednak je zde párový přívod z bederních mízních uzlin - truncus lumbalis dexter et sinister, který přivádí mízu z dolních končetin, pánve a z většiny stěn dutiny břišní. Dále sem ústí trunci intestinales, což jsou 2 až 3 mízní kmeny, u kterých někdy dojde ke spojení a vzniká jeden nepárový truncus intestinalis. Přivádějí mízu z uzlin peritoneální dutiny. Do konečného úseku hrudního mízovodu se otevírají tři mízní kmeny. Jedním z nich je truncus jugularis sinister přivádějící mízu z levé poloviny hlavy a krku, dále je to truncus subclavius sinister, ten bere mízu z levé horní končetiny, a nakonec sem patří truncus bronchomediastinalis sinister, který sbírá mízu z uzlin v oblasti levé strany mediastina a levé plíce. [2] [3] Ductus lymphaticus dexter je oproti předchozímu krátký mízní kmen, který sbírá mízu ze zbytku těla, kam patří pravá polovina hlavy a krku, pravá horní končetina a stěny a orgány pravé poloviny hrudníku, včetně horní plochy jater. Je asi 1 cm dlouhý, uložený na pravé straně a ústí do angulus venosus dexter. Před vyústěním přijímá tři kmeny: truncus jugularis dexter, truncus subclavius dexter a truncus bronchomediastinalis dexter. Všechny tyto mízní kmeny jsou shodné s předchozími kmeny. [2] [3] 20

21 1.2 Anatomie prsu Prsy - mammae jsou párovým orgánem a zároveň největší kožní žlázou polokulovitého tvaru na přední ploše hrudníku, ve kterých je uložena mléčná žláza glandula mammae. Tato mléčná žláza je tvořena laloky, které se skládají ze žlázových útvarů lalůčků. Z těchto lalůčků vycházejí mlékovody, které se spojují a vyúsťují do ductus lactiferi, který ústí na hrotu prsní bradavky papilla mammae. Prsní bradavka bývá většinou mírně vyvýšená, někdy může být vkleslá a ve svém podkoží obsahuje svalová vlákna umožňující stahem vztyčení. Také má své mazové žlázky a ty díky sekretu, který vylučují, chrání kůži papily před macerací mlékem a slinami kojence. Okolo bradavky se nachází prsní dvorec areola mammae, který je pigmentovaný a v graviditě bývá často větší. V jeho okolí se nachází drobné hrbolky, což jsou tzv. Montgomeryho žlázky glandulae areolares Montgomeryi. V celém prsu se nachází premammární tuk, který vyrovnává jamky mezi žlázovými lalůčky a zaobluje tak povrch prsu. [5] [12] [13] U žen se prsa vyvíjejí v době puberty zejména díky vlivu pohlavního hormonu estrogenu a později také během těhotenství. [5] Obrázek 3: Anatomie prsu 21

22 1.2.1 Lymfatický systém prsu V prsu se nachází několik navzájem propojených skupin mízních cév, které vytvářejí pleteně. Přímo pod pokožkou prsu se nachází mízní síť, jejíž drobné cévy nemají chlopně. Tyto cévy komunikují se subdermálními mízními cévami a se subareolárním plexem, tzv. plexus Sappey. který shromažďuje mízu z celého prsu. Odtud je poté míza odváděná dvěma silnými mízními cestami do axilárních uzlin. Odtok tedy probíhá jedním směrem podél vena thoracica lateralis do nodi axillares, kde jedna z axilárních uzlin bývá předsunuta. Současně probíhá odtok podél arteria thoracica interna do nodi parasternales. Část mízních cév tímto svalem prochází do nodi supraclaviculares. Někdy mohou mít mízní cévy z prsu spojení s dalšími uzlinami hrudní stěny. Do axily odtéká asi % mízy, do parasternálních uzlin je to potom cca %. [2] [9] V axile je přítomno několik skupin mízních uzlin, které jsou umístěny kraniálně až do vrcholu axily. Jsou zde uzliny podél axilární žíly nodi lymphati axillares apicales (laterales). Tyto uzliny se nacházejí v počtu 4-6 uzlin a drénují především horní končetinu. Dále se zde nacházejí uzliny zevní mammární skupiny, jde o nodi lymphatici axillares pectorales. Těchto uzlin je 4-5, jsou lokalizovány mediálně a vpředu na musculus pectoralis major a minor a sbírají mízu z oblasti prsu. Skapulární skupina nodi lymphatici axillares subscapulares se skládá z 6-7 uzlin nacházejících se na zadní stěně axily. Sbírají lymfu ze zadní strany krku, končetiny a ramene. Uzliny centrální skupiny nodi lymphatici axillares centrales jsou 3-4 uzliny ležící v axilárním tuku v přední a zadní linii axily. Jsou oproti ostatním uzlinám větší, hmatné a sbírají mízu z prsa. Uzliny podklíčkové - nodi lymphatici infraclaviculares, nacházejí se dorzálně a nad horním okrajem musculus pectoralis minor. Nacházejí se zde i uzliny interpektorální tzv. Rotterovy, které leží mezi velkým a malým prsním svalem. Jde o 1-4 uzliny, ale většinou je jejich počet velmi variabilní. Z chirurgicko klinického hlediska se dále dělí na uzliny I., II. a III. etáže, kde je dělícím bodem malý pektorální sval. Do I. etáže patří uzliny umístěné 22

23 laterálně od tohoto svalu, do II. etáže potom ty, které jsou pod tímto malým prsním svalem, a do III. etáže náleží uzliny mediálně od malého prsního svalu. [2] [9] Obrázek 4: Lymfatické uzliny prsu a podpaží 23

