Registr Herceptin Karcinom prsu

Transkript

1 I. Primární diagnostika Registr Herceptin Karcinom prsu Vstupní parametry Rok narození Věk Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Datum stanovení diagnózy karcinomu prsu (datum) Pacientka zachycena o o Ve Vašem KOC Odjinud Specifikujte (např. interna, chirurgie, onkologie) Specifikujte město či název zdravotnického zařízení (text) Okres bydliště v době diagnózy (výběr) Menopauza: V době diagnózy byla pacientka (výběr) o premenopauzální o postmenopauzální Postižená strana: o Vpravo o Vlevo o Bilatelárně T o X o 0 o 1 o 2 o 3 o 4 N o X o 0 o 1 o 2 o 3 M o X o 0 o 1

2 Klinické stádium v době primární léčby (výběr) (lze generovat z TNM) lze zjistit o 0 o I o IIA o IIB o IIIA o IIIB o IV Hmotnost pacienta při zahájení léčby Herceptinem [kg] Celkový tělesný stav KI [%]v době zahájení léčby Herceptinem (výběr) Ejekční frakce v době zahájení léčby Herceptinem (%) Vyšetření primárního nádoru Histologický typ karcinomu (výběr) o duktální o lobulární o smíšený Pokud jiný, tak specifikujte (text) Grade o 1 o 2 o 3 ER (estrogenové receptory) (výběr) stanoveno gativní PR (progesteronové receptory) (výběr) stanoveno gativní HER-2/neu - imunohistochemicky (výběr) stanoveno o 1+ o 2+ o 3+ HER-2/neu - FISH (výběr) stanoveno gativní Anamnéza Podstatné anamnestické údaje (text)

3 II. Léčba pokročilého onemocnění Herceptinem Rozsah onemocnění v době zahájení léčby Herceptinem Stupeň pokročilosti onemocnění (výběr) o Lokální recidiva o Metastatiscké onemocnění Datum zjištění první vzdálené metastázy (datum) Plicní metastázy (ano/ne) Jaterní metastázy (ano/ne) Kostní metastázy (ano/ne) Mozkové metastázy (ano/ne) Metastázy v jiné lokalizaci (ano/ne) Slovy uveďte postižený orgán (orgány) (text) Bylo některé metastatické ložisko biopticky ověřeno? (ano/ne) Specifikujte lokalizaci (text) Histologický typ karcinomu (výběr) o duktální o lobulární o smíšený Pokud jiný, tak specifikujte (text) ER (estrogenové receptory) (výběr) stanoveno gativní PR (progesteronové receptory) (výběr) stanoveno gativní HER-2/neu - imunohistochemicky (výběr) stanoveno o 1+ o 2+ o 3+ HER-2/neu - FISH (výběr) stanoveno gativní Předchozí léčba Operace: Datum operace Rozsah operace o Ablace o Konzervativní výkon Radioterapie: Hrudní stěna / Prs +- Uzliny (ano/ne) o Datum zahájení radioterapie o Lateralita (Vpravo/Vlevo) CNS (ano/ne) o Datum zahájení radioterapie Absolvovala již pacientka nějakou systémovou léčbu ca prsu (CHT, HT)? (ano/ne) Antiestrogeny (výběr)

4 Ovariální ablace (výběr) Inhibitory aromatázy (výběr) Specifické antiestrogeny (výběr) Antracykliny (výběr) Přibližný odhad procenta maximální kumulativní dávky antracyklinů (%) Taxany (výběr) Fluoropyrimidiny Jiná cytostatika (ano/ne) Slovně specifikujte jiná podaná cytostatika (text) Datum ukončení poslední systémové léčby (CHT, HT) před podáním Herceptinu (datum) Léčba Herceptinem (tabulka) Linie léčby pokročilého onemocnění ve které je Herceptin podáván (výběr) o I. linie o II. linie o III. linie o další linie Datum zahájení této linie léčby s Herceptinem (datum) Režim (výběr) o 2 mg/kg à 1 t o 6 mg/kg à 3 t Specifikace jiného režimu (text) Herceptin v monoterapii nebo v kombinaci? (výběr) o monoterapie o kombinace Kombinace s další systémovou léčbou (výběr) Datum ukončení léčby Herceptinem (datum) Pokud je odlišné, uveďte datum ukončení souběžné systémové léčby (CHT/HT) Léčba neukončena pacientka pokračuje v další linii (ano/ne) Ejekční frakce v době ukončení léčby Herceptinem (%)

5 Důvod ukončení léčby (výběr) o kardiotoxicita o jiné nežád. účinky o odmítnutí pac. o jiné Specifikujte slovně jiný důvod ukončení (text) Nejlepší dosažená odpověď Specifikujte nejlepší léčebnou odpověď, které bylo dosaženo při léčbě Herceptinem: (výběr) známo o PR o SD Datum dosažení této odpovědi: (datum) Progrese onemocnění Byla kdykoli v období od zahájení léčby Herceptinem zaznamenána progrese? (ano/ne) Pokud ano, uveďte datum první evidence progrese: (datum) Pokud byla léčba Herceptinem ukončena před progresí, byla použita ještě další léčba? (ano/ne) Pokud ano, specifikujte jaká léčba byla použita (číselník) o jen stávající souběžně podávaná linie systémové léčby o jen jiná systémová léčba o obě možnosti Byly kdykoli v období od zahájení léčby Herceptinem zaznamenány mozkové metastázy (pokud nebyly přítomny v době zahájení léčby)? (ano/ne) Pokud ano, uveďte datum první evidence mozkových metastáz: (datum)

6 III. Znovunasazení Herceptinu po předchozím dosažení CR Rozsah relabujícího onemocnění Datum zjištění relapsu po předchozí kompletní remisi (datum) Typ relapsu o relaps lokoregionální o vzdálené metastázy Stav pacienta před zahájením léčby relapsu o hmotnost pacienta při diagnóze relapsu [kg] o celkový tělesný stav KI [%] (výběr) V době zahájení léčby relapsu Herceptinem má pacientka: Plicní metastázy (ano/ne) Jaterní metastázy (ano/ne) Kostní metastázy (ano/ne) Mozkové metastázy (ano/ne) Metastázy v jiné lokalizaci (ano/ne) Slovy uveďte postižený orgán (orgány) (text) Bylo některé metastatické ložisko biopticky ověřěno? (ano/ne) Specifikujte lokalizaci (text) Histologický typ karcinomu (výběr) o duktální o lobulární o smíšený Pokud jiný, tak specifikujte (text) ER (estrogenové receptory) (výběr) stanoveno gativní PR (progesteronové receptory) (výběr) stanoveno gativní HER-2/neu - imunohistochemicky (výběr) stanoveno o 1+ o 2+ o 3+ HER-2/neu - FISH (výběr) stanoveno gativní Léčba relapsu Antiestrogeny (výběr) Ovariální ablace (výběr) Inhibitory aromatázy (výběr)

7 Specifické antiestrogeny (výběr) Antracykliny (výběr) Přibližný odhad procenta maximální kumulativní dávky antracyklinů (%) Taxany (výběr) Fluoropyrimidiny Jiná cytostatika (ano/ne) Slovně specifikujte jiná podaná cytostatika (text) Datum ukončení poslední cytostatické léčby (CHT, HT) (datum) Stav pacienta před zahájením léčby o hmotnost pacienta při diagnóze relapsu [kg] o celkový tělesný stav KI [%] (výběr) Léčba relapsu Herceptinem (tabulka) Linie léčby pokročilého onemocnění ve které je Herceptin podáván (výběr) o II. linie o III. linie o další linie Datum zahájení léčby relapsu Herceptinem (datum) Režim (výběr) o 2 mg/kg á 1 t o 6 mg/kg á 3 t Specifikace jiného režimu (text) Herceptin v monoterapii nebo v kombinaci? (výběr) o monoterapie o kombinace Kombinace s další systémovou léčbou (výběr) Datum ukončení léčby Herceptinem (datum) Pokud je odlišné, uveďte datum ukončení souběžné systémové léčby (CHT/HT) Léčba neukončena pacientka pokračuje v další linii (ano/ne) Ejekční frakce v době ukončení léčby Herceptinem (%) Důvod ukončení léčby (výběr) o kardiotoxicita o jiné nežád. účinky o odmítnutí pac. o jiné Specifikujte slovně jiný důvod ukončení (text)

8 Nejlepší dosažená odpověď Specifikujte nejlepší léčebnou odpověď, které bylo dosaženo při léčbě relapsu Herceptinem. (výběr) známo o PR o SD Datum dosažení této odpovědi: (datum) Progrese onemocnění Byla kdykoli v období od zahájení léčby relapsu Herceptinem zaznamenána progrese? (ano/ne) Pokud ano, uveďte datum první evidence progrese: (datum) Pokud byla léčba relapsu Herceptinem ukončena před progresí, byla použita ještě další léčba? Pokud ano, specifikujte jaká léčba byla použita (číselník) o jen stávající souběžně podávaná linie systémové léčby o jen jiná systémová léčba o obě možnosti Byly kdykoli v období od zahájení léčby relapsu Herceptinem zaznamenány mozkové metastázy? (ano/ne) Pokud ano, uveďte datum první evidence mozkových metastáz: (datum)

