UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI. Bc. Daniel Tomášek. Korelace mezi morfologickou patologií a funkčním klinickým nálezem u lézí rotátorové manžety

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav fyzioterapie Bc. Daniel Tomášek Korelace mezi morfologickou patologií a funkčním klinickým nálezem u lézí rotátorové manžety Diplomová práce Vedoucí práce: MUDr. Alois Krobot, Ph.D. Olomouc 2010

2 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Bc. Tomášek Daniel Instituce: Ústav fyzioterapie FZV UP Olomouc Název diplomové práce: Korelace mezi morfologickou patologií a funkčním klinickým nálezem u lézí rotátorové manžety Název diplomové práce v AJ: The correlation between pathologic morphology and clinicial picture of rotator cuff tears Vedoucí diplomové práce: MUDr. Alois Krobot, Ph.D. Oponent diplomové práce: MUDr. Petr Konečný Počet stran: 103 Počet příloh: 7 Datum zadání práce: Datum odevzdání práce: Klíčová slova: rotátorová manžeta, impingement syndrom, stabilita, PolyEMG objektivizace Klíčová slova v AJ: rotator cuff, impingement syndrom, stability, PolyEMG objectification 1

3 Rotátorová manžeta (RM) je jedním ze základních stavebních kamenů pro zajištění glenohumerální (GH) stability. Je tvořena šlachami čtyř svalů (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis), které funkčně i morfologicky komunikují s pouzdrem ramenního kloubu. Mnoho autorů zde na základě topografie a funkce řadí i caput longum m. biceps brachii. Diplomová práce se opírá o řadu odborných článků týkající se léze RM a jejího vlivu na změny v pohybových vzorech okolních svalů pletence ramenního. S lézí RM je spojena nociceptivní aferentace vycházející z těchto struktur, která má na základě zpětné vazby formativní vliv na velikost výstupní síly a dobu do aktivace (timing) okolních svalů. Hlavním cílem diplomové práce bylo objektivizovat pomocí povrchové polyelektromyografie (SEMG) časové a amplitudové změny u námi vybraných svalů peletence ramenního(m. serratus anterior, m. deltoideus, m. biceps brachii, m. triceps brachii), jako důsledek léze RM. Pro detekci těchto změn jsme vybrali 2 testy hodnotící situaci v uzavřeném kinematickém řetězci a 2 testy v situaci otevřeného kinematického řetězce. Z výsledků vyplývá, že léze RM se více projevila na stabilizátorech GH kloubu než na svalech lopatky. The rotator cuff is one of the basic building blocks to ensure glenohumeral (GH) stability. It consists of the tendons of four muscles (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis) wich morphologically and functionaly interact with the shoulder joint capsule. Many authors include the caput longum of m. biceps brachii as well, based on its topography and function. The master's thesis is based on numerous articles on the RM lesion and its influence on changes in movement patterns of muscles surrounding the shoulder girdle. The lesion is associated to the nociceptive RM afferentation based on these structures, which based upon feedback, has a formative influence on the size and power output and on the time to the activation (timing) of the surrounding muscles. The main goal of this thesis was to objectify amplitude and temporal changes in our selected muscles (m. serratus anterior, deltoid, m. biceps brachii, m. triceps brachii) through surface polyelectromyography (SEMG). To detect these changes, we 2

4 chose 2 tests evaluating the situation in a closed kinematic chain and 2 tests in a situation of an open kinematic chain. In the results we see that the RM lesions display itself on the GH joint stabilizers rather than on the muscles blades. 3

5 Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracoval samostatně pod odborným dohledem MUDr. Aloise Krobota, Ph.D. a uvedl jsem všechny použité literární a odborné zdroje. V Olomouci dne 31. května

6 Poděkování Děkuji MUDr. Aloisi Krobotovi, Ph.D. za věnovaný čas, dobré rady a podnětné připomínky při vedení této diplomové práce. 5

7 OBSAH ANOTACE...1 OBSAH...6 ÚVOD PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Anatomicko-biomechanická charakteristika kloubů ramenního pletence Glenohumerální kloub Vazivové komponenty glenohumerálního kloubu Mechanismus glenohumerální stability Neuromuskulární dynamická stability ramene Vliv zranění na senzomotorický systém ramenního pletence Kineziologická charakteristika pohybů ramenního pletence Skapulohumerální rytmus Analýza základních pohybů v ramenním pletenci Elevace Addukce Extenze Zevní rotace Vnitřní rotace Skapulotorákální pohyb Rotátorová manžeta Funkční anatomie Mechanismus činnosti Vaskularizace Zatížení šlach Subakromiální patologie Fenomén,,impingement Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu Patofyziologie rotátorové manžety Ruptura rotátorové manžety Klinické projevy léze rotátorové manžety Dysfunkce svalů pletence ramenního u léze rotátorové manžety 6

8 Diagnostika léze rotátorové manžety Přístrojové vyšetření Klinické vyšetření Terapie rotátorové manže Vyšetřovací metody Povrchová polyelektromyografie CÍLE A HYPOTÉZY Cíle diplomové práce Hypotézy diplomové práce METODIKA VÝZKUMU Charakteristika souboru Symptomatická skupina Asymptomatická skupina Příprava na měření Průběh měření Zpracování a vyhodnoceni polyelektromyografického signálu Statistické zpracování získaných dat VÝSLEDKY Ověření hypotéz polyelektromyografického vyšetření DISKUZE Diskuze k výsledkům amplitudových hodnot v porovnání s asymptomatickou skupinou Diskuze k výsledkům amplitudových hodnot v porovnání s neatakovanou horní končetinou Diskuze k výsledkům časových hodnot v porovnání s asymptomatickou skupinou Diskuze k výsledkům časových hodnot v porovnání s neatakovanou horní končetinou Diskuze ke klinickým vyšetřením ZÁVĚR...85 REFERENČNÍ SEZNAM...86 SEZNAM ZKRATEK

9 SEZNAM OBRÁZKŮ...97 SEZNAM TABULEK...98 SEZNAM PŘÍLOH...99 PŘÍLOHY

10 1 ÚVOD Hlavní funkce ramene spočívá v polohování ruky v prostoru tak, aby mohla provádět jemnou motorickou činnost. Neschopnost umístit ruku do přesné polohy způsobuje významné zhoršení funkce celé horní končetiny. Komplexní kinematika ramenního pletence je pravděpodobně příčinou toho, že příznaky natažení nebo luxace přetrvávají mnohem déle než u jiných kloubů. Nestabilita ramene je určitým kompromisem za velkou funkční mobilitu celého pletence. Tato situace z něj dělá značně fragilní segment, který je závislý na intaktním vazivově-chrupavčitém aparátu, neporušeném muskulotendinózním systému a na exaktnosti v řízení CNS (Burkhart, 2001). Mobilita horní končetiny je dána integrovanou souhrou všech kloubů, které jsou závislé na svalové funkci. Jakákoliv proprioceptivní změna způsobená patologií v oblasti glenohumerálního kloubu se zpětně může projevit ve funkčních vlastnostech okolních svalů. Porucha funkce ramenního kloubu často vede k poruše struktury a stejně tak naopak, primárně strukturální porucha se projeví narušením pohybových vzorů neuromuskularní aktivace (Mayer&Smékal, 2005). Jedním z,,narušitelů optimální svalové koordinace je nociceptivní aferentace, která má na základě zpětné vazby schopnost měnit pohybové vzory. Podle tvrzení DePalma tyto abnormální pohybové vzory ovlivňují konkávně-kompresní funkci RM, což vede ke většímu mechanickému stresu subakromiálních tkání a zároveň k energetickému a funkčnímu zatížení pro okolní svaly pletence. Jednou z morfologických struktur, které nejčastěji podléhající kompresivním účinkům sil v subakromiálním prostoru je manžeta rotátorů. Jedná se šlachy čtyř svalů, které svou činností udržují,,homeostázu glenohumerálního kloubu. V kooperaci s kapsuloligamentózními strukturami zajišťují svaly rotátorové manžety stabilitu glenohumerálního kloubu. Jejich neporušená funkce je závislá na mnoha endogenních a exogenních faktorech, které působí v neprospěch glenohumerální stability. Výskyt léze často koreluje s vyšším věkem a to převážně v 5. a 6. deceniu. Na lézi RM se podílejí faktory vaskulární, mechanické, anatomické a neuromuskulární. Většina autorů zabývající se problematikou rotátorové manžety však tvrdí, že jde 9

11 pravděpodobně o multifaktoriální příčinu, která má za následek změnu ve struktuře a funkci manžety rotátorů. Cílem diplomové práce bylo objektivně prokázat, zda léze rotátorové manžety se projeví ve funkci okolních svalů v oblasti ramenního pletence. K hodnocení časových a amplitudových změn u námi vybraných svalů na straně léze rotátorové manžety jsme použili povrchovou polyelektromyografii (SEMG). Pro srovnání nám posloužily identické svaly na neatakované straně, a také dominantní i nedominantní horní končetina týž svalů. 10

12 2 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 2.1 Anatomicko-biomechanická charakteristika kloubů ramenního pletence Pletenec horní končetiny není na rozdíl od poměrně rigidního a souvislého kruhu pletence dolní končetiny souvislým a uzavřeným řetězcem kostí. Mobilita pletence ramenního je zajištěna připojením pletence pouze v jediném bodě a to spojením klíční kosti ke kosti hrudní (Dylevský et al., 2000). K dosažení poměrně velké mobility tohoto ramenního komplexu je nutná participace a integrovaná činnost hned několika kloubních spojení (Gross et al., 2005). Tento komplex ramenního pletenec se skládá ze čtyř kostí (lopatka, klíční kost, pažní kost, hrudní kost) a tří kloubů (akromioklavikulárního (AC), sternoklavikulárního (SC), glenohumerálního (GH). K těmto,,pravým kloubům se také řadí z hlediska funkce,,nepravé klouby skapulotorakální (ST), subakromiální, subdeltoidní prostor a také oblast vstupu dlouhé hlavy bicepsu (CLBB). Pohyblivost je zde zajištěna za pomoci systému burz, které umožňují kluznost mezi povrchy tkání.. Kombinace pohybů ve výše uvedených kloubních spojeních umožňuje provedení většího rozsahu než vyžadují každodenní aktivity. Tahle specifická úprava pletence horní končetiny, však klade větší nároky na svalový korzet pletence, který eliminuje možné přetížení celého závěsu (Dylevský et al., 2000). Akromioklavikulární kloub Jde o plochý kloub spojující akromiální konec klíční kosti s nadpažkem, mezi kterými je uložen discus articularis. Jeho pouzdro je krátké a tuhé, zesíleno pomocí lig. acromioclaviculare a lig. coracoclaviculare, které spojuje zobcovitý výběžek lopatky se spodní plochou klíční kosti. Pevnost obou výběžků (acromion, coracoid) vystavených tahu svalů (hlavně m. deltoideus a m. trapezius), zajišťuje asi 1,5 cm široký vaz - lig. coracoacromiale. Tento vaz přemosťuje hlavici humeru a při ABD v ramenním kloubu se do jeho předního okraje opírá velký hrbolek pažní kosti. Tento vaz zastavuje pohyb do upažení (Dylevský et al., 2000; Čihák, 2001). Pohyby v AC kloubu jsou pouze minimální posuny omezené popsanými vazy (především lig coracoclaviculare). Klíční kost se společně s lopatkou pohybuje jako funkční celek (Dylevský et al., 2000). 11

