Úloha magnetické rezonance v diagnostice příčin bolesti dorzokraniálního kompartmentu ramenního kloubu

Transkript

1 Slov. radiol. 21 (1), 2014, B. Pauček 1, R. Holibka 2 1 Pracoviště magnetické rezonance Medihope VN Olomouc 2 Ortopedická klinika LF UP a FN Olomouc Úloha magnetické rezonance v diagnostice příčin bolesti dorzokraniálního kompartmentu ramenního kloubu Přehledový článek Hlavní stanovisko práce. Příčinou bolesti dorzálního kompartmentu ramenního kloubu bývá nejčastěji posterosuperiorní impingement, ale i posttraumatická léze m. infraspinatu a m. teres minor. Major statement. The pains in posterior compartment of the shoulder joint are most often caused by the posterosuperior impingement, but may also be involved by post- -traumatic lesion of m. infraspinatus and m. teres minor. Sohrn V článku jsou uvedeny aspekty zobrazení ramenního kloubu magnetickou rezonancí se zaměřením na dorzokraniální segment ramenního kloubu. Autoři referují o klinických i morfologických projevech posterosuperiorního impingementu (PSI), který se manifestuje akutní, nebo chronickou bolestivostí zadního kompartmentu ramenního kloubu s restrikcí pohybu. Posterosuperiorní impingement je morfologicky charakterizován lézí rotátorové manžety v rozsahu úponu m. infraspinatus a dorzokaudální části šlachy m. supraspinatus, lézí dorzokraniálního labra, dřeňovým edémem v místě kontaktu tuberculum majus humeri s kraniální částí glenoidální jamky. V krátké kazuistice jsou uvedeny další příčiny bolesti dorzální části ramenního kloubu, a to posttraumatická distenze úponu m. infraspinatus, m. teres minor a reverzní Bankartova léze. V práci je zmíněn význam užití méně časté ABER (abdukce a zevní rotace) pozice paže pro zobrazení dorzokaudální léze m. supraspinatus při PSI. Klíčová slova: impingement syndrom, magnetická rezonance, ramenní kloub, rotátorová manžeta. The role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of the causes of pain in the dorsocranial compartment of the shoulder joint Summary The article presents aspects of magnetic resonance imaging of the shoulder joint, with a focus on its dorso-cranial segment. The authors report the clinical and morphological manifestations of the posterosuperior impingement (PSI), which is manifested by acute or chronic pain of the posterior compartment of the shoulder joint. PSI is morphologically characterized by lesions of the rotator cuff in the area of m. infraspinatus and the dorso-caudal part of m. supraspinatus tendon, dorso-cranial labral lesions, and bone marrow edema in the place of contact of tuberculum majus humeri with the cranial part of the glenoid labrum. A short case report mentions other causes of pain in the posterior part of the shoulder joint, namely post-traumatic distension of insertion of m. infraspinatus or m. teres minor and the reverse Bankart lesion. The article also mentions the importance of using the less common ABER (abduction and external rotation) position of the arm to view the posterior caudal lesions of m. supraspinatus at PSI. Key words: impingement syndrome, magnetic resonance, shoulder joint, rotator cuff. Úvod Vyvolávajícím faktorem bolesti zadního kompratmentu ramenního kloubu může být komplex změn označovaný jako posterosuperiorní impingement. Dalšími příčinami bolesti dorzokraniální oblasti ramene může být akutní či chronické trauma muskulotendinozní junkce m. infraspinatus a m. teres minor. Pokud se nepodaří na základě rentgenového snímku a ultrazvukového vyšetření stanovit diagnózu, může MR zásadním způsobem přispět ke stanovení správné diagnózy, a tím k zahájení adekvátní terapie. Materiál a metoda Na pracovišti magnetické rezonance Medihope ve VN Olomouc vyšetřujeme pacienty s bolestivosti dorzokraniálního kompartmentu ramene nepřímou MR artrografií (I- -MRAr) (1). Při této metodě aplikujeme před vyšetřením 1 molární gadoliniovou (Gd) kontrastní látku intravenóz-