9 IV. Současný stav Hodnocení Datum hodnocení k tomuto datu pacientka (výběr) známo o žije o zemřela Stav o bez relapsu o s relapsem onemocnění/primárně pokročilým onemocněním Léčba Herceptinem (výběr) o ukončena o probíhá Dosavadní léčebná odpověď (výběr) známo o PR o SD Datum úmrtí (datum) Příčina úmrtí (výběr) o nádor a jeho komplikace o komplikace protinádorové léčby Herceptinem o komplikace jiné protinádorové léčby o bez souvislosti s ca prsu pacientka bez známek nádoru o bez souvislosti s ca prsu pacientka s relapsem/primárně pokročilým onemocněním Pokud jiná, specifikujte slovně (text) Datum poslední informace o pacientce (datum) Důvod lost follow-up (text) Při poslední kontrole o Bez relapsu o S relapsem onemocnění/primárně pokročilým onemocněním K datu hodnocení jsou aktuálně a kompletně vyplněny všechny formuláře a pacientku je možné zařadit do analýzy? (ano/ne) Poznámka (vyplňte jen pokud to považujete za nezbytné) (text)

10 V. Adjuvantní léčba Herceptinem Předchozí neoadjuvantní léčba Absolvovala pacientka neoadjuvantní chemoterapii? (ano/ne) Aplikovaná cytostatika antracykliny (ano/ne) Aplikovaná cytostatika taxany (ano/ne) Aplikovaná cytostatika jiné (ano/ne) Chirurgická léčba a radioterapie Operace: Datum operace Rozsah operace o Ablace o Konzervativní výkon Radioterapie: Hrudní stěna / Prs +- Uzliny (ano/ne) o Datum zahájení radioterapie o Lateralita (Vpravo/Vlevo) Adjuvantní léčba Datum zahájení adjuvantní chemoterapie (datum) Datum ukončení adjuvantní chemoterapie (datum) Byla součástí adjuvantní léčby hormonoterapie? (ano/ne) o Antracykliny o Taxany Datum zahájení adjuvantní hormonoterapie (datum) Datum ukončení adjuvantní hormonoterapie (datum) o Ovariální ablace (ano/ne) o Antiestrogeny (ano/ne) o Inhibitory aromatázy (ano/ne) Adjuvantní léčba Herceptinem (tabulka) Datum zahájení léčby Herceptinem (datum) Režim (výběr) o 2 mg/kg á 1 t o 6 mg/kg á 3 t Specifikace jiného režimu (text) Podání Herceptinu (výběr) o monoterapie Herceptinu o CHT + Herceptin o HT + Herceptin o RT + Herceptin o CHT + HT + Herceptin o CHT + RT + Herceptin o CHT + HT + RT + Herceptin Datum ukončení souběžné systémové léčby (datum) Datum ukončení léčby Herceptinem (datum) Důvod ukončení léčby (výběr) o Splnění plánované doby léčby žád. účinky o odmítnutí pac. o jiné Ejekční frakce v době ukončení léčby Herceptinem (%) Specifikujte slovně jiný důvod ukončení (text)

11 Progrese onemocnění Byla kdykoli v období od zahájení léčby Herceptinem zaznamenána progrese? (ano/ne) Pokud ano, uveďte datum první evidence progrese: (datum) VI. Nežádoucí příhoda Nežádoucí příhoda Datum nástupu nežádoucí příhody (datum) Datum odeznění nežádoucí příhody (datum) Popis nežádoucí příhody (text) Typ nežádoucí příhody o Kardiotoxicita o Systolický krevní tlak v době nežádoucí příhody (mmhg) o Diastolický krevní tlak v době nežádoucí příhody (mmhg) o Ejekční frakce v době nežádoucí příhody (%) o další možnosti Souvislost příhody s podáváním Herceptinu (výběr) zjistitelná o žádná pravděpodobná o možná o pravděpodobná Léčba přerušena o přerušena o ukončena Závažnost nežádoucí příhody Pacient zemřel (ano/ne) Došlo k ohrožení života (ano/ne) Přijat dmocnice nebo hospitalizace prodloužena (ano/ne) Došlo k trvalé invaliditě nebo významnému omezení aktivity (ano/ne) Lékařsky významná událost (ano/ne) Průběh nežádoucí příhody (tabulka) Datum (datum) Stav pacienta (výběr) o Úplné uzdravení o Částečné zlepšení stavu o Stav přetrvává beze změny o Zhoršení stavu o Fatální průběh