24 1.3 Karcinom prsu Tato skupina nádorů představuje nejčastější malignitu u žen ve vyspělých zemích světa. Karcinom prsu patří do skupiny hormonálně dependentních nádorů s významnou rolí estrogenů. Výskyt tohoto onemocnění stoupá s věkem, před 20. rokem života je vzácný, největší nárůst se zaznamenává po 50. roce věku. U mužů je toto onemocnění velmi vzácné, vyskytuje se u nich méně než v 1 % všech onemocnění. [5] [12] [13] Významnou roli tohoto onemocnění tedy hrají estrogeny. Jakmile se estrogen naváže na estrogenní receptor, dojde ke zvýšené expresi některých růstových faktorů a pravděpodobně i onkogenů. Jejich produkty poté ovlivňují proliferační aktivity buněk. U žen, u kterých se fyziologicky prodloužila expozice těchto estrogenů díky časné menstruaci (před 12. rokem života), pozdní menopauze (po 50. roce života) či u takových, které ještě nerodily, může dojít k riziku vzniku nádoru prsu. Za další rizikové faktory lze také považovat obezitu, zvýšený příjem tuků a nedostatek fyzické aktivity, protože v postmenopauzálním období ženy se hlavním zdrojem estrogenů stává tuková tkáň a právě obézní ženy mají vyšší hladinu endogenního estrogenu a tím pádem i vyšší riziko výskytu karcinomu prsu. Dále k onemocnění tohoto druhu mohou přispívat i jiná onemocnění, které naruší fyziologickou rovnováhu mezi proliferačními a antiproliferačními působky, kam patří cystické adenomy, duktální papilomy. Rizikové jsou i účinky ionizujícího záření na mléčnou žlázu. [5] [12] [13] Pokud přece jenom dojde k narušení fyziologické rovnováhy vlivem zmíněných rizikových faktorů, dojde ke vzniku genetických abnormalit. Většinu těchto mutací v genech umí buňka sama opravit, ale někdy se stane, že dojde k aktivaci onkogenů. V případě tohoto karcinomu jde o dlouhodobý vícestupňový proces, kde se uplatní řada faktorů u stimulovaných stromálních buněk. A právě tyto faktory mají vliv na růst a metastazování nádoru. Touto formou vzniká % karcinomů prsu a jde o tzv. sporadickou formu. [13] [14] Další forma je tzv. hereditární forma, u které se uplatňují dědičné genetické abnormality. Zhruba 10% nádorů prsu se vyskytuje familiárně, kde se jedná hlavně o mutaci genů BRCA 1, což je 17. chromozom a BRCA 2, 13. chromozom. Dědí se autosomálně dominantně a riziko u přenašeček tohoto mutovaného genu je velmi 24

25 vysoké. Vyskytuje se většinou v obou prsech a liší se svým biologickým chováním od sporadických forem. Zatímco karcinom BRCA 2 je málo diferencovaný s vysokou mitotickou aktivitou, ale hormonálně nezávislý, u karcinomu BRCA 1 je riziko ovariálního karcinomu. [12] [13] [14] Histopatologie karcinomu prsu Nejčastěji karcinom prsu vychází z terminálních lalůčku a vývodů mléčné žlázy. [4] Neinvazivní maligní nádory karcinomy in situ a) Duktální karcinom in situ (DCIS) Nejčastější forma tohoto onemocnění vzniká v duktálním systému mléčné žlázy. Nádor může být solidní a zaplňovat celý duktus, což je nekomedonový typ proliferace. Pokud se nachází centrálně v epitelových masách nekróza, jde o komedonový typ. Mezi další formy onemocnění tohoto druhu patří např. kribriformní, papilární nebo mikropapilární karcinom. Nádorový epitel je zde atypický s nápadnými jadérky a polymorfními jádry. Zvláštním typem tohoto karcinomu je Pagetův karcinom prsní bradavky, což je intraepidermální šíření povrchově uloženého duktálního karcinomu. Jeví se jako zánětlivé onemocnění kůže, ale histologicky lze rozlišit atypické nádorové buňky. [4] [5] [15] b) Lobulární karcinom in situ (LCIS) Tento karcinom vniká v prsních lalůčcích a je pro něj typické, že na rozdíl od předchozího typu není detekovatelný při mamografii. Vzniká u žen před menopauzou a často je multicentrický. Byl u něj zjištěn dvojí typ buněk. U typu A lze najít diploidní buňky s uniformními jádry bez atypií a bez jadérek, zatímco u typu B jsou buňky hyperdiploidní s většími jádry, výraznější polymorfií a jadérky. [4] [5] [15] Invazivní karcinomy a) Invazivní duktální karcinom 25

26 Tento invazivní duktální karcinom se vyskytuje v % všech karcinomů prsu, zpravidla se projeví jako palpabilní ložisko v prsu, může infiltrovat podkoží a kůži, někdy se objeví až v metastáze. Metastázy se nejčastěji šíří lymfogenní cestou, kde míří hlavně do axily na postižené straně, ale mohou se objevit i v kůži, či se šířit hematogenně do mozku, plic a řady dalších orgánů. [4] [5] [15] Mezi méně časté formy tohoto karcinomu patří: Medulární karcinom Je tvořen 5-10% všech karcinomů prsů. Nachází se především u mladších žen, ale má relativně dobrou prognózu. Netvoří se u něj tolik vaziva jako u dvou předchozích a má měkkou konzistenci. Nádorové buňky utvářejí solidní ložiska, která jsou tvořena velkými buňkami. [5] [15] Papilární karcinom Představuje asi 1-2 %, roste velmi pomalu. [5] Inflamatorní (erysipeloidní) karcinom Tento karcinom má velmi špatnou prognózu, jelikož se rychle lokálně šíří lymfatickými cévami do celého prsu včetně kůže a časně regionálně i vzdáleně metastazuje. Kůže je u tohoto typu nádoru červená, infiltrovaná, s lymfedémem. [5] [15] Mucinózní (koloidní) karcinom Roste pomalu, vyskytuje se u 2-4 % všech nemocnění. [5] b) Invazivní lobulární karcinom Je méně častý, představuje asi 5-10 % všech karcinomů prsu. Na rozdíl od ostatních bývá bilaterální a často multicentrický, roste difuzně a je u něj obtížné rozpoznat primární ložisko od metastázy. Charakteristické pro tento typ nádoru je šíření do vzdálených míst, např. do ovárií, dělohy, kostní dřeně a do mozku. [5] [15] 26

27 1.3.2 Diagnostika karcinomu prsu Klinické vyšetření v případě podezření na takové onemocnění by mělo být první, kterému se pacientka podrobí. Vyšetření zahrnuje celou anamnézu pacientky (rodinná, osobní, farmaceutická) a fyzikální vyšetření. Při fyzikálním vyšetření se uplatňuje hlavně pohmat a pohled. Lékař se zaměřuje především na vyšetření prsů a spádových uzlin, kdy se hodnotí velikost nálezu v centimetrech, umístění podle kvadrantů v prsu. Dále se posuzuje ohraničení a vztah vůči okolí, pohyblivost nálezu, bolestivost, sekrece z bradavek. Důležité je vyšetřit i obě axilární jamky a nadklíčkové prostory. Pohledem se hodnotí změny barvy kůže a stav bradavek. Je dobré, aby se lékař zaměřil i na oblasti potíží, které udává pacientka (potíže při dýchání, bolesti v zádech). [6] [13] Další vyšetření, které pacientka absolvuje je vyšetření pomocí zobrazovacích metod, které můžeme rozdělit na neinvazivní a invazivní. [6] [13] Mezi neinvazivní metody patří: Mamografie Mamografie je základní radiologická screeningová a diagnostická metoda, jejíž výtěžnost je %. Zaměřuje se jednak na prevenci u asymptomatických žen, které nemají obtíže ani nemají žádné příznaky karcinomu prsu, dále na diagnózu primárního tumoru a časné zjištění recidivy, zejména v prsu po parciálním chirurgickém zákroku a po léčbě. Screening je v rámci prevence doporučen ženám od 45 let s opakováním každé dva roky. [12] [13] Ultrasonografie Ultrasonografie se zvláště u žen po čtyřicítce využívá jako doplňkové vyšetření, jelikož má vysokou senzitivitu a umožňuje cílené bioptické vyšetření. U mladých dívek, mladších žen do 40 let a těhotných se využívá ultrasonografie jako samostatné méně zatěžující vyšetření. [5] [12] 27