13 Sternoklaviculární kloub Tvarem připomíná spíše kloub kulový než sedlový kde jsou prakticky možné všechny pohyby minimálního rozsahu. Pouzdro kloubu je tuhé a krátké. Itraartikulární disk vyrovnává nestejný tvar kloubních povrchů a plní určitou úlohu tlumiče drobných nárazů přenášené z klíční kosti na hrudní koš. V podstatě koná funkci stabilizátoru v řetězci kostěných segmentů pletence ramenního (Dylevský et al., 2000) Skapulotorakální kloub Dylevský et al. (2000) hovoří o tzv.,,funkčním spoji kde klouzavý pohyb v tomto spojení se děje za pomoci vmezeřeného řídkého vaziva mezi svaly na přední ploše lopatky a hrudní stěnou. Klouzavý pohyb vaziva je předpokladem pro posun lopatky. Tento funkční kloub je závislý na pohybové a stabilizační činnosti pletencových svalů. Thorakoskapulární kloub je nesynoviálním skloubením, které vzhledem k 30 sklopení lopatky slouží jako,,doplněk pravého ramenního kloubu (Gross et al., 2005). Subakromiální prostor Jedná se o prostor pod spodní plochou akromionu obsahující řídké vazivo, burzy (subacromialis, subdeltoidea), rotátorovou manžetu (RM, blíže viz. kap. 2.3), kloubní pouzdro a spodní plochu deltového svalu. Tento prostor lze funkčně zařadit jako součást ramenního kloubu, který umožňuje pohyb mezi deltovým svalem, pouzdrem a úpony svalů a to hlavně díky tíhovým váčkům (Dylevský et al.,2000) Glenohumerální kloub Della Valle et al. (2001) označují GH kloub za stěžejního,,hráče mezi ostatními klouby ramenního komplexu, který má zásadní roli pro celkovou funkci pletence. Ramenní kloub, neboli glenohumerální je kloub jednoduchý kulovitý volný, má ze všech kloubů lidského těla největší rozsah pohybů. Tato široká volnost pohybu je dána nejen jeho anatomickou stavbou, ale i funkční účastí všech ostatních kloubů pažního pletence, tj. AC a SC, které umožňují sdružený pohyb lopatky po hrudním koši. V GH kloubu artikulují pouze dvě kosti, lopatka a humerus, přesněji cavitas glenoidalis scapulae a caput humeri. Svůj klinický význam má i vztah mezi hlavicí a okolními výběžky lopatky (acromion, processus coracoideus), který dohromady tvoří tzv. korakoakromialní oblouk, též označovaný jako osteoligamentózní pro jeho 12

14 propojení pomocí lig. coracoacromiale (Bartoníček&Heřt, 2004; Della Valle et al., 2001). Korakoakromiální oblouk má podle Matsena et al. (1993) na spodní straně vypouklý hladký povrch skládající se z anteriorního spodního povrchu akromionu a korakoakromiálního vazu. Poskytuje pevné zakrytí ramenního kloubu, podél kterého musí šlachy svalů manžety rotátorů klouzat při pohybu ramene. Průchod těchto šlach RM a proximálního humeru pod tímto obloukem je usnadněn lubrikací synoviální tekutinou ze subakromiální-subdeltoidní burzy. Soslowsky (1992) poukazuje u GH kloubu na nepoměr mezi velkou hlavicí (o průměru 6,5-7 cm) a relativně malou jamkou (o průměru 3,5 4 cm). Poměr ploch mezi hlavicí a jamkou tak činí 1:3 (1:4) Vazivové komponenty glenohumerálního kloubu Vazivový aparát ramenního kloubu má značně složitou stavbu, který se týká hlavně labrum glenoidale a s ním související GH vazy (Bartoníček&Heřt, 2004). Labrum glenoidale je vazivový prstenec, který se obtáčí okraj kloubní jamky, a tím tak zvětšuje její plochu o 1/3 a současně zvyšuje i její konkavitu což zvyšuje stabilitu GH kloubu. Labrum je tvořeno velmi hustým a tuhým vazivem, které je jen v oblasti baze nahrazeno vazivovou chrupavkou. Jeho hloubka v předozadním směru je 5 mm, v kraniokaudalním směru až 9 mm. Nejmohutnější část má na předním okraji jamky. Horní porce glenoidálního labra se spojuje s dlouhou hlavou m. biceps brachii (CLBB) a společně s přilehlými tuberkuly slouží jako místo pro jeho úpon (Bartoníček&Heřt, 2004). Della Valle et al. (2001) na základě měření tangenciálních tlakových sil zjistili, že zachovalé glenoidální labrum dokáže absorbovat 60% těchto sil, kdežto u resekovaného labra redukuje tuto účinnost pouze na 20%. Tento kloubní lem má tak kompresně-stabilizační úlohu a jeho léze tak může být příčinou bolesti a instability ramene. Mezi další vazivové struktury zvyšující stabilitu ramenního kloubu jsou ligamenta glenohumeralia (superius, medius, inferius) probíhající pod synoviální výstelkou. K povrchovým a k extrakapsulárním vazům, které zesilují pouzdro avšak nelze je považovat za zcela samostatné jednotky patří lig. coracohumerale, lig. 13

15 coracoglenoidale, lig. intertuberculare, lig. coracoacromiale, lig. transversum scapulae inferius (Bartoníček&Heřt, 2004; Dylevský et al., 2000). Harryman et al. (1996) poukázali že lig. glenohumerale superior, lig. coracohumerale a tzv.,,rotátorový interval pouzdra ramenního kloubu (viz. kap ) jsou pod napětím během FL, EX, ZR, ABD a zabraňují tak inferiorní a posteriorní dislokaci hlavice humeru. Napínání lig. glenohumerale medius dochází při ZR ve 45 ABD. U více jak 1/3 ramen však toto ligamentum chybí nebo je nedostatečně vyvinuto. Tahle situace může navyšovat riziko horní GH nestability. Pouzdro ramenního kloubu má značnou míru volnosti s plochou dvakrát větší než je povrch hlavice. Tato redundance umožňuje široký rozsah pohybu (Della Valle et al., 2001). Začíná na obvodu kloubní jamky a upíná se na anatomický krček humeru. V místě podpažní jámy je velmi volné až zřasené, na přední straně slabé. Zesílení pouzdra je zajištěno jednak pomocí šlach periartikulárních svalů RM, které k pouzdru přiléhají a také dvěma ligamenty (glenohumeralní, korakohumerální) (Čihák, 2001). Kloubní pouzdro je natolik volné, že lze hlavice od jamky odtáhnout až o 3 cm (Bartoníček&Heřt, 2004). Véle (1997) hovoří o oddálení hlavice od jamky až o 4 cm. Z hlediska morfologické struktury je složeno ze dvou vrstev (fibrózní, synoviální). Fibrózní vrstva pouzdra je z dorzální části vnitřní plochy zcela hladká. Naopak plocha ventrální je bohatě členěna hlavně průběhem GH vazů a šlachou m. subscapularis. Jednotlivé GH vazy ohraničují zeslabená místa pouzdra. Mezi horním a středním GH vazem se kloubní dutina vychlipuje směrem do bursa m. subscapularis, se kterou komunikuje. Tento otvor se také označuje jako foramen ovale (Weitbrechti). Podobná výchlipka je patrná mezi středním a dolním GH vazem. Tyto dvě místa představují,,locus minoris resistantiae a to z hlediska luxací ramenního kloubu. Kaudální, nejsilnější část pouzdra tvoří rezervní duplikaturu, tzv. reccesus axillaris. Ta se během abdukce (ABD) skládá v řasu a napíná se. Synoviální vrstva probíhá těsně s vrstvou fibrózní, včetně popsaných výchlipek. Zde se řadí i vagina synovialis CLBB vybíhající podél ní poměrně daleko mimo kloubní dutinu (Bartoníček&Heřt, 2004) Della Valle et al. (2001) a Itoi et al. (1992) popisují stabilizační roli pouzdra ramenního kloubu, jehož napětí stoupá v závislosti na poloze ramene. V addukčním postavení ramene je pouzdro napjaté superiorně a uvolněné inferiorně. Při abdukci je tento vztah opačný. Během externí rotace horní končetiny se napíná přední část pouzdra a během rotací interní zadní část pouzdra. Rozhodující pro udržení stability se 14

16 ukázala být zadní část pouzdra též označená jako primární posteriorně stabilizační struktura pouzdra. Při,,abnormální poloze lopatky v důsledku insuficience posurální aktivity m. trapezius a m. serratus anterior směřuje glenoidální jamka kaudálně, tím tak dochází k narušení stabilizační funkce horní části pouzdra, které je v téhle pozici relaxováno Mechanismus glenohumeralní stability Matsen et al. (1994) poznamenali, že nejpozoruhodnějším rysem GH kloubu je na jedné straně jeho schopnost přesně stabilizovat humerální hlavu ve středu glenoidu a na druhé straně umožnit velký rozsah pohybu. Tahle rovnováha stability a mobility je dosažena specifickými mechanismy tohoto kloubu. Na rozdíl od kyčelního kloubu nemá ramenní kloub tak hlubokou jamku a jeho ligamenta hrají stabilizační úlohu jen při extrémních pohybech. Na rozdíl od kyčelního kloubu má atmosférická tlak jen minimální vliv na stabilitu ramenního kloubu. I přes tyto faktory je mechanismus,,normálního ramene schopen přesně udržet hlavici v centru glenoidu během většiny pohybů Základními předpoklady vedoucí ke GH stabilitě je dle Perry&Glousman (1989) zajištěna několika mechanismy. Za prvé, ke GH dislokaci nedojde za předpokladu, že,,síť reakčních sil bude směřovat do efektivního glenoidálního oblouku, která je tvořena tvarem kosti jamky lopatky, její chrupavkou a glenoidálním labrem. Stabilní situace nastane pouze při rovnováha,,sítě reakčních sil, která je zajišťována vyváženou aktivitou m. deltoideus a manžetovými svaly. Při dyskoordinaci mezi těmito svaly je stabilita narušena vlivem změny působení vektoru výsledných reakčních sil, které tak působí mimo střední linii glenoidální jamky. Druhým mechanismem je působením tzv.,,sítí humerálních kloubních sil (net humeral joint reaction force - NHJRF), které vznikají pokud jsou všechny svaly, vazy, zevní a vnitřní síla společně s gravitační silou použity ve směru střední linie humerální hlavy. Tato NHJRF je aktivně kontrolována částmi svalů RM a dalšími svaly paže. Každý ze zmíněných svalů generuje sílu, která je určena lokalizací začátku a úponu svalů. Tato NHJRF je narušena zraněním, imobilizací, svalovým zkrácením, neurologickým deficitem, ztrátou koordinace a defektem šlach. Neuromuskulárním tréninkem (proprioceptivně facilitačními metodami) je možné tento mechanismus NHJRF 15

17 upravit. Další situace, která vede ke směrování hlavice do středu jamky nastane, jestliže povrch jamky a humerální kloubní povrch jsou kongruentní a zda NHJRF je směrována do efektivního glenoidálního oblouku. Na GH stabilitě se také podílí tvar glenoidu. Jeho tvarové změny (retroverze nebo anterverze) mění polohu glenoidální jamky, což koresponduje se změnou směru působení momentu sil vyvolané skapulohumerálními svaly. Glenoidální tvarové výchylky jsou způsobeny glenoidální dysplazií, frakturou, glenoidální osteotomií a glenoidální artroplastikou. Hirschfelder&Kirsten (1991) nalezli shodu mezi retroverzí glenoidu a posteriorní nestabilitou u symptomatických a asymptomatických pacientů. Naopak Grasshoff et al. (1991) zjistili nápadnou korelaci mezi anterverzí glenoidu a výskytem recidivující anteriorní nestabilitou Neuromuskulární dynamická stabilita ramene Funkční dynamická centrace a stabilizace ramenního kloubu musí být během každé fáze biomechanicky rozdílných pohybových úkolů neuromotoricky kontrolována a řízena.tato neuromuskulární kontrola ramene je také neoddělitelně spjata s řízením funkce ruky. Jde prakticky o výhradně humánní vývojově mladou funkci, která se objevuje s vyzráváním dlouhých myelinových drah (Mayer&Smékal, 2005). Lephart et al. (2000), kteří se zabývali propriocepcí a neuromuskulární kontrolou GH kloubu podotkli, že v neuromuskulární dynamické stabilitě ramene jde o komplex interakcí mezi senzorickým, motorickým, integračním a centrálně koordinačním ústředím řízeném centrálním nervovým systémem (CNS). Společně se tento okruh interakcí nazývá senzomotorický systém, který obsahuje aferentní (senzitivní) a eferentní (motorickou) komponentu. Senzorickou komponentu tvoří proprioceptivní informace ze svalových a kapsuloligamentózních mechanoreceptorů, které detekují polohu a pohyb v kloubu. Motorickou komponentu zahrnuje svalový systém reagující jak na podněty z periferie (reflexní) tak i centrálně řízené v podobě tzv. pohybových vzorů a strategií, které jsou však závislé na proproceptivním vstupu (input). Cílem tohoto integrovaného systému je udržet nebo obnovit kloubní,,homeostázu za přítomnosti působení deformačních sil. Aby tenhle proces mohl být docílen používá tělo reflexních odpovědí známé jako,,feedback (zpětná vazba) a feed-forward 16

