Vražedný cholesterol?

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Vražedný cholesterol? Aktuální upřesnění poznatků o významu cholesterolu a možnostech jeho ovlivňování. Bakalářská práce Vedoucí práce: doc.mudr. Jindřich Fiala, Csc. Autor práce: Jana Krumpochová obor Výživa člověka Brno, květen

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením doc.mudr. Jindřicha Fialy,Csc., za tímto účelem jsem použila odbornou literaturu a prameny uvedené v seznamu použité literatury v závěru této práce. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne 4. května

3 Poděkování Děkuji doc.mudr. Jindřichovi Fialovi, Csc. za poskytnuté materiály, cenné rady, trpělivost a obětavost při odborném vedení mé bakalářské práce. Také děkuji MVDr. Halině Matějové za poskytnuté materiály a cenné rady

4 Osnova: 1 Úvod Cholesterol a jeho úloha v organizmu Metabolizmus cholesterolu Biosyntéza Transport v organizmu Vstřebávání a vylučování Poruchy metabolismu tuků Rozdělení a klasifikace hyperlipoproteinemií Primární, familiární hyperlipoproteinemie Sekundární hyperlipoproteinemie Nefarmakologická léčba Pohybová aktivita Dietní opatření Zákaz kouření Farmakologická léčba Klasifikace hypolipidemik Hyperlipoproteinemie u dětí Selektivní screening hyperlipoproteinemií u dětí Dietní opatření Extrakorporální eliminace Ateroskleróza Rizikové faktory Oxysteroly v etiologii aterosklerózy Úloha HDL v ateroprotektivním působení Vznik aterosklerózy Vliv snížení cholesterolu na výskyt ischemické choroby srdeční Cholesterol a Alzheimerova choroba Vliv cholesterolu na beta-amyloid u Alzheimerovy choroby Vliv cholesterol-24-hydroxylázy na Alzheimerovu chorobu Vliv cholesterolu na cévy u Alzheimerovy choroby Apolipoprotein E a cholesterol Cholesterolové konkrementy Složky potravin ovlivňující hladinu cholesterolu Fytosteroly a fytostanoly Mechanizmy účinků fytosterolů působící na snižování hladiny cholesterolu Vláknina Mechanizmy účinků vlákniny působící na snižování hladiny cholesterolu Mastné kyseliny Nasycené mastné kyseliny Nenasycené mastné kyseliny Lecitin Příznivé účinky lecitinu Polyfenoly Káva Další vybrané biologicky aktivní látky Koenzym Q Nukleotidy Skvalen

5 9.7.4 Vitamíny Potraviny významné z hlediska prevence kardiovaskulárních onemocnění Závěr Seznam použité literatury Přílohy

6 Seznam zkratek: AIM..akutní infarkt myokardu apo...apolipoptotein CMP.cévní mozková příhoda DLP..dyslipoproteinemie FH.familiární hyperlipoproteinemie HMG-CoA 3-hydroxy-3-metylglutaryl-koenzymA HDL..high-density lipoproteins (lipoproteiny o vysoké hustotě) HLP...hyperlipoproteinemie ICHS.ischemická choroba srdeční LDL...low-density lipoproteins (lipoproteiny o nízké hustotě) MK mastné kyseliny MUFA...monounsaturated fatty acids (mononenasycené mastné kyseliny) NMK.nenasycené mastné kyseliny PUFA polyunsaturated fatty acids (polynenasycené mastné kyseliny) SAFA saturated fatty acids (nasycené mastné kyseliny) TAG..triacylglyceroly TF..tepová frekvence TFA. trans fatty acids (trans mastné kyseliny) TCH..total cholesterol (celkový cholesterol) VLDL...very low-density lipoproteins (lipoproteiny o velmi nízké hustotě) - 6 -

7 1 Úvod Vysoký příjem tuků, zejména živočišného původu je prokázaným faktorem akcelerujícím vznik předčasné aterosklerózy. Vztah koncentrace sérového cholesterolu a mortality na ischemickou chorobu srdeční byl prokázán v řadě studií. V České republice lze v posledních letech pozorovat statisticky významný pokles kardiovaskulární mortality i přesto, že výskyt kardiovaskulárních onemocnění je zde vysoký. Velkou roli zde hraje zlepšení metod a nových postupů intervenční kardiologie, nová farmaka a zlepšení organizace pro tyto nemocné. Nemalý význam má i prevence, avšak lidí, s hladinou cholesterolu vyšší než je doporučená hodnota, je stále vysoké procento. Vysoká hladina cholesterolu v krvi zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Ve své bakalářské práci jsem se proto zaměřila na vztah cholesterolu k ateroskleróze a její rizikové faktory, dále na poruchy lipidového metabolismu a jejich léčbu, ale i na možnosti dietního ovlivnění cholesterolu a prevenci vzniku kardiovaskulárních chorob

8 2 Cholesterol a jeho úloha v organizmu Obrázek č.1 Cholesterol Cholesterol je nejrozšířenějším živočišným sterolem. Po chemické stránce je to 3-hydroxy- 5,6-cholesten viz. Obrázek č.1. Nachází se také v červených řásách a v baktériích. Je přítomen v živočišných tucích, nikoliv však v rostlinných. Jako amfipatický lipid je součástí lipidové dvojvrstvy biologických membrán ve všech živočišných buňkách. Nejvíce je zastoupený v cytoplazmatických membránách. Ve vnitřní mitochondriální membráně téměř chybí. Oblasti membrán, v nichž se vyskytuje hojněji, mají výrazně nižší fluiditu a permeabilitu. I když má jednu hydroxylovou skupinu, je dosti hydrofobní a ve vodě prakticky nerozpustný. V těle dospělého člověka se nachází celkem zhruba 250g cholesterolu. Značná část se nachází v mozku a míše. Cholesterol je ve tkáních a v plasmatických lipoproteinech přítomen buď jako volný nebo je vázaný na mastné kyseliny s dlouhým řetězcem jako ester cholesterolu. Estery cholesterolu tvoří zásobu cholesterolu ve většině tkání. Jsou transportovány jako nálož v hydrofobním jádře lipoproteinů. Cholesterol je mateřskou látkou všech steroidních hormonů v těle. Je nezbytný pro syntézu žlučových kyselin a vitaminu D. Cholesterol se používá v dermatologii jako složka masťových a krémových základů (26,46)

9 3 Metabolizmus cholesterolu Přibližně polovina cholesterolu v těle pochází z biosyntézy (asi 500 mg za den) a zbývající podíl má původ v potravě. Játra syntetizují kolem 10 % z celkové produkce cholesterolu u člověka, střevo asi 15 % a kůže zbývající významný podíl. Rozhodující množství cholesterolu odstraňují z těla žlučí jaterní buňky. Část cholesterolu je ze žluči opět resorbována a zbývající cholesterol je většinou po redukci na nasycený koprostanol vyloučen stolicí (46). 3.1 Biosyntéza Prakticky většina buněk může cholesterol syntetizovat. Biosyntéza probíhá hlavně v játrech, kůře nadledvin, enterocytech a gonádách. Na buněčné úrovni probíhá biosyntéza v cytoplazmě a na povrchu endoplazmatického retikula. Biosyntéza cholesterolu může být rozdělena do pěti fází: 1. Z acetyl-coa se tvoří HMG-CoA a mevalonát. Nejprve se kondenzují dvě molekuly acetyl-coa na acetoacetyl-coa, který následně může kondenzovat s další molekulou acetyl- CoA za vzniku HMG-CoA. HMG-CoA se mění na mevalonát dvěma redukcemi pomocí NADPH (nikotinamidadenindinukleotidfosfát) za účasti HMG-CoA-reduktázy. Tento enzym reguluje rychlost jeho syntézy. Je tudíž limitující. Je inhibován cholesterolem, kompetitivně inhibován statiny a je i regulován hormonálně (vlivem glukagonu je enzym fosforylován a je neaktivní a naopak vlivem inzulínu je defosforylován a je aktivní). 2. Z mevalonátu vznikají aktivní isoprenové jednotky. Mevalonát je pomocí ATP fosforylován na několik aktivních meziproduktů a po dekarboxylaci vzniká isopentenyldifosfát. 3. Ze šesti jednotek isoprenu vzniká skvalen. Skvalen je lineární molekula schopná se sbalit do cyklické formace. 4. Skvalen se mění na lanosterol. Přeměna skvalenu na cholesterol je několikastupňový proces, kdy dochází k přesunu dvojných vazeb. 5. Lanosterol se mění na cholesterol. Podrobnější informace v Harperově Biochemii (46). 3.2 Transport v organizmu Cholesterol je transportován mezi tkáněmi v plazmatických lipoproteinech. Ty dělíme do čtyř základních skupin, které jsou fyziologicky důležité a významné pro klinickou diagnózu: 1. Chylomikrony, které pocházejí ze střevní resorpce TAG. 2. Lipoproteiny o velmi nízké hustotě- VLDL, které jsou jaterního původu a exportují TAG

10 3. Lipoproteiny o nízké hustotě- LDL. LDL jsou hlavním vehikulem pro transport cholesterolu k extrahepatálním buňkám, které mají receptory pro LDL. Jejich hustota na povrchu buněk je řízena potřebou cholesterolu. 4. Lipoproteiny o vysoké hustotě- HDL, které se účastní v metabolismu VLDL a chylomikronů a také v cholesterolovém transportu. Vznikají v játrech a enterocytech tenkého střeva. TAG je v chylomikronech a VLDL převažujícím lipidem, zatímco cholesterol a fosfolipidy jsou převládajícími lipidy v LDL resp. v HDL. Proteinový podíl (apolipoprotein) tvoří u HDL téměř 60 % hmotnosti a u chylomikronu je to méně než 1 %. V každém lipoproteinu se vyskytuje jeden či více apolipoproteinů. Cholesterol z potravy dosahuje rovnováhy s cholesterolem v plazmě za několik dnů a s cholesterolem ve tkáních za několik týdnů. Volný cholesterol v plazmě a játrech dosahuje rovnováhy v průběhu několika hodin, protože se cholesterol snadno vyměňuje a přenáší navzájem mezi buněčnými membránami, plazmatickými lipoproteiny a membránami erytrocytů. Celková hladina cholesterolu v krvi je závislá na přítomnosti LDL a HDLcholesterolu resp. na jejich poměru. Riziko aterogenity je tím vyšší, čím vyšší je hladina LDLcholesterolu a čím nižší je hladina HDL-cholesterolu (26,28,46). Tabulka č. 1 Žádoucí a rizikové hladiny cholesterolu (30) Hladina cholesterolu v krevním séru Žádoucí Zvýšené riziko Vysoké riziko Celkový cholesterol (mmol/l) <5,2 5,2-6,2 >6,2 LDL-cholesterol (mmol/l) <3,4 3,4-4,1 >4,1 HDL-cholesterol (mmol/l) >1,6 0,9-1,6 <0,9 3.3 Vstřebávání a vylučování Cholesterol je v potravě přijímán zčásti volný a zčásti v esterifikované podobě. Cholesterolestery jsou před resorpcí přeměněny nespecifickými pankreatickými lipázami na cholesterol, k němuž se v duodenu přidružuje cholesterol ze žluči. Cholesterol je jako součást micel resorbován v horní části tenkého střeva. Slizniční buňky však obsahují přinejmenším jeden enzym, který část cholesterolu reesterifikuje. Za vznik většiny plazmatických esterů cholesterolu odpovídá LCAT (lecitin:cholesterolacyltransferáza). LCAT aktivita je vázána na druh HDL obsahující apoai. Jakmile se cholesterol v HDL esterifikuje, vznikne určitý

11 koncentrační spád, který přitahuje cholesterol ze tkání a ostatních lipoproteinů. HDL ztrácí hustotu a vzniká HDL 2, o kterém se předpokládá, že dopravuje cholesterol do jater. Cholesterol a cholesterolestery zabudovány do chylomikronů se dostávají lymfou do jater, kde kyselé lipázy znovu štěpí cholesterolestery na cholesterol, který pak může být vyloučen do žluči, nebo může být přeměněn na soli žlučových kyselin, nebo může být zabudován do VLDL a následně do LDL anebo do HDL. Za den se z těla odstraní přibližně 1 g cholesterolu. Přibližně polovina tohoto množství se vyloučí stolicí ve formě žlučových kyselin. Zbytek se vylučuje jako neutrální steroidy. Velké množství cholesterolu vyloučené žlučí je znovu resorbováno a předpokládá se, že alespoň část cholesterolu, která slouží jako prekurzor pro vznik steroidů ve stolici pochází ze střevní sliznice. Hlavním steroidem ve stolici je koprostanol, který se vytváří z cholesterolu bakteriální činností v tlustém střevě. Velký podíl žlučových solí ve vyloučené žluči se znovu resorbuje do portálního krevního oběhu, je zachycen játry a opět se vylučuje ve žluči, což je tzv. enterohepatální oběh. Žlučové soli či jejich deriváty, které se znovu neresorbovaly, jsou vyloučeny stolicí (26,46)

12 4 Poruchy metabolismu tuků Hyperlipoproteinemie představují skupinu metabolických onemocnění hromadného výskytu. HLP jsou charakterizované zvýšenou hladinou lipidů a lipoproteinů v plazmě. Jsou důsledkem zvýšené syntézy nebo sníženého katabolismu lipoproteinových částic, které transportují tuky: cholesterol, TAG, fosfolipidy a MK v plazmě. Někdy se setkáváme s pojmem dyslipoproteinemie. Porucha lipidového metabolismu není totiž vždy spojena pouze se zvýšením koncentrací sérových lipidů. Některé jeho složky mohou být sníženy, což je např. při poklesu HDL-cholesterolu velmi nepříznivý faktor, který urychluje rozvoj aterosklerózy (14). 4.1 Rozdělení a klasifikace hyperlipoproteinemií HLP jsou buď primární, tedy geneticky podmíněné, jichž je většina, nebo sekundární, kdy jsou průvodním znakem jiného, prvotního onemocnění např. hypotyreózy, nefrotického syndromu, diabetes mellitus a dalších. Význam HLP tkví v tom, že stojí v pozadí, mnohdy po dlouhá léta zcela bez příznaků, jako rizikové faktory celé škály onemocnění, z nichž jako nejzávažnější a někdy fatální se považuje předčasná ateroskleróza. Některé typy HLP, které jsou provázené enormním zvýšením cholesterolu a TAG, jsou navíc spojeny s rizikem vzniku akutní hemoragické pankreatitidy. Zvýšená hladina tuků v krvi, která je rizikem pro kardiovaskulární onemocnění, nemusí vůbec korelovat s množstvím podkožního tuku. Existuje řada štíhlých nemocných, kteří mají extrémně vysoký cholesterol. Je však nutné uvést, že některé rysy životního stylu, vedoucí k obezitě, mohou přispět ke zvyšování hladin tuků v krvi (14,65). HLP je možno rozdělovat podle řady hledisek. Praktickým a užitečným rozdělením je klasifikace dle doporučení EAS (European Atherosclerosis Society) z roku 1992: 1. Hypercholesterolemie. 2. Kombinované (smíšené) hyperlipidemie. 3. Hypertriglyceridemie Primární, familiární hyperlipoproteinemie Primárních HLP je většina, někteří autoři hovoří o tom, že více než 90 % všech HLP je primárních. Je však nutno konstatovat, že i na manifestaci primárně podmíněné HLP se může

13 podílet řada faktorů zevního prostředí. Rovněž některé další choroby mohou precipitovat rozvoj HLP, která má genetický podklad. Současné znalosti, hlavně z oblasti molekulární biologie, umožňují poměrně přesnou identifikaci genetického defektu, zodpovědného za konkrétní metabolickou poruchu. Familiární hypercholesterolemie (FH) je autozomálně dominantně přenášeným onemocněním, jehož příčinou je porucha funkce nebo snížení počtu LDL-receptorů. Typickým laboratorním nálezem při FH je izolované zvýšení hladiny cholesterolu v plazmě při normální nebo jen hraničně zvýšené koncentraci TAG. FH se vyskytuje ve dvou formách: raritní homozygotní a heterozygotní. Odlišují se od sebe klinickým obrazem a laboratorními hodnotami cholesterolu. Homozygoti jsou těžce postiženi již od dětství. ICHS se u nich manifestuje v útlém dětství a většina z nich umírá na AIM do 20 let. Klinicky zjevným projevem této formy je přítomnost šlachových i kožních xantomů v dětském věku. Heterozygoti FH nemusí mít po dlouhá léta žádné zjevné příznaky této choroby. Klinicky se u nich manifestuje ve věku okolo 30 let xanthelasma palpebrarum aj. Terapie FH je obtížná. Pacienti reagují na dietní opatření poklesem cholesterolu pouze o 5-10 %. Většina z nich musí užívat léky, nejčastěji statiny. Familiární defekt apob-100 (FDB) je prakticky zrcadlovým obrazem FH. Jeho příčinou je porucha struktury apob, která vede k neschopnosti vázat LDL-částici na LDL-receptor. Následně dochází k hromadění LDL a zvýšení celkového i LDL-cholesterolu. Klinický obraz je velmi podobný jako u FH. Léčba je rovněž prakticky stejná jako u FH. Polygenní hypercholesterolemie je nejčastější formou DLP v naší populaci. U této formy se uplatňují nejen genetické vlivy, ale i faktory zevního prostředí. Její příčinou je drobná genetická odchylka proteinů, které řídí různé fáze metabolismu cholesterolu. Hodnoty celkového cholesterolu obvykle nepřesahují 8 mmol/l. Familiární kombinovaná hyperlipidemie (FKH) představuje nejčastější geneticky determinovanou poruchu metabolismu lipidů. Projevuje se zvýšenou hladinou cholesterolu nebo TAG. Příčinou FKH je zřejmě abnormálně vysoká syntéza apob v játrech provázená zvýšenou produkcí VLDL a vznikem aterogenních LDL. FKH je častou příčinou ICHS. Familiární hypertriglyceridemie (FHTG) je autozomálně dominantně přenášené onemocnění. V naší populaci se vyskytuje v poměrně vysokém procentu (0,2-0,3 % populace). Při terapii je nutná především dietní léčba, restrikce sacharidů a zákaz alkoholu (14)

14 4.1.2 Sekundární hyperlipoproteinemie Sekundární HLP vznikají jako důsledek určitého základního onemocnění. Z terapeutického hlediska je u těchto HLP nejdůležitější, aby byla v prvé řadě odstraněna jejich vyvolávající příčina. Ovlivnění lipidů a lipoproteinů dietou nebo hypolipidemiky není nutné. Nedaří-li se však terapie základního onemocnění nebo není-li možná, postupujeme v léčbě obdobně jako u poruchy geneticky podmíněné. V dětské věku jsou HLP průvodním jevem hepatopatií a nefrotického syndromu (14,46,65). 4.2 Nefarmakologická léčba Cílem každého lékaře by měla být snaha snížit kardiovaskulární riziko u pacientů především cestou nefarmakologickou. Pro praktické lékaře jsou vypracovány diagnostické a léčebné postupy. Ke stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika se používají tyto rizikové faktory: pohlaví, věk, status kuřák/nekuřák, hodnota systolického krevního tlaku a hodnota plazmatické koncentrace celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/ HDLcholesterol. Pro Českou republiku jsou vypracovány specifické tabulky SCORE ( Systematic Coronary Risk Evaluation), které vycházejí z českých epidemiologických dat a slouží ke stanovení výše uvedeného kardiovaskulárního rizika. U vysoce rizikových pacientů je nezbytná intenzivní nefarmakologická, ale i farmakologická léčba. Léčebně preventivní postup zahrnuje: a) Zanechání kouření u kuřáků. b) Zdravá výživa. c) Pohybová aktivita. d) Nadváha a obezita. e) Krevní tlak. f) Plazmatické lipidy. g) Diabetes mellitus. h) Metabolický syndrom Pohybová aktivita Na fyzickou aktivitu se klade v poslední době čím dál větší důraz. Dnešní moderní doba sebou přináší mnoha úskalí a jedno z nich je právě nedostatek pohybu a nadměrný přísun energie, což se přirozeně projevuje na zdraví našeho obyvatelstva. Řada studií potvrzuje

15 příznivý vliv pohybové aktivity nejen na kardiovaskulární systém, ale i na celkové zdraví pacienta. Neaktivní pacienti mají 2x větší riziko kardiovaskulárních chorob než jedinci aktivní. Pohybová aktivita v prevenci civilizačních chorob je shrnuta ve schématech (Příloha I, II). Klub Kardia Motol, zřízený při klinice tělovýchovného lékařství 2. LF UK v Praze, zorganizoval intervenční program Ambulantní pohybová terapie kardiaků. Do tohoto programu bylo vybráno 31 mužů a 7 žen s projevy nebo rizikem ischemické choroby srdeční. Průměrný věk souboru byl 57 let, BMI 28,1. Intervenční program zahrnoval: 1. fáze: týdnů - 20 a více ambulantních tréninků na bicyklovém ergometru - 1x týdně návštěva skupinového 60min. cvičení zaměřeného na rozvoj pohybového systému, dechová a relaxační cvičení 2. fáze: měsíců - 1x týdně skupinové 60min. cvičení - 2x týdně 1hod. individuální pohybový program (chůze, plavání, kolo) - 1x pobyt na rekondičním edukačním týdenním soustředění Současně byla těmto pacientům navržena dietní opatření dle kardiologické společnosti. Pacientům bylo doporučeno kromě individuálního tréninku zvyšovat též úroveň habituální pohybové aktivity alespoň na úroveň 1 hodiny pohybu denně. Byly srovnávány výsledky z úvodního vyšetření před vstupem do intervenčního programu, výsledky po 3-4 měsících ambulantního programu pohybové terapie a kontrolní vyšetření po měsících. V průběhu terapie došlo u 15 % pacientů ke snížení dávky antihypertensiv a u 10 % pacientů se snížila dávka hypolipidemik v průměru o polovinu. Tabulka č.2 Změny tréninkových ukazatelů (43) Parametr 1.vyšetření 2.vyšetření 3.vyšetření Cholesterol (mmol.l 1) 5,9 5,3 5,3 HDL - C (mmol.l 1) 0,92 1,17 1,16 TAG (mmol.l 1) 2,16 1,58 1,61 Výsledky této práce potvrdily pozitivní ovlivnění, jak ukazatelů oběhu, tak lipidového metabolismu. V průběhu programu došlo k významnému snížení celkového cholesterolu, triacylglycerolů a k významnému zvýšení HDL-cholesterolu. Pacientům se snížila i klidová tepová frekvence a hladina krevního tlaku. Tato práce prokázala pozitivní vliv intervenčního programu na snížení rizika progrese ICHS ve smyslu pozitivního ovlivnění lipidového spektra

16 včetně aterogenního indexu, významné zvýšení zdatnosti a příznivé ovlivnění pohybových parametrů. Nejlepší výsledky pro zlepšení váhy a profilu krevních tuků jsou dosaženy energeticky omezenou stravou kombinovanou se zvýšením tělesné aktivity. V oblasti pohybové aktivity tak vznikla obecná doporučení: a) poměr denní habituální pohybové aktivity k celkovému energetickému výdeji byl měl být 1:3 b) aerobní cvičení ( např. plavání, cyklistika, trénink na rotopedu ) 3-5x týdně, 30-40min. intenzitou na úrovni 60 % max. spotřeby kyslíku VO 2 max. (42). Pro každý trénink je důležité rozmezí tepové frekvence, při níž je zajištěna optimální zátěž kardiovaskulárního systému. Příliš vysoká zátěž může mít negativní vliv na organizmus. Naopak příliš nízká intenzita zátěže nemá žádný tréninkový účinek a tím ani vliv na dobrou kondici a zdraví organizmu. Začátečníci by se měli orientovat podle dolní hranice, pokročilí sportovci naopak podle hranice horní viz tabulka č.3. Tabulka č.3 Hodnoty tepu při přiměřené zátěži (30) VĚK Tepová Frekvence MIN MAX Podle intenzity metabolizmu rozeznáváme zátěž: 1. Lehkou až střední na úrovni % VO 2 max., kdy je poměrně malé zatížení všech systémů, energie je hrazena z metabolizmu sacharidů a později až lipidů. 2. Submaximální % VO 2 max., je zátěž na hranici anaerobního prahu, kdy dochází k přesmyknutí hrazení energie z aerobního do anaerobního způsobu

17 3. Maximální % VO 2 max., je vždy krátkodobá, jsou kladeny vysoké nároky na metabolizmus a koordinaci. Nejpřínosnější je pohybová aktivita submaximální intenzity, pro zjednodušení je to % TFmax. Výpočet pro maximální TF: 220 věk Intenzitu zátěže si cvičící kontroluje sám. Přeruší zátěž a po dobu 10 s. si měří TF na a. radialis nebo a. karotis. A výslednou hodnotu násobí do minuty. Typ pohybové aktivity by měl vycházet z předchozích sportovních návyků jedince, podle osobních preferencí a obliby a také s ohledem na hmotnost cvičícího (44) Dietní opatření Různé poruchy lipidového metabolismu vyžadují v podrobnostech odlišná dietní opatření. Lze však uvést základní principy, které platí obecně. Tyto zásady by měly být respektovány celou populací jako správná výživa a lze je shrnout do několika bodů: 1. Restrikce kalorií, má-li nemocný nadváhu. 2. Snížení obsahu všech tuků v dietě. Tuky by mělo být hrazeno do 30 % celkové energie. Preferujeme nenasycené mastné kyseliny, omezujeme tuky živočišné a to zhruba na 1/3 všech přijatých tuků. Podíl rostlinných a rybích tuků se zvyšuje na 2/3 celkového příjmu tuků. 3. Obsah cholesterolu v dietě by neměl být vyšší než 200 mg/den. 4. Zvýšení obsahu vlákniny na 30g/den. 5. Zvýšit konzumaci potravin bohatých na antioxidanty (ovoce, zelenina). 6. Zařazovat častěji ryby a nízkotučné mléčné výrobky. 7. Preferovat potraviny s nízkým glykemickým indexem a vysokým obsahem polysacharidů. 8. Spotřebu alkoholu je vhodné výrazně redukovat nebo úplně vyloučit. Za přijatelnou spotřebu lze považovat 20 g/den u mužů a 10 g/den u žen. 9. Denní příjem kuchyňské soli omezit na 6 g/den. Z hlediska prevence kardiovaskulárních onemocnění mají signifikantní efekt rostlinné steroly, o kterých bude zmínka v kapitole 8 (14). Nemalý význam má také technologická úprava potravin. Omezujeme smažení a pečení. Preferujeme vaření, vaření v páře, dušení, mikrovlnný ohřev. Polévky a omáčky připravujeme bez použití jíšky, vhodnější jsou přírodní šťávy. Pražení mouky a opékání masa provádíme na sucho (36)

18 Zákaz kouření Zcela zásadní význam v terapii hyperlipoproteinemií či jiných poruch lipidového metabolismu má zákaz kouření. Nekuřák má výrazně nižší riziko ICHS, které nemusí i při identických hodnotách lipidů jako u kuřáka vyústit ve farmakologickou intervenci. Kouření vede k endoteliální dysfunkci, zvyšuje cévní tonus, má prooxidační působení na LDL částice a snižuje hladinu protektivního HDL-cholesterolu. Zanechání kouření u kuřáků po infarktu myokardu má shodný kardioprotektivní účinek jako léčba hypolipidemická. Rovněž vede ke stabilizaci aterosklerotických plátů v koronárních cévách. Podle údajů WHO je boj proti kuřáckým návykům nejlepší metodou léčby z hlediska nákladů a výsledků (65). 4.3 Farmakologická léčba Obecně se v primární prevenci podávají léky, které zabraňují rozvoji aterosklerózy, jako jsou hypolipidemika a antiagregační látky pro snížení rizika vzniku trombózy. V sekundární prevenci je to celá škála léků od hypolipidemik po beta-blokátory, látky ovlivňující systém angiotensin aldosteron, antiagregancia, blokátory vápníkových kanálů aj Klasifikace hypolipidemik Hypolipidemika můžeme rozdělit podle vlivu na jednotlivé složky lipidového metabolizmu: I. Léky snižující cholesterol Statiny: 1. generace (přirozené): lovastatin, pravastatin, simvastatin 2. generace (syntetický racemát): fluvastatin 3. generace (syntetické): atorvastatin Pryskyřice: cholestyramin, colestipol Probucol II. Léky ovlivňující jak cholesterol, tak triacylglyceroly Fibráty: gemfibrozil, fenofibrát, bezafibrát, ciprofibrát Kyselina nikotinová a její deriváty: acimipox

19 Statiny- inhibitory HMG-CoA reduktázy Blokováním reduktázy HMG koenzymu A dochází ke snížení syntézy cholesterolu. Pokles cholesterolu v játrech vede ke zvýšené expresi LDL-receptorů na povrchu buněk s následným zvýšeným vychytáváním LDL-cholesterolu z plazmy. Statiny snižují LDL-cholesterol mezi %, všechny mírně snižují TAG. Mezi jednotlivými statiny jsou určité rozdíly. Fluvastatin a simvastatin potlačují buněčnou proliferaci buněk hladkého svalstva cév více než pravastatin, který zase více snižuje zvýšenou trombogenní aktivitu při hypercholesterolemii než simvastatin. Statiny také snižují hladinu fibrinogenu a viskozitu krevní plazmy. Jsou vhodné pro většinu hyperlipidemií, především familiární či polygenní hypercholesterolemii. Statiny jsou kontraindikovány při přecitlivělosti na lék, při porušené funkci jater, hepatitidě, graviditě a laktaci. Obvykle jsou dobře snášeny, dle některých autorů nejlépe ze všech hypolipidemik (14,65). Schéma účinku statinů je znázorněno v Příloze I. Pryskyřice- iontoměniče Přerušují enterohepatální cyklus žlučových kyselin, jelikož na sebe vážou žlučové kyseliny ve střevě. Přeměna cholesterolu na žlučové kyseliny je velmi zesílena ve snaze zachovat jejich hotovost. Užívají se u izolované hypercholesterolemie, ale i jiných forem hypercholesterolemie nereagujících na dietu. Užívají se v kombinaci se staniny tam, kde je potřeba výrazně snížit plazmatickou koncentraci LDL-cholesterolu. Jsou kontraindikovány u obstrukce žlučových cest, urolitiázy, gravidity a hyperparatyreózy. Pryskyřice mají nežádoucí gastrointestinální účinky. U % nemocných bývá nejčastější zácpa. Je proto velmi důležité pít hodně tekutin. Během léčby se mohou zvýšit hladiny TAG, proto tato léčba není vhodná u kombinované hyperlipidemie nebo u primární hypertriaglyceridemie (14,65). Schéma účinku pryskyřice je znázorněno v Příloze III. Probucol Mechanizmus jeho účinku není plně znám. Zvyšuje katabolismus LDL-částic přes dráhu nezávislou na receptorech, neboť je účinný i u nemocných s homozygotní familiární hypercholesterolemií, kteří LDL-receptory postrádají. Má též antioxidační vlastnosti a zmenšuje šlachové xantomy. LDL-cholesterol snižuje mírně o %. Výrazně však snižuje HDL-cholesterol. Má četné nežádoucí účinky a proto jeho používání není časté (14)

20 Fibráty Jsou to deriváty kyseliny fenoxyizomáselné (fibrové). Fibráty aktivují specifické transkripční faktory, které mění syntézu několika apolipoproteinů a taky lipoproteinové lipázy. Zvyšují aktivitu lipoproteinových lipáz, čímž dochází k urychlení katabolismu VLDL. Snižují syntézu VLDL a LDL v játrech, snižují sekreci apo-b, vedou ke snížené tvorbě VLDL v játrech a vedou ke zvýšenému vylučování cholesterolu do žluče. Snižují především TAG. Užínají se u izolované hypertriglyceridemie a kombinované hyperlipidemie. Fenofibrát a bezafibrát též snižují hladinu fibrinogenu, což by mohlo mít příznivý antitrombotický efekt. Jsou kontraindikovány u poruch jaterní funkce, hepatitidy, těžké poruchy ledvinné funkce, těhotenství, laktace a onemocnění žlučníku. Nežádoucí účinky se nejčastěji projevují jako gastrointestinální poruchy- bolesti břicha, průjem, nauzea atd.(14,65). Schéma účinku fibrátů je znázorněno v Příloze IV. Kyselina nikotinová Účinky spočívají v inhibici lipolýzy v tukové tkáni. Mají vliv na metabolizmus MK, což vede ke snížení syntézy VLDL a LDL-cholesterolu. Kyselina nikotinová také zvyšuje fibrinolytickou aktivitu a snižuje hladinu fibrinogenu. Snižuje také významně hladinu apoa. Je vhodná k léčbě hypercholesterolemie i hypertriglyceridemie, neboť snižuje cholesterol i triacylglyceroly. Výhodou je, že zvyšuje o % HDL-cholesterol, bohužel jsou vyšší dávky provázeny častými nežádoucími účinky, mezi které patří gastrointestinální poruchy (aktivace peptického vředu, hyperacidita). Dále pak hypotenze, bolest hlavy, pruritus, porucha glukózové tolerance. Niacin zvyšuje hladinu homocysteinu až o 50 %, proto je nutné užívat současně kyselinu listovou a vitaminy B 6 a B 12, které jeho hladinu snižují. Acimipox je derivát kyseliny nikotinové. Je lépe snášen než niacin, je ale méně účinný (14,46,65). Schéma účinku kyseliny nikotinové je znázorněno v Příloze II. Farmaceutické firmy se snaží vyvinout lék, který by účinně zvyšoval koncentraci HDLcholesterolu. Slibnou cestou je zásah do metabolismu HDL, tedy zpomalení jeho degradace inhibitory CETP (cholestyrester transfer protein). Nejméně dva představitelé jsou ve fázi klinického zkoušení. Nejperspektivnější se zdá být torcetrapib, který zasahuje do metabolismu lipidů reverzibilní inhibicí proteinu katalyzujícího přenos esterů cholesterolucholestyrester transfer proteinu- mezi lipoproteiny. Tímto mechanizmem zvyšuje koncentraci některých subfrakcí antiaterogenního lipoproteinu HDL a naopak snižuje koncentraci aterogenního lipoproteinu LDL. Transportní protein CETP je hydrofobní glykoprotein, který

21 hraje důležitou úlohu v odsunu cholesterolu z HDL. Do plazmy je uvolňován z jater a tukové tkáně. V organizmu katalyzuje přesun neutrálních lipidů mezi lipoproteiny. Neutrální cholesterylester odstraněný z periferních tkání je z HDL předáván do lipoproteinů obsahujících apob, tj. do LDL a VLDL. Tento přenos je stimulován CETP. Zkoušení torcetrapibu bylo provedeno na potenciální cílové populaci, tedy u dvou desítek pacientů s nízkou koncentrací HDL. Tento lék byl podáván v monoterapii i v kombinaci s atorvastatinem. Při testování účinku monoterapie byl zaznamenán vzestup HDL-cholesterolu o 46 % a u dávky podávané 2x denně dokonce až o 106 %. Přidání torcetrapibu k zavedené léčbě atorvastatinem zvýšilo HDL-cholesterol o 61 %. Zároveň došlo ke zvýšení apoai a apoaii. Pokles LDL-cholesterolu se pohyboval mezi 8 a 17 %. Je tedy zřejmé, že v kombinaci se statiny vede ke vzájemné potenciaci poklesu LDL. Dosud nebyly hlášeny žádné toxické účinky. Nežádoucí účinky byly vzácné nebo málo významné (11). 4.4 Hyperlipoproteinemie u dětí Důkazy o tom, že aterogenní proces začíná již v dětství přinášely nejdříve studie pitevních materiálů. Již za korejské války byly u mladých zemřelých vojáků nalezeny aterosklerotické změny na koronárních cévách. K podobným výsledkům dospěla i studie v San Antoniu, kdy během sedmi let byly provedeny pitvy celkem 760 mladých lidí, obětí nehod, vražd a sebevražd. Výsledky ukázaly, že již ve skupině chlapců mezi lety jsou pláty přítomny u 2 %, ve skupině let už celých 20 %. U děvčat byly hodnoty příznivější. Procento postižení u dětí není velké, podstatné je však to, že se vůbec vyskytuje. I když nehrozí, že by takto postižené děti umíraly na infarkt myokardu či CMP ve dvaceti letech, je velmi pravděpodobné riziko vzniku ischemických problémů kolem 40. roku věku (65). Zejména v dětském věku může být odběr krve podstatně ovlivněn probíhajícím infektem, nebo krátkým časovým odstupem po infektu. Proto je třeba při vyšší hodnotě vyšetření 3x opakovat v rozmezí max. 8 týdnů. Tabulka č.4 Normální hodnoty lipidů v dětském věku (36) cholesterol mmol/l LDL mmol/l HDL mmol/l TAG mmol/l Hodnota přijatelná pod 4,4 pod 2,6 nad 1 pod 1 Hodnota vysoká nad 5,5 nad 3,1 pod 0,9 nad 1,2-21 -

22 HLP probíhají v dětství prakticky zcela symptomaticky. U adolescentů a mladých dospělých později můžeme zjistit výskyt šlachových nebo kožních xantomů (nažloutlé nádory tvořené buňkami fagocytující cholesterol) a xantelasma palpebrarum (kožní nádorovitý útvar očního víčka) Selektivní screening hyperlipoproteinemií u dětí Typické klinické projevy patrné u dospělých se u dětí nemohou dostatečně projevit. Proto jsou dětští lékaři odkázáni na pozitivní rodinnou anamnézu a pozitivní laboratorní nález. V případě pozitivní anamnézy se provádí v rámci preventivní prohlídky v 5. a 13. roce věku selektivní screening HLP. Odebírá se žilní krev na stanovení celkového, HDL a LDLcholesterolu a TAG. Za rizikové dítě z hlediska časného rozvoje aterosklerózy je považováno: A. Dítě narozené rodičům nebo prarodičů s časnými klinickými projevy aterosklerózy, tj. u mužů před 55. rokem a u žen před 65. rokem věku. B. Dítě a adolescent, u kterých nelze anamnestické údaje získat, zejména trpí-li některým z rizikových faktorů ICHS. C. Dítě rodičů s významnou hypercholesterolemií, tj. hodnotou cholesterolu vyšší než 6,5 mmol/l. D. Dítě s významnou hypercholesterolemií, tj. hladinou cholesterolu anebo LDLcholesterolu vyšší než je hodnota 95. percentilu pro daný věk, nebo vyšší než 5,2 mmol/l pro cholesterol a 3,4 mmol/l pro LDL-cholesterol. Pokud pediatr zjistí dyslipidemii, stanoví dle její hladiny léčebný plán. K základům léčby patří pohyb a dieta, v závažných případech je indikována léčba farmakologická, kdy se jako hypolipidemikum volí pryskyřice (36) Dietní opatření Dietní opatření se zahajují až od 5. roku věku. Strava musí zaručovat dostatečný přísun energie a všech potřebných živin pro optimální růst a psychomotorický vývoj dítěte. Na základě dietních opatření lze očekávat pokles cholesterolemie průměrně o 10 %. Dietní opatření jsou rozdělena do třech stupňů: 1. Správná výživa: Podíl bílkovin na krytí celkové energetické potřeby (CEP) 15 %. Podíl sacharidů na krytí CEP 55 %

23 Podíl tuků na krytí CEP maximálně 30%. Podíl nasycených mastných kyselin na krytí CEP maximálně 10 %. Podíl monoenových mastných kyselin 10 %. Podíl polenových mastných kyselin 10 %. Obsah cholesterolu do 120 mg/1000kcal. 2. Dieta 1. stupně: Je předepisována a kontrolována lékařem. V hlavních zásadách je shodná se správnou výživou. Podíl tuků na krytí CEP je maximálně 27 %. 3. Dieta 2. stupně: Podíl nasycených mastných kyselin na CEP maximálně 7 %. Obsah cholesterolu maximálně 100 mg/1000kcal Extrakorporální eliminace U heterozygotů FH v % případů lze účinně snížit zvýšenou hladinu plazmatické koncentrace LDL-cholesterolu dietou a moderní farmakoterapií. U některých nereagujících heterozygotů a všech homozygotů FH je potřeba použít některou ze selektivních metod extrakorporální eliminace LDL částic. LDL- aferéza je indikována jako metoda léčby u omezené skupiny pacientů, jejichž extrémně zvýšené riziko pro předčasnou nebo akcentovanou zejména koronární aterosklerózu vyplývá z vysoké hladiny LDL-cholesterolu. Mezi používané metody patří: kaskádová filtrace, termofiltrace, metodika HELP (heparinem indukovaná precipitace lipoproteinů), dextran-sulfátová absorpce a metodika DALI (direktní absorpce lipidů). Léčba probíhá v pravidelných zhruba 14-ti denních cyklech. Pacienti jsou nadále léčeni hypolipidemiky a dietou (36)

24 5 Ateroskleróza Ateroskleróza je primární příčinou ischemické choroby srdeční, mozkové mrtvice nebo ischemické choroby dolních končetin. Ve vyspělých státech je příčinou přibližně 50 % úmrtí. Je to degenerativní onemocnění cévní stěny. Tento proces je dlouhodobý a začíná již v dětství. Dochází při něm k ukládání tukových a dalších látek z krve. Cévy tvrdnou, jejich stěna se ztlušťuje, následně vznikají aterosklerotické pláty, které obtulují cévní lumen a brání tak normálnímu průtoku krve. Klinickou manifestaci aterosklerózy pak představuje AIM, CMP, ICHDK a další. Oficiálně je ateroskleróza definována jako různorodá kombinace změn arteriální infámy, která vyúsťuje v místní akumulaci lipidů, dalších komponent krve a fibrózní tkáně, provázenou současně změnami v medii cévní stěny. Tyto změny jsou výsledkem interakce metabolických i strukturálních vlastností cévní stěny, krevních komponent a hemodynamických sil (14,26). 5.1 Rizikové faktory Rizikový faktor je proměnná, která je v prospektivních studiích statisticky důležitým ukazatelem k později se manifestující chorobě, aniž by musela být její příčinou. Rizikové faktory se dělí na neovlivnitelné a ovlivnitelné. 1. Neovlivnitelné rizikové faktory: osobní anamnéza ICHS nebo jiné manifestace aterosklerózy genetické faktory (rodinná anamnéza ICHS nebo jiné manifestace aterosklerózy u příbuzného prvního stupně, muže do 55 a ženy do 65 let) mužské pohlaví věk nad 45 let u mužů, nad 55 u žen 2. Ovlivnitelné rizikové faktory: hyperlipoproteinemie a dyslipoproteinemie kouření arteriální hypertenze diabetes mellitus, porucha glukózové tolerance, hyperinzulinizmus obezita centrálního typu nedostatek tělesné aktivity zvýšená hladiny homocysteinu

25 další např. trombogenní faktory (fibrinogen aj.) stres 3. Negativní rizikové faktory: HDL-cholesterol pod 1,6 mmol/l Bylo zjištěno, že se na vzniku aterosklerózy podílí i další rizikové faktory jako např. nedostatek antioxidancií. Oxidaci LDL podporuje nedostatek antioxidačních vitaminů, zejm. vitaminu E a C, dále selenu, flavonoidů a polyfenolů. Nedostatek estrogenů je dalším rizikovým faktorem. Estrogeny snižují LDL-cholesterol tím, že zvyšují počet LDL-receptorů. Zvyšují i endoteliální tvorbu prostaglandinu I 2, který má vazodilatační účinky.mají rovněž příznivý vliv na inzulínovou rezistenci. Významným rizikovým faktorem je hladina C- reaktivního proteinu. Vyskytuje se převážně u nestabilní angíny pectoris. V prospektivní studii byly vyšší hladiny tohoto proteinu spojeny se zvýšeným rizikem pozdějšího vzniku infarktu myokardu nebo CMP (14). Bylo zjištěno, že C-reaktivní protein blokuje působení projektivního enzymu endoteliální NO-syntázy. Tento enzym vytváří oxid dusíku, který chrání endotel cévní stěny a působí i proti vazbě trombocytů na cévní stěnu. Podle autora studie, má sledování hladin C-reaktivního proteinu min. stejný význam jako měření cholesterolu. Komplexní pohled na předčasné riziko vzniku aterosklerózy je znázorněn v Příloze VII. 5.2 Oxysteroly v etiologii aterosklerózy Podstatně vyšší aterogenní potenciál než cholesterol jako takový mají oxidační produkty cholesterolu. Ty vznikají např. nevhodným skladováním potravin obsahujících cholesterol nebo jejich nevhodnou technologickou úpravou. V molekule cholesterolu, která je o sobě málo reaktivní, může v uvedených situacích dojít ke strukturním změnám, které podstatně zvýší jeho reaktivitu a tedy toxicitu vůči buňkám lidského organizmu. Zdroje plazmatických a tkáňových oxysterolů v organizmu jsou jak endogenní, tak exogenní (potraviny). Endogenní oxysteroly vznikají enzymaticky ( působením hydroxyláz, dehydrogenáz a epoxidáz) nebo neenzymaticky (nejčastěji atakem reaktivních kyslíkových částic). Oxysteroly s nejvýznamnějšími biologickými účinky vznikají oxidací B-kruhu (7-hydroxycholesterol 7-ketocholesterol), oxidací dvojné vazby (5,6-epoxycholesterol cholestan-3,5,6-triol) a oxidací bočního řetězce. Oxysteroly působí na cévní stěnu toxicky, prozánětlivě a následně aterogenně. Modifikované LDL interagují s receptory cévního endotelu. Následně dochází k akumulaci těchto LDL

26 v cévní stěně. Oxysteroly dále zvyšují expresi adhezních molekul prozánětlivých cytokinů a chemokinů. Jedním z důležitých faktorů jejich vzniku v potravinách je i přítomnost PUFA. Samotný cholesterol je z chemického hlediska relativně stálý. V přítomnosti PUFA však dochází k jeho autooxidaci a to buď intramolekulární (působením PUFA esterifikovaných na OH-skupinu v pozici 3 cholesterolu) nebo intermolekulární (vlivem sousedících molekul PUFA). Náchylnost cholesterolu k oxidaci roste z tohoto důvodu se zvyšujícím se obsahem PUFA v potravinách. Z mas jsou nejvíce náchylné ryby a nejméně jehněčí. Vznik oxysterolů je dále možno předpokládat u potravin s vysokým obsahem cholesterolu, které byly zpracovány pomocí dehydratace, působením vysokých teplot, ionizujícího záření, za přístupu kyslíku. Jedná se především o sušené vaječné obsahy, sušené mléko, vnitřnosti, sýry a konzervované ryby. Další faktory ovlivňující vznik oxysterolů v potravinách jsou přítomnost přirozených katalyzátorů (myoglobin, hemoglobin), resp. exogenních katalyzátorů (stopy těžkých kovů), způsob balení a skladování potravin (33). 5.3 Úloha HDL v ateroprotektivním působení HDL se syntetizuje a je vylučován jak v játrech, tak ve střevech. Předpoklad, že zvýšení HDL-cholesterolu má ateroprotektivním účinek, vychází z laboratorních prací, epidemiologických dat a z terapeutického pokusu. Antiaterogenní působení se uplatňuje v několika úrovních. Hlavní funkcí HDL je působit jako zásobárna apoc a apoe, které jsou nezbytné pro metabolizmus chylomikronů a VLDL.V prvé radě HDL zprostředkovává přesun nadbytečného cholesterolu z mikrofágů usazených v cévní stěně do jater. Přenos do HDL je uskutečňován několika způsoby, nejméně účinná je pasivní difůze. Nejúčinnější je specifický transportní systém ABCAI (ATP-binding casette AI). Tento transmembránový přenašeč umožní vazbu cholesterolu na apoai až po esterifikaci, kterou umožňuje enzym LCAT (lecitin cholesterolacyltransferáza). Po nasycení částic HDL nadbytečným cholesterolem je cholesterol předán jaterním buňkám, odkud je jako takový nebo po transformaci na žlučové kyseliny vyloučen do žluči. Tímto transportním způsobem se vysvětluje vliv HDL na regresi plátu resp. na jeho stabilizaci. Dalším typem antiaterogenního účinku HDL je blokáda exprese adhezívních molekul. Tyto molekuly umožňují transendoteliální průnik mikrofágů/monocytů, jež jsou substrátem pro vznik pěnových buněk a jejichž akumulace v oblasti krytu plátu vede k destabilizaci léze. HDL má taky antioxidační účinky. V časných fázích aterogeneze dochází při endoteliální dysfunkci

27 k modifikaci LDL oxidací či glykací, což je podmínkou pro vznik pěnových buněk. HDL zde účinně zabraňuje oxidaci LDL. Poslední důležitou vlastností HDL je zvýšení nabídky antitrombotických a vazodilatačních působců (NO, prostacyklin aj.) v cévní stěně, což snižuje aterogenní a trombogenní potenciál a vede k vazodilataci (11). 5.3 Vznik aterosklerózy První fází rozvoje aterosklerózy je porucha funkce endotelu tzv. endoteliální dysfunkce. Endotel je nejen mechanickou bariérou, ale má navíc i metabolické a sekreční vlastnosti. Secernuje vazodilatační substance jako např. NO,hyperpolarizační faktor a prostacykliny. Kromě mechanického poškození vedou k poškození endotelu i působení imunologická, vliv různých toxinů např. nikotinu, působení virů, bakterií, homocysteinu a především přímé působení LDL. Nepoškozený endotel má velkou schopnost antiagergační. Jakmile nastane jeho poškození, dochází na jeho povrchu k agregaci destiček. Poškozeným endotelem daleko lépe pronikají lipidy a lipoproteiny, které pak masivně infiltrují cévní stěnu a navíc akcelerují vznik pěnových buněk, čímž urychlují proces aterogeneze (14,63). Obrázky č.2 Vývoj aterosklerózy (63) Tukové proužky jsou nejčastější formou aterosklerózy. Vyskytují se běžně v dětském věku. Nacházíme je především v intimně velkých cév. Neprominují do lumen artérie, tudíž nemohou významně ovlivnit průtok krve. Základními buněčnými elementy v tukových proužcích jsou pěnové buňky, které vznikají buď z mikrofágů a ty jsou chemicky atrahovány do cévní stěny, kde akumulují lipidy, nebo vznikají z buněk hladkých svalů, které migrují z médie do intimy. Tukové proužky nejsou zcela stabilním a definitivním poškozením cévní stěny. Během života se mohou dále vyvíjet v další aterosklerotické léze, může však dojít i k jejich regresi. Postupným zvětšováním tukových proužků a jejich spojováním vznikají ateromy. Jsou to obvykle ostře ohraničená ložiska ve stěně cév. Prominují do lumen artérií a vedou ke zúžení průsvitu cévy

28 Ateromy se mohou dále zvětšovat. Ve fibrózních plátech najdeme především velké množství proliferujících buněk hladkých svalů a mikrofágů v různém stupni přeměny v pěnovou buňku. Najdeme zde i lymfocyty. Hlubší vrstvy fibrózního plátu mohou kalcifikovat a obsahují rovněž cholesterolové krystaly. Z fibrózních krystalů masivní kalcifikací a především následně těžkými degenerativními změnami (ulcerace, ruptura) vznikají komplikované léze, které se pak stávají místem adherence a agregace trombocytů, trombózy a současné organizace trombu. Trombóza je pak příčinou náhlého cévního uzávěru (14,63). Z klinického hlediska má největší význam dělení aterosklerotických plátů na stabilní a na nestabilní. Stabilní plát se vyznačuje nízkým obsahem tuků. Jeho kryt, tzv. fibrózní čepička, je pevný. Obsahuje málo zánětlivých elementů, jeho kryt je z převážné části tvořen svalovými buňkami. Tento plát nemá tendenci k ruptuře, na níž by se pak mohla vytvořit následná trombóza, která by uzavřela cévní lumen. Nestabilní plát je bohatý na lipidy. Jeho lipidové jádro představuje více než 50 % objemu plátu. Fibrózní kryt je tenký, obsahuje vysoké procento zánětlivých elementů a jen minimum svalových buněk. Na nestabilním plátu dochází mnohdy k disturpci. Následně vzniklá trombóza je pak příčinou okluze tepny, což se klinicky manifestuje jako akutní cévní příhoda. Stabilita či nestabilita plátu není definitivním stavem. Plát se může vyvíjet a měnit svůj charakter v závislosti na řadě faktorů (14)

29 6 Vliv snížení cholesterolu na výskyt ischemické choroby srdeční Primárně preventivní intervenční studie, která sledovala vliv léčby hypercholesterolemie kombinací diety a hypolipidemik, byla sedmiletá studie v USA- Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. Zkoušeným hypolipidemikem byl cholestyramin. Této studie se zúčastnilo mužů s HLP ve věku let. V této studii došlo paralelně se snížením cholesterolu, kdy LDL-cholesterol poklesl o 11 %, k významnému snížení všech forem ICHS o 19 %. Na základě nálezů této studie se prokázalo, že dlouhodobé snížení cholesterolu o 1 % vede ke snížení výskytu koronárních příhod o 2 %. Další studie WOSCOPS byla provedena ve Skotsku. Bylo do ní zařazeno mužů ze západního Skotska s hypercholesterolemií. Průměrná hladina cholesterolu byla 7,0 mmol/l a věkové skupiny let. Pacienti byli randomizováni do skupiny léčené pravastatinem nebo placebem. Studie trvala 4,9 let. LDL-cholesterol poklesl ve skupině léčené pravastatinem o 26 %, celkový cholesterol poklesl o 20 %, TAG o 12 % a HDL-cholesterol stoupl o 5 %. Z této studie vyplývá, že léčba středně těžké hypercholesterolemie u mužů dosud bez infarktu myokardu snižuje výskyt koronárních příhod a zlepšuje dlouhodobou prognózu obdobně ve skupinách s různě zvýšenou hladinou cholesterolu. Řada studií z poslední doby demonstrovala opakovanou koronarografií u pacientů s ICHS možnost zpomalení postupu koronární aterosklerózy výrazným ovlivněním lipidů. Kombinace diety a hypolipidemické léčby dokáže zpomalit progresi koronární aterosklerózy u značné části nemocných a v určitém procentu i vyvolat regresi některých změn v koronárním řečišti. Předpokladem je ale významné snížení lipidů. Hypolipidemická léčba vede ke stabilizaci nestabilních plátů, snižuje obsah lipidů v těchto aterosklerotických plátech a umožňuje jejich přeměnu ve stabilní pláty, které jsou méně náchylné k ruptuře a ke vzniku akutní trombózy. Tyto poznatky nám vysvětlují, proč poměrně nevelké změny, nalézané při opakované koronarografii, jsou provázeny významným snížením kardiovaskulárních příhod (14,65)

30 7 Cholesterol a Alzheimerova choroba Alzheimerova choroba je progresivní degenerativní onemocnění mozku, při kterém dochází k degeneraci a destrukci neuronů. Centrální nervový systém tvoří zhruba 2% celkové tělesné hmoty, přitom však obsahuje čtvrtinu nesterifikovaného cholesterolu z jeho celkového množství v organizmu. Většina cholesterolu v mozku vzniká biosyntézou a jen malá část je vychytávaná z periferních orgánů. Oxidované formy cholesterolu jako 24S-hydroxycholesterol a 27-hydroxycholesterol jsou schopné pronikat hematoencefalickou bariérou. Zjistilo se, že pacienti trpící Alzheimerovou chorobou měli zvýšenou hladinu 27-hydroxycholesterolu v mozku. Dle epidemiologických studií je hypercholesterolémie významným rizikovým faktorem pro vznik Alzheimerova choroby, zatím však není zcela jasné, jakým způsobem zvýšena hladina cholesterolu k rozvoji tohoto onemocnění přispívá (38). 7.1 Vliv cholesterolu na beta-amyloid u Alzheimerovy choroby Cholesterol moduluje syntézu beta-amyloidu a rovněž kontroluje interakci mezi betaamyloidem a membránou nervových buněk. Toto vzájemné působení je rozhodující pro spuštění neurotoxické kaskády. U pacientů s Alzheimerovou chorobou koreluje zvýšená hladina cirkulujícího cholesterolu s hladinami beta-amyloidu v mozku a krvi. Zjistilo se, že po odstranění cholesterolu ze stravy pokleslo množství beta-amyloidu. Z toho vyplývá, že tvorba beta-amyloidu z amyloidového prekurzorového proteinu může být podpořena zvýšenými hladinami cholesterolu a snížena nízkými hladinami. Jedním z mechanizmů je schopnost enzymu acyl-koenzyma-cholesterol-acyltransferázy ovlivňovat tvorbu beta-amyloidu tím, že udržuje určitý poměr mezi cholesterolem a jeho estery. Zvýšená akumulace beta-amyloidu při vyšších hladinách cholesterolu je zprostředkována stimulací beta-sekretázy, jejíž působením na amyloidový prekurzorový protein vzniká beta-amyloid. Aktivita sekretáz je zřejmě ovlivněna buď nepřímo cholesterolem navozenou změnou fluidity membrány, nebo přímo specifickými molekulárními interakcemi. Cholesterol má v mozku i ochranou funkci. Endogenní cholesterol brání poškození membrán nervových buněk beta-amyloidu. Měli-li pacienti s Alzheimerovou chorobou snížené množství cholesterolu v membránách hipokampáních buněk, bylo v jejich mozku zjištěno daleko vyšší množství amyloidového prekurzorového proteinu a beta-sekretázy. Cholesterol zřejmě představuje dva protipóly ve svém ovlivňování neurodegenerativních procesů při tomto onemocnění. Na jedné straně podporuje syntézu beta-amyloidu, na druhé straně snižuje toxický

31 vliv beta-amyloidu na buněčnou membránu. Tyto protichůdné procesy by mohly být vysvětleny asymetrickou distribucí cholesterolu v kompartmentech buněčné membrány. 7.2 Vliv cholesterol-24-hydroxylázy na Alzheimerovu chorobu Enzym 24-hydroxyláza reguluje sterolový metabolismus v mozku. Hydroxylací je zprostředkováno odstraňování cholesterolu z mozku. Polymorfismus genu pro tento enzym je asociován se zvýšeným množstvím beta-amyloidu v mozkové tkáni i likvoru a zároveň s vyšším rizikem sporadické formy Alzheimerovy choroby. Objevují se však i studie, které tyto závěry nepodporují. 7.3 Vliv cholesterolu na cévy u Alzheimerovy choroby Vysoké hladiny cholesterolu zhoršují aterosklerózu mozkových tepen, a tím vedou k cerebrovaskulární alteraci, která následně zvyšuje pravděpodobnost vzniku Alzheimerovy choroby. Dochází k poškození endoteliálních a hladkých svalových buněk cév a k porušení bazální membrány u pacientů s Alzheimerovou chorobou, které mohou mít souvislost se zvýšenou depozicí beta-amyloidu v mozku. 7.4 Apolipoprotein E a cholesterol ApoE reguluje cholesterol produkcí a ukládáním amyloidu. Je to důležitý přenašeč cholesterolu v mozku. Přítomnost izoformy ApoE4 je rizikovým faktorem jak pro vznik hyperlipidemie, tak pro vznik Alzheimerovy choroby. ApoE je spojován se zvýšenou hladinou cirkulujícího cholesterolu a také s vyšším obsahem cholesterolu v mozku u pacientů s Alzheimerovou chorobou (6)

32 8 Cholesterolové konkrementy Cholelitiáza (přítomnost konkrementů ve žlučníku či žlučových cestách) patří mezi nejčastěji se vyskytující choroby biliárních cest. Incidence onemocnění se v České republice pohybuje mezi % naší populace. Výskyt stoupá s věkem, přičemž u žen je 2-5x častější než u mužů. Konkrementy ve žlučníku jsou trojího typu: 1. cholesterolové, které tvoří kolem 80 % všech konkrementů s obsahem cholesterolu od %, 2. pigmentové s výskytem zhruba 15 % a obsahem cholesterolu pod 15 %, 3. smíšené, které tvoří jen 5 % konkrementů ve žlučníku a s obsahem cholesterolu mezi %. Toto rozdělení však není striktní, jelikož v centrum každého cholesterolového konkrementu můžeme najít i žlučové pigmenty a kalcium. Cholesterol je ve žluči špatně rozpustný a proto musí být v roztoku udržován dalšími nosiči, kterými jsou fosfolipidy a žlučové kyseliny. Z vezikulární formy, která slouží k jeho transportu, se za přítomnosti žlučových kyselin cholesterol rozpouští do smíšených lipidových micel. Tyto micely jsou schopny udržet cholesterol ve stabilním termodynamickém stavu. Tento stav je charakterizován nízkým saturačním indexem cholesterolu, který je definován jako poměr aktuálního obsahu cholesterolu přítomného ve žluči k množstí cholesterolu, který může být solubilizován ve formě micel mající stejný poměr žlučových kyselin k lecitinu a stejnou koncentraci lipidů. Když je žluč cholesterolem přesycena, nebo když je koncentrace žlučových kyselin nízká (vysoký saturační index), nemůže být nadbytečný cholesterol transportován ve smíšených micelách a přetrvávají vezikuly. Ty jsou nestabilní, vytvářejí multilamelové váčky, ve kterých krystaly cholesterolu vytvářejí jádro. Nejčastější příčinou hypersaturace žluče cholesterolem je hypersekrece cholesterolu játry nebo hyposekrece žlučových kyselin. Mezi hlavní příčiny patří: zvýšené vychytávání LDL jaterními LDL-receptory, zvýšená aktivita HMG-CoA-reduktázy, hormonální léčba progesteronem. Rizikovými faktory jsou: ženské pohlaví, vyšší věk, obezita, energeticky bohatá strava (hlavně na tuky), rychlý váhový úbytek a infekce žlučových cest. Léčba cholesterolové litiázy je založena na ovlivnění saturace žluče pomocí disoluční terapie kyselinou chenodeoxycholovou a ursodeoxycholovou. Mechanizmus účinku kyseliny chenodeoxycholové je snížení syntézy cholesterolu s poklesem jeho koncentrace ve žluči, čímž dochází ke změně poolu žlučových kyselin a zvýšenému přechode cholesterolu do fáze micelární. Kyselina ursodeoxycholová blokuje absorpci cholesterolu ze střeva a tím inhibuje sekreci cholesterolu do žluče. Dochází k tvorbě tekutých krystalů s cholesterolem, čímž dochází k lýze cholesterolových konkrementů (46,49)

33 9 Složky potravin ovlivňující hladinu cholesterolu Je bez pochyb, že se na hladině cholesterolu v krvi podílí více faktorů a ne jen jeho samotný příjem. Je mnoho potravin, které mají příznivý vliv na kardiovaskulární systém a jejichž konzumace může velmi pozitivně ovlivnit hladinu cholesterolu. Na druhé straně jsou tu i takové potraviny či látky, které přispívají k jeho zvýšené hladině. 9.1 Fytosteroly a fytostanoly Rostlinné steroly a stanoly jsou důležitou a přirozenou součástí rostlinných membrán, ve kterých stabilizují fosfolipidové dvojvrstvy. Jsou složkami lipidických frakcí olejnatých semen, některých druhů ovoce a zeleniny, ořechů, luštěnin a některých dalších přírodních extraktů. V rostlinách se steroly vyskytují ve volné formě nebo esterifikované k mastným kyselinám nebo jako sterylglykosidy. Hlavním zdrojem jsou rostlinné oleje,např. kukuřičný, řepkový, slunečnicový a sojový. Nejvíce jsou zastoupeny v rostlinách kampesterol, stigmasterol a beta-sitosterol. Stanoly se ve stopových množstvích nalézají v obdobných zdrojích jako steroly, lze je také vyrábět hydrogenací určitých fytosterolů. Zjistilo se, že větší schopnost snižovat hladinu cholesterolu mají stanoly, přičemž množství stanolů, které se absorbuje ze střev, je velmi nízké. Díky své podobnosti s cholesterolem jsou schopny blokovat vstup cholesterolu do krevního oběhu. Výsledkem je pak přirozené vyloučení jak fytosterolu tak cholesterolu (50,57) Mechanizmy účinků fytosterolů působící na snižování hladiny cholesterolu 1. Estery rostlinných sterolů procházejí v tenkém střevě procesem hydrolýzy a rozkládají se na volné rostlinné steroly a masné kyseliny. Některé z těchto volných rostlinných sterolů a cholesterol krystalizují v podobě nerozpustných částic, které jsou vyloučeny ve stolici. 2. Volný cholesterol před vstřebáním do krevního séra zachytávají micely. Schopnost micel vázat cholesterol je však omezená, a tak o cholesterol "bojují" i další sloučeniny s podobnou strukturou, například volné rostlinné steroly. To pak přispívá k omezenému vstřebávání cholesterolu. 3. Vstřebávání cholesterolu probíhá membránovým transportem v kartáčovém lemu enterocytů tenkého střeva. I zde se uplatňuje soupeření mezi rostlinnými steroly a

34 cholesterolem, jehož výsledkem je snížené vstřebávání cholesterolu. Do organismu se však vstřebá pouze velmi malé množství rostlinných sterolů (9). V pokusech se u pacientů s HLP hladina LDL-cholesterolu snižovala přibližně o 5-15 % za rok a to při denním příjmu rostlinných sterolů v denní dávce 1-3g. K poklesu LDL-cholesterolu docházelo rovněž i u pacientů užívajících statiny, což znamená, že jsou fytosteroly určitě vhodným doplněním farmakoterapie. Pravidelný příjem sterolů může u některých pacientů, kteří tak dosáhnou ideálních hodnot LDL-cholesterolu, vést ke snížení dávky hypolipidemických léčiv a tím i k snížení nežádoucích účinků a současně tak mohou klesat i výdaje za léčbu. Zároveň se zjistilo, že konzumace vysokých dávek fytosterolu snižuje významně hladinu karotenoidů v krvi, erytrocytární koncentraci tokoferolu a v menší míře i ostatní esenciální nutrienty rozpustné v tuku. Při denní konzumaci 3g fytosterolu denně se hladina β-karotenu v krvi snižuje o 33 %. Proto se doporučuje při dlouhodobé konzumaci fytosterolu, vybírat si takové ovoce a zeleninu, které jsou bohaté karotenoidy a ostatní nutrienty rozpustné v tuku. Evropská komise schválila přidávání rostlinných sterolů a stanolů do celé řady potravin (např. rostlinné tuky, salátové dresinky, zakysaných mléčných výrobků atd..) za předpokladu, že budou na trhu v takové formě, která umožní jejich snadné dělení na porce obsahující maximálně 3g ( je-li denně konzumována jedna porce), nebo 1g (snědí-li se za den porce tři). Takový výrobek musí být zřetelně označen a je vhodný pro osoby s hypercholesterolemií nebo osobám ohroženým aterogenezí a kardiovaskulárními riziky. V České republice je k dostání již řada funkčních potravin obsahujících rostlinné steroly jako např. rostlinný tuk Flora pro.activ, odtučněné trvanlivé mléko a jogurty Flora pro.activ.v poslední době se staly oblíbenými probiotické minidrinky s obsahem až 2g sterolů v jednom balení. Nevýhodou je však vyšší cena, ale je na každém z nás, do čeho jsme ochotni své peníze vložit (9,12,13,29,62). Tabulka č.5 Obsah celkových fytosterolů (mg/100g) v rostlinných olejích a některých potravinách (32) OLEJ STEROLY POTRAVINY STEROLY Řepkový Obiloviny Slunečnicový Rýžové otruby 1325 Sójový Luštěniny 120 Olivový Pohanka loupaná 200 Palmový Ořechy

35 9.2 Vláknina První zkoumání efektu přípravků s obsahem vlákniny na hladinu krevních lipidů jsou datovány kolem r. 1930, kdy se prováděly rozsáhlé výzkumy o účinku pektinu. Další období výzkumů datovaných od roku 1974, kdy byly extrahovány různé typy vlákniny např. guarová guma, které se pak testovaly na zdravé populaci, u diabetiků a pacientů s hyperlipoproteinémií. Zjistilo se, že pokud je užívána v adekvátním množství, snižuje hladinu krevního cholesterolu. Následující práce pak ukázaly, že zvýšené dávky přípravků obsahujících rozpustnou vlákninu mají mírný podobný účinek jako cholestyramin a to tak, že zablokují zpětnou resorpci žlučových kyselin (17). Vláknina je frakce jedlé části rostlin nebo její extrakty nebo analoga sacharidů, které jsou rezistentní k trávení a absorpci v tenkém střevě lidského těla s kompletní nebo částečnou fermentací v tlustém střevě. Vláknina se skládá z neškrobových polysacharidů a rezistentních oligosacharidů, ligninu a dalších obdobných sacharidů jako je rezistentní škrob a dextriny a syntetizovaných sacharidů jako je polydextróza. Na snížení hladiny cholesterolu v krvi má vliv především rozpustná vláknina, kterou tvoří: a) Část hemicelulos: beta-d-glukany. Mezi nejznámější patří lentinan z houby Shitake a pleuran z hlívy ústřičné. Bohatým zdrojem je i oves a ječmen. Z nejnovější studie prováděné na University of Minnesota Medical School s Hypertension and Cholesterol Research Clinic se zjistilo, že ječné beta-glukany mají obdobné schopnosti snižovat cholesterol jako ovesné. Vliv extrahovaného ječného beta-glukanu na biomarkery kardiovaskulárních chorob byl sledován na skupině zdravých, hypercholesterolemických žen a mužů. Ukázalo se, že ječný beta-glukan snižuje cholesterol, ale vykazuje i další příznivé účinky jako např. zlepšení glykemické kontroly u jedinců s metabolickým syndromem. Pro jejich příznivé zdravotní účinky se stále častěji přidávají do různých potravin. Na Fakultě chemické a potravinářské technologie Slovenské technické univerzity se srovnávalo použití glukanů pleuran a lentinan ve formě hydrogelů (10 mg/ml) při výrobě jogurtů.nebyly prokázány žádné negativní vlivy z hlediska nežádoucích mikroorganizmů, senzorických vlastností (někdy byly tyto jogurty hodnoceny i lépe než tradiční), ph a titrační kyselosti. Z technologického hlediska je tedy použití obou glukanů možné a bylo by vhodné vliv jejich konzumace otestovat in vitro a in vivo. Zřejmě by pravidelná konzumace 5 mg glukanů ve 150 ml jogurtu pozitivně přispěla k potlačení recidivujících a chronických infekčních chorob, a také autoimunitních a onkologických chorob

36 b) Pektin vyskytující se převážně v jablcích a citrusových plodech. c) Inulin nacházející se v čekance, cibuli, chřestu a topinamburu. d) Rostlinné slizy a gumy např. v ječmeni, ovsi a luštěninách- hlavně ve fazolích a čočce. e) Polysacharidy mořských řas. f) Rezistentní škroby vyskytující se např. v bramborách. g) Oligosacharidy např. v obilninách,cibuli, česneku a sóji (32). Tabulka č.6 Obsah vlákniny na 100g potraviny (61) potravina rozpustná nerozpustná celková Jablka 5,7 7,4 13,1 Broskve 4,0 7 3,4 6,4 7,7 13,4 Jahody 6,3 8 14,3 Pomeranče 7,2 4,6 11,8 Mrkev 5, ,7 15,7 25,7 Zelí 15 4,2 20,8 19,2 35,8 Rajčata 0,8 3,5 3,2 12,8 4 16,3 Hrášek 5, ,9 Fazole 7,2 12,4 9,4 16,6 21,8 Brambory 3,1 2,8 5,9 Mouka pšeničná bílá 2 1,2 3,2 Mouka pšeničná celozrnná 2,6 7,7 10,3 Chléb pšeničný 2 1,9 3,9 Chléb žitný 6,7 6,6 13,3 Kukuřičné lupínky 0,3 0,5 0, Mechanizmy účinků vlákniny působící na snižování hladiny cholesterolu 1. Působí na množství cholesterolu a neutrálních lipidů v játrech tím, že snižuje resorpci exogenního cholesterolu přiváděného potravou a zároveň i cholesterolu, který se dostává do střeva jako součást žluči. 2. Vláknina zvyšuje odpad žlučových kyselin a zvyšuje degradaci cholesterolu na žlučové kyseliny. 3. Zvýšená viskozita střevního obsahu zpomaluje absorpci žlučových kyselin v ileu a tím zvyšuje jejich ztrátu stolicí. Zvýšená exkrece žluči stolicí vede ke zvýšené jaterní absorpci cholesterolu a k jeho konverzi na žlučové kyseliny s následným snížením plazmatického cholesterolu

37 4. Předpokládá se, že komponenty tvořících gely zachycují žlučové kyseliny a unikají tak aktivní resorpci v terminálním ileu. V tlustém střevě se pak po rozštěpení vlákniny tvořící gel uvolní konjugáty žlučových kyselin a ty se po dekonjugaci na méně rozpustné volné žlučové kyseliny adsorbují na bakterie nebo na vlákninu nerozpustnou ve vodě (60). Ukazuje se, že celozrnné potraviny mají velmi příznivý účinek v prevenci kardiovaskulárních onemocnění. U pacientů konzumujících pravidelně celozrnné potraviny došlo ke snížení rizika ICHS a CMP o %. Musíme brát ale v potaz to, že celozrnné potraviny mají vysokou antioxidační schopnost a obsahují fytoestrogeny a další látky, které tak synergicky mohou působit proti vzniku kardiovaskulárních onemocnění (23). 9.3 Mastné kyseliny Řada spotřebitelů si po několika letech osvětové činnosti v oblasti lidské výživy spojuje termín rostlinný tuk s termínem zdravý, kdežto živočišný tuk je vnímá jako škodlivý. I mezi rostlinnými tuky však můžeme najít takové, které jsou pro lidskou výživu méně vhodné až nevhodné a naopak mezi živočišnými tuky existují i takové, které jsou velmi vhodné. Vhodnost tuku je posuzována podle obsahu cholesterolu a složení mastných kyselin (19) Nasycené mastné kyseliny Tabulka č.7 Vliv složení potravních tuků a cholesterolu na hladiny cholesterolu a TAG v krvi (32) Skupina mastných kyselin Významné kyseliny Celkový cholesterol LDL HDL TAG Nasycené laurová (C12:0) myristová (C14:0) palmitová (16:0) stearová (C18:0) S jednou dvojnou vazbou olejová (C18:1) n-6 více nenasycené linolová (C18:2) - - -? arachidonová (C20:4) alfa-linolenová (C18:3) n-3 vícenenasycené Trans- kyseliny elaidová (C18:1) + + -? Cholesterol + +?? + zvyšuje, - snižuje, 0 bez účinku,?... zatím není prokázáno

38 Mastné kyseliny s malým počtem atomů uhlíku v molekule (C4-10: máselná, kapronová, kaprylová a kaprinová) se výborně vstřebávají střevní stěnou, netvoří se z nich však tuky jako z vyšších nasycených kyselin. Přecházejí do jater, kde se přeměňují na oxid uhličitý a vodu za tvorby značné energie. Vyskytují se hlavně v mléčném a kokosovém tuku. Další skupina mastných kyselin (C12-16: laurová, myristová a palmitová) je zastoupena v kokosovém a palmovém tuku. Z hlediska srdečně-cévních onemocnění se nejhůře projevuje kyselina myristová, následovaná kyselinou palmitovou. Kokosový tuk se v minulosti používal hlavně pro výrobu mýdla, protože kyseliny laurová a myristová poskytují mýdla tvořící bohatou pěnu. V posledních letech se však začal masově používat díky nízké ceně a dobrým funkčním vlastnostem při výrobě mražených krémů a zmrzlin. Kyselina palmitová se v malém zastoupení nachází v každém tuku a oleji, ve větším množství v živočišných tucích, v palmovém oleji a v kakaovém tuku. Všechny tyto kyseliny působí v různé míře nepříznivě, protože zvyšují hladinu cholesterolu v krevní plasmě. Zrychlují totiž tvorbu cholesterolu vázaného v LDL. Jejich příjem by se měl proto omezovat. Oproti výše uvedeným má kyselina stearová příznivý vliv na hladinu krevního cholesterolu, který snižuje. Existuje několik domněnek, které by mohly objasnit toto její neobvyklé chování: 1. Je prokázáno, že se kyselina stearová špatně váže do krevních triacylglycerolů a obtížně tvoří estery s cholesterolem. 2. Další domněnka je, že se kyselina stearová velmi rychle po vstřebání převádí enzymy desaturasami na kyselinu olejovou. Poměr těchto dvou kyselin je v buňce regulován, takže vyšší přísun kyseliny stearové ve stravě podporuje zvýšenou přeměnu na kyselinu olejovou. 3. Kyselina stearová má snad též vliv na tvorbu příslušné kyseliny dekosahexaenové významné pro metabolismus lipidů v těle tím, že zrychluje jejich odbourávání. Zvyšuje se také citlivost k inzulínu, čímž se potlačuje sklon k obezitě. Kyselina stearová byla považována, jako jiné nasycené kyseliny, za prothrombickou. V pokusech s dobrovolníky však tato kyselina naopak snižovala koagulaci krve, podobně jako nenasycené mastné kyseliny. Je však potřeba tyto výsledky potvrdit dalšími pokusy. Nejjednodušší cestou k obohacení stravy při náhradě trans-kyselin kyselinou stearovou by byla úplná hydrogenace rostlinného oleje, čímž by se získal tuk obsahující prakticky jen kyselinu stearovou a žádné TFA (51)

39 9.3.2 Nenasycené mastné kyseliny Nenasycené mastné kyseliny si lidské tělo neumí samo syntetizovat, musí je tedy přijímat z potravy.v prevenci srdečně cévních onemocnění mají výrazný pozitivní účinek n-3 nenasycené mastné kyseliny. Jsou to kyseliny eikosapentaenová (EPA) a dokosahexaenová (DHA), alfa-linolenová a některé další vyskytující se v tuku mořských ryb. Tyto kyseliny jsou v menším množství obsaženy i v tucích sladkovodních ryb. Zjistilo se, že eskymáci přes vysoký příjem tuků z ryb netrpí výskytem srdečně-cévních onemocnění. Pravidelný konzum ryb snižuje hladinu LDL a VLDL-cholesterolu, zatímco hladina HDL-cholesterolu lehce stoupá. Krom toho n-3 PUFA zabraňují shlukování krevních destiček, snižují tím srážlivost krve a chrání tak před aterosklerózou. Alfa-linolenová kyselina se nachází ve větší míře i v rostlinných zdrojích: v lněném semenu, lněném oleji, mateřském mléku, sóje, vlašských ořeších, mandlích, pšeničných klíčcích a také v řepkovém oleji. Poměr kyseliny linolové (n-6) a linoleové v řepkovém oleji je 2:1, což je bráno jako velké pozitivum v prevenci aterosklerózy. Z výživového hlediska se doporučuje poměr n-6 : n-3 jako 3-5: 1. Ve vyspělých zemích je však obvyklý nadbytek n-6 kyselin, které ve větším množství působí na organizmus spíše škodlivě. Zvyšují riziko srdečních nemocí, zvyšují krevní srážlivost a podporují vznik zánětu. Nacházejí se především v červeném mase, podzemnicovém, kukuřičném a slunečnicovém oleji. Uvádí se, že poměr v České republice je zhruba 8:1 ve prospěch kyseliny linolové (3,24). Tabulka č.8 Složení mastných kyselin v % z celkových mastných kyselin (20) VZOREK SAFA MUFA PUFA TFA Čokoládová pochoutka mléčná EURO EYPO 30,2 22,3 1,2 46 Zora nugátová pochoutka 35,9 20,3 3,2 40,6 Kaštany ledové- Orion 44,5 29,9 2,7 22,7 Míša- mražený krém tvarohový (poleva) 88,6 8,1 2,1 1,3 Poleva bílá- extra bílá- Carla 32,8 17,6 0,8 48,9 Dortová poleva tmavá- Schwartau 36,4 25,8 1,3 36,4 BONITA pomazánka kakaovo-mléčná 20,1 29,8 36,5 13,4 Twiggy- Müsli tyčinka (jogurtová poleva) 33,5 18,7 2,2 45,5 FLY- Müsli tyčinka borůvková (jogurt. Poleva) 34,8 22,6 3,9 38,5 Nestlé Sveltlessecereální tyčinka (mléčná poleva) 90,7 6,4 2,1 0,7-39 -

40 Konjugovaná kyselina linolová (9-cis-11-trans-linolová) se vyskytuje především v tucích přežvýkavců, tedy v mléčném tuku a loji. Na přeměně linolové kyseliny v tuto konjugovanou kyselinu se podílejí bachorová mikroflóra přežvýkavců a enzymy mléčné žlázy. V pokusech na zvířatech měla četné příznivé výsledky. Redukovala jejich hmotnost a tukovou hmotu, tyto výsledky však u člověka nejsou jednoznačné a je potřeba její účinky více prozkoumat (64). Trans-mastné kyseliny jsou produkovány v malém množství v bachoru skotu a ovcí a pak se mohou objevit v mléce a v červeném mase (2-9% z obsahu mastných kyselin). V daleko větší míře však mohou být produkovány při ztužování nenasycených tuků v procesu hydrogenace. TFA mohou také vznikat při dezodorizaci různých olejů při teplotách C. Ve velké míře vzniká při hydrogenaci zejména elaidová kyselina (trans,18:1,n-9), jejímž cis isomerem je kyselina olejová, běžně je obsažená ve většině tuků. Výzkum zdravotního vlivu TFA stále pokračuje, je však jasné, že vysoký přívod kyseliny elaidové vede k průkaznému zvýšení LDL-cholesterolu a mírnému snížení HDL-cholesterolu. Některé práce dávají mezi TFA a SAFA rovnítko, jiné práce uvádějí vyšší škodlivost TFA. Dalším studovaným efektem TFA je vliv na metabolizmus glukózy a funkci inzulínu. Ukazuje se, že TFA mohou zvyšovat rezistenci buněk na inzulín. Na českém trhu jsou k dostání výrobky využívající moderní technologie s velmi nízkým obsahem transizomerů např. Flora, Rama, Perla TIP, Veto fit aj. Na druhé straně se dováží nové výrobky s vysokým obsahem transizomerů a to zejména z Polska. Firmy Novozymes a ADM vyvinuli alternativní postup při výrobě ztužených tuků a to za využití enzymové interesterifikace, při které nevznikají jako vedlejší nežádoucí produkty TFA. Podle obecných dietárních doporučení pro prevenci chronických onemocnění (WHO, 2003) má činit přívod TFA do 1% z celkového energetického přívodu (5,21,55). Tabulka č.9 Výživová doporučení pro prevenci chronických onemocnění. Dietární faktor Typ mastné kyseliny % celkové energie z diety Celkový tuk z toho SAFA < 10 PUFA 6-10 v tom n-6 PUFA 5-8 v tom n-3 PUFA 1-2 TFA < 1 MUFA zbytek

41 9.4 Lecitin Lecitin patří mezi fosfolipidy, což jsou heterolipidy s vázanou kyselinou fosforečnou a aminosloučeninami (cholin, etanolamin, serin aj.), případně i dalšími látkami. Jméno pochází z řeckého lekithos. Byl nazván po vaječném žloutku, který jej obsahuje 8 až 10%. Lecitin je součástí buněčných membrán všech tělesných buněk, účastní se různých životně důležitých pochodů a biochemických reakcí. Tvoří téměř 30 % sušiny mozku a 73 % tuku v játrech. Hlavním zdrojem lecitinu je surový sójový olej, který ho obsahuje 1-3% a další nerafinované oleje (panenské, lisované za studena), dále žloutek, semena, ořechy, čočka, mléko aj. Přidává se jako emulgátor do některých potravin, zejména margarínů, pečiva a cukrovinek. Vejce jsou v posledních letech pro mnohé lidi kvůli vysokému obsahu cholesterolu zatracovány. Na konferenci International Egg Comission byly přednesy nejnovější zprávy o vejcích, především o jejich vlivu na zdraví lidí. Podle posledního výzkumu se s rostoucí spotřebou celkový cholesterol zvýšil, ale podíl nežádoucího (LDL-C) a žádoucího (HDL-C) cholesterolu zůstal nezměněný. Zjistilo se, že obyvatelé, kteří nekonzumovali vejce, vykazovali nejvíce případů srdečního onemocnění a u lidí s nejvyšší spotřebou vajec byl výskyt těchto onemocnění nejnižší. Ke kladům vajec patří vysoký obsah kvalitních živin, dostupnost a vhodnost. Tabulka č.10 Přírodní zdroje lecitinu (30) Obsah lecitinu ve 100g jedlého podílu Pšeničné klíčky 2820 mg Telecí játra 850 mg Sójové boby 1480 mg Ovesná mouka 650 mg Burské oříšky 1113 mg Vejce 400 mg Šunka 880 mg Sýry 100 mg Příznivé účinky lecitinu Lecitin má schopnost rozpouštět tuky a cholesterol. Snižuje hladinu LDL-cholesterolu a současně zvyšuje hladinu HDL-cholesterolu. Byl zjištěn preventivní účinek zabraňující vzniku aterosklerózy. Významná je i jeho funkce rozpouštědla žlučových kyselin. Je nezbytný k tvorbě žluči. Devíti pacientů s typem IIa hyperlipoproteinemie (defektní LDL receptor má za následek sníženou rychlost odstraňování LDL) a devíti pacientů s typem IV

42 hyperlipoproteinemie (familiární hypertriacylglycerolemie) bylo po dobu třech měsíců podáváno 12 g sójového lecitinu. U hypercholesterolemických pacientů klesl cholesterol v plasmě o 15 % a triacylglycerolů o 23 %. HDL-cholesterol se zvýšil o 16 %. U pacientů s hypertriacylglycerolemií klesl celkový cholesterol o 18 %, TAG o 36 % a HDL-cholesterol se zvýšil o 14 %. Snížila se také agregace krevních destiček a to o 27 %. Poté se sedmnácti pacientům s hyper TAG podávali vzrůstající dávky 6,12 a 18 g lecitinu za den v intervalech jednoho měsíce. Optimálního efektu lipoproteinového snížení bylo dosaženo při dávce 12 g/den. LDL a VLDL-cholesterol se snížil, zatímco HDL-cholesterol se zvýšil. Agregace krevních destiček se významně snížila v závislosti na snížení hladiny TAG. Proto by mohla být suplementace u pacientů s hypertriacylglycerolemií užitečná (10). Podávání lecitinu též může zlepšit stav pacientů s neurologickými poruchami- Parkinsonovou chorobou, Alzheimerovou chorobou a presenilní demencí. Z lecitinu si totiž tělo vytváří acetylcholin, který přenáší impulzy mezi nervovými buňkami. Doporučený denní příjem lecitinu by měl být minimálně 3-5 g. Odhaduje se, že jeho příjem je však zhruba poloviční, což je dáno zprůmyslněním výroby potravin (rafinace, vymílání), kdy dochází ke snižování obsahu fosfolipidů. Potřeba lecitinu se zvyšuje při stresech, větší konzumaci tuků, cukru, alkoholu, při nadměrném pití kávy a užívání některých léků (7). 9.5 Polyfenoly Tato skupina představuje jednu z nejpočetnějších a nejvíce zastoupených a tvoří nedílnou součást stravy lidí i zvířat. Je známo více než 8000 fenolových sloučenin. Polyfenoly jsou produkty sekundárního metabolismu rostlin. Tyto látky vynikají svou antioxidační schopností a hrají důležitou roli v prevenci nemocí spojených s oxidačním stresem (kardiovaskulární, nádorové a neurodegenerativní nemoci), které se v naší populaci vyskytují stále častěji (66). Polyfenolové sloučeniny jsou rozdělovány do čtyř základních skupin: 1. Fenolové kyseliny 2. Flavonoidy 3. Stilbeny 4. Lignany Fenolové kyseliny vykazují účinky primárních antioxidantů. Mezi hlavní zástupce patří kyselina gallová a ellagová. Nalézají se převážně v bobulích (maliny, jahody) a ořeších. Významným zdrojem je též čaj

43 Flavonoidy jsou různorodou skupinou látek. Pro potraviny jsou charakteristické četností výskytu, obsahem i antioxidačními účinky především kvercetin a kemferol. Vyšší obsah těchto látek má cibule, kapusta, čaj, meruňky a jablka. Vysoký podíl v jablkách je ve slupce. Dalším běžným glykosidem odvozeným od kvercetinu je rutin. Ten vykazuje antioxidační vlastnosti a má vliv na pružnost a permeabilitu krevních kapilár. Bohatými zdroji je pohanka, šípky, citrusové plody a hrozny.jako u všech přirozených složek kolísají obsahy flavonoidů v potravinách v závislosti na řadě faktorů. Jejich syntéza je podmíněna dostatečnou intenzitou slunečního záření. Stilbeny jsou v lidské výživě zastoupeny pouze v malém množství. Do této skupiny patří známý resveratrol, kterému se připisují příznivé účinky na prevenci kardiovaskulárních chorob. Nalézá se především ve slupkách bobulí červené révy vinné, kde se tvoří jako ochranný prvek této rostliny. V ročnících s intenzivním napadnutím bobulí botrytidou obsah resveratrolu vzrůstá. Lignany bývají pro svoji estrogenní aktivitu označovány jako fytoestrogeny. Nachází se především v různých druzích semen, v celých zrnech, také v zelenině a ovoci. Při technologickém zpracování však dochází k jejich odstraňování se slupkami. Nejbohatším zdrojem tak zůstává lněné semínko, lněný olej a celozrnné žitné pečivo (22,42). Tabulka č.11 Obsahy vitaminu C, fenolových kyselin a polyfenolů v mg na 100 g čerstvého vzorku (66) Vzorek potraviny Vitamin C Fenoly Polyfenoly Jablko letní 10, ,3 Pomeranč ,2 15,5 Hrozen červený 0, Hrozen bílý 0, Víno červené Frankovka 0,4 60,8 45,7 Víno bílé Veltlín 23,2 6,8 Cibule žlutá 8,4 42,7 5,6 Paprika zelená 109,6 93,4 5,7 Kapusta ,9 Zelí bílé 24,9 47,4 3,2 Květák 34 51,7 6,9 Salát hlávkový 3,5 48,6 24,5-43 -

44 9.6 Káva Káva je pro své příjemné senzorické vlastnosti a povzbudivé účinky na nervovou soustavu velmi oblíbeným nápojem. Je prokázáno, že kofein napomáhá při spalování tuků. Vědci z australského sportovního institutu podávali sportovcům malé množství kofeinu a zjistili, že jejich vytrvalost se zvýšila o 30 % a kvalita podaného výkonu se zvýšila o 3,5 %. Káva je rozmanitý nápoj, který neobsahuje jen kofein, ale mnoho dalších látek. Některé z nich mohou být zdraví prospěšné a podílet se na odstraňování volných radikálů, na druhé straně Americký toxikolog J. Coughlin spočítal v kávě až třicet látek, které mohou být rakovinotvorné. Výzkumy se většinou zaměřují na určité látky z kávy, je však nutné brát ji jako celek, protože některé složky mohou působit protichůdně (52,54). Lipidová složka kávy Zhruba 20 % lipidové frakce představují nezmýdelnitelné složky kávového oleje, které jsou tvořeny hlavně terpeny kafestolem a kahweolem. Kahweol je obsažen v kávě arabika, v bustě přítomen není. Experimentálními i epidemiologickými studiemi bylo zjištěno, kafestol a kahweol může zvyšovat hladinu cholesterolu v krevní plasmě. Korelace mezi zvýšenou hladinou cholesterolu a konzumací kávy byla zjištěna pouze ve Skandinávií, kde se pije káva nefiltrovaná. Na povrchu nefiltrované kávy je tenká olejová vrstvička tvořená hlavně kafestolem a kahweolem, která u pokusných zvířat zvyšovala hladinu cholesterolu. Filtrací kávy se tyto terpeny odstraní. Proto bychom měli preferovat kávu filtrovanou. Nízké dávky ( 3-4 šálky denně) kávy nemají negativní dopad na kardiovaskulární systém. Stejně jako ostatní potraviny a nápoje bychom tuto pochutinu měli konzumovat střídmě (18). 9.7 Další vybrané biologicky aktivní látky Jednotlivé složky potravy mohou udržet popř. upevnit náš zdravotní stav. Vybrala jsem takové, které nabývají stále více na významu Koenzym Q10 Byl objeven přibližně před 45 léty. Tato látka patří mezi ubichinony, tzn. látek všudy přítomných. Lidský organizmus si je umí vytvářet sám, a to v játrech z aminokyseliny tyrosinu a methioninu. Při onemocnění a postupujícím věkem člověka se však snižuje, což způsobuje oslabení svalstva u starších lidí. Důležitá je i role Q10 při redukci oxidačního stresu, protože

45 Q10 je vynikající antioxidant, který chrání před účinky volných radikálů vnitrobuněčné membránové lipidy, bílkoviny a mimobuněčné látky jako cholesterol před oxidací na pěnové buňky. Tím snižuje rizika aterosklerózy a kardiovaskulárních nemocí a také zánětů,vedoucích jak k dalšímu prohloubení oxidačního stresu, tak k další progresi aterosklerózy. Jeho bohatšími zdroji jsou ryby- makrela, losos, sardinky, hovězí maso, sója, špenát, arašídy a rostlinné oleje. Bylo zjištěno, že statiny, užívané při léčbě hypercholesterolemie, blokují mevolátovou cestu syntézy nejen cholesterolu, ale také CoQ10. To může snižovat potřebnou saturaci myokardu i ostatních tkání. Proto by měla být při léčbě statiny doplněna suplementace CoQ10 (7,41) Nukleotidy Nukleotidy jsou stavebními složkami DNA a RNA. Nejsou esenciální složkou potravy, protože je většina živočichů syntetizuje. Nejvíce jsou zapotřebí v období růstu organizmu a také je-li organizmus vystaven působení vnějších škodlivých látek. V literatuře je popisován významný vliv nukleotidů na obnovu a růst buněk střevního traktu, jater, imunitního systému i na paměť, především její zachování. Také příznivě ovlivňují metabolismus lipoproteinů, takže se v plazmě hodnoty LDL snižují a hodnoty HDL zvyšují. Zvyšují aktivitu lecitin cholesterolacyltransferázy. Vyskytují se zejména v mase, rybách, některých druzích luštěnin a semenech. Jsou přítomny v lidském mléce, kde představují zhruba 20 % nebílkovinného dusíku. Také ovčí mléko má nezanedbatelný obsah. Velmi dobré se ukazují kombinace nukleotidů s oligopeptidy a dalšími podpůrnými faktory,např. vitaminy, flavonoidy a stopovými prvky (7) Skvalen Je to triterpenoidní polynenasycený uhlovodík. Poprvé byl popsán autorem Tsujimoto a kol. v roce 1906, který ho nalezl v tuku z jater žraloka. Skvalen se ještě v poměrně velkém množství nachází v panenském olivovém oleji v množství 100 až 900 mg na 100 g tuku a dále v olejích ze semen některých druhů amarantu. V podkožním tuku bylo v lidské kůži nalezeno 475 mg na 1 kg sušiny. Bylo zjištěno, že v lidské kůži skvalen působí jako antioxidant a chrání podkožní lipidy před peroxidací. Skvalen v organizmu působí jako meziprodukt při endogenní syntéze cholesterolu. To však neznamená, že zvýšený příjem skvalenu v dietě vede zákonitě ke zvýšení hladiny cholesterolu v organizmu. Existuje řada prací, které dokazují, že při zvýšené konzumaci potravin obsahujících skvalen, dochází ke zvýšenému vylučování fekálního

46 cholesterolu, při čemž se současně s tím vylučují i různé cholesterolové deriváty a ve zvýšené míře i některé žlučové kyseliny. Tento fakt bude ještě třeba lépe prozkoumat. Protože rybí tuk obsahuje ještě další příznivé složky, jako jsou polynenasycené mastné kyseliny, bylo by vhodné, aby česká populace zařazovala tento druh potraviny častěji (7,37) Vitamíny Existují epidemiologické studie naznačující významnou úlohu antioxidancií. Antioxidanty by měly vývoji aterosklerózy a rozvoji srdečně-cévních chorob bránit, zejména pokud by byly užívány v časné fázi aterosklerotického procesu. Intervenčních studií je však málo a mnohdy jsou jejich výsledky rozpačité (65). K získání přímých důkazů preventivního působení vitaminu C byly proto provedeny pokusy na geneticky upravených myších. Genetickou manipulací byly získány myši, kterým chyběl klíčový enzym nezbytný pro syntézu kyseliny askorbové. Zároveň byly zbaveny genu pro apoe, takže byly hypercholesterolemické a měly velkou tendenci k ateroskleróze. Pokusy byly provedeny na dvou skupinách myší. První skupina měla v potravě velmi málo vitaminu C, druhá jeho nadbytek. Morfologická měření nezjistila žádné podstatné rozdíly v obou skupinách a nebyl ani rozdíl v rozsahu tvorby aterosklerotických plátů. Avšak pláty myší s nedostatkem vitaminu C obsahovaly významně méně kolagenu a měly větší tendenci k ruptuře. Tímto se autoři domnívali, že prokázali preventivní vliv vitaminu C na vznik cévních příhod, situace je však daleko složitější (2). Vitamin C má i přesto řadu vlastností, kterými by mohl ovlivňovat aterogenezi. Zvyšuje HDL a redukuje oxidativní modifikace LDL-cholesterolu vychytáváním volných radikálů ve vodném prostředí, potlačuje zánět, snižuje adhezi leukocytů k endotel cévní stěny a zvyšuje dostupnost ateroprotektivního oxidu dusnatého. Inhibuje aktivaci nukleárního faktoru, který je klíčovým regulátorem exprese prozánětlivých genů. Je důležitý pro syntézu žlučových kyselin. Jeho deficit vede k akumulaci cholesterolu v játrech a k následné hypercholesterolemii. Dobrými zdroji jsou šípky, zelená paprika, černý rybíz a jahody. Při nedostatku vitaminu B 12, B 6 anebo kyseliny listové se zvyšuje hladina aminokyseliny homocysteinu v krvi, který je rizikovým faktorem vzniku ICHS. Hyperhomocysteinemie má prokoagulační účinek tím, že vede k agregaci krevních destiček,snižuje aktivitu antitrombinu III a je možné, že podporuje oxidaci LDL částic. Pacienti s HLP, kteří mají současně hyperhomocysteinemii, mají častěji aterosklerózu nežli ti, kteří jeho hladinu mají v normě

47 Zdrojem B 12 jsou živočišné produkty (maso, vejce, mléko). Nejlepším zdrojem B 6 jsou slunečnicová semena, pivní kvasnice, játra a sója. Přirozeným zdrojem kyseliny listové jsou fazole, kapusta, brokolice, zelený salát a ořechy. Karotenoidy a vitamin E hrají důležitou roli v prevenci peroxidace lipidů. Vitamin E napomáhá k regeneraci buněk, jeho nízká hladina v krvi je rizikovým faktorem ICHS. Dobrými zdroji vitaminu E jsou pšeničné klíčky, klíčkový olej, rostlinné oleje lisované za studena, sójové boby, listová zeleniny a ořechy. Dobrými zdroji karotenoidů jsou petržel, celerová nať, kopr, červená paprika a mrkev. Biotin je součástí mnoha enzymů a hraje důležitou roli při přeměně tuků včetně cholesterolu. Napomáhá produkci prostaglandinu. Hlavními zdroji jsou kvasnice, sója, rýže Natural, ořechy a vaječný bílek (30)

48 10 Potraviny významné z hlediska prevence kardiovaskulárních onemocnění Existuje řada potravin, které příznivě ovlivňují kardiovaskulární systém. Na jednotlivé druhy potravin bychom měli nahlížet jako na komplex sloučenin. Tyto složky velmi často působí synergicky a mohou tak mít někdy lepší efekt než jen extrakt jedné složky z dané potraviny. 1. Artyčok zeleninový Této zelenině se v našem chladnějším podnebí moc nedaří, a proto se pěstuje hlavně ve skleníku. Z tohoto důvodu není v české kuchyni příliš běžná. Artyčok obsahuje bioflavonoidy, provitamin A, vitamin C a vitaminy skupiny B, dále vápník, železo aj. Extrakty z artyčoku inhibují biosyntézu cholesterolu a chrání LDL před oxidací. Artyčokový džus snižuje počet intracelulárních adhezních molekul. Hladinu cholesterolu a TAG v krvi příznivě ovlivňují fenolové kyseliny a cynarin, který působí též žlučopudně (1,39). 2. Cibule kuchyňská V antickém Řecku se cibule podávala jako protijed na hadí uštknutí. Římané považovali cibuli za symbol dokonalosti. Hladinu cholesterolu v krvi příznivě ovlivňuje mnoho látek: vitamin C, niacin, kyselina pantotenová, vitamin E, zinek, vláknina, kvercetin a cholin.cibule snižuje hladinu cholesterolu v krvi, snižuje hladinu TAG, působí proti shlukování krevních destiček a podporuje rozpouštění sraženin. Syrová cibule je zároveň skvělým prostředkem ke zvýšení hladiny HDL cholesterolu (1). V pokusech na prasečích modelech se zjistilo, že cibule, nezávisle na jejím množství, výrazně snižuje hladinu TAG a zvyšuje sérovou antioxidační kapacitu (25). 3. Citrusy Citrusy jsou bohaté na pektiny, které příznivě ovlivňují hladinu cholesterolu v krvi a snižují riziko vzniku aterosklerózy. Obsahují též mnoho látek s antioxidačními vlastnostmi (karotenoidy, flavonoidy), které preventivně působí proti srdečně-cévním chorobám. Existuje řada studií, které tato fakta potvrzují. Na fakultě farmaceutické chemie a chemie přírodních látek v Jeruzalému se zkoumaly preventivní účinky nového hybridního druhu citroníku šedok (Citrus grandi) u pacientů s hypercholesterolemií. Šestašedesát dobrovolníků s hypercholestrolemií ve věku let bylo náhodně rozděleno do dvou experimentálních skupin a jedné kontrolní vždy po dvaadvaceti. Experimentálním skupinám byl podáván

49 oloupané citrusy denně. Studie trvala třicet dní. Odběry krve byly provedeny před i po studii. Z výsledků vyplývá pozitivní vliv tohoto citrusu na plazmatickou hladinu lipidů. Také se u těchto pacientů významně zvýšila antioxidační kapacita v plasmě. Proto by mohlo mít přidání citrusů do klasické antiaterosklerotické diety příznivý vliv v prevenci aterosklerózy především u hypercholesterolemických pacientů (1,27). 4. Česnek kuchyňský Česnek patří mezi velmi staré kulturní rostliny. Působí antisepticky, posiluje imunitu, příznivě ovlivňuje hnilobné a kvasné pochody ve střevech. Flavonoidy a další látky, které česnek obsahuje, příznivě působí na krevní tlak, podporují vylučování cholesterolu a TAG a uvolňují cévní spasmy. Při studii, která proběhla v Iránu, jedlo třicet hyperlipemických pacientů 5g syrového česneku dvakrát denně po dobu dvaačtyřiceti dnů. Jejich hladina TCH a TAG se významně snížila a poklesla i glykémie nalačno, kdežto HDL-cholesterol se významně zvýšil. Sloučenina ajoen vykazuje antitrombotické účinky. Česnek by měl být z hlediska prevence kardiovaskulárních onemocnění pravidelně zařazován do našeho jídelníčku. Může však u citlivých jedinců vyvolávat pocit nevolnosti. V takových případech bychom jej měli nahradit jinou potravinou. (1,40). 5. Fazole Fazole byly objeveny až s americkým kontinentem, ale v 17. století již byly zcela běžnou luštěninou. Fazole mají vysokou výživnou hodnotu. Jsou též zdrojem některých vitamínů a minerálních látek. Za syrova jsou fazole jedovaté, kvůli obsahu toxického lektinu fasinu. Ten se však varem rozkládá. Fazole obsahují rozpustnou vlákninu, která snižuje hladinu cholesterolu v krvi. Bylo prokázáno, že při konzumaci 115g fazolí denně poklesla po několika týdnech u sledovaných osob hladina cholesterolu až o 19% (1,23). 6. Houby Houby se konzumují po staletí. Dříve to byly převážně houby nalezené v přírodě, dnes se čím dál víc zvyšuje podíl hub uměle vypěstovaných. Houby jsou zdrojem minerálních látek, bílkovin a hlavně vlákniny. Rozpustnou vlákninu tvoří zejména β-glukany. Ty mají schopnost na sebe vázat cholesterol a hlavně žlučové kyseliny. Nejstarší tradici jak z hlediska kulinářského, tak i z hlediska významné léčivé vlastnosti, má šiitake. Obsahuje β-glukan lentinan a purinový alkaloid eritadenin, které snižují hladinu cholesterolu v krvi, chrání před vysokým krevním tlakem a následnými kardiovaskulárními chorobami. Další houbou,

50 která příznivě ovlivňuje hladinu cholesterolu v krvi je hlíva ústřičná. Obsahuje β-glukany, dále terpeny např. pleurotin, který vykazuje antibiotickou a antitrombotickou aktivitu. V pokusech s konzumací sušené hlívy u zvířat byl zaznamenán úbytek cholesterolu, což se přičítá látce lovastatin ze skupiny statinů. K zachycování cholesterolu přispívá i chitosan, vznikající alkalickou hydrolýzou z vlákniny chitinu (31). Proto tak může konzumace hub v pokrmech případně jejich výtažků přispět k omezení incidence mnohých civilizačních chorob. 7. Jablka Jablka jsou velmi rozšířené a oblíbené ovoce a jsou bohatým zdrojem nejrůznějších fytochemikálií. Obsah vitamínů, minerálních látek a dalších složek v jablku závisí na odrůdě, oblasti pěstování a na klimatických podmínkách. Epidemiologické studie poukazují na spojitost mezi konzumací jablek a sníženým rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Z laboratorních testů se zjistilo, že jablka mají velmi vysokou antioxidační kapacitu, inhibují proliferaci nádorových buněk a snižují hladinu cholesterolu (8). Jablka snižují hladinu cholesterolu díky pektinům. Ve Francii se uskutečnil jednoměsíční výzkum, ve kterém skupina 30 zdravých žen a mužů ve středním věku denně přidala do svého jídelníčku 2-3 jablka. Hladina LDL-cholesterolu u 80% z nich na tuto dobu poklesla, u poloviny z nich více než 10%. Hladina HDL-cholesterolu se naopak zvýšila. Polyfenoly v jablkách (kvercetin, epikatechin, gallokatechin a antokyany) vykazují výrazné antioxidační účinky a zpevňují cévní stěny (1). 8. Klikva Klikva má podobné složení jako brusinky. Na národní konferenci Americké chemické společnosti v březnu 2003 bylo uvedeno, že při pití tří skleniček klikové šťávy denně se výrazně zvyšuje hladinu HDL-cholesterolu v krvi a zvyšuje se i hladina sérových antioxidantů, čímž se snižuje riziko srdečních onemocnění. Výsledky byly získány pomocí studie na lidských dobrovolnících. (47). 9. Len setý Len setý je starodávná kulturní textilní rostlina. Je bohatý na nenasycené mastné kyseliny a lignany. Je také nejbohatším zdrojem alfa-linolenové mastné kyseliny, která příznivě ovlivňuje hladinu cholesterolu v krvi. Mezi funkční potraviny se řadí lněný chléb, který je vhodný pro osoby se zvýšenou hladinou krevního cholesterolu (1)

51 10. Mandle Jádra peckovic mandloně se používají v kuchyni takřka po celém světě. Mandle obsahují mono a polynenasycené mastné kyseliny. Jsou také dobrým zdrojem vlákniny, vápníku, hořčíku, zinku, selenu, vitamínu E a vitamínu skupiny B, kyseliny listové a mnoha dalších antioxidantů. Na univerzitě Loma Linda v Kalifornii se zkoumal dlouhodobý dopad stravy suplementované mandlemi. V rámci studie bylo po dobu jednoho roku sledováno celkem 81 mužů a žen ve věku od 25 do 70 let. Během prvních šesti měsíců účastníci dodržovali svůj standardní denní režim stravování, dalších šest měsíců přidávali ke své standardní stravě přibližně 52g mandlí denně. Po zařazení mandlí do denní stravy pacienti vykazovali významné zvýšení příjmu řady živin včetně mononenasycených mastných kyselin (42 %), polynenasycených mastných kyselin (24 %), vlákniny (12 %), rostlinného proteinu (19 %), alfa-tokoferolu (66 %), hořčíku (23 %) a mědi (15 %). Mimoto bylo zjištěno snížení příjmu trans-mastných tuků (14 %), sodíku (21 %), cholesterolu (17 %). V nově prováděné studii byly srovnávány efekty diety I z amerického "Národního edukačního cholesterolového programu" věnovaného dietě, který omezuje celkový příjem tuku na 30 % denního příjmu energie, nasycené tuky na 10 % a potravní cholesterol na 300 mg/den se dvěma jinými dietami zahrnujícími mandle, a to dietou s nízkým obsahem mandlí (náhrada 10 % celkového denního energetického příjmu mandlemi), resp. dietou s vysokým obsahem mandlí, kde mandle představují více než 20 % celkového denního energetického příjmu. Každý z pětadvaceti zdravých dospělých účastníků (14 mužů a 11 žen) s mírně zvýšenou hladinou cholesterolu v průměrném věku 41 let dostával po dobu čtyř týdnů jednu ze tří izoenergetických diet, poté co dva týdny před tím dostávali stravu obsahující 34 % energie z tuku. Byla posuzována hladina sérových lipidů, lipoproteinů, apolipoproteinů a glukózy. U účastníků byly zjištěny inverzní závislosti mezi procentem energie ve stravě pocházející z mandlí a celkovým cholesterolem, LDL-cholesterolem a apolipoproteinem B. Totéž bylo pozorováno u koncentrace a poměru LDL a HDL-cholesterolu, resp. apolipoproteinu B a apolipoproteinu A. V porovnání s dietou edukačního programu se u diety s vysokým obsahem mandlí redukoval celkový cholesterol o 4,4 %, LDL-cholesterol o 7 % a apolipoprotein B o 6,6 %. HDL-cholesterol se zvýšil o 1,7 % a poměr LDL:HDL-cholesterolu se snížil téměř o 9 %. Bylo rovněž zjištěno, že i po přidání mandlí do stravy zůstávala tělesná hmotnost účastníků nezměněná (35)

52 11. Oves Jako potrava je oves skutečným, i když dosud nedoceněným pokladem. Svou výživností předčí i rýži, obsahuje více stravitelných tuků a bílkovin než pšenice nebo žito, je bohatý na lecitin a vlákninu (1). Četné dlouhotrvající studie prokazují, že konzumace výrobků z ovsa snižuje krevní hladiny TCH a LDL-cholesterolu. Hlavní účinnou složkou jsou β-glukany. Nejvíce β-glukanů je v obilkách ječmene (3-11 %), poté ovsa (3-7 %), zatímco v žitu je jich jen 1-2 % a v pšenici do 1 % (32). 12. Ryby Tučné ryby jako je losos, sardinky, tuňák, sleď a některé mořské plody (krabi, ústřice a langusty) jsou hlavním zdrojem n-3 nenasycených mastných kyselin: EPA a DHA. Rybí tuk jich obsahuje přes 30%. V mnoha studiích se ukázalo, že n-3 NMK snížily úmrtnost na srdečně-cévní nemoci až o 50 %. Jejich účinek je způsoben tím, že zpomalují rozvoj aterosklerózy, snižují tvorbu krevních sraženin, mají protizánětlivé účinky a udržují cévy pružnější. U Eskymáků je velmi nízký výskyt srdečně-cévních chorob, přestože se živí převážně rybami, jejichž maso je velmi bohaté na cholesterol. Je to právě díky n-3 NMK (24). Ty totiž regulují tvorbu cholesterolu v játrech. Podle poznatků se n-3 NMK vstřebávají lépe z ryb než z kapslí rybího oleje. V jednom z pokusů se dobrovolníkům podávala jedna kapsle rybího oleje denně a druhá skupiny konzumovala 100g ryb denně. Ti, kteří konzumovali ryby, měli dvakrát vyšší hladinu n-3 NMK než dobrovolníci užívající rybí olej (1). Tabulka č.12 Množství omega-3 v rybách- g/100g potraviny (24) Šproty 2,4 Losos 2,0-3,6 Sardinky 2,2 Makrela 2 Sleď 1,2-2,5 Ančovičky v oleji 1,5 Pstruh 1,2 Tuňák ve vlastní šťávě 1,5 13. Rýže Rýže má vysokou nutriční hodnotu a je dobře stravitelná. Na snížení TCH a LDLcholesterolu má vliv především olej z rýžových otrub. Ten obsahuje olejovou, linolovou a palmitovou kyselinu a dále nezmýdelnitelný podíl. Největší podíl v něm tvoří fytosteroly (asi

53 40 %). Přibližně 30 % tvoří alkoholy, jejichž estery s kyselinou ferulovou byly nazvány oryzanoly, kterým se také přisuzuje podíl na snížení hladiny cholesterolu (1). 14. Sója Sója obsahuje kolem 34 % bílkovin. Má vhodnou skladbu aminokyselin, obsahuje vlákninu, vitamíny, minerální látky a isoflavony. Epidemiologické studie nasvědčují, že příjem isoflavonů snižuje riziko odvápňování kostí po přechodu. Pro dosažení příznivých účinků u žen po přechodu doporučují odborníci příjem alespoň 60mg isoflavonů denně, optimálně 60 až 100mg. Tyto dávky by měly zajistit pevnost kostí i podlimitní hladiny LDL-cholesterolu. Při tzv. západním stylu výživy je jejich příjem nižší než 1mg (32). Důležitou složkou je i lecitin (1,2-2 %), který se ze sójových bobů vyrábí. Na straně druhé obsahuje i látky antinutriční, které se rozkládají dlouhodobým varem nebo fermentačním procesem. Bylo prokázáno, že lidé, kteří nahradili polovinu živočišných bílkovin sójovými, dosáhli v průběhu několika týdnů snížení hladiny cholesterolu o 8-16 %, došlo také ke snížení hladiny TAG v krvi (10,59). 15. Víno Více než šedesát studií ukazuje, že mírná konzumace alkoholu snižuje riziko srdečního infarktu. Pití malého množství alkoholu, kromě zvýšení hladiny HDL-cholesterolu, snižuje koncentraci fibrinogenu a způsobuje pokles aktivity krevních destiček. Pozitivní účinky se především přisuzují vínu červenému, které obsahuje až desetkrát více epikatechinu a kvercetinu než víno bílé. Důvodem tak vysokého rozdílu je odlišný proces výroby, kdy se u vína červeného nechává slupka hroznu po určitou dobu fermentovat. V Německu byl studován vliv pití bílého vína v množství 0,5 g alkoholu na kg tělesné hmotnosti po dobu 4 týdnů. Bílé víno významně snížilo jak LDL-cholesterol, tak fibrinogen a krevní cukr ve srovnání se skupinou abstinentů. Někteří autoři uvádějí, že dosavadní názory na lepší účinky červeného vína než bílého mohly vyplývat z toho, že při analýze nebyly brány v potaz vedlejší rizikové faktory, které by mohly hodnocení vína ovlivnit. Naše první české studie, kdy byl vybrán soubor padesáti mužů s průměrným věkem 40 let, doba trvání 4 týdny, má celkem překvapivý závěr: pití bílého moravského vína není v ochraně proti infarktu myokardu horší než pití bílého vína ze zahraničí. Moravské bílé víno zvýšilo hladinu HDL-cholesterolu a snížilo hladinu fibrinogenu. U červeného vína nebyl tento příznivý efekt tak patrný, je však otázkou, jestli nevyžaduje červené víno delší dobu testování

54 Bylo prokázáno, že nejlepší je časté pití malého množství alkoholu. Nadměrné jednorázové pití naopak zvyšuje úmrtnost na infarkt myokardu, i když celkové množství alkoholu, vypitého za týden, nepřekročí mírnou dávku. Zdá se, že z hlediska preventivního je nejlepší pít víno při večeři. Pro důkaz, že tento efekt je ovlivněn jídlem, nebo dokonce jeho složením, však stále schází dostatek podkladů. Uvádí se, že preventivní pití vína by u mužů mělo začít kolem 30.roku, u žen až v menopauze. Je ale důležité, aby se vypité množství postupně nezvyšovalo. Víno působí příznivě zejména zvýšením hladiny HDL-cholesterolu. Oproti drinkům a tvrdému alkoholu působí víno, zvláště červené, jako antioxidant. Víno má také antitrombotický účinek, způsobený kyselinou acetylsalicylovou. V jednom litru je průměrně obsaženo 22 mg této kyseliny. Víno brání shlukování krevních destiček a způsobuje fibrinolýzu. Kdy vůbec nepít alkohol V období těhotenství a hlavně v prvním trimestru se doporučuje vyhnout se alkoholu kvůli riziku vzniku fetálního alkoholového syndromu u plodu a dalším vývojovým vadám, které konzumace alkoholu může způsobit. Nevhodný je také během období kojení, jelikož kojenec ještě nemá utvořenou enzymatickou výbavu na odbourání alkoholu. Dále se nedoporučuje pití alkoholických nápojů u nemocí, které se mohou jeho užíváním zhoršit, zejména u jaterních chorob nebo při žaludečním vředu, u zánětu slinivky břišní, u některých krevních chorob a nádorů, zejména jater, ústní dutiny, hrtanu a jícnu. Alkoholismus v rodině je rovněž varovným signálem. Užívání některých léků nelze kombinovat s pitím alkoholu. Samozřejmě je zakázáno pití alkoholu a řízení vozidla (56). Je důležité brát v potaz, že alkohol je látka návyková, má vysokou energetickou hodnotu (přibližně 30kJ na 1g alkoholu) a jeho zvýšená konzumace se negativně odráží na zdraví jedince. Byl také prokázán vztah mezi výší konzumovaného alkoholu a incidencí karcinomu jícnu, přičemž je naprosto jedno, v jaké formě je alkohol konzumován. 16. Vlašské ořechy Ořechy jsou nejen zdrojem nenasycených mastných kyselin (zejm. alfa-linolenové), ale i vlákniny, kyseliny listové, L-argininu, tokoferolu a dalším antioxidantů. Zjistilo se, že ořechy, jako zdroj nenasycených mastných kyselin, zlepšují funkci endotelu. Ve studii, prováděné v Barceloně na 21 mužích a ženách ve věku od 25 do 75 let, se těmto pacientům s vyšší hladinou cholesterolu v krvi podávala po dobu čtyř týdnů středomořská dieta snižující cholesterol. Této dietě předcházela nebo na ni navazovala stejně energeticky náročná

55 čtyřtýdenní dieta, ve které nenasycené MK vlašských ořechů představovaly 32 % energie. Denní příjem vlašských ořechů v této dietě byl g (8 13 g ořechů). Pacienti se následně podrobili laboratornímu vyšetření a měření cévních funkcí a. brachialis ultrazvukem. Výsledky studie ukázaly, že dieta s vlašskými ořechy zlepšovala schopnost endoteliální vazodilatace až o 64 % ve srovnání se středomořskou dietou. Zjistilo se, že konzumace vlašských ořechů přispívá ke snížení celkového a LDL-cholesterolu a zabraňuje jeho oxidaci (1,34)

56 11 Závěr Přestože je cholesterol pro lidský organizmus potřebný, jeho nadměrný přísun a hlavně nevhodné stravovací návyky ohrožují naše zdraví. Předpoklady k nadbytku cholesterolu jsou z části dědičné, ale významný podíl na expresi jednotlivých genů má životospráva a životní styl. Zjistilo se, že to není jen samotný cholesterol, který škodí našemu zdraví, ale především špatná volba potravin, které jsou vysoce kalorické a mají nízkou biologickou hodnotu. Kardiovaskulární choroby patří mezi progresivní onemocnění a vyvíjí se již od útlého mládí. Proto by se měla preventivní opatření zaměřit i na mladší věkové kategorie s cílem zvýšit jejich pohybovou aktivitu a naučit se správným stravovacím návykům, které by se měly orientovat hlavně na snížení podílu nasycených mastných kyselin ve stravě a zvýšení příjmu vlákniny

57 Seznam použité literatury: 1. ARCIMOVIČOVÁ J. Potraviny a byliny ke snížení cholesterolu. START 2003, 1.vydání, 145s. 2. Ateroskleróza: ruptura plaku, statiny a vitamin C. Medicína, roč.9, č.5, s.6-7, [cit.7.dubna 2007] Dostupné na World Wide Web: 3. BARANYK P.- FÁBRY A.- ŠKEŘÍK J. Přímý konzum řepkového oleje je perspektivní. Výživa a potraviny, 2004, roč. 59, č. 5, s BERG A. et al. Physical activity and lipoprotein metabolism: epidemiological evidence and clinical trials. European Journal of Medical Research, 1997, vol.2, no. 6, p BERGER K.G. Jedlé tuky bez trans-nenasycených mastných kyselin, Výživa a potraviny, 2007, roč. 62, č. 1, s BJORKHEM I. et al. Oxysterols and Alzheimer s disease, Acta neurologica Scandinavica,2006, Suppl.,no.185, p BLATTNÁ J. Vybrané biologicky aktivní látky. Výživa a potraviny, 2006, roč. 61, č. 3, s BOYER J.- LIU R.H. Apple phytochemicals and their health benefits. Nutrition Journal, 2004, vol.12, no.3, p.5 9. BRÁT J. Potraviny obohacené o rostlinné steroly, Výživa a potraviny, 2006, roč. 61, č.6, s BROOK J.G.- LINN S.- AVIRAM M. Dietary soya lecithin decreases plasma triglyceride levels and inhibits collagen- and ADP-induced platelet aggregation. Biochemical Medicine and Metabolic Biology, 1986, vol.35, no.1, p BULTAS J. Torcetrapib- nové hypolipidemikum na obzoru. [cit. 3.dubna 2007] Dostupné na World Wide Web: CLEGHORN C.L. SKEAFF C.M. MANN J. Plant sterol-enriched spread enhances the cholesterol-lowering potential of a fat-reduced diet. European Journal of Clinical Nutrition, 2003, vol. 57, no. 6, p COLGAN H.A.- FLOYD S.- NOONE E.J. Increased intake of fruit and vegetables and a low-fat diet, with and without low-fat plant sterol-enriched spread consumption: effects on plasma lipoprotein and carotenoid metabolism. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2004, vol. 17, no. 6, p

58 14. ČEŠKA R. Diagnostika a léčba hyperlipoproteinémií. Triton 2002, 1. vydání, 95s. 15. ČEŠKA R.- ŠTOCHLOVÁ J. Jak na zvýšený cholesterol. Triton 2002, 1.vydání 16. ČEŠKA R.- BRETSCHNEIDEOVÁ A. Nízký HDL-cholesterol. Triton 2002, vydání 1., 31s. 17. DIETARY FIBER in: CABALLERO A.- ALLEN L.- PREVENTICE A. Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Oxford: Elsevier 2005, vol.1, p , DOSTÁLOVÁ J. Káva. Výživa a potraviny, 2006, roč.61, č. 5, s DOSTÁLOVÁ J. Mýtus rostlinných tuků. Výživa a potraviny, 2004, roč.59, č.3, s DOSTÁLOVÁ J- BRÁT J.- HANZLÍK P. Složení mastných kyselin tuku čokoládových pochoutek a pomazánek, ledových čokolád a různých druhů polev. Výživa a potraviny, 2005, roč.60, č. 5, s DRÁPAL J.- ETTLEROVÁ K.- HAJŠLOVÁ J. Informace vědeckého výboru pro potraviny ve věci: trans-mastných kyselin v potravinách. [cit ] Dostupné na WorldWideWeb: v.pdf 22. FAITOVÁ K.- PRUGAR J.- LACHMAN J. Polyfenolové látky v českých vínech. Výživa a potraviny, 2007, roč.62, č.1, s FLIGHT I.- CLINTON P. Cereal grains and legumes in the prevention of coronary heart disease and stroke: a review of the literature.european Journal of Clinical Nutrition, 2006, vol.60, no.10, p FREJ D. Zdravé tuky omega. Eva Babická, Praha 2004, 166s. 25. GABLER N.K. et al. Dietary onion intake as a part of a typical high fat diet improves indices of cardiovascular health using the mixed sex pig model. Plant Foods for Human Nutrition, 2006, vol.61, no.4, p GANONG F.W. Přehled lékařské fyziologie. H&H. Jinočany 1997,vydání 1, s GORINSTEIN S. et al. Preventive effects of diets supplemented with sweetie fruits in hypercholesterolemic patients suffering from coronary artery disease, Preventive Medicine, 2004, vol.38, no.6, p GROPPER S.S.- SMITH L.J.- GROFF L.J. Advanced nutrition and human metabolism, Wadsworth 2005, fourth edition, p

59 29. GYLLING H.- MIETTINEN T. Cholesterol reduction by different plant stanol mixtures and with variable fat intake. Metabolism: clinical and experimental, 1999, vol. 48, no.5, p HORAN P. Znáš svůj cholesterol?, Pavla Momčilová 1996, 133s. 31. JABLONSKÝ I. ERBAN V. Houby k pochutnání ale i pro zdraví. Výživa a potraviny, 2005, roč.60, č.2, s KALAČ P. Funkční potraviny- kroky ke zdraví, DONA 2003, 130s. 33. KOMPRDA T. Cholesterol a jeho oxidační produkty v potravinách. Veterinářství, 2006, č.56, s Konzumace vlašských ořechů zlepšuje endoteliální funkce. [cit. 24.března 2007] Dostupné na Word Wide Web: KOPÁČOVÁ O. Mandle snižují cholesterol. [cit. 31. března 2007] Dostupné na World Wide Web: KOPEČNÁ L.- BAUEROVÁ H.- HOMOLOVÁ D. Hyperlipoproteinémie u dětídiagnostika a terapie. Nakl. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, Brno 2002, 100s. 37. KOPICOVÁ Z. Skvalen- zajímavá část tukové složky tkání. Výživa a potraviny, 2006, roč.61, č.5, s LIBEČKOVÁ L.- PALIČKA V. Alzheimerova choroba, cholesterol a apolipoprotein E- nové souvislosti, Klinická biochemie a metabolismus,2005, č.3 s Dostupné na World Wide Web: LUPATTELLI G. et al. Artichoke juice improves endothelial function in hyperlipemia. Life Sciences, 2004, vol.76, no.7, p MAHMOODI M. et al. Study of the effects of raw garlic consumption on the level of lipids and other blood biochemical factors in hyperlipidemic individuals. Pakistan Journalof Pharmaceutical Sciences, 2006, vol.19, no.4, p MAINZ J. Koenzym Q10 stále v centru pozornosti vědců. Medicína, 2001, roč. 8, č. 4, s MANDELOVÁ L. Polyfenoly: rozdělení a zdroje v potravě, Výživa a potraviny,2005, roč.60, č.1, s MATOUŠ M. et al. Výsledky intervenčního programu u pacientů s projevy nebo rizikem ischemické choroby srdeční. [cit. 2.března 2007]

60 Dostupné na World Wide Web: gramu_u_pacientu_s_projevy_nebo_rizikem_ichs.rtf 44. MESSA J.L. Aerobic physical fitness in relation to blood lipids and fasting glycaemia in adolescents: influence of weight status, Nutition, Metabolism, and cardiovascular diseases, 2006, vol. 16, no. 4, p MÜLLEROVÁ D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. Triton 2003, s.20 a s MURRAY K.R. et al. Harperova biochemie. H&H. Jinočany 1998, vydání 2., s , s Nalezena souvislost mezi klikovou šťávou a zdravým srdcem. Výživa a potraviny, 2004, roč.59, č.5, s NĚMCOVÁ H. Pohybová aktivita v prevenci civilizačních chorob. Doporučené postupy. [cit. 2.dubna 2007] Dostupné na World Wide Web: PAPÍK Z.- VÍTEK J.- BUŘEŠ J. Symptomatická cholecystolitiáza- současný pohled na chenodisoluci. [cit. 5.dubna 2007] Dostupné na World Wide Web: PIŤHA J. Možnosti dietního ovlivnění LDL cholesterolu, Causa Subita,2001, roč. 4, č POKORNÝ J. Nasycené mastné kyseliny v tucích: nepůsobí všechny stejně, Výživa a potraviny, roč.61, č.4,2006,s POSPÍŠILOVÁ E. Káva a vliv na kardiovaskulární systém. [cit. 17. února 2007] Dostupné na World Wide Web: RYŠAVÁ L. Den jódu je 6.března, ryba má však sezónu stále! Výživa a potraviny,2004, roč. 59, č.2, s RYŠAVÁ L. Káva- černý nápoj z Abesinie. [cit. 17. února 2007] Dostupné na World Wide Web: STEINHART H.- RICKERT R.- WINKLER K. Trans fatty acids (TFA): analysis, occurrence, intake and clinical relevance. European journal of medical research. 2003, vol.20, no.8, p ŠAMÁNEK M.- URBANOVÁ Z. Pít či nepít? Pití vína a srdeční infarkt. Radix. Praha 2003, 68s

61 57. ŠIMUNEK Z. Rostlinné steroly a stanoly se osvědčily pro snížení hladiny cholesterolu, Food today, European food information council newsletter, 2005, vol.50, no.2, dostupné na World Wide Web Terapie DLP. [cit.3.dubna2007] Dostupné Na World Wide Web: TORRES N.- TORRE-VYALLIAZO I.- TOVAR A.R. Regulation of lipid metabolism by soy protein and its implication in diseases mediated by lipid diorders. Journal of Nutricional Biochemistry, 2006, vol.17, no.6, p Vláknina. [ cit. 3. února 2007 ] Dostupné na World Wide Web: VELÍŠEK J. Chemie potravin I, Ossis, Tábor 2002, vydání 2., 344s. 62. VOLNÝ T. Rostlinné steroly a jejich významné biologické účinky. [ cit. 20.ledna 2007] Dostupné na World Wide Web: Vývoj aterosklerózy. [cit. 3.dubna 2007] Dostupné na World Wide Web: WATRAS A.C. The role of conjugated linoleic acid in reducing body fat and preventing holiday weight gain. International Journal of Obesity, 2005, epub WIDIMSKÝ J. Léčba dyslipidémií a ICHS. Triton. Praha vydání 1., 190s. 66. ZLOCH Z.- ČELAKOVSKÝ J.- TŮMOVÁ O. Celková antioxidační kapacita vybrané skupiny našich potravin. Výživa a potraviny, 2005, roč. 60, č. 5, s ZERN T.L.- WOOD R.S.- GREENE C. Grape polyphenols exert a cardioprotective effect in pre- and postmenopausal women by lowering plasma lipids and reducing oxidative stress. The Journal of Nutrition, 2005, vol.135, no.8, p

62 Přílohy I. Mechanizmus účinku statinů v jaterní buňce. II. Mechanizmus účinku kyseliny nikotinové. III. Mechanizmus účinku pryskyřice. IV. Mechanizmus účinku fibrátů. V. Pohybová aktivita v prevenci civilizačních chorob- primární prevence. VI. Pohybová aktivita v prevenci civilizačních chorob- sekundární prevence. VII. Komplexní pohled na předčasné riziko vzniku aterosklerózy. VIII. Srovnání vhodných a nevhodných potravin

63 I. Mechanizmus účinku statinů v jaterní buňce (57)

64 II. Mechanizmus účinku kyseliny nikotinové (57)

65 III. Mechanizmus účinku pryskyřice (57)

66 IV. Mechanizmus účinku fibrátů (57)

67 V. Pohybová aktivita v prevenci civilizačních chorob- primární prevence (47). děti KDO: VŠICHNI ZDRAVÍ: adolescenti dospělí > 40 roků, > 50 roků senioři s vícečetnými rizikovými faktory = nejdříve zdrav. prohlídka INTENZITA ZÁTĚŽE: 60 85% TF max INDIVIDUÁLNÍ!! TFmax = věk, Vhodná zátěžová TF: roků: měřit 10 s, násobit 6x > TRVÁNÍ ZÁTĚŽE: minut 5-10 zahřívací fáze aerobní zátěž 5-10 uklidňovací fáze (zchladnutí) NEBO: středně intenzivní, < než 10 min., opakovaně, celkem > 30min/den FREKVENCE: PRAVIDELNĚ 4-6x týdně při intenzitě a delším trvání 3 x týdně JAKÁ ZÁTĚŽ: OBLÍBENÁ, VHODNÁ, BEZPEČNÁ, STŘÍDAT, TYPY ZÁTĚŽE: Dynamická vytrvalostní Rychlá chůze, jízda na kole, ergometr, běh, běh na lyžích plavání, tenis, skákání přes švihadlo, aerobik-tanec, rekr. volejbal, házená, fotbal, organizovaný cvičební program ve sportovních centrech Izometrická silová (nezadržovat delší dobu dech!! ) dřepy, shyb, 1 kg činky, sezónní práce v zahradě, domácí práce, posilovací stroje - jen pod odborným a kvalifikovaným vedením Senioři: prostná cvičení, cvičení v sedě na židli, ve stoje s oporou MOTIVACE: RIZIKO: rodina, přátelé, kamarádi, ošetřující lékař drobné úrazy, přehřátí v horkém a vlhkém prostředí Prevence: vhodný oděv a obuv v závislosti na roční době, prostřední a typu cvičení, na začátku rozcvičení, na konci relaxace, necvičit při interkurentním onem. PŘÍNOS POHYBU: protektivní vliv proti vzniku KV příhod hmotnosti, TK a TF, sérových lipidů, glykemie, trombogenezy, rizika rozvoje AS, inzulinové senzitivity, příznivý psychologický efekt, prevence DM 2.typu, osteoporozy, některých malignit

68 VI. Pohybová aktivita v prevenci civilizačních chorob- sekundární prevence (47). KDO: pacienti: s klinicky stabilní ICHS, AP, HT, DM, Obezita, ICH DKK, osoby s vysokým rizikem těchto onemocnění Před zahájením cvičení NUTNÉ: klinické vyš. eventuelně zátěžový test (ZT) INTENZITA ZÁTĚŽE: Individuální, podle ZT 60-75% TFmax, nebo 3-8 METS Velmi lehká zátěž < 3 METS < 25% TFmax < 100 TF/min Lehká 3-5 METS 26-50% TF max TF/min Střední až těžká 5-8 METS 51-75% TF max TF/min Velmi těžká > 8 METS > 75 % > 150 TF/min Začínat nižší, postupně zvyšovat, nemá vyvolat AP TRVÁNÍ ZÁTĚŽE: min min zahřívací fáze Kdykoliv během dne min. aerobní cvičení 5-10 min uklidňovací fáze Alternativa: středně intenzivní, intermitentně, < 10 min. opakovaně, celkem > 30min/den FREKVENCE: Alternativa: při intenzitě a delším trvání 4 6x týdně 3x týdně JAKÁ ZÁTĚŽ : OBLÍBENÁ, VHODNÁ, BEZPEČNÁ, STŘÍDAT, TYPY ZÁTĚŽE: Dynamická vytrvalostní Chůze, rychlá chůze, jízda na kole, rotoped, běh, plavání, tenis-4hra, běh na lyžích, skákání přes švihadlo, aerobik-tanec, organizovaný rehabilitační program v centrech pod dohledem fyzioterapeuta, kolektivní sporty s ohledem na zdravotní stav, nepřizpůsobovat se zdravým spoluhráčům Chůze je přirozená, oblíbená a lze ji provozovat všude, nepotřebuje žádné pomůcky. Izometrická silová, lehké intenzity (nezadržovat dech!! ) cviky vleže, dřepy, odlehčené kliky,1kg činky, práce v domácnosti, sezónní práce v zahradě, prostná cvičení, senioři cvičení v sedě na židli, ve stoje s oporou Motivace: RIZIKO: rodina, kamarádi, přátelé, podpora ošetřujícím lékařem drobné úrazy, KV příhody, dysrytmie, přehřátí v horkém a vlhkém klimatu Prevence : oděv a obuv v závislosti na roční době, prostřední a typu cvičení, na začátku rozcvičení, na konci relaxace, necvičit při interkurentním onem. PŘÍNOS: zlepšení kvality života, TF, TK u hypertoniků, záchvatů AP, koronární rezervy, TK u hypertoniků, potřeby inzulinu u DM, nadváhy (45)

69 VII. Komplexní pohled na předčasné riziko vzniku aterosklerózy (57)