28 Obrázek 5: Mamograf Duktografie Toto vyšetření patří mezi rentgenová vyšetření prsů a provádí se u žen, které mají patologickou sekreci z prsní bradavky. Sekret může být krvavě nebo nahnědle zbarvený vytékající obvykle z jednoho póru v bradavce. Tento jev může být způsoben velmi malým tumorem, jeho velikost je jenom několik milimetrů a je umístěn v mlékovodu. Vyšetření spočívá v tom, že se zavede speciální umělohmotná nebo kovová kanyla do místa sekrece na bradavce. Touto kanylou se poté aplikuje do mlékovodů kontrastní vodou zředěná jodová látka, kanyla se poté vytáhne a zhotoví se rentgenové snímky. [5] [6] [13] Magnetická rezonance prsu Magnetická rezonance prsu se provádí pouze výběrově a u speciálních indikací, kam spadá například těžká dysplazie u mladých žen, diagnostika multifokalit, při které se objevují nádorová ložiska ve stejném kvadrantu jako primární nádor. Využívá se také u multicentricity, kde je více okultních ložisek mimo kvadrant s primárním tumorem, u odlišení jizvy po operaci prsu od nádorové recidivy, či při kontrole nálezu po neoadjuvantní chemoterapii. [5] [12] 28

29 Výpočetní tomografie (CT) Indikuje se v případě potřeby posoudit vztah nádoru k okolním tkáním, především při jeho prorůstání do stěny hrudní. Zároveň lze využít k vyloučení mozkových metastáz. [5] RTG plic a ultrasonografické vyšetření jater Obě vyšetření slouží k vyloučení metastatického procesu. [5] RTG kostí, scintigrafie kostí Tyto neinvazivní metody je vhodné využít k detekci kostních metastáz, zvláště v případě, pokud už jsou přítomny klinické příznaky. V dnešní době se často využívá PET s CT vyšetřením, kde lze velmi dobře odlišit malignitu od nemalignit. [5] [6] Mezi invazivní metody se řadí: Tenkojehlová aspirační cytologie FCNA Tímto způsobem vyšetření je získán buněčný nátěr, který se poté odesílá na cytologické vyšetření. [12] Core cut biopsie CCB Při tomto vyšetření dochází k odběru tkáně prsu pomocí speciální silné jehly. Odebírá se větší množství vzorků a ty jsou poté odeslány na histologii. Biopsie má tu výhodu, že po celou dobu vyšetření zůstává jehla na místě a pomocí ní jsou odsávány i tkáňové tekutiny. Provádí se většinou u ložisek, která jsou hůře proveditelná pomocí FCNA díky svému uložení či velikosti, dále u nejasného výsledku, mikrokalcifikaci. Jehla, která se zde používá, je asi 1-2 mm široká a má 1-2 cm od špičky zářez. Do jehly vnikne tkáň, která je poté odříznutá válcem s ostrými okraji. Tento válec se posouvá po těle jehly.[12] [13] Mezi varianty této metody patří vakuová biopsie, která se provádí pod USG anebo stereotaktickou kontrolou. Zde se využívá také silnější jehla, díky níž jsou odebírané vzorky transportovány z prsu ven. [12] [13] 29

30 Ke kompletní diagnostice patří i laboratorní a další doplňující vyšetření. Při biochemickém a hematologickém vyšetření je prospěšné kontrolovat hladiny markerů, v tomto případě hlavně markery Ca15-3 a CEA. [12] [13] Dále se v současné době provádí i molekulárně biologické vyšetření, kde se vyšetřuje i estrogenní a progesteronový receptor především u žen, které jsou mladší 30 let a mají pozitivní rodinnou anamnézu, nebo u žen s bilaterálním karcinomem prsu. Zde se určuje mutace genů BRCA-1 a BRCA-2. [12] [13] Metastatické šíření do lymfatických uzlin Metastázy se šíří z primárního nádoru buď mízní, nebo hematogenní cestou. Stav mízních uzlin je jeden z nejdůležitějších faktorů, který nám dává informaci o prognóze onemocnění. Mízními cestami se primární nádor šíří do spádových uzlin, kde se mohou nacházet různá stádia metastáz. Někdy lze nalézt jednotlivé maligní buňky, či metastázy, které už vyplnily celou uzlinu a mohou se šířit do okolí. Dosud se těžko určuje, zdali jsou sekundární metastázy vznikající pouze z primárního nádoru, nebo jsou vytvořené díky již vzniklým metastázám. U karcinomu prsu jsou nejčastěji postižené tímto nádorovým šířením axilární uzliny. Čím větší je primární nádor, tím se zvyšuje i počet těchto postižených uzlin. Nejdříve jsou zasaženy uzliny I. etáže a poté metastatické šíření pokračuje do vyšších etáží. Riziko postihnutí vyšších etáží se zvyšuje v závislosti na počtu zasažených uzlin. Pokud jsou již metastatickým šířením postižené dvě uzliny I. etáže, je zde pravděpodobnost, že z 25 % jsou postižené už i uzliny z vyšších etáží. Při postižení 4 a více uzlin je tato pravděpodobnost mnohem vyšší, pohybuje se okolo 66 %. [9] Přesnou diagnostiku stavu axily lze získat pomocí kompletního anatomického odstranění axilárních uzlin I. a II. etáže. V případě resekce axilárních uzlin I. etáže je zde riziko, že dojde k chybě při stanovení správného stádia. Pokud ovšem dojde k anatomické disekci I. a II. etáže, tohle riziko se významně snižuje. [9] 30

31 Postižení parasternálních uzlin, které se nacházejí podél a. mammaria interna, se považuje za negativní faktor v prognóze pacientky. Většinou se vyskytují se současným zasažením axily, samostatné metastázy pouze v parasternálních uzlinách nejsou časté. Tento jev se vyskytuje asi jenom v 4-7 %. [9] 31