18 (dopředná vazba). Mechanismus,,feedbacku se spoléhá na senzory uložené ve statických a dynamických stabilizátorech, aby monitorovaly specifické parametry a předaly tyto data kontrolnímu systému. Kontrolní systém (centrálně uložený) porovnává tyto data s předurčenou hodnotou a každou odchylku opravuje z cílem obnovy kloubní,,homeostázy. Opravná odpověď je zprostředkována prostřednictvím několika eferentních reflexních cest, které přizpůsobují svalovou aktivitu požadovanému stavu. Celkovou funkci tohoto systému je možné přirovnat k termostatu, který reguluje teplotu vzhledem k okolní teplotě prostředí. Feed-forward kontrolní systém se také opírá o informace jdoucí ze senzorů dynamických a statických stabilizátorů. Tento kontrolní systém má však anticipační schopnost detekovat možnou poruchu funkce a následně provést opravu ve snaze zabránit narušení kloubní,,homeostázy. Jako bázi pro připravený povel slouží předešlé zkušenosti. Tyto dva kontrolní systémy se vzájemně doplňují a ovlivňují s tím, že aferentní input je dříve použit pro feed-forward a poté pro feedback Vliv zranění na senzomotorický systém ramenního pletence Některé studie poukazují na změny chování senzomotorického systému (aferentní i eferentní části) vlivem poranění v oblasti ramenního kloubu. Za zmínku stojí např. studie Warner et al. (2002), Smith&Brunoli (1989), kteří se zabývali detekcí proprioceptivního vnímání u pacientů s traumatickou dislokací a instabilitou ramen ve srovnání se zdravou stranou. Výsledky této studie ukazují že, na straně GH dislokace vykazují výrazné změny ve schopnosti vnímání pohybu a polohy, které mohou mít za následek abnormální nervosvalové koordinace způsobující redislokaci GH kloubu. Podobnou tématikou se zabývali Kronberg&Brostrom (1991), kteří sledovali změny ve svalové aktivitě pomocí EMG analýzy u nestabilních ramen. Výsledkem bylo snížení aktivity m. deltoideus (střední a přední části), m. subscapularis, m. latissimus dorsi. m. pectoralis major během abdukce a flexe a naopak zvýšení aktivity v m. supraspinatus a m. biceps brachii. Naopak McMahon et al. (2007) srovnávali EMG výsledky mezi skupinou pacientů s GH nestabilitou a skupinou zdravou. Výsledky ukázaly patrné snížení aktivity m. supraspinatus a m. serratus anterior během abdukce a flexe. 17

19 Apreleva et al. (1998) sledovali svalovou aktivitu během GH pohybu po simulaci zranění kapsulolabrálních struktur na kadaverózním modelu. Shrnuli, že poranění těchto tkání může ovlivnit proprioceptivní feedback a narušit tak rovnováhu RM a jejich působících sil, což ovlivní dynamickou stabilitu GH kloubu. Slatis&Aalta (1997) doplňují tuto problematiku o výsledky EMG aktivity m. biceps brachii u pacientů s traumatickou přední dislokací GH kloubu. Výsledek ukazuje na výrazně vyšší aktivitu bicepsu hlavně v 90 a 120 abdukce v porovnání se zdravou HK. Tyto informace ve výsledku vedly k myšlence kompenzační úlohy m. biceps brachii u nestability GH kloubu. Podle Lephart et al. (2007) je kloubní zranění spojené s poraněním okolních tkání, které následně vede k zničení mechanoroceptorů a kolagenních vláken. Destrukce těchto senzorů má za následek proprioceptivní deficit, který má vliv na motorickou odpověď. Spojením mechanické nestability (destrukcí kolagenních vláken) a deficitu neuromuskulární kontroly vzniká funkční nestabilita ramena. Tento circulus vitiosus je vzorem pro další opakované poranění. 18

20 2.2 Kineziologická charakteristika pohybů ramenního komplexu Skapulohumerální rytmus Skapulohumerální rytmus je měnlivý kinematický pár tvořený lopatkou a kosti pažní umožňující maximální elevaci ramene (McQuade, 1998). Gross et al. (2005) označují tento komplementární mechanismus pohybů jako synchronizovaný pohyb všech součástí ramenního pletence, nezbytný k dosažení plné elevace. Během tohoto současného pohybu paže, lopatky a klíční kosti je prvních 30 elevace paže prováděno jen s minimálním pohybem lopatky. Hlavice se posouvá kraniálně o 3 mm a pro každých dalších 30 je tento posun 1±O,5 mm směrem nahoru nebo dolů. Teprve pak dochází ke,,spolupráci lopatky s paží. Během posledních 30 abdukce je poměr pohybu v GH kloubu a SC kloubu 5:4. Tyto poměry jsou velice individuální a závislé na timingu zapojení příslušných svalů (Janura et al., 2004). Mezi 30 až 170 elevace se každých 15 pohybu odehrává 10 v kloubu GH a 5 kloubu ST. To znamená, že poměr pohybů v GH a ST je 2:1. Během prvních 90 abdukce dochází ve SC kloubu 36 elevaci klíčku dále je však tento pohyb brzděn napětím lig. costoclaviculare. Od abdukce dochází k rotačnímu pohybu klíčku o velikosti Tato rotace klíčku je umožněna díky tahu korakoklavikulárního vazu a esovitému tvaru klíčku (Bartoníček&Heřt, 2004). Kapanji (1995) uvádí, že pohyb od 0 do 90 se děje v kloubu GH, zatímco pohyb v ST se děje teprve od 90 do 150. Efektivní pohyb ramenního pletence by nebyl možný bez harmonické spolupráce svalů a svalových smyček GH a ST spojení, které umožňují měnit polohu jednotlivých prvků tohoto komplexu v závislosti na poloze horní končetiny (Della Valle et al., 2001). Rizikem tohoto měnlivého komplexu s poměrně velkou variabilitou pohybů a množstvím zapojených kloubů je závislost na řízení aktivní svalové síly k udržení GH a ST stability potřebné ke koordinované kontrole pohybu. Jakákoliv změna ve funkci těchto svalů (timing, velikost svalové síly, nocicepce) vede k,,abnormálnímu rytmu skapulohumerálního pohybu a to již dříve než dojde k symptomatickým potížím (bolest, omezení rozsahu pohybu). To znamená, že skapulohumerální rytmus je známkou určitého indexu kvality tohoto komplexu. Pacienti nemusí mít 19

21 symptomatické potíže, ale mohou mít již změny v skapulohumerálním rytmu (McQuade, 1998) Analýza základních pohybů v ramenním pletenci Z biomechanického hlediska rozlišujeme pohyby v ramenní kloubu na základě vztahu mezi hlavicí kosti pažní a kloubní jamkou na pohyb rotační, válivý a posuvný. Hodnoty rozsahů pohybů v ramenním pletenci se různí podle jednotlivých autorů. Je to dáno odlišnými metodami měření a velkou variabilitou pohybů v jednotlivých kloubech. Pletenec ramenní je také možné hodnotit jako komplexní mechanismus, který spojuje dva dílčí mechanismy. První situací je pohyb v uzavřeném řetězci kde pohybovým článkem je lopatka s klíční kostí a rámem se stává hrudní kost s lopatkou. V otevřeném řetězci tvoří pohybující článek kost pažní a rámem se stává klíční kost s lopatkou (Janura et al., 2004) Bartoníček&Heřt (2004) redukují pohyby v ramenním kloubu na tři základní druhy, ostatní jsou pak jejich vzájemnou kombinací. Jde o abdukci/addukci, ventrální flexi/dorsální flexi, vnitřní rotaci/zevní rotaci. O abdukci a ventrální flexi hovoří jako o elevaci, která hraje z hlediska kinematiky ramene zásadní úlohu. Della Valle et al. (2001) tvrdí, že během základních pohybů v ramenním pletenci dochází k integrované svalové aktivitě, která má své časové uspořádání a to v závislosti na poloze končetiny. Výsledné síly ovlivňující tzv.,,homeostázu ramene jsou určeny prostřednictvím aktivní účasti svalů a jejich době aktivace. Jobe (1998) dělí svaly ramene do 4 skupin, které ovlivňují jednotlivé segmenty celého pletence. Patří k nim svaly skapulotorakální (m.trapezius, mm. rhomboidei, m. levator scapule, m. serratus ant., m. pectoralis minor, m. subclavius) glenohumerální (m. deltoideus, svaly RM, coracobrachialis), svaly procházející dvěma a více klouby (m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. biceps brachii, m. triceps brachii) a poslední skupinu tvoří 4 svaly, které se nepřímo podílejí na funkci pletence (m. sternocleidomastoideus, m. scalenus ant. a med., m. omohyoideus) Basmajian&DeLuca (1985) kategorizují svaly lopatkového pletence na základě EMG analýzy do čtyř funkčních skupin označované jako 4P: Protectors čtyři hluboké svaly RM a caput longum m. biceps brachii 20

22 Pivotors lopatkové svaly ovlivňující její polohu. K nejvýznamnějším patří vyvážená koordinace mezi m. seratus anterior a m. trapezius. Positioners - m. deltoideus, caput longum m. triceps brachii (případně i m.biceps brachii), které zajišťují rychlé pohyby paže vůči trupu. Power drivers m. pectoralis major a m. latisimus dorsi participující převážně na silových aktivitách paže a trupu. Uvedené pořadí odpovídá fyziologickému timingu většiny reflexních i naučených účelných pohybů horní končetiny Elevace Della Valle et al. (2001) tento pohyb dělí podle relativního významu na čtyři skupiny. První skupinu tvoří m. deltoideus (přední a střední část), m. trapezius (dolní část), m. supraspinatus, m. serratus anterior. Druhá skupina je složena ze střední porce m. trapezius, m. infraspinatus a caput longum m. biceps brachii. Třetí skupinu obsahuje m. deltoideus (zadní část), m. pectoralis major (klavikulární část) a m. trapezius (horní část). Poslední skupinu tvoří m. pectoralis major (sternální část), m latissimus dorsi a caput longum m. triceps brachii. Dominantní úlohu pro vznik síly k zprostředkování elevace je výsledkem vyváženého synergického vztahu mezi m. deltoideus a m. supraspinatus ve spolupráci se zbývajícími částmi RM, které provádí depresi hlavice. EMG studie ukazují, že m. deltoideus a supraspinatus jsou aktivní v celém rozsahu elevace. Rozdíly se jeví hlavně ve větším podílu m. supraspinatus v iniciální fázi pohybu kde umožňuje začátek abdukce tím, že provádí fixaci hlavice v jamce Bez stabilizace hlavice pažní kosti pomocí RM by pohyb do elevace nemohl být proveden, protože m. deltoideus má v počáteční fázi destabilizační charakter. Jeho tahová síla působí v iniciální fázi mimo kloubní jamku, ale ve fázi konečné má stabilizační charakter. M. deltoideus produkuje přibližně 50% síly a to hlavně jeho střední část, která obsahuje kratší svalová vlákna. Jeho největší svalová aktivita je v rozmezí abdukce a maximální proti únavě činí mezi (Janura et al., 2004) 21

23 Dle Della Valle et al. (2001) procento střižných a vertikálních sil tvořených deltovým svalem klesá s rostoucí velikostí abdukce. Úhel tahu m. supraspinatus je nejvíce konstantní asi v 75, a to nejen pro pohyb do elevace a bdukce ale i pro kompresi hlavice. Zbývající svaly RM táhnou pod úhlem cca 45 (jen m.teres minor pod úhlem 55 ), což je rozhodující pro kompresi hlavice a následnou GH stabilizaci. Směr tahu m. deltoideus v 90 abdukci zhruba odpovídá směru tahu m. supraspinatus. Proto pacienti s velkou lézí RM mohou aktivně udržet paži v 90 abdukci, ale nejsou schopni aktivně abdukovat končetinu do 90. Poměrně velkou aktivitu vykazuje m. subscapularis, který plní roli primárního stabilizátoru a to cestou excentrické kontrakce Addukce Připažení v ramenním kloubu provádí m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, caput longum m. biceps brachii, m. coracobrachialis, caput longum m. triceps brachii. Pro umožnění addukce je nutná prvotní stabilizace lopatky vlivem kontrakce mm. rhomboidei proti rotaci. Vlivem nedostatečné fixace lopatky dochází při kontrakci m. teres major k pohybu lopatky po hrudníku směrem k addukované horní končetině. Hodnoty o velikosti svalové síly během addukce jsou v poměru k abdukčnímu dvakrát větší a to zejména vlivem zapojení vláken svalů m. latissimus dorsi, m. teres major a m. pectoralis major. (Janura et al., 2004) Extenze Základními svaly pro extenzi jsou m. latissimus dorsi, m. teres najor, caput longum m. triceps brachii, m. deltoideus (zadní část). (Janura et al., 2004) Della Valle et al. (2001) tvrdí, že extenze horní končetiny je dosaženo aktivitou zadní a střední částí deltového svalu. M. supraspinatus a m. subscapularis svou excentrickou aktivitou v celém průběhu pohybu eliminují síly způsobující přední dislokaci pažní kosti. 22

24 Zevní rotace Zevní rotaci provádí m. infarspinatus, m. teres minor, m. deltoideus (zadní část). Tento pohyb eliminuje kontakt velkého hrbolu pažní kosti s akromionem a korakoakromiálním vazem při 90 abdukci, a tím tak umožní elevaci nad horizontálu. M. subcapularis plní roli hlavního stabilizátoru, který během zevně rotačního pohybu brání přední dislokace hlavice humeru. Za pomocný sval zvyšující sílu toho pohybu odpovídá m. deltoidem (zadní část) (Janura et al., 2004) Vnitřní rotace Za hlavní vnitřní rotátor se považuje m. subscapularis, ke kterému se přidávají m. pectoralis major (sternální část), m.latissimus dorsi, m. teres major. Lze k nim ještě přiřadit m. deltoideus (přední část). M. subcapularis je aktivní během celé fáze pohybu jen v extrémní abdukci je jeho činnost mírně snížená (Janura et al., 2004) Skapulotorakální pohyb Pohyb lopatky je prováděn kolem tří os (ozn. X,Y,Z). V Sagitální rovině označované jako osa X jde o přední a zadní klopení. Osa Y ležící ve frontální rovině kde dochází k horní a dolní rotaci. V ose Z, která leží v transverzální rovině pak vnitřní a zevní rotaci lopatky. (Forthomme et al., 2008) Della Valle et al. (2001) zmiňují, že klíčovou úlohu v provedení efektivního a cíleného pohybu má rotační pohyb lopatky, který umožní plnou elevaci horní končetiny. Tento pohyb je řízen svalovými páry ovlivňující její polohu. Jde především o vztah mezi m. trapezius (horní a dolní část), m. levator scapule a m. serratus anterior. Gross et al. (2005) k nim přidávají pomocné svaly mm. rhoboidei, které pak se zmiňovanými svalovými páry provádějí protrakci a retrakci lopatky. 23

25 2.3 Rotátorová manžeta Funkční anatomie rotátorové manžety RM je komplex tvořený šlachami čtyř svalů, které vycházejí z lopatky a spojují se na spodním pouzdru GH kloubu, kde se upínají k tuberozitám humeru. Jde o subscapularis, m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. teres minor (Matsen et al., 1994). RM společně s pouzdrem ramenního kloubu odděluje dutinu kloubní od dutiny subakromiální (resp. subdeltoidní burzy). Prostupem CLBB je RM rozdělena na dvě části. Laterální část složená z m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor má zevně rotační účinek. Její mediální část tvořená m. subscapularis má vnitřně rotační působení (Bartoníček&Heřt, 2004). Podle Meyera (1990) je manžeta je relativně tenká v oblasti mezi m. supraspinatus a m. subscapularis označované jako,,rotátorový interval, který umožňuje manžetě se posouvat během elevace tam a zpět kolem korakoidu. Tato trojúhelníkovitá oblast, která je nedílnou součástí RM a pouzdra obsahuje dvě důležité struktury zajišťující stabilitu šlachy m. biceps brachii. Jde o lig. coracohumerale a lig. glenohumerale superius, které zabraňují mediální dislokaci caput longum m. biceps brachii (CLBB). Důležitým funkčním jevem RM je dle Blasier et al. (1994) synergická souhra mezi šlachami RM a kapsuloligamentózními tkáněmi GH kloubu, které dohromady tvoří tzv.,,popruh způsobující kompresně-stabilizační efekt bránící translaci konvexní hlavice vůči konkávní jamce. Speer&Garrett (1993) tvrdí, že při aktivaci GH svalů dochází k podráždění mechanoreceptorů uvnitř capsuloligamentózního komplexu tvořeného ligamenty, pouzdrem a GH labrem. Tento mechanický stres pasivních struktur zpětně způsobí reflexní aktivaci šlach manžetových svalů, které pak zvýší tonizaci kloubního pouzdra. 24

26 Obr. 1 RM společně s vazivově chrupavčitým aparátem glenohumerálního kloubu (Matesen et al., 1994) Obr. 2 Vstup CLBB do glenohumerálního kloubu (Faltus, 2006) 25

27 2.3.2 Mechanismus činnosti svalů rotátorové manžety Saha et al. (1985) označují svaly RM za,,kormidelníky, kteří především provádějí rotaci hlavice humeru vůči jamce během různých fází elevace a přispívají tak ke stabilitě ramene. Sharkey et al. (1994) popisují z hlediska mechanismu činnosti svalů manžety její 3 základní funkce: zajišťují otáčení humeru vzhledem k lopatce. vtlačují hlavici humeru do jamky a poskytují tak kriticky důležitý stabilizační mechanismus známý jako,,konkávní komprese (viz. obr. 3) zajišťují rovnováhu během pohybu, což se dá taky označit za funkci neutralizační, při které svaly manžety mají schopnost eliminovat nežádoucí síly některých svalů (např. m. latissimus dorsi, m. deltoideus). Obr. 3 Mechanismus konkávní komprese a orientace působících sil (Matsen et al., 1993) 26

28 Podle Lieber&Friden (1993) musí být časování (timing) a rozsah těchto vyrovnávajících svalových účinků přesně koordinován, aby se vyloučilo nežádoucímu směřování humerálního pohybu mimo střední osu kloubu, které ve svém důsledku vedou ke vzniku střižných sil poškozující měkké tkáně GH kloubu. Nelze zjednodušeně chápat tyto svaly jako,,izolované motory nebo členy,,páru sil, protože jde spíše o kolektivní koordinovanou činnost s předem naprogramovanou strategií aktivace, která musí být stanoven před provedením pohybu. Svaly RM jsou kritickými prvky rovnovážné rovnice svalů ramene. Mayer&Smékal (2005) hovoří v souvislosti se svaly RM jako o krátkých depresorech hlavice, které se šikmo upínají na humerus zhruba pod 45 úhlem. Tuto koncepci depresorů hlavice poprvé ve své práci popisuje Inmam et al. již v roce Princip této,,centrační teorie spočívá v optimálním načasování a dávkování akce krátkých depresorů v souhře s dlouhými povrchovými svaly, aby se zabránilo mechanické iritaci tkání v subakromiálním prostoru. M. subscapularis jde o mohutný sval začínající na fossa subscapularis na přední ploše lopatky a připojuje se k téměř celému povrchu tuberculum minus. Mezi vlastní šlachou a kloubní pouzdrem se vsunuje bursa m. subscapularis, která komunikuje s kloubní dutinou. Sval je inervován nn. subscapulares. (Bartoníček&Heřt, 2004) Tento sval je na základě prací Basta et al. (2000) a Deckera et al. (2003) označen jako nejdůležitější primární depresor, který není homogenním svalem. Jeho horní a dolní vlákna mají rozdílnou funkci a inervaci. Centrační úloha m. subscapularis probíhá minimálně ve dvou fázích. V první fázi zajišťuje precizní precentraci hlavice ještě před započetím volního pohybu. Tato aktivita má pravděpodobně anticipační charakter, na kterém se podílí kortiko-subkortikální okruhy. V druhé pozdní fázi vyvýjí svalové vlákna již podstatně větší moment sil. Smyslem této podvojné reciproční inhibice je zřejmě zabránit impingementu a poškození měkkých tkání v krajní poloze. Jeho vnitřní struktura v horní porci je tvořena hustými kolagenními vlákny fungující jako pasivní stabilizátory odolávající anteriorní subluxaci. Dolní vlákna pomáhají provádět depresi hlavice. V celkovém obrazu klade odpor proti střižným silám vyvolanými aktivitou m. deltoideus během elevace. 27

29 Saha at al.(1985) zjistili dle EMG aktivity, že stabilizační funkce m. subscapularis je výraznější v iniciální fázi pohybu, naproti tomu m. infraspinatus je více aktivnější ve fázi terminální. M. infraspinatus vychází s fossa infraspinata posteriorní strany lopatky a je připojen k posterolaterálnímu výběžku tuberculum majus. Ve své laterální třetině prostupuje horní okraj svalu pod dorzálním okrajem akromia. Těsně před úponem se spojuje s šlachou supraspinatu. Je inervován z n. suprascapularis (Bartoníček&Heřt, 2004). Ifraspinatus je jeden ze dvou hlavních zevně rotačních svalů odpovídající za 60% zevně rotační síly. Na jeho povrchové ploše je ohraničen avaskulární fasciálním prostorem a to v místě hluboké části m. deltoideus. Je chudý na kolagenní vlákna. Funkčně je Cainem et al. (1987) označen jako stabilizátor, který brání posteriorní subluxaci během vnitřní rotace působením dopředu směřující síle. Pomáhá také bránit anteriorní subluxaci při abdukčně-zevně rotačním postavení ramene. M. supraspinatus vychází ze fossa supraspinata posteriorní strany lopatky, prochází pod akromionem, AC kloubem, lig coracoacromiale. Anterolaterální část svalu vytváří tenkou šlachu asi 5 cm před úponem a dorsální část formuje svou šlachu až 2-3 cm od tuberculum majus kde při jeho horním okraji srůstají s kloubním pouzdrem. Je inervován z n. suprascapularis. Díky jeho lokalizaci vláken je supraspinatus nejexponovanější částí RM a to zhruba 1,5 cm před úponem na tuberculum majus. Při abdukci je šlacha komprimována mezi velkým hrbolem a anterolaterálním okrajem akromia. Jeho stabilizační aktivita působí během všech fází elevace s maximem během prvních 30 (Bartoníček&Heřt, 2004) M. teres minor probíhá stejným způsobem jako m. infraspinatus, s jehož dolním okrajem si vzájemně vyměňují četné snopce. Jeho horní část se upíná na tuberculum majus, pod infraspinatem a jeho dolní část na collum chirurgicum humeri. Je inervován z n. axillaris (Bartoníček&Heřt, 2004). Dle Colachis et al. (1969) provádí teres minor přibližně 45% zevně rotační síly a stabilizuje hlavici humeru v anteriorním směru. Caput longum m. biceps brachii lze funkčně považovat za součást RM. Upíná se k tuberculum supraglenoidale lopatky. Vede mezi m. subscapularis a m. supraspinatus, prochází bicipitální rýhou pod příčným humerálním vazem. Habermeyer et al. (1987) na anatomických studiích zjistili, že úpon CLBB u 48% sledovaných se nacházel na postero-superiorní části glenoidálního labra a u 20% na tuberculum supraglenoidale. Napětí dlouhé hlavy bicepsu napomáhá vtlačovat humerální hlavu do glenoidu. Šlacha 28

30 tohoto svalu má potenciál pro vedení hlavy humeru při jeho elevaci kdy se bicepsová rýha posunuje po šlaše jako,,vlak na jedné kolejnici Vaskularizace šlach RM RM je zásobena z a. circumflexa humeri posterior a a. suprascapularis vyživující dorzální část manžety, hlavně šlachu m. teres minor a m. infraspinatus. A. circumflexa humeri anterior zásobuje šlachu m. subscapularis a m. supraspinatus. Šlacha posledně zmiňovaného svalu je výlučně zásobena z větviček a. suprascapularis (Bartoníček&Heřt, 2004) Codman již v roce 1934 popsal hypovaskulární oblast RM, kterou nazval tzv.,,kritickou zónou, což je místo asi 1,5 cm před úponem na tuberculum majus kde dochází k mechanicky největšímu zatížení RM a to hlavně m. supraspinatus. Uhthoff et al. (1986) pozorovali relativní hypovaskularitu hluboko pod povrchem úponu m. supraspinatus v porovnání s jeho superficiálním částí. Naproti tomu studie Clark&Harrymana (1992) zaměřená na vaskulárního schématu šlach manžety (včetně,,kritické zóny ) došla k názoru, že tato oblast není méně vaskularizována, spíše je bohatě zásobena díky anastomózy mezi cévami kostí a šlach. Tento poznatek byl potvrzen i při histologických studiích šlach m. supraspinatus kde žádnou avaskularitu nenalezli. Studie na vaskularizaci šlachy m. supraspinatus za pomocí Dopplerova laseru, který vyhodnocuje pohyb červených krvinek do hloubky 1 až 2 mm prokázala podstatný tok v,,kritické zóně u šlachy bez patologických změn a zvýšený průtok na okraji trhliny manžety Zatížení šlach rotátorové manžety Matsen et al. (1993) tvrdí, že prostředí zatížení vláken šlachy manžety je složité dokonce i u,,normálního ramene. Tato vlákna jsou vystavena koncentrickému zatížení v tahu, když se humerus pohybuje aktivně ve směru činnosti svalů manžety. Excentrickému zatížení jsou vystavena v důsledku pohybu nebo posunu humeru ve směrech opačných ke směru činnosti svalů manžety. Vlákna šlachy jsou vystavena ohybovému zatížení při otáčení hlavice humeru vzhledem k lopatce. Při pozorování pomocí magnetické rezonance (MRI) s paží umístěnou v mezní poloze pohybu může 29

31 glenoidální okraj působit střihovým zatížením na hlubokou vrstvu úponu šlachy. Šlacha manžety je rovněž vystavena kompresnímu zatížení, protože je stlačována mezi hlavici humeru a korakoakromiální oblouk, když na humerus působí superiorně směrované zatížení Okuda (1987) popsal oblasti vazivové chrupavky v oblastech šlach vystavených kompresi. Výzkum ukázal, že tyto morfologické změny jsou adaptací na mechanické síly včetně komprese akromionem. Otázkou však bylo, zda komprese manžety akromionem může způsobit typ defektu manžety, který je často pozorován v klinické praxi. Uhthof et al. (1986) popisují, že při normálních činnostech je síla přenášená přes šlachu manžety v rozmezí 140 až 200 N. Mezní tahové namáhání šlachy m. supraspinatus u lidí mezi 60 až 90 letech věku činí 600 až 800 N. Primární příčinou degenerace šlach je stárnutí, a s tím jak jsou jejich vlákna slabší je k jejich porušení zapotřebí nižší síla. Dalším kdo prokázal závislost degenerativních změn šlachy na věku byl Brewer (1979), který popisuje degenerativní změny zahrnující úbytek vazivové chrupavky v místě svalového úponu manžety, úbytek vaskularity, fragmentaci šlachy se ztrátou kvality buněk a narušení svalového úponu ke kosti. Kost se v místě svalového úponu stává osteoporózní s náchylností ke zlomenině. 30

32 2.4 Subakromiální patologie Léze RM je zahrnuta do širokého spektra diagnostických jednotek lokalizované do oblasti subakromiálního prostoru. Spadá zde primární impingement, sekundární impingement, vnitřní postero-superiorní glenoidální impingement, léze bicipitolabrálního komplexu (tzv. SLAP léze) a syndrom CLBB (Manske, 2006) Fenomén,,Impingement Přibližně před 70 lety se subakromiální problematikou jako první zabýval Meyer. Zjistil, že za příčinou degenerace šlach manžetových svalů a rupturu šlachy CLBB je zodpovědná mechanická abraze akromionem (Manske, 2006). Pojem impingement a později,,supraspinatus-outlet syndrom byl zpopularizován Neerem v roce Ten u 100 pitvaných lopatek nalezl charakteristickou rýhu proliferativních výrůstků a exkrescence na spodním povrchu anteriorního výběžku akromionu, zjevně způsobené opakovaným narážením RM a hlavy humeru tahem korakoakromiálního vazu. Neer zdůraznil, že úpon m. supraspinatus na velké tuberositě a dvojhlavá rýha leží anteriorně od korakoakromiálního oblouku s ramenem v neutrální pozici a při elevaci ramene musí tyto struktury procházet pod tímto obloukem, což poskytuje příležitost k abrazi. Neer popsal tři rozdílná stádia impingementu: I. stadium edém a hemoragie burzy i RM. Tento stav je reverzibilní, často vzniká při rychle se opakujícím zatížením především u mladých lidí do 25 let. II. stadium opakované traumatizace vedou k fibróze, tendinitidě a mikrorupturám RM. Bolesti vznikají při elevaci končetiny nad horizontálu, je omezen rozsah pohybu. Objevuje se mezi 3 4 deceniem. Tato situace ireverzibilní. III. stadium bolesti jsou i klidové, především noční. Vznikají ruptury RM, kalciová depozita, kostní změny na akromionu a tuberositas major. Objevuje se zmenšení subakromiálního prostoru kranializací hlavice humeru. Objevuje se u lidí nad 40 let. (Dungl et al., 2005; Manske, 2006) 31

33 Dle některých autorů nejde o samostatnou diagnostickou jednotku, ale spíše o příčinu nebo také příznak provokovaný během specifických manévrech zaměřených na patologii tkání v subakromiálním prostoru. Do obrazu impingementu je zahrnuta řada lézí struktur subakromiálního prostoru. Patří zde subakromiální bursitida, tendinitida svalů RM částečná nebo úplná ruptura RM a tendinitida dlouhé hlavy bicepsu (Manske, 2006) Impingement syndrom je bolestivé funkční postižení v oblasti subakromiálního prostoru, způsobené mechanickou iritací šlach RM a subakromiální burzy. Impingement je vyvolán kompresí během ABD a VR, při kterém se RM a především šlacha m. supraspinatus podsouvá pod fornix humeri, tvořený akromionem a lig. coracoacromiale (Dungl et al., 2005). Bez dostatečného času k reparaci šlach RM vede tento stav k sekundárnímu impingementu s progresí patologických změn (Podškuba, 1999). Kibler&Chandler (1990) popsali sekundární impingement při instabilitě lopatky (resp. její zevní posun), což podle nich vede k asynchronnímu pohybu mezi lopatkou a GH skloubením způsobené oslabením periskapulárních svalů (m. trapezius, m. rhomboidei, m. serratus anterior). Ke vzniku sekundárního impingementu také přispívá zkrácení zadního pouzdra, které způsobuje přední a horní translaci hlavice pažní kosti při elevaci paže. Jobe (1995) popisuje u atletů vrhačů tzv. postero-superiorní impingement, který vzniká uvnitř GH kloubu. Příčinou je repetitivní aktivita HKK nad hlavou, při které dochází k narážení tuberositas major proti okraji postero-superiorní části glenoidální jamky. S opakovanou mikrotraumatizací anteriorního pouzdra a zvýšením kontaktu mezi RM a postero-superiorním okrajem labra se zvyšuje riziko anteriorní translace až subluxace hlavice. Vnitřní impingement může vést k poškození superiorního labra, šlach RM, tuberositas major, lig. GH inferior nebo postero-superiorního okraje glenoidální jamky. 32

34 2.4.2 Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu Vzhledem k intimnímu vztahu k RM je CLBB často vystavena přetížení a mechanickému dráždění nejen v intraartikulárním průběhu, ale i v místě sulcus bicipitalis (Dungl et al., 2005). Nejčastěji nejde o izolovanou patologii této struktury, ale o součást impingementu s kompresí šlachy v suprahumerálním prostoru nebo výsledkem GH nestability. Neer a Rockwood zdůraznili fakt, že 95% až 98% pacientů s diagnózou tendinitidy mají ve skutečnosti diagnózu primární impingement syndrom. Impingement syndrom se tak stává hlavním patomechanickým faktorem ve vzniku léze CLBB. Dalším predispozičním činitelem je hypovaskularita šlachy, která může postupně vést k degenerativní tendinopatii a v neposlední řadě i k ruptuře šlachy. Tato situace často nastává u lidí provádějící opakované zvedání předmětů nad hlavu, při které dochází mechanickému dráždění CLBB v bicipitálním žlábku (Manske, 2006) Na základě prací Ting et al. (1987) bylo zjištěno, že při postupném šíření defektu RM dochází ke kraniální translaci humeru. To zvyšuje nároky na CLBB, což vede k její hyperaktivitě a hypertrofii jako následek kompenzace za ztrátu funkce RM. Abnormality CLBB jsou často spojeny s defekty ve šlachách RM. Beal et al. (2003) zjistili korelaci mezi destrukcí CLBB a lézí anteriorní a posteriorní porcí RM. U pacientů s destrukcí CLBB byl nalezen patrný vyšší výskyt léze m. subscapularis a m. supraspinatus. V závěru shrnuli, že následná porucha funkce CLBB souvisí s největší pravděpodobností se snížením antero-superiorní stabilizace RM, která pak vede k degeneraci zmíněných svalů RM. Většina tenosynovilitid a ruptur CLBB vzniká otěrem v subakromiálním prostoru. Nejprve dochází k edému, tenosynovialitidě, později k rozvláknění a proces může vyústit až v rupturu šlachy. Ve výjimečných případech může dojít k luxaci šlachy z bicipitálního žlábku. Habermazerova a Walchova klasifikace dělí lézi CLBB podle lokalizace: 1. Začátek šlachy změny ve šlaše vniklé od začátku na GH hrbolu a horním glenoidálním labru. Avulze s částí glenoidálního labra byly popsány jako součást SLAP léze především u atletů vrhačů. Trakčním mechanismem v decelerační fázi dojde k abrupci. 33

35 2. Léze v místě intervalu rotátorové manžety se dělí na tendinitidy bicepsu, subluxace CLBB a izolované ruptury. 3. Tendinitidy sdružené s rupturou RM: A. Do této skupiny spadá poškození CLBB,která je vystavena tlaku fornixu vinou léze RM. Šlacha je zánětlivě změněna, je hypertrofická a bolestivá. B. a) extraartikulární dislokace s intaktním m. subscapularis. c) intraartikulární dislokace. C. Subluxace s rupturou RM. D. Ruptura CLBB sdružená s rupturou RM. Klinicky se léze CLBB projeví bolestivostí v bicipitální žlábku s pozitivitou při odporových testech (viz. kap ) (Dungl et al., 2005) Patofyziologie rotátorové manžety Je málo pravděpodobné, že za poškození šlach RM je odpovědný pouze jeden etiologický faktor. Většinou se jedná o multifaktoriální příčinu s kombinací mechanického impingementu a endogenní degenerace, ke které přispívá snížená vaskularita v úponové části RM. Primárním etiologickým faktorem je podle Nirschle opakované tahové přetížení RM, zejména m. supraspinatus. Jeho oslabení jako jednoho z hlavních depresorů hlavice vede k proximálnímu posunu hlavice, které se projeví snížením subakromiálnímu prostoru a následným poraněním RM o spodní plochu korakoakromiálního oblouku. Tato situace se označuje jako primární impingement. Bez dostatečného času k reparaci šlach RM vede tento stav k sekundárnímu impingementu s progresí patologických změn. Kibler&Chandler (1990) popsali sekundární impingement při instabilitě lopatky (resp. její zevní posun), což podle nich vede k asynchronnímu pohybu mezi lopatkou a GH skloubením způsobené oslabením periskapulárních svalů (m. trapezius, m. rhomboidei, m. serratus anterior). Ke vzniku sekundárního impingementu také přispívá zkrácení zadního pouzdra, které způsobuje přední a horní translaci hlavice pažní kosti při elevaci paže. 34

36 Obr. 4 Faktory vedoucí ke vzniku impingementu a poškození šlach RM (Podškuba, 1999) Predispozičním faktorem, který přispívá ke k destrukci RM je podle Bigliani&Morrison (1986) anatomické variace akromionu. Vyslovili domněnku o přímé korelaci mezi tvarem akromionu a výskytem ruptur RM. Popsali tři typy akromionu dle jejich anatomického tvaru na plochý (typ I), klenutý (typ II), hákovitý (III). Signifikantní zvýšení ruptury RM v plném rozsahu bylo patrné u akromionu typu III s incidencí až u 40% testovaných pacientů s lézí RM. Součástí akromiální morfologické abnormality je také nespojení osifikačních jader akromionu. Dochází ke vzniku tzv. nestabilní os acromiale. Během abdukce paže tak dochází při tahu m. deltoideus k distálnímu posunu nestabilní os acromiale, a tím k zúžení subakromiálního prostoru. Zvýšená mobilita os acromiale může být příčinou impingement syndromu a ruptur RM (Mudge et al., 1984). Dalším pravděpodobným faktorem přispívajícím ke vzniku impingement symptomům je tvarová variabilita lopatky. Někteří jedinci s,,vývojově neodpovídajícím tvarem lopatky mají nižší funkční potenciálem zevně rotačních 35

37 svalů s projevy nedostatečné nervosvalové stabilizace GH kloubu. Tato situace vede k většímu riziku vzniku patologických změn (Krobot, 2004). Studie DePalma et al. (1950), zaměřené na vliv věku ve vztahu k výskytu léze RM zjistily, že přítomnost natržení nebo přetržení šlach manžety se zvyšuje výrazně po 50 roku věku u více než 50% lidí a v sedmé dekádě u více než 80% jedinců. Použitím MRI k sledování asymptomatických ramen v širokém věkovém rozsahu bylo zjištěno, že 15% z nich mělo přetrženou manžetu a 20% natrženou. Léze RM tak přirozeně koreluje s věkem a často není ani doprovázena žádnými podstatnými klinickými symptomy. Pozorování degenerativních změn RM naznačují, že hluboká vlákna manžety v blízkosti jejího svalového úponu na tuberozitu jsou náchylnější k selhání, buď v důsledku zatížení nebo z důvodu relativního nedostatku pevnosti nebo schopnosti regenerace. Selhávání vláken manžety typicky začíná v místě, kde lze předpokládat největší zatížení a to na vnitřním povrchu anteriorního úponu m. supraspinatus v blízkosti dlouhé hlavy bicepsu. Vlákna šlachy mohou selhávat buď po jednom nebo hromadně po překročení jejich snížené meze pevnosti. Každé selhávání vlákna vede nejméně ke čtyřem nežádoucím účinkům: zvýšení zatížení sousedních, dosud neprasklých vláken, což může vést k tzv.,,zipovému účinku. celkovému snížení svalové síly RM. narušení přívodu krve k vláknům manžety deformací anatomických struktur přispívající k lokální ischémii. expozici stále větší části šlachy kloubní tekutině obsahující enzymy s hojivým účinkem Podle Matsen et al. (1993) další šíření defektu vede přes drážku bicepsu, což zasahuje i m. subscapularis a destabilizuje šlachu dlouhou hlavu bicepsu. Tím dochází k narušení mechanismu konkávní komprese s projevy GH nestability. Selháváním RM dochází k oslabení účinku rezistence vůči vzhůru směřujícímu tahu deltového svalu, který GH kloub destabilizuje. Bez možnosti autoreparace dochází k dalšímu šíření trhliny a progresi posunu hlavice humeru kraniálně. To zvyšuje zatížení (sekundárního depresoru) dlouhé hlavy bicepsu (vzn. SLAP léze) a není výjimkou ani její ruptura. 36

38 Ruptura rotátorové manžety Ruptury RM jsou v úzkém vztahu s impingement syndromem subakromiálního prostoru. Dlouhodobé, opakované přetěžování muskulotendinózního přechodu RM v místě sníženého cévního zásobení vede k rozvoji dystrofických změn a následně k degeneraci RM. Po počátečním edematózním stadiu dochází k postupnému rozvláknění, následuje vznik drobných trhlin, jizev, vznikají kalciová depozita, která přispívají ke zvýšení subakromiální iritaci. Nejčastějším místem ruptury je oblast m. supraspinatus kde se nachází Codmanova kritická zóna. Odtud se pak trhlina šíří na ostatní šlachy RM. Trhlina v m. subscapularis je často spojena se subluxací CLBB nebo její kompletní či inkompletní rupturou. Jednotlivé klasifikace dělí rupturu RM dle lokalizace, velikosti trhliny a migrace hlavice. Gschwandova klasifikace dělí rupturu RM na: 1. ruptura m. supraspinatus a m. subscapularis, velikost do 1 cm. 2. ruptura předchozích svalů, velikost do 2cm 3. A ruptura m. supraspinatus, m. subscapularis a m. infraspinatus, velikost do 4 cm B velikost do 5 cm C velikost více jak 5 cm 4. postižení celé manžety s totálním svlečením hlavice (Dungl et al., 2005; Manske, 2006) Klinické projevy léze rotátorové manžety Typickými symptomy u léze RM je podle Matsen et al. (1993) bolest, ztuhlost, slabost, nestabilita, hrubost spojená s krepitem a funkční změny v okolních svalech. Ztuhlost omezuje jednak pohyblivost a také způsobuje bolest převážně na konci bodu pohybu a také při spaní. Ztuhlost může být prokazatelná jako omezení téměř ve všech směrech pohybu (ABD, FL, ZR, VR). Horizontální addukce, interní rotace v abdukci a flexe bývá omezena při těsnosti posteriorního pouzdra. Vlákna oslabená degenerativními procesem mohou selhat bez klinických projevů nebo mohou produkovat pouze přechodné symptomy jako u burzitidy nebo tendinitida. Pozorování Petterssona (1942) ukazuje, že k velkým defektům manžety může docházet bez symptomů. To naznačuje, že drobná subklinická selhání vláken manžety 37

39 zanechávají rameno slabší a šlachy manžety progresivně méně schopné odolat zatížení během každodenního života. Některá pozorování Fukudy et al. (1994) ukazují, že pacienti s natržením na straně burzy se zdají být více symptomatičtí, než pacienti s hlubšími trhlinami a to v důsledku hrubosti artikulace mezi horním povrchem manžety a spodním povrchem korakoakromialního oblouku. Hrubost spojená s lézí RM se projevuje jako symptomatický krepitus na pasivní GH pohyb. K subakromiální abrazi může přispívat hypertrofie burzy, sekundární změny na spodině korakoakromiálního oblouku, ztráta integrity horního výběžku šlach manžety a degenerativní změny v místě tuberositas major. Krepitus v důsledku subakromiální abraze je snadno detekován přiložením palce a prstů na anteriorní výběžek akromionu, zatímco humerus se pohne relativně k lopatce Dysfunkce svalů pletence ramenního u léze rotátorové manžety Jakákoliv změna aferentace ovlivní řídící funkci CNS, která je na kvalitě proprioceptivní aferentace závislá (Suchomel, 2006). Nociceptivní aferentace vede ke změnám standardního pohybového vzorce tak, aby postižené místo nebylo iritováno a umožnila se tak funkční restituce. Nocicepce nemusí být vždy bolestivě interpretována, ale přesto může dojít ke změně pohybového projevu. Bolest vyvolává reflexní tonickou odpověď charakateru obranného spasmu, který je často doprovázen reflexními změnami ať už ve smyslu inhibice nebo facilitace pro okolní svaly (Véle, 1997). Narušená kvalita aferentace z GH kloubu může zpětně ovlivnit nejen velikost výstupní síly, ale i časové změny v aktivaci pro svaly zajišťující dynamickou stabilizaci. Z toho vyplývá, že jakákoliv změna aferentace ať už způsobená nestabilitou kloubu, edémem, poškozením měkkých tkání nebo omezením rozsahu se může zpětně promítnout do funkce svalů v okolí pletence ramenního (Manske, 2006). Myers et al. (2003) detekovali na základě EMG aktivity prodloužení doby latence mezi podrážděním mechanoreceptorů a výslednou aktivitou glenohumerálních a periskapulárních svalů u pacientů s GH nestabilitou. Podotkli, že změna této neuromuskulární reaktivity může přispět k opakovaným atakám poranění GH komplexu. 38

40 Suchomel (2006) tvrdí, že při eliminaci nebo narušení lokálních stabilizátorů (např. RM), je tato funkce nahrazena globálními svalovými skupinami, které se spíše podílí na silovém a méně precizním pohybu, než na kvalitě stabilizačního procesu. To naznačuje i práce Berth et al. (2009), kteří se zabývali EMG aktivitou m. deltoideus u pacientů s chronickým přetržením RM. Snahou bylo dokázat vliv dlouhodobé léze RM na centrální neuromuskulární (kontrolní) mechanismy ovlivňující m. deltoideus jako klíčový sval pro funkci ramene. Metodou výzkumu byla detekce kortikospinální dráždivosti m. deltoideus. Výsledky ukázaly jeho bilaterální hypoexcitabilitu v klidu a hyperexcitabilitu při volní aktivitě. Tento výsledek byl přiřknut adaptivním změnám v motorické kůře jako důsledek chronického přetržení RM. Tyto neuromuskulární změny v m. deltoideus by měly být brány v úvahu při terapii pacientů s chronickou lézí RM. Dle Speer&Garrett (1993) dochází při poraněním kapsuloligamentózních struktur ramene nejen k narušení GH stability z pohledu mechanického, ale narušuje i výše popsanou reflexní smyčku. Výsledkem je porucha senzomotoriky se změnou,,pálení motorických vzorů. Tato neuromuskulární porucha je nejvíce patrná při rychlých fázických pohybech. Matsen et al. (1993) tvrdí, že bolest u léze RM během pohybu produkuje inhibici reflexu činnosti svalů. Tato reflexní inhibice mění neuromuskulární vztahy mezi svaly v okolí pletence a společně s absolutní ztrátou pevnosti v důsledku,,odpojení vláken RM způsobuje snížení efektu GH stability. Machner et al. (2003) detekovali proprioceptivní deficit u pacientů (mezi lety) s impingement syndromem (IS) st. II dle Neera během pasivní abdukce o úhlové rychlosti 1,3 /s. Jako pravděpodobnou příčinu těchto změn přisoudili změnám v mechanoreceptorech v subakromialní burze a korakoakromialním vazu. Změny v propriocepci vlivem poškození RM se projeví v neuromuskulární odpovědi, které vedou k funkčním změnám v okolních svalech v oblasti lopatky zajišťující její dynamickou stabilizaci. Moraes et al. (2008) tvrdí, že poškozením vláken RM vede k změnánám v koordinaci a synchronizaci mezi dynamickými stabilizátory lopatky a svalů v okolí pletence ramenního. Se svými spolupracovníky sledovali rozdíly v pohybových vzorech a doby latence u lopatkových svalů a svalů manžety rotátorů u pacientů s impingementem (st. I a II) v porovnání s asymptomatickou kontrolní skupinou. 39

41 Lopatkové svaly byly hodnoceny za pomoci EMG a to při elevaci v lopatkové rovině, kdežto svaly RM při izokinetickém testování za pomocí dynamometrického přístroje. Hodnocenými lopatkovými svaly při dynamické aktivitě byly horní trapéz (HT), střední trapéz (ST), dolní trapéz (DT) a serratus anterior (SA). U asymptomatické skupiny se pravidelně jako první aktivoval HT, následovala aktivita SA potom ST a jako poslední se zapojil DT. Situace byla odlišná u symptomatické skupiny kde bylo při sumarizaci všech výsledných dat zjištěna větší variabilita v pohybových vzorech (resp. v době do aktivace svalu) příslušných svalů na straně atakované. Izokinetické testování svalů RM nevykázaly žádné výkonnostní rozdíly. Z funkčních změn v pohybovém chování lopatkových svalů detekované pomocí EMG analýzy usoudili, že za jejich příčinou je dysaferentace z poškozených vláken RM. Podobné rozdíly v aktivačních vzorech byly prokázány u plavců (volný styl) s impingement syndromem v porovnání s asymptomatickou skupinou, kteří neutrpěli žádné zranění v oblasti ramene během posledních tří let. I zde byl podobný sled aktivity lopatkových svalů (HT, SA, ST, DT), ale u impingementové skupiny byla prokázána pozdní doba aktivace (Allegrucci et al., 1994) Ludewig&Cook (2000) zpozorovali sníženou aktivitu SA během celé fáze elevace u pacientů s impingementem, což podle nich připívá k progresi impingemetu. Diederichsen et al. (2009) detekovali vyšší EMG aktivitu během abdukce v ramenním kloubu u m. supraspinatus, m. latissimus dorsi a naopak nižší aktivitu u m. serratus naterior u pacientů se subakromiálním impingementem ve srovnání s asymptomatickou skupinou. Také u m. deltoideus (stř. část) vykazoval prokazatelné tendence k nižší aktivitě na atakované straně, avšak hodnoty nedosahovaly patřičné statistické významnosti. Zjištěny byly také signifikantně nižší aktivitu u m. infraspinatus při testování zevně rotačního pohybu na atakované HK. Dle výsledků může za tyto změny ve funkčním chování svalů pletence ramenního tzv. nociceptivní adaptační proces, který způsobuje změnu modulace excitačních a inhibičních interneuronů. U léze RM tak dochází k nociceptivní aferenci z GH kloubu, která ve výsledku zpětně ovlivní nejen velikost výstupní síly pro okolní svaly, ale i jejich aktivační čas. 40

42 2.4.5 Diagnostika patologie rotátorové manžety Součástí stanovení správné diagnózy je důležitá pečlivá anamnéza, klinické vyšetření zaměřené na speciální testy odhalující patologii šlach RM a stabilitu GH kloubu. K zajištění přesnosti diagnostiky léze RM je klinické vyšetření doplněno o přístrojové vyšetření. (Podškuba, 1999) Přístrojové vyšetření Při klinickém podezření na lézi RM se indikuje sonografie, artrografie, CT s artrografií (artro CT) nebo MRI. Za nejdostupnější a nejpřínosnější v našich podmínkách se považuje artro CT. Zobrazí kostní struktury za pomocí aplikace kontrastní látky, ale i měkké tkáně (RM). MRI zobrazí kostní struktury i měkké tkáně okolo kloubu. V diagnostice parciálních lézí RM a drobných instabilit je méně spolehlivá než artro- CT. Při objasnění nálezů na RM je nutná opatrnost, neboť abnormální signály se mohou vyskytovat i ve šlachách RM asymptomatických ramenních kloubů. Ke zlepšení diagnostiky také může přispět artro-mri (Podškuba, 1999) Klinické vyšetření V anamnéze se pátrá po příčině vzniku obtíží, kdy a za jakých okolností se potíže objevily poprvé, lokalizaci léze, průběhu bolesti, její intenzitě a závislosti na denní době (denní, noční). Zda dotyčného bolest budí a jestli může spát na postiženém ramenu. Důležité je také posoudit funkční omezení v ADL aktivitách (česání, oblékání, hygiena atd.). Další anamnesticky zásadní je otázka zda pacient nemá obavu s opakovaných elevací HK a pocitu nestability ramene v určitých polohách (Gross et al., 2005). Aspekce je zaměřena na celkové postavení pletence ramenního a trofiku. Palpace určí místo maximální bolestivosti. U primárního impingementu jde o přední okraj akromia a velký hrbol. U tendinitidy bicepsu se bolestivá palpace projeví v místě bicipitálního žlábku. U nestability jde o přední okraj glenoidální jamky a při vnitřním impingementu je místem bolesti zadní okraj glenoidální jamky (Trnavský et al., 2002) 41

43 Vyšetříme rozsah pasivního i aktivního pohybu ve všech směrech. Během aktivního pohybu se sleduje skapulotorakální rytmus se zaměřením na oblast lopatky. Pro vyšetření komplexního aktivního pohybu se využívají funkční testy, např. ruce k ústům, na hlavu, do týla a za záda (Podškuba, 1999; Trnavský et al., 2002). Nejčastější specifické testy k detekci subakromiální patologie jsou založeny jednak na vyšetření GH stability a také odporové testy detekující postižení šlach CLBB a RM : Hawkins Kennedy impingement test elevace HK do 90 v lopatkové rovině s 90 flexí v lokti. V téhle pozici je provedena VR končetiny, která způsobí kompresi velkého hrbolu společně s šlachou m. supraspinatus o spodinu korakoakromiálního oblouku. Bolest ukazuje na útlak šlachy m. supraspinatus. (Trnavský et al., 2002) Neer test maximální pasivní elevace HK ve VR s horní fixací lopatky způsobí kompresi m. supraspinatus nebo caput longum m. biceps brachii o spodinu akromionu nebo korakoakromiálního oblouku. Pozitivitou je vyvolání bolesti. (Rockwood&Matsen, 1998). Drop arm test (test,,padající paže ) pasivní abdukce do 90, loket je při tom extendovaný. Po té vyzveme pacienta, aby pomalu vrátil končetinu do výchozí polohy. Pozitivitou je pokud pacient nedokáže pomalu připažit a končetina padá dolů, nebo udává bolest. Test indikuje natržení šlach. (Gross et al., 2005) Yergason test odporovaná flexe v GH kloubu při 90 flexi lokte a supinaci předloktí. Pozitivitou je vyvolání bolesti, která indikuje na patologii dlouhé hlavy bicepsu v bicipitálním žlábku (sulcus intertubercularis). Modifikací tohoto testu na SLAP lézi je Speed test (palm up test). (Gross et al., 2005) Izometrie do ABD izometrická aktivace do ABD v ramenním kloubu indikuje tendopatii m. supraspinatus. Pozitivitou je bolest (Rockwood&Matsen, 1998). Izometrie do ZR - izometrická aktivace do ZR v ramenním kloubu indikuje tendopatii m. infraspinatus. Pozitivitou je bolest. (Rockwood&Matsen, 1998) O Brien test pacient provede aktivní flexe do 90 flexe v GH kloubu při extendované HK v supinaci postavení předloktí. Následuje horizontální ADD mediálně směrem k sagitální rovině. V této poloze vyšetřovaný provede VR končetiny a klade odpor proti snaze flektovat HK. 42

44 Pozitivitou je vyvolání bolesti indikující SLAP lézi (Rockwood&Matsen, 1998). Jobe relocation test - relaxovaný pacient leží na zádech s 90 ABD v GH a 90 flexi v lokti, vyšetřující provede maximální ZR a kaudální tlak na hlavici humeru. Vyvolá-li test spíše bolest než strach z luxace a je-li bolest lokalizována dorsálně, svědčí pro GH subluxaci a sekundární impingement. Pokud se při tlaku na hlavici bolest zmenší nebo vymizí, hovoříme o pozitivním relokačním testu. Modifikací tohoto testu je Apprehension test (I, II) na přední a zadní instabilitu GH kloubu (Podškuba, 1999). Speed test vyšetřující klade odpor do flexe při extendované HK v supinaci. Test je pozitivní pokud pacient udává bolest v oblasti CLBB (Trnavský et al., 2002) Terapie léze RM Syndrom impingementu je klíčový jev, který je podkladem pro vznik strukturální léze RM. Většina pacientů s impingementem I. a II. stádia dle Neera je možné vyléčit konzervativně. Konzervativní terapie bývá úspěšná jen v počátečních stádiích před vznikem ireverzibilních změn. Pouze relativně malá skupina těchto pacientů je operována. Konzervativní léčba zahrnuje klid, úpravu nebo vyloučení aktivit s paží nad hlavou, aplikace nesteroidních antiflogistik, event. aplikaci kortikoidů do subakromiálného prostoru, fyzikální terapii a rehabilitaci (Podškuba, 1999). Cílem rehabilitace je v první fázi ovlivnění bolesti a úprava pohybové aktivity, které vedou k progresi léze RM. Po ustoupení bolesti je cílem druhé fáze rehabilitace zaměřená na udržení a zvýšení mobility, normalizaci tonu periartikulárních svalů a stabilizátorů lopatky. Významná je kokontrakce svalů RM s integrovanou činností trupového svalstva. Poslední fáze je zaměřena na postupný návrat ke specifickým sportovním nebo pracovním aktivitám (Manske, 2006). K operační terapii jsou indikováni pacienti s impingementem II. a III. po 6-12 měsících neúspěšné konzervativní léčbě, typ akromia II a III. Standardní operativní léčbou v tomto stadiu je artroskopická subakromiální dekomprese (ASD). Principem této miniinvazivní operace je akromioplastika, při které je resekována část akromia, aby došlo k vyrovnání jeho spodní plochy. Součástí ASD je odstranění subakromiální 43

45 burzy, revize celistvosti RM a resekce lig. coracoacromiale. Existují však práce některých autorů, kteří lig. coracoacromiale ponechávají s odůvodněním tvorby jizev po resekovaném vazu a možnosti recidivy impingementu. Parciální a totální ruptury RM malé velikosti jsou řešeny artroskopickou suturou nebo otevřenou z malé incize. U velkých defektů je indikována rekonstrukce RM. (Pavlata, 2006) Matsen et al. (1993) popisují otevřená rekonstrukci částečně natržené manžety, která nejprve spočívá určení velikosti trhliny, poté následuje tenotomie a kapsulotomie podél anteriorního povrchu m. supraspinatus v blízkosti rotátorového intervalu. Tento řez je prodloužen v pravém úhlu posteriorně přes částečně oddělenou manžetu v jejím úponu ne velký chocholík, otočen zpět pro vytvoření laloku manžety, dokud není dosažena normální plná tloušťka šlachy. Dále je proveden pokus obnovit a konsolidovat laminovaná vlákna manžety, která mohou být mediálně retrahována až o 1 cm. Uvolnění korakohumerálního vazu a pouzdra rotátorového intervalu minimalizuje napětí po opravě. Plná tloušťka defektu manžety zahrnuje opravu šlachy k šlaše a připojení šlachy ke kosti za pomoci dvou drobných šroubů se,,samovstřebávacími umělými vlákny, které stáhnou retrahovaná vlákna ke kosti. 44

46 2.5 Vyšetřovací metody Pro požadavky výzkumné části diplomové práce byly vybrány metody povrchové elektromyografie (SEMG). Metoda bude podrobně probrána v následující kapitole Povrchová elektromyografie SEMG je detekční elektrofyziologickou metodou, která snímá akční potenciály motorických jednotek za pomoci povrchově umístěných elektrod na kůži nad svalem. Metoda pracuje na principu registrace elektrických projevů nervosvalového aparátu. Grafické znázornění záznamu akčních potenciálů se nazývá elektromyogram. Výhodou metody je neinvazivnost a také nebolestivost. Nevýhodou je možnost ovlivnění vyhodnocených parametrů zapříčiněnou nedodržením technických nároků v oblasti detekce a zpracování signálu (Schumann et al., 1994; Rodová et al., 2001) Kineziologická SEMG hodnotí svalovou funkci během selektovaného i komplexního pohybu, při kterém sleduje koordinaci svalové činnosti v čase (začátek, průběha a konec aktivity), únavu svalu a míru aktivace svalu pomocí kvantifikace amplitudy signálu, která je odrazem množství aktivovaných motorických jednotek (MJJ) a synchronizace pálení (Rodová et al., 2001) Z detekovaného signálu získáváme interferenční vzorec jako důsledek překrývání sumačních potenciálů většího počtu MJJ. EMG signál se skládá ze součtu všech aktivních MJJ. Pro hodnocení silových charakteristik je optimální posuzovat spíše kvantifikaci ampitudy EMG signálu, než frekvenční parametry. Stejná svalová síla může totiž vznikat zapojením menších MJJ na vyšších frekvencích nebo větších MJJ na frekvenci nižších. Z toho vyplývá, že izotonické kontrakci negativně koreluje s jejich frekvencí akčních potenciálů. Elektromyografické metody se dneska využívají především v diagnostice nervosvalových onemocnění. Pomocí této metody lze stanovit a objektiv velikost, lokalizaci a stádium onemocnění nebo kontrolovat průběh nemoci (Schumann et al., 1994). Ve sféře biomechaniky a fyzioterapie se SEMG využívá k hodnocení svalové aktivity člověka jak při statických tak i dynamických činnostech. Lze pozorovat sled zapojení jednotlivých svalů při různých aktivitách, což vypovídá o svalové synergii. Je možné sledovat začátek, průběh a konec svalové aktivity. SEMG také slouží jako 45

47 součást terapie za využití tzv. feedbacku (zpětné vazby). Pomocí této zpětné vazby je pro pacienta výrazně snadnější naučit se kvalitně aktivovat oslabené svaly, ovládat vztah mezi antagonistou a agonistou nebo učit se relaxovat hyperaktivní sval (Schumann et al., 1994). O intenzitě svalové aktivity vypovídá velikost amplitudy, která je výsledkem množství zapojených motorických jednotek. Pro vztah mezi amplitudou a silou svalu platí, že zvyšující se síla kontrakce je doprovázena zvýšením amplitudy signálu. Tato vazba není kvantitativní. Hodnoty jednotlivých parametrů SEMG signálu jsou ovlivněny nejen fyziologickými faktory jako jsou počet detekovaných motorických jednotek, typ a průměr svalových vláken, množství tkáně mezi elektrodami a aktivními motorickými jednotkami, stabilita náboru, typ pohybové aktivity, rychlost pálení, ale i faktory metodického postupu a zpracování signálu. Díky účasti pasivních sil (tření v kloubu, pevnost vazů, kloubní pouzdro,pot), které ovlivňují výsledné hodnoty není vztah mezi amplitudou a silou svalu lineární. Dalšími okolnostmi ovlivňující velikost EMG signálu je kokontrakční aktivita antagonistů a neschopnost zachycení všech aktivních MJJ, protože elektrody snímají pouze aktivní svalová vlákna pod elektrodami. (Rodová et al., 2001). 46

48 3 Cíle a hypotézy 3.1 Cíle diplomové práce Cílem diplomové práce bylo zjistit zda morfologická léze RM má funkční vliv na aktivitu okolních svalů v oblasti ramenního pletence. Hlavním cílem bylo detekovat, zda vybrané svaly pletence ramenního na straně léze RM vykazují odlišné časové a amplitudové parametry ve srovnání s neatakovanou stranou a také dominantní i nedominatní horní končetinou asymptomatických osob. Pro tyto potřeby nám posloužila povrchová polyelektromyografie (SEMG). 3.2 Hypotézy diplomové práce Hypotéza H 0 1 : Při TK 1 amplitudové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s dominantní i nedominantní horní končetinou u asymptomatických osob. Hypotéza H 0 2 : Při TK 2 amplitudové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s dominantní i nedominantní horní končetinou u asymptomatických osob. Hypotéza H 0 3 : Při TA 1 amplitudové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s dominantní i nedominantní horní končetinou u asymptomatických osob. 47

49 Hypotéza H 0 4 : Při TA 2 amplitudové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s dominantní i nedominantní horní končetinou u asymptomatických osob. Hypotéza H 0 5 : Při TK 1 amplitudové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s neatakovanou druhostrannou horní končetinou u symptomatických osob. Hypotéza H 0 6 : Při TK 2 amplitudové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s neatakovanou druhostrannou horní končetinou u symptomatických osob. Hypotéza H 0 7 : Při TA 1 amplitudové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s neatakovanou druhostrannou horní končetinou u symptomatických osob. Hypotéza H 0 8 : Při TA 2 amplitudové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s neatakovanou druhostrannou horní končetinou u symptomatických osob. 48

50 Hypotéza H 0 9 : Při TK 1 časové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s dominantní i nedominantní horní končetinou u asymptomatických osob. Hypotéza H 0 10 : Při TK 2 časové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s dominantní i nedominantní horní končetinou u asymptomatických osob. Hypotéza H 0 11 : Při TA 1 časové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s dominantní i nedominantní horní končetinou u asymptomatických osob. Hypotéza H 0 12 : Při TA 2 časové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s dominantní i nedominantní horní končetinou u asymptomatických osob. Hypotéza H 0 13 : Při TK 1 časové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s neatakovanou druhostrannou horní končetinou u symptomatických osob. 49

51 Hypotéza H 0 14 : Při TK 2 časové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s neatakovanou druhostrannou horní končetinou u symptomatických osob. Hypotéza H 0 15 : Při TA 1 časové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s neatakovanou druhostrannou horní končetinou u symptomatických osob. Hypotéza H 0 16 : Při TA 2 časové změny vybraných svalů v oblasti ramene nesouvisí s morfologickou tíží léze RM ve srovnání s neatakovanou druhostrannou horní končetinou u symptomatických osob 50

52 4 Metodika výzkumu 4.1 Charakteristika souboru Do výzkumu bylo začleněno 13 probandů, které byly rozděleny do 2 skupin. První symptomatickou skupinu tvořilo 8 probandů s prokázanou lézí RM. Do druhé asymptomatické (kontrolní) skupiny bylo zařazeno 5 osob, u kterých nedošlo po dobu 5 let k žádným bolestivým afekcím v oblasti ramene. Z celkového počtu testovaných bylo 9 mužů a 4 ženy Symptomatická skupina Symptomatickou skupinu obsahovalo 8 pacientů (tab.), u kterých byla prokázána léze RM. Z 8 osob bylo 6 mužů a 2 ženy ve věku od 26 do 68 s průměrným věkem 52,34 (SO ± 15,29). Tělesná výška dosahovala průměru 174 cm (SO ± 6,61) a tělesně hmotnosti o průměru 76 kg (SO ± 12,49).V symptomatické skupině s lézí RM se vyskytly 2 osoby s burzitidou, 2 s tendinitidou CLBB, 2 s tendinitidou m. supraspinatus, 1 s inkompletní rupturou m. subscapularis a 1 se SLAP lézí. U 1 jedince byla před 5 lety provedena artroskopická sutura m. supraspinatus na druhostranné končetině a 2 uvedli traumatickou lézi vazivového aparátu v oblasti kolene před 5 až 7 lety. Ostatní probandi neuvedli žádná přidružená onemocnění nebo prodělané operace, který by mohla ovlivnit výsledky výzkumu. Traumatickou příčinu léze RM uvedli 4 osoby, u ostatních byla etiologie vzniku neznámá. U 7 pacientů byla PHK uvedena jako dominantní končetina. Vyjma 1 probanda byli všichni v průběhu měření v kineziologické laboratoři ambulantně léčeni na Rehabilitačním oddělení ve Fakultní nemocnici v Olomouci (leden březen 2010). Rozhodujícím kritériem pro zařazení do studie byla prokázaná léze RM, schopnost aktivní elevace minimálně do 90 a dostatečná svalová síla nutná k setrvání v kvadrupedální poloze a provedení kliku. 51

53 Tab. 1 Přehled testovaných pacientů s lézí RM iniciály pohlaví věk léze strana léze informace o symptomatické skupině dominantní končetina příčina vzniku FR žena 56 burzitida L P trauma KR muž 58 tendinitida P P - KD muž 52 ST muž 35 SM muž 27 omezení rozsahu ZR -15 EL - 30 ZR -25 EL -80 tendinitida CLBB P P trauma 0 tendinitida CLBB P P trauma 0 aktuální terapie RBH 2 t. RHB 4 t. RHB 1 t. RHB 1 t. inkompl. ruptura P P trauma 0 - PK muž 30 burzitida P P - KA muž 45 SLAP P P - LK žena 51 tendinitida L P - Legenda k Tab. L - levá, P- pravá, t. - týden RHB - rehabilitace ZR zevní rotace, EL elevace 0 bez omezení inkompl. inkompletní SLAP léze bicipitolabrálního komplexu ZR - 10 EL - 60 RHB 5 t. ZR - 25 EL ZR -15 RHB EL t Asymptomatická skupina Asymptomatickou skupinu tvořilo 5 probandů bez bolesti a omezení rozsahu v ramenním pletenci. Byla tvořena ze 3 mužů a 2 žen od 23 do 51 let s průměrným věkem 35,6 let (SO ± 12,01). Tělesná výška dosahovala průměru 180 cm (SO ± 3,61) a tělesně hmotnosti o průměru 74,2kg (SO ± 9,23). Všichni probandi uvedli PHK jako dominantní končetinu. Nikdo z této skupiny neuvedl poruchu týkající se oblasti ramenního pletence ani jiná závažná onemocnění pohybového aparátu. 52

54 4.2 Příprava na měření Všichni testovaní probandi byli předem informováni o vyšetření jednotlivých testů a souhlasili s použitím naměřených dat a základních údajů o jejich osobě k experimentálním účelům. Posléze podepsali informovaný souhlas se zařazením do studie (viz. příl. 1 ). Následoval kineziologický rozbor (viz. příl. 2), při kterém byly nejprve odebrány anamnestické data (příčina a doba vzniku léze, průběh onemocnění a prodělaná terapie). Součástí anamnézy bylo vyplnění dotazníku zaměřeného na hodnocení bolesti vzhledem k pohybovým aktivitám a vizuální analogovou škálu (popis a výsledky viz. příl. 4,5,6,7). Kineziologický rozbor pokračoval změřením aktivního a pasivního rozsahu v ramenním kloubu, aspekcí, palpací, orientačním vyšetřením svalové síly. Především byl kladen důraz na vyšetření GH stability a integrity tkání v subakromiálním prostoru, pomocí specifických funkčních testů (popis a výsledky viz. příl. 3). Orientační vyšetření proběhlo i na DKK a trupu. 4.3 Průběh měření Měření SEMG probíhalo v kineziologické laboratoři ve Fakultní nemocnici v Olomouci. K měření časových a amplitudových hodnot jsme použili 16ti kanálový polymyoelektrograf MyoSystem 2500 firmy Noraxon, ze kterého jsme použili 8 svodů. Pro SEMG měření byly vybrány tyto svaly: m. deltoideus (dále jen m. DEL), m. biceps brachii (dále jen m. BB), m. triceps brachii (dále jen m. TB), m. serratus anterior (dále jen m. SA). Všechny svaly byly testovány bilaterálně. Pro snadnější a přesnější sledování signálů byla testovaná činnost zaznamenávána pomocí digitální kamery. Před nalepením jednorázových elektrod se ošetřila kůže abrazivní pastou a následně osušila pro zlepšení kontaktu kůže s elektrodami. Každá elektroda byla umístěna ve střední linii měřených svalů, vzdálené přibližně 1 2 cm od sebe. Po odstranění rušivých elementů jsme zesilovače jednotlivých kanálů přilepili antialergenní lepící páskou. Zemnící elektroda jsme umístili vždy na spinózní výběžek C7. Po nalepení elektrod jsme ověřili jejich přesné umístění pomocí aktivace jednotlivých svalů. Hodnoty SEMG signálu byly registrovány pomocí programu 53

55 MyoVideo 1.4. Před samotným testováním byla vždy změřena 20-ti vteřinová klidová hodnota v základní poloze, které budou blíže popsány u vybraných testů. Probandi za využití SEMG absolvovali v rámci výzkumu námi vybrané 4 různé testy. Vybrané testy: Test kliku První a druhý test modeloval situaci uzavřeného kinematického řetězce v kvadrupedální poloze. Šlo o test kliku, který byl rozčleněn na 2 fáze: a) klik směrem dolů (,,excentrická fáze ) b) klik směrem nahoru (,,koncentrická fáze ) Výchozí poloha (viz. obr. 1) : dlaně směřují dopředu, umístěny přibližně v úrovni GH kloubu HKK v extenzi hlava v prodloužení trupu DKK v extenzi špičky nohou umístěny ve stejné linii jako dlaně Test kliku (TK1) pohyb směrem dolů (,,excentrická fáze ) U TK1 byly hodnoceny časové a amplitudové parametry aktivovaných svalů při pohybu směrem dolů. Obr. 5 Výchozí poloha - začátek měření hodnot při TK1 54

56 Obr. 6 Konec měření hodnot při TK1 Test kliku (TK2) pohyb směrem nahoru (,,koncentrická fáze ) U TK1 byly hodnoceny časové a amplitudové parametry aktivovaných svalů během pohybu směrem nahoru. Obr. 7 Začátek měření hodnot při TK2 Obr. 8 Konec měření hodnot při TK2 55

57 Test abdukce Třetí (TA1) a čtvrtý test (TA2) modeloval situaci otevřeného kinematického řetězce v bipedálním stoji, během kterého probandi provedli abdukci v ramenním kloubu do 90. Základní polohou byl klidný bipedální stoj (viz. obr. 5) Test abdukce do 90 - (TA1) Hodnocenými parametry byly časové a amplitudové parametry aktivovaných svalů registrované během abdukce do 90 Obr. 9 Výchozí poloha - začátek měření hodnot při TA1 56

58 Obr. 10 Konec měření hodnot při TA1 Test abdukce do 90 - na nestabilní ploše (TA2) TA2 byl obdobou testu TA1,jen se změnou kvality opěrné plochy. Pro potřebu labilizovat opěrnou plochu, byla pro tyto účely použita úseč (obr). U TA2 Hodnocenými parametry byly časové a amplitudové parametry registrované během abdukce do 90 na nestabilní ploše (viz. obr. ). Obr. 11 Výchozí poloha - začátek měření hodnot při TA2 57

59 Obr. 12 Konec měření hodnot při TA Zpracování a vyhodnocení polyelektromyografického signálu Elektrickou aktivitu vybraných svalů jsme hodnotili pomocí SEMG ve 4 námi vybraných testech (TA2, TA1, TK2, TK1). Ve výsledném SEMG záznamu jsme nejprve vytvořily markery v programu MyoVideo 1.4 a poté převedli do programu MyoResearch 1.4. V tomto programu byly signály nejprve rektifikovány a následně vyhlazeny parametry RMS (root mean square), představuje efektivní hodnotu amplitudy signálu. Křivky signálů jsme hodnotili v 0,1 s intervalech, ze kterých jsme potom získali střední hodnoty (mean). Do programu Microsoft Office Excel jsme získaná data přivedli a následně vyhodnotili. Z každého kanálu jsme vypočítali průměrnou hodnotu amplitudy. Sval je považován aktivní, kdy jeho naměřená aktivita (mean) je větší než klidová hodnota plus 2x směrodatná odchylka. Aktivační hodnota = průměr klidové hodnoty + (2x směrodatná odchylka) Každá průměrná hodnota všech svalů se vydělila aktivační hodnotou, tím se získal výsledná násobek svalové aktivity. Získaná data byly statisticky zpracována a poté prezentována ve formě tabulek. 58