2 B. Pauček, R. Holibka: Úloha magnetické rezonance v diagnostice příčin bolesti Obrázek 1a-d. Vyšetření ramenního kloubu metodou nepřímé MR artrografie u pacienta s posteroinferiorním impingement syndromem. Obr. 1a.V sekvenci T1 FS transverzálně průkaz distenze šlachy m. infraspinatus s intratendinozním edémem ( ) a reaktivním zmnožením nitrokloubní tekutiny dorzálně. Obr. 1b. V sekvenci T1 FS sagitálně lépe vynikne rozsah náplně kloubního synoviálního prostoru dorzálně ( ) a dorzokaudálně. Obr. 1c. V sekvenci T1 FS koronálně sdružená ruptura šlachy m. supraspinatus ( ). Obr. 1d. Zmnožení reaktivní synoviální tekutiny v subdeltoidální ( ) a parciálně i subakromiální burze. a b c d ně v množství 0,1 ml/kg tělesné hmotnosti. MR vyšetření ramenního kloubu provádíme v rozmezí minut po aplikaci kontrastní látky (12). V tomto časovém rozmezí, za předpokladu, že pacient prováděl od aplikace kontrastu mělké pohyby ramenním kloubem, dosáhne opacifikace synoviální výstelky a synoviální tekutiny nejvyšších hodnot s dobrým artrografickým efektem. Vyšetření provádíme na přístroji Signa HDxT 1,5 T (GE Medical System, Milwaukee, Wisconsin, USA). Používáme cívku HD 1,5T 8ch Shoulder coil. Ramenní kloub vyšetřujeme v neutrální pozici kloubu v sekvencích: T1 FS tra. TR 640, TE 210,5, FOV 18x18, síla vrstvy 4 mm, T1 FS sag. TR 580, TE 10,6, FOV 18x18, síla vrstvy 4 mm, T1 FS cor. TR 660, TE 10,6, FOV 18x18, síla vrstvy 4 mm, MERGE TR 454, TE 16,2, FOV 18x18, síla vrstvy 4 mm, STIR TR 1940, TE 51,2, FOV 18x18, síla vrstvy 4 mm. Následně provádíme vyšetření ramenního kloubu v ABER (abduction external rotation) pozici, což vyžaduje modifikaci standardního postupu. Vyšetření v ABER pozici provádíme s použitím cívky 1,5 T Signa, Flex coil, general purpose. Horní končetina je abdukovaná, založená dlaní vzadu pod hlavou. Tím docílíme dobrého zobrazení pozice hlavice vůči kraniálnímu glenoidu, dále dobrého zobrazení průběhu dolního glenohumerálního ligamenta (IGHL), kraniálního labra a zobrazení průběhu šlachy m. supraspinatus. Sledujeme, zdali nedochází k interpozici šlachy m. supraspinatus mezi tuberculum majus humeri a kraniální částí glenoidu (4). Pro diagnózu posterosuperiorní impingement (PSI) je signifikantní nález parciální léze šlachy m. supraspinatus na vnitřní a dorzální ploše, spojený s tendinopatií m. infraspinatus. Průkaz léze dorzokraniálního labra je součástí diagnózy PSI (3). V doplněné sekvenci STIR prokazujeme dřeňový reaktivní edém ve struktuře tuberculum majus humeri a v korespondující ploše glenoidální jamky, což je signifikantní pro PSI. Výsledky Za signifikantní pro diagnózu posterosuperiorního impingmentu považujeme průkaz změn při MR vyšetření, kterými jsou: léze RM v rozsahu dorzokaudální artikulární části šlachy m. supraspinatus a m. infraspinatus (obr. 1), léze dorzokraniálního labra, dřeňový edém v místě kontaktu tuberculum majus humeri s kraniální části glenoidální jamky. K upřesnění diagnostiky PSI přispívá i speciální technika vyšetření ramenního kloubu v ABER pozici paže (obr. 2). V ABER pozici můžeme prokázat interpozici šlachy m. supraspinatus mezi tuberculum majus humeri a kraniální částí glenoidu.