32 1.4 Sentinelová uzlina V mízním povodí lidského organizmu existuje mízní uzlina, která je jako první vystavena buňkám metastatického procesu primárního nádoru. Nádorové buňky nemohou takovou uzlinu při své migraci minout a tím pádem je nejpravděpodobněji postižená metastázami. Poté ji lze pomocí specifické manipulace s mízními kanály identifikovat. [8] [9] [16] Sentinelová uzlina by neměla být obtékána žádným mízním zkratem, což taky znamená, že nemusí ležet anatomicky nejblíže tumoru. Nádorové buňky proniknou do uzliny a zde jsou zachyceny v subkapulárních mízních sinusech a až po jisté době dojde k tomu, že tyto metastázy proniknou skrze uzlinu do vyšších etáží mízního systému. Poté se mohou dostat do různých zkratů mezi mízním a venózním systémem, dostat se do systémového oběhu a být zdrojem vzdálených metastáz. Sentinelová uzlina tedy funguje jako určitá bariéra pro metastatické buňky, která nějakou dobu tyto buňky zadrží a uchová. [8] [9] [16] Vyšetření této uzliny tedy často poukazuje na to, že je-li postižena, mohou být postiženy i uzliny další. Pokud ovšem postižená není, je zde pravděpodobnost, že ani další uzliny infiltrované nejsou a tím lze pacientku ušetřit rozsáhlejší lymfadenektomii, čímž dojde ke značnému snížení rizika komplikací, které jsou s tímto výkonem spojené. Lymfadenektomii je možné omezit pouze na identifikaci a biopsii této uzliny a až po následných výsledcích provedené biopsie se rozhodnout, zdali se bude v lymfadenektomii pokračovat. [8] [9] [16] V případě odebrání jedné sentinelové uzliny, či menších identifikovaných uzlin, má patolog možnost tzv. ultrastagingu, kdy se vyšetřuje větší počet řezů z uzliny. Využívá u toho konvenční histopatologické metody a speciálně, časově a finančně náročné techniky. Tímto je dosažena vyšší senzitivita vyšetření daných uzlin a klesne riziko toho, že by bylo onemocnění zařazeno do nižšího stádia onemocnění, kdy může dojít k prognostickým a indikačním dopadům. [8] [9] [16] Dalším přínosem biopsie sentinelové uzliny je i přesná identifikace tzv. přeskakujících mízních metastáz, kdy dochází k tomu, že nádorové buňky při svém rozsevu přeskočí některou z bližších etáží a tak se může metastáze objevit v etáži vyšší. U karcinomu prsu se takto označuje metastáza ve III. etáži axily s negativními dolními etážemi. Příčinou tohoto úkazu mohou být přímé spoje od 32

33 tumoru k uzlinám nacházejících se ve vyšší etáži, či pozánětlivé změny v lymfatickém povodí a uzlinách způsobené tuberkulózou nebo jinou fibrózou. [8] [9] [16] Obrázek 6: Koncept sentinelové uzliny u nádorů prsu Historie detekce sentinelové uzliny u karcinomu prsu Už po staletí se ví, že mízní systém je cestou šíření zhoubných nádorů. Na základě pitevních nálezů byly u solidních nádorů identifikovány přilehlé oblasti s mízními uzlinami, kde se nejčastěji objevil metastatický proces. V odborné literatuře se pojem sentinelová uzlina objevila v druhé polovině 20. století, nicméně původ slova sentinel pochází pravděpodobně z období římského impéria, kde znamenalo předsunutou hlídku či stráž. Tento výraz jako první použil Dr. Ernest A. Gould z Washington Hospital Center u nádoru příušní žlázy, kdy během totální parotidektomie odebral mízní uzlinu, a patolog ji označil jako mízní uzlinu s metastázou nádoru. [8] [9] Biopsie sentinelové uzliny u karcinomu prsu jako první použil Krag v roce 1993, kde pomocí gama sondy detekoval uzlinu značenou radiokoloidem. Tímto 33

34 způsobem vyšetřil 22 pacientek a upozornil tak na možnost detekce a určení stavu takových uzlin. O další rozvoj této metody se postaral Armando Giuliano, který v roce 1994 publikoval výsledky vyšetření u 174 pacientek, kdy k detekci sentinelové uzliny použil isosulfanovou modř. Velmi podrobně svoji techniku vysvětlil, zároveň upozornil na obtíže a na dlouhou učební dobu, jelikož se jednalo o zcela novou metodu. O rok později potom prezentoval soubor 143 pacientek, kde znovu poukazoval na výhody detekce sentinelové uzliny, především na podrobné histopatologické vyšetření. [8] [9] Po takovýchto různých výzkumech následovalo množství studií ve Spojených státech amerických a v Evropě, které přicházely s podrobnou metodikou. Poté došlo k výraznému zvýšení v počtu vyšetřených pacientů, kdy se začalo zjišťovat, že biopsie sentinelové uzliny nesnižuje pouze morbiditu, ale přináší i preciznější diagnózu. [8] [9] Detekce sentinelové uzliny Při tradiční axilární disekci musí být vyšetřováno velké množství uzlin, zatímco biopsie sentinelové uzliny zahrnuje vyšetření převážně jenom dvou. Zato jsou ale kladeny vyšší nároky na přesnost vyšetření a zaváděny nové patologicko anatomické vyšetřovací postupy. Zatímco u axilárních uzlin po disekci hrozí únik mikrometastáz z důvodu vyšetření velkého počtu vzorků, u sentinelové uzliny, která je podrobena přesnému prozkoumání, takový únik nehrozí. [8] [9] V dnešní době je možné při vyšetření sentinelové uzliny použít dva způsoby, které se buď mohou použít samostatně, nebo v kombinaci. Jedna metoda zahrnuje aplikaci lymfotropního barviva, které detekuje sentinelovou uzlinu tak, že změní její barvu, anebo naopak aplikací nebarevné látky. V tomto případě je sentinelová uzlina detekována pomocí jejích fyzikálních vlastností, kam patří např. radioaktivita. [8] [9] 34

35 1.4.3 Detekce sentinelové uzliny pomocí barviva Detekce sentintelové uzliny pomocí vitálního barvení je metodou čistě peroperační. Při tomto vyšetření se dnes nejčastěji využívá lymfotropní patentní modř, která se šíří mízním systémem pomocí difuze. Po aplikaci se barvivo rychle absorbuje do mízních cest a barví mízní cévu i první uzlinu. Proto je důležité sledovat operovanou oblast ihned po aplikaci. V případě, že se barvivo šíří více směry od primárního nádoru, se za sentinelové uzliny považují všechny, které se obarví jako první. Množství barviva, které se aplikuje, záleží na velikosti a lokalizaci tumoru, nicméně převážně se pohybuje okolo 0,5-2 ml. Aplikace v případě karcinomu prsu se provádí buď subdermálně, či peritumurózně do blízkého okolí nádoru, většinou ve více dávkách. Důležité je zabránit kontaminaci okolních tkání, které vedou ke ztrátě přehlednosti. [8] [9] Barvivo se z 50% váže na intersticiální proteiny, především na albumin. Po 30 minutách od aplikace se absorbuje už jeho 1/3, k 100 % absorbci dochází do 24 hodin. Barvivo se dostává mízou i do žilního řečiště. Zhruba 10% je vylučováno močí, zbytek žlučí a stolicí, proto je důležité pacienta na tuto skutečnost upozornit. Zbarvení je neškodné a většinou vymizí do 48 hodin. Někdy na kůži může přetrvat modrá tetování, které se většinou do půl roku ztratí. Alergie na patentní modř je velmi vzácná, je ovšem důležité mít tuhle informaci v anamnéze a v případě pozitivity použít jiné lymfotropní barvivo, jako je například indocyaninová zeleň nebo isosulfanová modř. [8] [9] Pokud je nádor hůře hmatatelný, je možné kontrolovat aplikaci pomocí ultrasonografie, čímž se zabrání případné aplikaci do dutiny či většího úniku barviva. Při použití této metody zde existuje riziko, že dojde ke snížení funkční kapacity mízní uzliny. Takovýto stav působí u starých lidí tuková atrofie uzlin, nicméně stejný dopad má i četné metastatické postižení, kde dojde ke snížení až k zastavení průtoku mízy uzlinou. Z tohoto důvodu poté dojde k odklonění toku mízy mízními spojkami do jiných uzlin a tím pádem dojde k tomu, že první uzlina (sentinelová) se vůbec neobarví a metoda zde selhává. [8] [9] 35

36 Obrázek 7: Modře zbarvená sentinelová uzlina Obrázek 8: Modře zbarvené mízní cesty vedoucí k sentinelové uzlině 36

37 1.4.4 Lymfoscintigrafie sentinelové uzliny u karcinomu prsu Je to nejčastější vyšetření, které se využívá při detekci sentinelové uzliny. Princip této metody spočívá v detekci gama záření emitovaného radiofarmakem, které se vychytalo v hledané sentinelové uzlině. K detekci dochází pomocí scintilační kamery a gama sondy. Využívá se zde schopnosti makrofágů v mízních uzlinách fagocytovat koloidní částice, jež přitékají mízou. Aby docházelo k dostatečně intenzivnímu vychytávání částic v mízní uzlině, je potřeba, aby se velikost částic pohybovala v rozmezí od nm. Pokud jsou částice menší než 4 nm, dostávají se přes ductus thoracicus do venózního řečiště a jsou pohlcovány v buňkách jater a sleziny. Naopak částice o velikosti nm se do mízních kapilár vstřebávají poměrně rychle a během několika minut se dostávají do prvních mízních uzlin. Částice, jejichž velikost je okolo 500 nm, se pohybují v mízních cestách pomaleji a k jejich zadržení v sentinelové uzlině dochází ve větší míře. [8] [9] [17] Dalším důležitým faktorem přispívajícím k úspěšné detekci je počet aplikovaných částic, jelikož při standartní přípravě radiofarmaka je označeno asi jen 5% z velkého množství částic. Takovýto velký počet neoznačených částic vede k nasycení makrofágů v sentinelové uzlině a následnému průniku části radiofarmaka do dalších uzlin. Množství vychytaného radiofarmaka v sentinelové uzlině je velmi variabilní a mimo těchto dvou již zmíněných faktorů se zde ještě uplatňuje tuková degenerace centrální části uzliny, atrofie mízní tkáně a jizvení uzliny po předchozích zánětech. Navíc, pokud je už přítomno masivní metastatické postižení, může být tok mízy k dané uzlině zcela zastaven a tím pádem dojde k selhání této metody. [8] [9] V dnešní době se nejčastěji v Evropě používá nanokoloidní albuminový preparát značený pomocí 99m Tc, což je čistý gamazářič, který je pro své fyzikální vlastnosti vhodný pro scintigrafické zobrazení či detekci pomocí gamasondy. Jeho poločas rozpadu je 6 hodin, takže dochází k rychlému poklesu radioaktivity histologického materiálu určeného k dalšímu zpracování. Příprava pacienta před aplikací radiofarmaka není nutná. Pokud se pacient naaplikuje v den operace, je potřeba, aby dodržoval předoperační přípravu. Jako 37

38 relativní kontraindikace se považuje těhotenství a kojení. V případě těhotenství je nutná konzultace s lékařem. Způsob aplikace radiofarmaka se liší dle pracoviště. Pokud je léze špatně hmatatelná, je nezbytná spolupráce s radiodiagnostikem, či chirurgem. Díky velké hustotě mízních cév v kůži je rychlejší vychytávání radiofarmaka po subkutánní a intradermální aplikaci, kdy se radiofarmakum časně vychytává v sentinelové uzlině. U peritumorózní aplikace dochází k pomalejšímu průtoku radiofarmaka do uzlin, jelikož mízní drenáž parenchymatické oblasti je mnohem chudší oproti subdermální oblasti. Při tomto způsobu provedení se doporučuje aplikovat radiofarmakum do 4 míst (kraniálně, kaudálně, mediálně a láterálně) od tumoru. Intratumorózní aplikace je nejméně vyhledávána proto, že může dojít k uvolnění nádorových buněk do oběhu. Naopak subareolární aplikace umožňuje centrální přístup k periferní mízní drenáži a tím zvyšuje úspěšnost detekce sentinelové uzliny. Nevýhodou aplikace subdermální a subareolární je, že nejsou schopny zobrazit sentinelovou uzlinu v parasternální oblasti. V tomto případě je potřeba použít aplikaci parenchymatózní. Velikost aplikované radioaktivity závisí na typu protokolu, při tomto vyšetření se využívá buď jednodenní, nebo dvoudenní protokol. Při jednodenním protokolu je aplikována aktivita radiofarmaka do 50 MBq a operace je provedena v den vyšetření. V případě dvoudenního protokolu je aplikována aktivita do 300 MBq a odpadá časový stres, kdy pacient na operaci nastupuje až druhý den po prodělání tohoto vyšetření na oddělení nukleární medicíny. Interval mezi vyšetřením a operací se pohybuje okolo 1-24 hodin. V souladu s požadavky vyhlášky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) č. 307/2002 Sb., přílohy č. 9 o požadavcích pro zajištění radiační ochrany, je při aplikaci radiofarmaka pro diagnostické účely nezbytné respektovat příslušné diagnostické referenční úrovně. [9] Tyto úrovně udávají aplikovanou aktivitu stahující se k 70 kg pacientovi a neměly by být překročeny. V případě detekce sentinelové uzliny je tato úroveň stanovena na 150 MBq. [8] [9] Vyšetření se provádí na jedno nebo vícedetektorových gamakamerách, jejichž součástí jsou kolimátory s vysokým rozlišením. Zaznamenává se série scintigramů v přední, zadní, boční nebo šikmé boční projekci v závislosti na lokalizaci tumoru. Pacient většinou leží na zádech, při zakreslování polohy 38

39 sentinelové uzliny na pokožku je potřeba, aby horní končetiny měly stejnou polohu jako při následující operaci. Podle rychlosti odtoku radiofarmaka z místa aplikace a velikosti aplikovaných částic lze provézt jak dynamické, tak statické snímání. V případě povrchové aplikace radiofarmaka, či užití malých koloidních částic se využívá dynamické snímkování, které se spouští ihned po aplikaci radiofarmaka. Na takovýchto snímcích se nejlépe zobrazí aferentní mízní céva, která velmi pomáhá při detekci sentinelové uzliny. Pokud se při tomto dynamickém snímání uzlina neobjeví, doplňují se statické snímky za 2-4 hodiny po aplikaci. Většinou se sentinelová uzlina objeví do minut po aplikaci. Na některých pracovištích se navíc provádí jemná masáž vpichu po aplikaci radiofarmaka po dobu asi 2-5 minut, aby se tak urychlil mízní odtok a tím se zvýšila pravděpodobnost zobrazení sentinelové uzliny. Někdy dojde k tomu, že je uzlina lokalizována velmi blízko vpichu, což se často děje u tumorů v horním zevním kvadrantu. V takovém případě se může pečlivě vykrýt místo aplikace destičkou z olova. Ta by neměla být moc velká, aby sama nezastínila sentinelovou uzlinu. Někdy se také může nacházet v hloubce za místem aplikace, v takovém případě jsou důležité snímky v boční projekci, kde se ji podaří lépe zachytit. [17] Jakmile se sentinelová uzlina zobrazí, tak se její lokalizace vyznačí na kůži. Obvykle se značí ve dvou projekcích. Přínosem je také zobrazení provedené na hybridních kamerách SPECT/CT. [8] [9] Obrázek 9: Lymfoscintigrafie sentinelové uzliny 39

40 Lymfoscintigrafie sentinelové uzliny na KRNM FN Brno Na KRNM FN Brno se jako radiofarmakum využívá 99m Tc značené nanokoloidní preparáty. Částice tohoto radiofarmaka se pohybují o průměru desítek až stovek nm, jejichž aktivita je MBq. Vyšší aktivita se podává v případě, že je očekáván delší časový odstup mezi scintigrafií a radionavigovaným chirurgickým výkonem. Vyšetření probíhá tak, že v úvodu proběhne ověření osobních a zdravotních dat na žádance, ověření identity pacienta a poučení o průběhu a významu vyšetření. Poté se pacient uloží na vyšetřovací lůžko, lékař aplikuje radiofarmakum do blízkosti tumoru u karcinomu prsu se zde nejčastěji využívá subareolární aplikace, zřídka ve výjimečných případech též intratumorózní aplikace. Po aplikaci si pacient místo vpichu masíruje po dobu 15 minut. Pak proběhne dynamické snímání, při kterém pacient leží většinou na zádech. Dle lokalizace tumoru se v první fázi snímá série scintigramů v přední, zadní, bočné a šikmé projekci. První fáze vyšetření se ukončuje ve chvíli, kdy je již radiofarmakum výrazně nahromaděno ve svodné uzlině a v oblasti mízního řečiště radiofarmaka významně ubylo. Využívá se i celotělová scintigrafie či SPECT vyšetření, které většinou probíhá minut po aplikaci radiofarmaka. Pozdní scintigramy, které se někdy provádějí za 1 až 4 hodiny od aplikace, slouží k zobrazení sentinelových uzlin v povodích s velmi chabým mízním přítokem. Po zobrazení sentinelové uzliny lékař zakreslí její polohu na tělo pacienta. Pokud se sentinelová uzlina nezobrazí, je možnost ji ještě dohledat na operačním sále pomocí gamasondy Detekce sentinelové uzliny pomocí gama sondy Při této detekci hraje roli gama sonda, která je využita na operačním sále při radionavigované biopsii. Při této biopsii sentinelové uzliny dochází k její detekci na základě vychytaného radiofarmaka. Sonda, která se zde využívá, se skládá z detektoru, kolimátoru, elektronické vyhodnocovací aparatury, digitálního 40

41 a analogového displeje a generátoru zvukového signálu. Scintilační detektor obsahuje scintilační krystal a fotonásobič. Někdy je tento fotonásobič nahrazen křemíkovou fotodiodou. Důležitými faktory u těchto gama sond je linearita, citlivost, prostorová rozlišovací schopnost a energetická rozlišovací schopnost. [8] [9] Citlivost sondy je dána podílem četností impulsů k počtu fotonů gama záření. Prostorová rozlišovací schopnost udává minimální vzdálenost dvou zdrojů o stejné aktivitě, které se od sebe ještě dají odlišit. Oba tyto parametry jsou ovšem ovlivněné kolimátorem, jelikož jeho otvor vymezuje pole, ze kterého budou detekovány fotony gama záření. Pokud je v gama sondě kolimátor s menším otvorem, tak vymezuje užší detekční pole a tím pádem mají lepší rozlišovací schopnost, nicméně menší citlivost. V opačném případě, jestli je otvor velký, je detekční pole široké a signál vycházející z pozadí může převýšit signál ze sentinelové uzliny. Dochází také k absorpci nežádoucího záření a to ze stěny kolimátoru a stínění sondy, což je důležité hlavně u záření z místa aplikace. Energetická rozlišovací schopnost udává schopnost detektoru odlišit od sebe záření dvou blízkých energií. [8] [9] V dnešní době se často používají gama sondy, které mají zahnutý nebo nastavitelný kolimátor a umožňují tak detekci záření pod různými úhly. Gama sonda také vydává zvukový signál, díky kterému je usnadněna práce operatéra. Tento zvukový signál se totiž mění v závislosti na četnosti impulsů. [8] [9] Tato metoda nejčastěji zahrnuje tři kroky, kde je radiokoloid aplikován na oddělní nukleární medicíny, poté proběhne scintigrafie spádové uzliny a nakonec je pacient převezen na operační sál. Radiofarmakum se často zachycuje ve více než jedné uzlině, proto je potřeba provést dynamickou scintigrafii, jelikož první uzlina, ve které se radiofarmakum vychytává, je většinou hledaná sentinelová uzlina. Neznamená to ale, že musí mít nejvyšší aktivitu, i když to tak často bývá. Pokud se objeví více mízních cév směřujících do jedné spádové oblasti, jsou obvykle všechny aktivní uzliny považovány za sentinelové. Při detekci může dojít k omylu, který je způsoben kontaminací kůže. Někdy tento stav nastane, když je aplikován větší objem radiofarmaka intradermálně, anebo při jeho aplikaci pod velkým tlakem, což má za následek potřísnění pacienta. Pokud se nepodaří lymfoscintigrafií 41

42 sentinelovou uzlinu objevit, může být nalezená až pomocí gama sondy peroperačně. V tomto případě se využívá i vitální barvení. [8] [9] Výkon je prováděn většinou v celkové anestezii. V případě kombinace obou metod je tedy pacient po předchozí lymfoscintigrafii, která je prováděna 1-24 hodin předem, převezen na operační sál, kde je mu aplikována patentní modř. Následuje vyhledávání místa nejvyšší aktivity pomocí gamasondy. Po minutách po aplikaci barviva operatér provede incizi v axile, po celou dobu operace si pomáhá sondou. Postupně je chirurg doveden sondou ke zbarvené mízní cévě a ta ho dovede k uzlině. Pomocí sondy lze kontrolovat aktivitu uzliny in vivo i in vitro. Všechny modré a aktivní uzliny musí být odstraněny. Po vynětí aktivních uzlin se ještě kontroluje aktivita reziduální axily s okolím. Sentinelová uzlina se často nachází mezi laterální žílou a 3. interkostálním nervem, který se většinou operatér snaží ušetřit. Tato lokalita odpovídá I. etáži, jelikož ve vyšších etážích je výskyt velmi ojedinělý. Jako sentinelová uzlina je označená každá uzlina, která má zbarvenou přívodnou mízní cévu a sama být zbarvená nemusí. Pomocí palpace prstem se po celou dobu operace kontroluje operační pole, protože každá tuhá uzlina je podezřelá z metastatického procesu a musí být odstraněna a vyšetřena. [8] [9] Při takové kombinaci všech metod lze zvýraznit jejich výhody a minimalizovat nevýhody. Nejdůležitější je, aby nedocházelo k selhání značení a uzliny byly úspěšně detekovány. [8] [9] Obrázek 10: Gama sonda 42

43 2 Praktická část 2.1 Metodika práce Praktická část mojí bakalářské práce je založena na zpracování sesbíraných dat, které jsem získala na KRNM FN Brno. Jednalo se o lékařské záznamy pacientek, které prodělaly na tomto oddělení lymfoscintigrafii sentinelové uzliny. Jelikož karcinom prsu je jedno z nejčastějších onkologických onemocnění u žen a tudíž je toto vyšetření poměrně časté, zvolila jsem si časové období od začátku roku 2015 do konce roku 2016, po které jsem informace sbírala. Dohromady jsem získala zdravotní záznamy o 120 pacientkách. Při zpracování praktické části jsem nezaznamenávala žádné osobní informace, tudíž nemůže dojít k jejich identifikaci. Během nahlížení do dokumentace jsem se zaměřila na datum narození pacientek, protože karcinom prsu převážně postihuje ženy starší 50. let, ale během své praxe jsem se setkala i s případy, kdy byla žena mnohem mladší. Pro zajímavost jsem zde uvedla i přesnou diagnózu, pro kterou se na toto vyšetření pacientky posílaly. Dále jsem si vybírala informaci o aplikované aktivitě radiofarmaka, abych zjistila, zdali se na oddělení KRNM FN Brno splňují normy dané SÚJB. Velmi mě zajímal i počet zobrazených sentinelových uzlin, jelikož čím víc uzlin se zobrazí, tím vyšší je pravděpodobnost, že metastatický proces postoupil i do vzdálenějších uzlin ve vyšších etážích. V případě zobrazení větší skupiny uzlin jsem si všímala i toho, jestli lékař uvedl, zdali jde už o uzliny z vyšší etáže. Nakonec jsem se rozhodla pro zajímavost do své praktické části zahrnout i výšku a váhu pacientek a ze získaných dat poté spočítat jejich BMI. Tuto informaci jsem zde chtěla uvést z toho důvodu, že nadváha je brána jako rizikový faktor, který může přispět ke vzniku karcinomu prsu. BMI je zkratka spojení Body Mass Index, a jde o číslo používané jako indikátor podváhy, normální tělesné hmotnosti, nadváhy a obezity. Kromě výšky a váhy nezohledňuje žádné další parametry. Tudíž jde o informaci spíš orientační, nicméně z důvodu velkého množství dat je výpočet indexu nejlepší metodou pro přehledné zpracování. Samotný výpočet spočívá ve vydělení hmotnosti daného člověka druhou mocninou 43

44 jeho výšky.[18] Zaměřila jsem se na pacientky s nadváhou či obezitou a výsledky opět zavedla do tabulek a grafů. 2.2 Cíl práce Hlavním cílem mé bakalářské práce je zjistit nejčastější věk pacientek, které prodělaly lymfoscintigrafii sentinelové uzliny. Tímto způsobem si chci ověřit, zdali karcinom prsu opravdu postihuje převážně ženy nad 50 let, nebo zdali už se toto onemocnění vyskytuje i u mladších žen. Dále se zaměřím na aplikovanou aktivitu radiofarmaka a na množství zobrazených sentinelových uzlin. Mnou sesbírané informace na oddělení KRNM FN Brno pečlivě zaznamenám, výsledky zpracuji do tabulek a grafů. Na základě takto sesbíraných dat poté potvrdím či vyvrátím předem stanovené hypotézy. 2.3 Hypotézy Hlavní hypotéza č. 1 Předpokládám, že většina pacientek, které prodělaly na KRNM FN Brno vyšetření sentinelové uzliny, budou starší 50. let. Vedlejší hypotéza č. 1 Domnívám se, že nejčastější diagnózou bude C 50.4, což je zhoubný novotvar v horním zevním kvadrantu prsu Hlavní hypotéza č. 2 Předpokládám, že na KRNM FN Brno nepřekročila aplikovaná aktivita radiofarmaka 150 MBq, což odpovídá diagnostické referenční úrovni stanovené SÚJB. Hlavní hypotéza č. 3 Domnívám se, že u většiny pacientek se při tomto vyšetření nejčastěji zobrazila jedna sentinelová uzlina. 44

45 Vedlejší hypotéza č. 2 Domnívám se, že nelze rozeznat, zdali někdy jde už o uzliny z vyšší etáže. 2.4 Tabulky a grafy vytvořené na základě zpracovaných dat Rok narození Počet vyšetřených pacientek Rok narození Počet vyšetřených pacientek Tabulka 1: Počet vyšetřených pacientek dle roku narození 45

46 Počet pacientek Počet vyšetřených pacientek dle roku narození Tabulka 2: Počet vyšetřených pacientek dle roku narození Rok narození pacientky Graf 1: Počet vyšetřených pacientek dle roku narození Tabulka a graf č. 1 znázorňují data narození pacientek. Lze si všimnout, že nejčastěji se objevily ročníky 1946 a 1953, kdy v obou případech šlo o 9 pacientek. Dále se často vyskytovaly ročníky 1950, 1952 a U každé jsem si poznamenala přesný rok, kdy vyšetření podstoupily a jelikož šlo o rozmezí roku , lze vyvodit, že všechny tyto ženy byly starší 50 let. Z výsledků navíc vyplynulo, že nejmladší ženě bylo v době vyšetření 31 let a nejstarší 86. Průměrný věk mi vyšel 64 let. Záznam ve zdravotních dokumentacích mi také umožnil poznamenat si, s jakou nejčastější diagnózou ženy na vyšetření přicházely. Tyto údaje jsem zavedla do tabulky grafu č

47 Diagnóza Počet pacientek C 50.4 Zhoubný novotvar prsu - Horní zevní kvadrant prsu 101 D 05.1 Carcinom in situ prsu - Intraduktální karcinoma in situ 4 D 24 Nezhoubný novotvar prsu 15 Tabulka 2: Diagnózy u žen, které prodělaly na KRNM FN Brno lymfoscintigrafii sentinelové uzliny Druhy diagnóz 3,33% 12,5% C 50.4 Zhoubný novotvar prsu - Horní zevní kvadrant prsu D 05.1 Carcinom in situ prsu - Intraduktální karcinoma in situ D 24 Nezhoubný novotvar prsu 84,17% Graf 2 Diagnózy u žen, které prodělaly na KRNM FN Brno lymfoscintigrafii sentinelové uzliny Z tabulky a grafu č. 2 vyplývá, že nejčastější diagnóza, se kterou pacientky na detekci sentinelové uzliny přicházely, byla zhoubný novotvar v prsu horní zevní kvadrant prsu. Celkově s takovouto diagnózou přišlo 101 pacientek ze 120, tudíž šlo o 84,17 %. Jako druhá nejčastější diagnóza u 15 pacientek byla nezhoubný novotvar prsu, což odpovídalo 12,5%. Nejméně to potom byl intraduktální karcinom in situ, který se objevil v pouhých 3,3 %. 47

48 Počet pacientek Aplikovaná aktivita (MBq) Počet pacientek Aplikovaná aktivita (MBq) Počet pacientek Tabulka 3: Aplikovaná aktivita radiofarmaka pacientkám Aplikovaná aktivita radiofarmaka pacientkám Aplikovaná aktivita (MBq) Graf 3: Aktivita aplikovaná 120 pacientkám Z tabulky a grafu č. 3 vyplývá, že nejčastěji se aplikovala aktivita 100 MBq. Jak si lze povšimnout z tabulky č. 2, třem pacientkám se prováděla oboustranná lymfoscintigrafie, tudíž při výpočtu průměrné aktivity jsem pracovala se

49 hodnotami. Tyto tři pacientky jsem z důvodu odchýlení od většiny do grafu nezahrnovala. Celková aplikovaná aktivita radiofarmaka u všech 123 scintigrafií je MBq. Výpočet průměrné aktivity aplikovaného radiofarmaka v MBq: Celková aplikovaná aktivita radiofarmaka (MBq) počet prodělaných scintigrafií = = 103,560 Průměrná aplikovaná aktivita radiofarmaka je tedy 103,560 MBq. Diagnostická referenční úroveň u lymfoscintigrafie sentinelové uzliny k 70 kg pacientovi je stanovena na 150 MBq. Množství aplikovaného radiofarmaka se v tabulce pohybuje od 90 do 119 MBq. Mírně vyšší hodnota se aplikuje z důvodu delšího časového odstupu mezi lymfoscintigrafií a radiačně navigovaným chirurgickým výkonem, či z důvodu větší hmotnosti pacientky. Počet zobrazených uzlin Počet pacientek mnoho ložisek 4 Tabulka 4: Množství detekovaných sentinelových uzlin Tabulka č. 4 ukazuje, kolik sentinelových uzlin se podařilo detekovat v oblasti axily. Nejčastěji šlo právě o jednu uzlinu, která se objevila v 65 případech. Poměrně často se objevily i uzliny dvě. Ve čtyřech lékařských zprávách lékaři uvedli, že se objevilo větší množství ložisek, tudíž zde nebylo uvedné přesné množství uzlin. Při zpracování dat jsem tedy počítala s tím, že šlo o více jak 5 uzlin. 49

50 Všechny vyšlé hodnoty jsem převedla i do grafu č. 4, kde jsem množství detekovaných uzlin uvedla v procentech. Množství detekovaných sentinelových uzlin 1,67% 3,33% 8,33% 4,17% 7,50% 20,83% 54,17% mnoho ložisek Graf 4: Množství detekovaných uzlin Při zobrazení vyššího počtu uzlin jsem si všimla toho, že lékař v některých případech uvedl, zdali už jde o uzliny vyšší etáže. Takovouto informaci jsem získala u 10 pacientek, většinou ovšem nebylo uvedeno, kde přesně se uzlina nachází. Pouze u jedné pacientky jsem našla informaci, že se objevila uzlina pod levým klíčkem. U pěti pacientek se zobrazily i parasternální uzliny, tudíž šlo o extraaxilární lokalizaci. 50

51 Počet uzlin ve vyšší etáži 54,17% 41,67% 20,00% 4,17% zobrazena žádná uzlina zobrazeno více jak jedna uzlina zobrazena 1 uzlina z toho uzliny vyšší etáže Graf 5: Počet uzlin ve vyšší etáži Při vypracovávání grafu a tabulky č. 3 jsem byla překvapena, že se u některých pacientek objevil karcinom v obou prsech. Tyto pacientky tedy byly posílány na detekci sentinelové uzliny naráz v obou prsech. Rozhodla jsem se, že procentuálně zpracuji, které prso bylo u mých 120 pacientek častěji postiženo. Detekce sentinelové uzliny dle lokalizace 54% 3% 43% Pravé prso Levé prso Obě prsa Graf 6: Detekce sentinelové uzliny dle lokalizace Z grafu č. 6 vyplývá, že ze 120 pacientek jich 54% mělo karcinom v levém prsu, 43% v pravém a 3% v obou prsech. 51