3 12 B. Pauček, R. Holibka: Úloha magnetické rezonance v diagnostice příčin bolesti... Obrázek 2a-b. Vyšetření posterosuperiorního impingementu v ABER pozici paže. Obr. 2a. Plánování na koronálním topogramu v ABER pozici s rovinou vyšetření v podélné ose humeru. Obr. 2b.Výsledné zobrazení ramenního kloubu v abdukci a zevní rotaci v tzv. ABER pozici. V sekvenci T1 FS posuzujeme vztah tuberculum majus humeri a horního pólu glenoidální jamky, dále možnou interpozici šlachy m. supraspinatus mezi tuberculum majus humeri a kraniální částí glenoidu a utváření IGL-dolního glenohumerálního ligamenta. Na obr. 2b normální nález linie šlachy m. supraspinatus ( ) a IGL v ABER pozici. 2a 2b Kazuistiky Ne všechny stavy bolesti dorzálního kompartmentu ramene jsou vyvolány morfologickými změnami při PSI (2), jak ukazují následující dvě krátké kazuistiky. U prvního pacienta, aktivního hokejisty, jsme vyšetřili ramenní kloub z důvodu bolestivosti dorzální části ramenního kloubu. U tohoto pacienta jsme diagnostikovali úponovou posttraumatickou tendinopatii m. teres minor a parciálně i kaudální část m. infraspinatus (obr. 3). I když šlo o bolestivost dorzálního kompartmentu, nejednalo se o typický obraz PSI, ale o akutní svalové zranění m. teres minor. U dalšího pacienta s bolestí dorzálního kompartmentu ramenního kloubu po luxačním zranění ramenního kloubu staršího data jsme prokázali reverzní oseální Bankartovu lézi s dorzálně subluxovanou hlavicí humeru při glenohumerální instabilitě (obr. 4). Také v tomto případě nešlo o obraz PSI, ale o skeletální trauma lemu glenoidální jamky. 3a 3b 3c 3d 3e Obrázek 3a-e. Vyšetření ramenního kloubu metodou nepřímé MR artrografie u pacienta s dorzální omalgií. Obr. 3a. V sekvenci T1 FS transverzálně bez průkazu jednoznačné patologie. Obr. 3b. V sekvenci T1 FS koronálně bez patologie ramenního kloubu, pouze nevýrazná opacifikace měkkých tkání kaudálně podél axilárního recesu ( ). Obr. 3c. V sekvenci T1 FS sagitálně průkaz patologické opacifikace úponové zóny m. teres minor ( ) a parciálně i m. infraspinatus kraniálněji. Obr. 3d. Tendinopatie m. teres minor a částečně m. infraspinatus v sekvenci T1 FS transverzálně ( ). Obr. 3e. Tendinopatie m. teres minor a částečně m. infraspinatus v sekvenci T1 FS v koronální rovině ( ).

4 B. Pauček, R. Holibka: Úloha magnetické rezonance v diagnostice příčin bolesti a 4b 4c Obrázek 4a-c. Vyšetření pacienta s bolestí dorzálního kompartmentu ramene metodou nepřímé MR artrografie. Obr. 4a. V sekvenci T1 FS transverzálně dorzální subluxační postavení hlavice humeru v ramenním kloubu. Vizualizace reverzního Bankartova oseálního i chondrálního defektu ( ) dorzální hrany glenoidální jamky. Obr. 4b. Vyšetření v sekvenci T1 FS sagitálně s demarkací oseálního Bankartova defektu ( ) dorzální hrany glenoidu. Obr. 4c. Ohraničení defektu dorzální hrany glenoidální jamky ( ) v sekvenci T1 FS koronálně s patrnou reaktivní hyperemií. Diskuze Jednou z příčin bolesti a restrikce pohybu ramenního kloubu může být impingement syndrom (11,14). Impingement syndrom vzniká z důvodu repetitivní mikrotraumatizace šlach rotátorové manžety (RM). Nejfrekventovanější je subakromiální impingement, kdy dochází k traumatizaci šlachy m. supraspinatus v redukovaném subakromiálním prostoru mezi kraniální plochou hlavice a kaudální plochou akromia (10). Méně častý je subkorakoidální impingement při bolestivosti předního kompartmentu ramenního kloubu. Dochází při něm k traumatizaci šlachy m. subscapularis v prostoru mezi ventrální plochou hlavice a korakoidálním výběžkem (6,9). Vyvolávajícím faktorem bolesti zadního kompratmentu ramenního kloubu může být komplex změn označovaný jako posterosuperiorní impingement, který je předmětem sdělení. Pacienty s lézí ramenního kloubu vyšetřujeme metodou nepřímé MR artrografie. Tato zobrazovací metoda se nám osvědčila a považujeme ji za přínosnou v přesné diagnostice lézí ramenního kloubu. Mechanismus vzniku PSI je poměrně komplikovaný. Tento typ impingementu je vyvoláván opakovanou ABER (abdukce a zevní rotace) pozicí humeru. V této pozici dochází k narážení tuberculum majus humeri na kraniální pól glenoidu a současně k traumatizaci šlachy m. infraspinatus a dorzální části šlachy m. supraspinatus. Na vzniku PSI kromě popsaného mechanismu, který je obvyklý zvláště u sportovců (plavců, házenkářů, oštěpařů, baseballistů, obecně u overhead sportů), se může podílet i ventrální glenohumerální (GH) instabilita (13). Ta vzniká na podkladě chronické traumatizace důležitého stabilizátoru ramenního kloubu, kterým je dolní glenohumerální vaz (IGHL). Při ventrální GH nestabilitě dochází během zevní rotace a abdukce k ventrální subluxaci hlavice humeru vůči glenoi- du, což je příčinou traumatizace dorzokraniální části RM při jejím kontaktu s kraniálním glenoidem (14). Průvodní patologií PSI jsou SLAP léze (Superior Labral Tear from Anterior to Posterior) při poškození labrobicipitálního komplexu (7). Konzervativní terapeutický postup při PSI je účelný u těch pacientů, u nichž diagnostikované morfologické změny jsou pouze iniciální, a tudíž reverzibilní (10). Za ty lze považovat MR nález dřeňového reaktivního edému na kontaktních plochách tuberculum majus humeru a horního pólu glenoidální jamky prokazatelné v sekvenci STIR, dále tendinopatii m. supraspinatus manifestující se reaktivní tekutinou podél šlachy a iniciálním zvýšením signálu intratendinozně, ale bez zjevné ruptury šlachy. Pro chirurgickou revizi ramenního kloubu svědčí morfologicky průkazná ruptura šlachy m. supraspinatus, nebo m. infraspinatus. K chirurgické intervenci jsou indikovány asociované SLAP léze kraniálního labra s výjimkou SLAP léze typu 1 dle Snyderovy klasifikace (8), kde je vhodný konzervativní léčebný postup (15). Závěr Pro diagnózu posterosuperiorního impingementu, jako jedné z nejčastějších příčin bolesti dorzokraniálního kompartmentu ramenního kloubu, je při MR vyšetření signifikantní průkaz léze rotátorové manžety v rozsahu úponu m. infraspinatus a dorzokaudální části šlachy m.supraspinatus, léze dorzokraniálního labra, dřeňového edému v místě kontaktu tuberculum majus humeri s kraniální části glenoidální jamky. Doplňující vyšetření ramenního kloubu v ABER pozici paže je přínosné z důvodu lepšího posouzení možné interpozice šlachy m. supraspinatus mezi glenoidální lem a tuberculum majus humeri při diagnostice léze posteroruperiorního kompartmentu ramene.

5 14 B. Pauček, R. Holibka: Úloha magnetické rezonance v diagnostice příčin bolesti... Literatura 1. Bergin D, Schweitzer ME. Indirect magnetic resonance artrography. Skeletal Radiol., 2003; 32(20): Burgener FA, Mayers SP. Differential diagnosis in magnetic resonance imaging. New York: George Thieme Verlag, Giaroli EL, Major NM, Higgins LD. MRI of internal impingement of the shoulder. Am. J. Roentgenol. 2005; 185(4): Gold GE, Pappars GP, Blemker SS, Whalen ST, Campbell G, Mc Adams TA, Baeaulieu CF. Abduction and external station in shoulder impingement: an open MR study on healthy volunteers initial experience. Radiology. 2007; 244(3): Kirchhoff C, Imhoff AB. Posterosuperior and anterosuperior impingement of the shoulder in overhead athletes evolving concepts. Int Orthop Oct; 34(7): Nakata W, Katou S, Fujita A, Nakata M, Lefor AT, Sugimoto H. Biceps pulley: normal anatomy and associated lesions at MR artrography. Radiographics. 2011; 31(3): Snyder S: Arthroscopic classification of rotator cuff lesions and surgical decision making. Shoulder Arthroscopy (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 8. Snyder S, Karzel RP, Pizzo WD, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 2010; 26(8): Shaeffeler C, Waldt S, Holzapfel K, Kirchhoff C Jungman PM, Wolf P, Stat D, Schroder M, Rummeny Ej, Imfoff AB, Woertler K. Lesions of the biceps pulley: diagnostic accuracy of MR artrography of the shoulder and evaluation of previously described and new diagnostics signs. Radiology. 2012; 264(2): Stark DD: Magnetic resonance imaging (Vol. II). St. Louis: Mosby, Stoller DW: Magnetic resonance imaging in orthopeadics and sports medicine. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, Valhensieck M, Sommer T, Textor J, Pauleit D, Lang P, Genant Hk, Schild HH. Indirect MR artrography: techniques and applications. Eur. Radiol.1998; 20(8): Wall MS, O Brien SJ. Arthroscopic evaluation of the unstable shoulder. Clin Sports Med. 1995; 14(4): Woertler K, Waldt S. MR imaging in sports-related glenohumeral instability. Eur. Radiol. 2006; 16(12): Yagci B, Manisali M, Yilmaz E, Ozkan M, Ekin A, Ozaksoy D, Kovanlikaya I. Indirect MR arthrography of the shoulder in detection of rotator cuff ruptures. Eur Radiol. 2001; 11(2): Kontaktní osoba pro korespondenci: prim. MUDr. Boris Pauček, Ph.D. Pracoviště magnetické rezonance Medihope, Vojenská nemocnice Olomouc, Pasteurova 13, Olomouc, tel.: , paucekb@volny.cz, fax: