MASARYKOVA UNIERZITA V BRNĚ

Transkript

1 MASARYKOVA UNIERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta Výsledky léčby uveitidy při systémových chorobách u dětí Diplomová práce Vedoucí práce: MUDr. Helena Pellarová Autor: Bc. Šárka Podolská Studijní obor: Zdravotní vědy Brno, květen

2 Prohlašuji tímto, ţe jsem zadanou diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Heleny Pellarové a uvedla v seznamu literatury veškerou pouţitou literaturu a další zdroje. Děkuji tímto panu prof. MUDr. Rudolfu Autratovi, CSc., MBA za pomoc při vypracování výzkumné části diplomové práce. V Brně dne 1. května

3 Anotace Tato práce se zabývá uveitidou, jako zánětlivým nitroočním onemocněním při systémových chorobách. V úvodu se věnuji epidemiologii, klasifikaci a vyšetřovacími metodami při diagnostice uveitidy. Následující kapitoly popisují některé imunologické mechanismy, které se podílejí na etiologii vzniku onemocnění a jednotlivá systémová onemocnění, při kterých se manifestuje uveitida. První výzkumnou část tvoří údaje o klinických symptomech, komplikacích uveitidy a výsledné zrakové ostrosti u pacientů s JIA. Druhý výzkum popisuje prevalenci uveitidy jako granulomatózního zánětu u pacientů s JIA. Annotation This work deals with the uveitis as an inflammatory intraocular disease in patiens with the system diseases. The introduction is devoted to epidemiology, classification and examination methods in diagnostics of uveitis. The following chapters describe some of an immunlogical mechanisms, which participate in etiology of formation of this disease and each system disease, in which is manifested an uveitis. The first research forms data about the clinical features, complications of uveitis and outcome of visual acuity in patiens with JIA. The second research describes the prevalence of uveitis as a granulomatous inflammation in patients with JIA. Klíčová slova Uveitida, systémová onemocnění, přední akutní uveitida, přední chronická uveitida, přední recidivující uveitida, panuvetida, imunologické mechanismy, juvenilní idiopatická artrtida, výsledná zraková ostrost, rohovkové precipitáty Key words Uveitis, system diseases, acute anterior uveitid, chronic anterior uveitid, reccurent anterior uveitid, panuveitis, imunological mechanisms, juvenile idiopathic arthritis, visual acuity outcome, keratic precipitates 3

4 Obsah 1. Úvod Anatomie a fyziologie uvey Záněty uvey Epidemiologie Klasifikace Klinický obraz Imunologické mechanismy při nitroočních zánětech Oko a jeho imunologické reakce Principy imunosuprese., Vyšetřovací metody při uveitidě Neinfekční uveitidy při autoimunitním systémovém onemocnění Přední uveitida HLA B27 pozitivní a celkové choroby Ankylozující spondylartritida (Bechtěrevova nemoc) Reiterova nemoc Idiopatické záněty trávicího traktu Psoriáza Juvenilní revmatoidní artritida Roztroušená mozkomíšní skleróza Sarkoidóza Wegenerova granulomatóza Behçetova nemoc Vogtův-Koyanagiho-Haradův syndrom Terapie uveitidy Výzkum č Cíl práce Soubor vyšetřovaných osob a metodika výzkumu Výsledky Závěr

5 7. Výzkum č Cíl práce Soubor vyšetřovaných osob a metodika výzkumu Výsledky Diskuze Závěr Závěr Obrazová příloha Seznam použité literatury

6 1. Úvod Problematika nemocí s autoimunitním jmenovatelem se prolíná oftalmologií v celé její šíři. Jednou z oblastí této skupiny onemocnění jsou neinfekční tzv. systémové choroby spojené se sloţitými autoimunitními mechanismy. Nejčastějším očním projevem u těchto onemocnění je některá z forem uveitidy. Ačkoliv u zhruba poloviny pacientů není moţné zjistit přesnou etiopatologickou podstatu onemocnění, ve čtvrtině aţ třetině případů se uveitida váţe na celkové onemocnění. Nezřídka je uveitida prvním příznakem dosud nemanifestovaného nebo nepoznaného systémového onemocnění. Teoretická část této práce se zabývá epidemiologií, klasifikací a léčbou uveitid, vyšetřovacími metodami oftalmologickými i celkovými při diagnostice zánětů uvey. Vzhledem k asociaci uveitidy s autoimunitními systémovými chorobami a k faktu, ţe oko, jako nejdůleţitější smyslový orgán, má jistou imunologickou privilegovanost, zde popisuji i imunologické mechanismy, které se uplatňují při nitroočních zánětech. Dále následuje výčet nejčastějších neinfekčních systémových chorob, jejichţ součástí bývají i zánětlivá nitrooční onemocnění. Charakteristika zahrnuje celkový popis onemocnění, průběh a symptomatologii uveitidy a léčbu. Uveitidou je nejčastěji postiţena věková skupina nemocných v rozsahu od 20 do 50 let věku ţivota, přičemţ dětští pacienti ani senioři nejsou výjimkou. Endogenní uveitida je nejčastější zánětlivým onemocněním uveálního traktu u dětí. Velmi diskutovanou a frekventovanou problematikou v dětské oftalmologické praxi bývá manifestace uveitidy při juvenilní revmatoidní artritidě. Tímto se také zabývají dvě výzkumné části této diplomové práce. První z nich pojednává o klinických příznacích, komplikacích uveitidy a výsledné zrakové ostrosti u dětských pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou. Druhá výzkumná část popisuje prevalenci uveitidy jako granulomatózního nebo negranulomatózního zánětlivého očního onemocnění v populaci dětských pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou. 6

7 2. Anatomie a fyziologie uvey Živnatka (uvea) je tkáň s bohatým cévním zásobením, kterou tvoří duhovka, řasnaté tělísko a cévnatka. Hlavní funkce uvey: zásobuje oko krví z přední a zadní ciliární větve oftalmické arterie produkuje komorovou vodu kontrakcí ciliárního svalu umoţňuje akomodaci kontrakci ciliárního svalu zvyšuje odtok komorové vody Duhovka (iris) je součástí předního segmentu oka a odděluje přední komoru od zadní. Okruţím je rozdělena na část pupilární ohraničující zornici a část ciliární přecházející v řasnaté tělísko. Přední mezodermální stromální list duhovky obsahuje individuálně rozdílné mnoţství pigmentu, zadní ektodermální pigmentový list je pokračováním pars caeca retinae. Pigmentový list je patrný jako úzký lem při zornicovém okraji, kde se přetáčí na přední stěnu duhovky. Trámce a krypty duhovky jsou tvořeny řídkým vazivem obsahujícím cévní a nervovou pleteň. Svěrač zornice (m. sphincter pupilae) a rozvěrač (m. dilatator pupilae) jsou hladké svaly ektodermálního původu regulující šířku zornice. Sphincter zornice je tvořen cirkulárně orientovanými svalovými vlákny, při reakci na osvit dochází k jeho kontrakci a tím ke vzniku miózy. Inervaci svalu zajišťují parasympatická vlákna z III. hlavového nervu (n. oculomotorius), která jsou interpolována v ganglion ciliare. Dilatator zornice tvoří radiálně uspořádaná svalová vlákna, při kontrakci svalu nastává mydriáza. Inervaci zajišťují nervová vlákna z krčního sympatiku. Duhovka je cévně zásobena větvemi arteria ophtalmica- arteriae ciliares posteriori longae a arteriae ciliares anteriores breves. V okruţí leţí circulus arteriosus iridis minor, který je tvořen navzájem anastomozujícími větvemi circulus arteriosus iridis major. Krev je odváděna převáţně vortikózními ţilami. V cévním endotelu duhovkových kapilár nejsou přítomna fenestra, proto za fyziologických podmínek nedochází k přestupu proteinů z cévního lumen do 7

8 stromatu duhovky (na rozdíl od kapilár řasnatého tělíska). V případě zánětu však dojde k porušení této bariéry a bílkoviny proniknou do komorové tekutiny (tyndalizace). Řasnaté tělísko (corpus ciliare) se skládá ze dvou částí pars plana, která přechází v místě ora serrata v cévnatku a pars plicata, která se spojuje s duhovkou. Z vnitřní plochy řasnatého tělíska v oblasti pars plicata vystupují radiálně uspořádané řasy (processus ciliares), které mají sekretorickou funkci a vylučují nitrooční tekutinu do zadní komory. Mezi tyto řasy se upínají k ciliárnímu tělísku vlákna závěsného aparátu čočky (fibrae zonulares). Větší část řasnatého tělesa je vyplněna hladkým svalem m. ciliaris s radiálním, longitudinálním a cirkulárním uspořádáním svalových vláken. Při jeho kontrakci dojde k uvolnění závěsného aparátu čočky, coţ má za následek změnu tvaru a optické mohutnosti čočky- akomodaci. Sval je inervován parasympatickými vlákny z n. oculomotorius po jejich přepojení v ganglion ciliare. Cévní zásobení řasnatého tělesa zajišťují větve a. ophtalmica, arteriae ciliares posteriori longae a arteriae ciliares anteriores breves. Zadní dlouhé ciliární artérie tvoří při kořeni duhovky circulus arteriosus iridis major, na jehoţ tvorbě se podílejí i anastomozující přední ciliární arterie. Z tohoto okruhu běţí cévy k okraji pupily a anastomozují na okruţí duhovky. Krev odvádějí venae vorticosae. Cévnatka (choroidea) je součástí zadního segmentu oka a vyplňuje prostor mezi sítnicí a sklérou. Je tvořena třemi vrstvami: Lamina vasculosa- zevní stromální vrstva je síť navzájem anastomozujících větších cévních svazků Choriokapilaris- střední vrstva s bohatou kapilární sítí, ze které jsou vyţivovány pigmentový epitel sítnice a vrstva světločivých elementů, Bruchova membrána- je vnitřní vrstva, která tvoří bazální membránu retinálního pigmentového epitelu 8

9 Choriokapilaris má zvláštní lobulární uspořádání, které je nejvýraznější v oblasti zadního pólu a směrem k ora serrata se stává méně pravidelným. Přívodná arteriola je lokalizována v periferii a odvodné venuly se nachází v centru lobulu. jednotlivé lobuly jsou uspořádané do mozaiky a mezi nimi je jen málo anastomóz. Z tohoto důvodu arteriální okluze vede k ischemii celého okrsku cévnatky leţící v povodí postiţené cévy. Endotel choriokoapilaris je fenestrovaný, proto je při fluorescenční angiografii patrná choroidální fluorescence. Inervaci choroidey zajišťují dlouhé a krátké ciliární nervy. Cévnatka je zásobena větvemi arteria ophtalmica- zejména arteriae ciliares posteriori breves, které pronikají sklérou kolem zrakového nervu. Menší přední část cévnatky je zásobena rekurentními větvemi předních ciliárních arterií. Odvod krve zajišťují vortikózní ţíly. [4,6] 9

10 3. Záněty uvey Uveitida je nespecifický název pro nitrooční zánět duhovky, řasnatého tělíska a cévnatky. Vzhledem k pozici uvey v oku můţe nitrooční zánět následně postihnout i okolní tkáně a tak ohrozit základní funkci oka- vizus. Uveitida je charakterizována typickými známkami zánětu, tj. zánětlivým exsudátem a buňkami v přední komoře a/nebo ve sklivci a v choroidee. Onemocnění můţe být způsobeno infekcí, autoimunitními mechanismy nebo úrazem, asi v 50 % zůstává příčina zánětu neznámá. 3.1Epidemiologie Uveitida postihuje především střední věkovou skupinu lidí. Ve světové literatuře je uváděna prevalence uveitidy případů na obyvatel, roční incidence je případů na obyvatel, přičemţ přední uveitida se vyskytuje 4krát častěji neţ zadní. Zánět cévnatky je příčinou sníţení zrakové ostrosti v 10 % případů, ročně přibývá asi zrakově postiţených. U dětí do 16 let je výskyt uveitidy niţší, u starší populace nad 65 let je výskyt vyšší, neţ je udávaný průměr. Výskyt různých typů uveitid v populaci ovlivňují genetické, geografické, sociální faktory a ţivotní prostředí. 3.2 Klasifikace Podle Mezinárodní společnosti pro oční záněty (International Ocular Inflammation Society) a Mezinárodní studijní skupiny pro uveitidy (International Uveitis Study Group) je navrţena od roku 2005 standardizace názvosloví uveitid podle anatomických projevů, příčiny nitroočního zánětu a klinicko- patologické charakteristiky zánětu. 10

11 Dělení podle anatomických projevů Přední uveitida je nitrooční zánět postihující struktury předního segmentu oka. Mezi přední uveitidy patří iritidy a iridocyklitidy. Projevy tohoto zánětu jsou patrné především v přední komoře. Intermediální uveitida je definována jako zánětlivé postiţení sklivce, řasnatého tělíska a periferních sítnicových cév. Tento termín zahrnuje pars plastidu a zadní cyklitidu vitritidu. Zadní uveitida je označení pro nitrooční zánět postihující převáţně zadní struktury oka. Mezi zadní uveitidy patří fokální, multifokální nebo difuzní choroiditida, retinochoroiditida, vaskulitida a neurouveitda. Difuzní uveitida- panuveitida zahrnuje nitrooční zánět předního i zadního segmentu. Zánět se projevuje v přední komoře, ve sklivci, v sítnici a/nebo v cévnatce. Dělení podle etiologie Infekční uveitida příčina můţe být virová, bakteriální, mykotická nebo parazitární. Neinfekční uveitida- předpokládají se imunitní pochody. Zánět můţe postihnout pouze oko nebo je uveitida spojená s některou systémovou chorobou. Idiopatická uveitida- příčina zánětu zůstává neznámá (asi 50 % případů) Maskující syndrom- označení pro skupinu benigních i maligních chorob projevujících se klinickým obrazem přední a/nebo zadní uveitidy. 11

12 Dělení podle průběhu Akutní uveitida trvá méně neţ 3 měsíce a je charakterizována náhlým začátkem. Chronická uveitida je označení nitroočního zánětu trvajícího déle neţ 3 měsíce, u kterého dojde k relapsu za méně neţ 3 měsíce po vysazení léčby. Chronická uveitida můţe probíhat měsíce i roky pod obrazem negranulomatózní a méně často i granulomatózní formy zánětu. Recidivující uveitida je označení pro opakované epizody zánětu, které jsou odděleny obdobím remise bez léčby trvajícím alespoň 3 měsíce. Remise uveitidy vyjadřuje zklidnění zánětu bez léčby po dobu delší neţ 3 měsíce Klinický obraz Přední uveitida je souhrnný název pro iritidu, přední cyklitidu a iridocyklitidu. Akutní přední uveitida Projevuje se bolestí, zarudnutím oka, fotofobií a většinou i poklesem vizu. Je patrná ciliární aţ smíšená injekce a na endotelu rohovky nálet zánětlivých buněk. V přední komoře oka je patrná tyndalizace a přítomnost buněčných elementů, při těţkém průběhu zánětu fibrinózní výpotek a hypopyon (Obr. 3.1). Duhovka je prosáklá s dilatovanými cévami. Mezi jejím okrajem a přední plochou čočky vznikají srůsty zadní synechie (Obr. 3.2). Přední část sklivce můţe být práškovitě zkalená s buněčnou příměsí přední vitritida (Obr. 3.3). Zánětem je postiţeno většinou jedno oko, časté jsou recidivy zánětu. 12

13 Chronická přední uveitida - začíná plíţivě, subjektivní potíţe pacienta jsou často minimální. Na endotelu rohovky je patrný výsev precipitátů (Obr. 3.4), jejichţ tvar, četnost a rozmístění mohou charakterizovat některé typy uveitidy. Buněčná příměs v předněkomorové tekutině oka je velmi variabilní, někdy zcela chybí a v přední komoře je pouze flare/tyndalizace. Časté jsou zadní synechie a zkalení přední části sklivce. Na duhovce mohou být přítomny Koeppeho (Obr. 3.5) nebo Busaccovy noduly (Obr. 3.6), chronická infiltrace stromatu duhovky můţe způsobit její difuzní ztluštění nebo naopak parciální atrofii (Obr. 3.7). Zánět často postihuje obě oči s nestejnou intenzitou. Intermediální uveitida (IMU) - má velmi variabilní symptomy, které závisí na intenzitě zánětu a hustotě sklivcových zákalků. Plovoucí zákaly a jiskření světla jsou prvními příznaky tohoto onemocnění, bolest a metamorfopsie jsou vzácné. Symptomy mohou být zpočátku jednostranné, při asymetrické intenzitě pak oboustranné IMU, proto je nezbytné pečlivé vyšetření obou očí. Známky intermediální uveitidy jsou častější u dětí. V klinickém obraze dominuje buněčná infiltrace sklivce aţ formace sněhových koulí (Obr. 3.8), někdy je spojená s ablací zadní plochy sklivce. V periferii zadního segmentu oka se mohou vyskytovat charakteristické sněhové lavice (Obr. 3.9) a známky periferní vaskulitidy. Mírné prosáknutí papily zrakového nervu můţe být patrné u mladých jedinců. Zadní uveitida - se u pacientů projevuje rozmazaným viděním, plovoucími zákaly, jiskřením světla, metamorfopsií, výpadky zorného pole a sníţením vizu. Příznaky jednostranného postiţení nemusí být dlouho pacientem zaznamenány. Klinický obraz zadní uveitidy zahrnuje buněčnou infiltraci ve sklivci- vitritidu (Obr. 3.10), zánět sítnicových cév- retinálí vaskulitidu (Obr. 3.11), zánětlivou infiltraci sítnice nebo cévnatky retinitidu (Obr. 3.12), retinochoroiditidu a choroiditidu. Prosáknutí můţe 13

14 postihnout makulu i papilu (Obr. 3.13), subretinálně můţe způsobit exsudativní odchlípení sítnice. Panuveitida - je difuzní zánět uvey předního i zadního segmentu oka. [4,6] 3.4 Imunologické mechanismy při nitroočních zánětech Imunitní systém je účinným obranným systémem našeho organismu. Jde o vysoce organizovanou síť tkání, jednotlivých buněk a faktorů, jejichţ společné působení chrání náš organismus před škodlivými faktory zevního prostředí, ale i tělu vlastních, potenciálně škodlivých struktur. Součásti imunitního systému Mukózní povrchy a kůţe, jako základní bariéra oddělující náš organismus od vnějšího prostředí. Imunokompetentní buňky: o nespecifické imunity reagující proti jakémukoliv cizorodému podnětu (granulocyty, makrofágy a dendritické buňky) o specifické imunity reagující proti konkrétnímu antigenu (lymfocyty T a B) Faktory, které se podílejí na imunitní odpovědi nebo regulují její průběh (zejména bílkovinné cytokiny) 14

15 Mezi buňky nespecifické imunity, které jako první reagují na nitrooční zánět, patří granulocyty a makrofágy. Tyto buňky jsou schopny fagocytózy cizorodého materiálu a jeho zpracování. Makrofágy mohou tento zpracovaný materiál ve formě antigenu předkládat i dalším buňkám imunitního systému (lymfocytům), a tím mohou navodit specifickou reakci organismu proti tomuto antigenu. Makrofágy reagují na stimul okamţitě a jsou proto prvními účastníky imunitní reakce u poranění oka, u zánětu infekční etiologie i u reakce na transplantát oční tkáně. Hlavním cytosinem vylučovaným makrofágy je TNF-α (tumor necrosis factor-α). Dendritické buňky jsou dalšími okamţitými účastníky imunitní reakce. Jsou to buňky stejné vývojové linie jak makrofágy, liší se ale chováním i povrchovými znaky. Jsou to hlavní antigen-prezentující buňky organismu. Sídlí v tkáních a po stimulaci zpracovávají cizorodý prvek (antigen)a předkládají ho v oblasti lymfatické tkáně T- lymfocytům, které na tento podnět reagují rychlým dozráváním a rychlou expanzí klonu schopného reagovat specificky. T-lymfocyty jsou při nitroočním zánětu autoimunitní povahy pravděpodobně nejdůleţitějšími buňkami zajišťujícími specifickou reakci organismu proti antigennímu podnětu. Reagují ve formě T-cytotoxických buněk (CD8+, tzv. Tc), které přímo usmrcují buňky nesoucí rozpoznaný antigen a T-pomocných buňek (CD4+, tzv. helperů, Th), které stimulují další buňky imunitního systému k destrukci tkání (např. stimulací makrofágů), regulují průběh imunitní reakce a zajišťují interakci mezi buňkami imunitního systému (hl. produkcí cytokinů) a paměťovou reakci organismu. Tyto Th-lymfocyty se podle produkce buněčných působků, cytosinů, dále dělí na: Th 1- lymfocyty produkující zejména interleukin-2 (IL-2), tumor necrosis factor-β (TNF-β) a interferony-γ (IFN-γ) Th 2- lymfocyty produkující IL-4, IL-10 a IL-13 Th 3- lymfocyty, které produkují IL-4, IL-10 a zejména transformující růstový 15

16 faktor-β (TGF-β); zvláštní typ T-lymfocytů produkuje ve velké míře IL-10 a tyto lymfocyty patří mezi T-regulační lymfocyty s důleţitou regulační/supresivní rolí v autoimunitním procesu. Th 17- lymfocyty produkující hlavně IL-17, který se zdá být důleţitým faktorem v patogenezi uveitid. Úloha B-lymfocytů, tj. hlavních činitelů v oblasti protilátkové imunity, v autoimunitním zánětu oka zatím nebyla plně objasněna. Proti názoru, ţe v autoimunitních procesech nemají roli, svědčí poslední studie odhalující jejich význam pro patogenezi např. juvenilní idiopatické artritidy a uveitidy. Buňky imunitního systému spolu komunikují pomocí malých molekul bílkovin, které se označují jako cytokiny (lymfokiny, interleukiny a další). cytokinů byla objevena celá řada a na zánětech oka se podílejí různou intenzitou. jedním ze základních tzv. protizánětlivých cytokinů je IL-2. Je to cytokin zvyšující aktivaci okolních buněk imunitního systému, podporuje proliferaci lymfocytů a jejich zrání. Dalšími prozánětlivými cytokiny s podobnými účinky jsou např. IFN-γ, TFN-α a IL- 1. Cytokiny navozujícími toleranci tzv. protizánětlivými cytokiny jsou zejména TGFβ a IL Oko a jeho imunitní reakce V oku probíhají imunologické reakce jako ve většině ostatních orgánů lidského těla, a proto získalo statut imunologického privilegia. Důvodů k těmto předpokladům je několik. Jedním z nich je velmi nízké procento rejekce transplantátů rohovky i přes absenci systémové imunosupresivní terapie. Vliv zde má jistě nepřítomnost cév v rohovce, její minimální buněčnost a přítomnost cytokinů (např. TGF-β a IL-10) v předněkomorové tekutině. Dalším důvodem je fenomén zvaný ACAID (anterior chamber-associated imine deviation, tj. odchylka imunity spojená s přední oční komorou), kdy antigen aplikovaný do přední oční komory navodí odchylku imunitní odpovědi v celém organismu a zastaví nebo zeslabí reakci proti tomuto antigenu. V oblasti zadního segmentu oka je také situace pro imunitní systém ne zcela typická, 16

17 protoţe struktury sítnice neobsahují buněčné elementy imunitního systému. Ty jsou zde zastoupeny buňkami pigmentového epitelu sítnice a buňkami označovanými jako mikroglie. Prezentaci antigenu v sítnici proto probíhá podle jiných pravidel neţ jinde v organismu Principy imunosuprese Imunosuprese je imunologická terapie vyuţívaná v oftalmologii. Systémová léčba uveitid je indikována u zrak ohroţujícího onemocnění oka. Prvním krokem k systémové terapii je vyloučení infekční etiologie zánětu, kterou léčíme specificky proti infekčnímu agens. Pokud infekci můţeme vyloučit, pak předpokládáme etiologii autoimunitní. V takovém případě se z dosud ne zcela jasných příčin obrací vlastní autoimunitní systém pacienta proti tkáním oka a z důvodů ochrany zrakových funkcí je nutné tento imunitní proces zastavit. Asi u 30 % případů souvisí oční autoimunitní zánět s celkovým autoimunitním onemocněním. Protoţe z výzkumu uveitidy z posledních let se zdají být hlavními účastníky autoimunitní reakce v oku T-lymfocyty a makrofágy, je pouţívaná imunosuprese zaměřena hlavně na tyto buňky a jejich metabolismus. Typickým příkladem je cyklosporin A, který po proniknutí do T-lymfocytu potlačuje celou řadu nitrobuněčných procesů v jádře expresi genu pro IL-2. Stejný účinek jen s pouţitím mírně odlišné nitrobuněčné cesty má takrolimus (označovaný jako FK506). Tyto léky patří mezi selektivní, lymfocyty ovlivňující imunosupresiva. Neselektivní imunospupresiva patřící mezi antiproliferační látky ovlivňují rychle se dělící buňky v organismu- coţ v případě uveitid zahrnuje převáţně buňky imunitního systému- lymfocyty. Mezi tyto látky patří cyklofosfamid, azatioprin, metotrexát a mykofenolát mofetil. Nejméně specifické, ale nejúčinnější jsou však dosud kortikosteroidy (prednison, prednisolon), které potlačují imunitní reakce a proliferaci buněk téměř na všech úrovních a patří proto zatím u všech případů autoimunního zánětu oka k lékům první volby. Nejnovějšími a nejspecifičtějšími léčebnými látkami současnosti jsou cytosiny, nebo látky cytosiny ovlivňující. Mezi nyní jiţ ve světě běţně pouţívané léčiva patří 17

18 například inhibitory TNF-α (infliximab, adalimumab, etanercept), které vyváţí z organismu tento silný prozánětlivý působek a navodí útlum většiny specifických i některých nespecifických reakcí buněčné imunity. Nejnovějším léčebně aplikovaným faktorem, který se podává denně do organismu v případě autoimunitní uveitidy, je interferon-α. I přes jeho antiproliferační účinky nemůţe být zařazen plně mezi imunosupresiva a bývá spíše označován za lék s imunomodulačním efektem. [2,3,4,5] 3.5 Vyšetřovací metody při uveitidě Anamnéza Jako ve všech oborech medicíny je anamnéza u nitroočních zánětů velmi důleţitým vodítkem k diagnostice onemocnění. V rodinné anamnéze je nutné se zaměřit na oční i systémová onemocnění v rodině, zejména onemocnění pojiva či cévní onemocnění a anomálie. Důleţitým údajem můţe být přítomnost infekce (např. TBC). V osobní anamnéze je důleţitý celkový zdravotní stav, prodělaná léčba, nitroţilní aplikace léčiv ve zdravotnických zařízeních, uţívání drog (endogenní endoftalmitida) a úrazy oka (sympatická oftalmie, potraumatická uveitida). Je nutné se pacienta cíleně zeptat na kloubní obtíţe, bolesti zad (ankylózující spondylitida), koţní eflorescence (sarkoidóza, TBC), hematologická onemocnění (maskující syndrom), obtíţe s trávicím traktem (idiopatické střevní záněty), neurologické příznaky (brnění, slabost v končetinách u roztroušené sklerózy) a další. Vyšetření oka Aktivita nitroočního zánětu se stanovuje na základě vyšetření předního a zadního segmentu štěrbinovou lampou, v některých případech také nepřímou oftalmoskopií zadního segmentu oka. První známkou přítomnosti onemocnění u většiny předních uveitid je červené oko. Při přední uveitidě jde buď o injekci ciliární, sektorovitou nebo cirkulární při limbu (perilimbální), nebo o injekci smíšenou, tj. spojivkovou i 18

19 ciliární. Výjimkou jsou bledé oči, které můţeme najít u aktivní přední uveitidy při sarkoidóze, juvenilní idiopatické artritidě, Fuchsově heterochromní iridocyklitidě nebo u maskujících syndromů. Přední uveitida se dělí podle projevů zánětu na zánět duhovky- iritidu nebo duhovky a ciliárního tělíska- iridocyklitidu. Základním klinickým znakem přední uveitidy je přítomnost buněk a tyndalizace (flare, zkalení) v přední komoře. Počet zánětlivých buněk a stupeň zkalení předněkomorové tekutiny zánětlivými buňkami určuje stupeň zánětu (tabulky a 3.5.2). Přítomnost hypopyon v přední komoře by měla být zaznamenána nezávisle na stupnici zánětlivé infiltrace. Hodnocení stupně aktivity přední uveitidy se provádí na štěrbinové lampě při maximální intenzitě světelného zdroje paprskem zúţeným na 1x1 mm pod úhlem 45 v maximálním zvětšení. Je nutno se zaměřit nejen na přítomnost buněk v prostoru mezi rohovkou a přední plochou čočky, ale i těsně za čočkou v oblasti přední plochy sklivce a porovnat stupeň přítomnosti buněk v obou prostorech. Pokud je buněk více nebo jsou přítomny pouze v přední komoře, pak jde o iritidu. Vyrovnaný počet buněk v obou prostorech či převaha za čočkou svědčí pro iridocyklitidu. Flare je někdy přítomen samostatně bez buněčných elementů v přední komoře u chronických předních uveitid a u některých dalších klinických jednotek (např. u juvenilní idiopatické artritidy) a není nezbytně důvodem k léčbě. Další známkou přední uveitidy jsou precipitáty na endotelu rohovky, které jsou tvořeny zánětlivými buňkami nebo jejich shluky. Čerstvé precipitáty jsou bělavé, nadýchané, s ústupem aktivity zánětu buď zcela vymizí, nebo se pigmentují a více se ohraničují. Některé precipitáty nabývají tvaru hvězdiček, jiné zůstávají na endotelu ve formě otisků bývalých precipitátů. Základní rozdělení druhů precipitace je na granulomatózní a negranulómatózní. granulomatózní velké, tzv. špekovité precipitáty jsou typické pro systémové granulomatózní procesy (TBC, sarkoidóza, syfilis atd.). Střední a menší nacházíme u herpetických uveitid, Posner-Schlossmannova syndromu a roztroušené sklerózy. Drobné negranulomatózní precipitáty, někdy rozeseté po celé ploše rohovky, jsou příznačné pro Fuchsovu heterochromní iridocyklitidu, některé virové uveitidy, JIA, uveitidu při HLA B27 pozitivitě a maskující syndromy (tabulka 3.5.3). 19

20 Zakalení sklivcového prostoru je jedním z důleţitých ukazatelů aktivity uveitidy intermediální, zadní či panuveitidy. Protoţe bylo zpočátku určováno vyšetřováním nepřímým oftalmoskopem, je nazýváno binocular indirect ophtalmoscopy (BIO) skóre, i kdyţ se nyní k jeho hodnocení standartně pouţívá vyšetření štěrbinovou lampou s pomocí nekontaktních diagnostických čoček, např. Volk 90. Ve sklivcovém prostoru hodnotíme při maximální intenzitě světla zakalení a přítomnost buněk (tabulka 3.5.4). Přítomnost buněk ve sklivcovém prostoru je důleţitým ukazatelem aktivity zánětu, ale její standardizace nebyla zatím provedena. Obecně se uţívá stupnice Přítomnost buněk ve sklivci svědčí pro probíhající nebo proběhlý zánět, protoţe u některých stavů se sklivec po zklidnění zcela nevyčeří a buňky mohou ve sklivci přetrvávat dlouhodobě. Buňky ve sklivcovém prostoru vyšetřujeme pomocí čočky při maximální intenzitě světelného zdroje zúţeným paprskem, který provádí jakýsi řez sklivcem pod úhlem asi 15. V tomto řezu detekujeme jak zákaly sklivce (eventuálně pouhé rozvláknění), buněčné elementy, někdy však také odloučenou zadní plochu sklivce. V případě, ţe jde o dlouhodobě trvající zánět s minimální nebo ţádnou aktivitou, je moţné v odloučeném sklivci vidět zbytkovou buněčnou infiltraci, v intervalu mezi zadní plochou sklivce a sítnicí můţe být ale prostor čirý. Pokud není zadní plocha sklivce odloučena a ve sklivci přetrvává dlouhodobá buněčná infiltrace, na aktivitu zánětu lze soudit podle rozmístění buněk. Pokud jsou ve sklivci rozmístěny zcela pravidelně a jejich počet je nahoře a dole srovnatelný, jde pravděpodobně o aktivní zánět. Při dlouhodobém procesu se většina buněk přesune do spodní části sklivcového prostoru vlivem gravitace a potom je horní prostor sklivce relativně čirý. Přítomnost pigmentovaných buněk sklivce nesvědčí pro aktivitu zánětu. Na aktivitu choroiditidy, retinitidy, chorioretinitidy či retinochoroiditidy lze usuzovat z ohraničení a barvy jednotlivých lézí. Neohraničená léze je většinou aktivní. Pigmentace bývá naopak známkou jiţ odeznělého zánětu. Aktivní loţiska bývají ţlutavá či ţlutobělavá a mohou být mírně niveau. Při cévách hodnotíme bílých doprovodných prouţků, které v akutním stádiu vaskulitidy bývají kypré a někdy aţ zakrývají průsvit cévy. Neaktivní zbytkové doprovodné prouţky jsou tvrdé a nezakrývají průsvit cévy. Někdy jsou v případě okluzivní vaskulitidy přítomny 20

21 v průběhu cévy retinální hemoragie- u venózních okluzí, v případě arteritidy mohou být v průběhu této cévy patrná vatovitá loţiska. Aktivitu loţisek zadního segmentu a vaskulitidy nejlépe ověří fluorescenční angiografie, eventuálně angiografie s indocyaninovou zelení (ICG). Celková vyšetření pro stanovení etiologie zánětu U mírné primoataky jednostranné přední uveitidy u mladého jedince není třeba pátrat po příčině zánětu. Pokud však jde o recidivující zánět nebo recidivu či o oboustranné postiţení, je nutné hledat etiologii zánětu, protoţe můţe jít o systémové onemocnění vyţadující léčbu. U intermediální, zadní uveitidy a panuveitidy vţdy hledáme příčinu. Provádí se základní vyšetření krve a moči a na základě diferenciální diagnostiky se indikují specializovaná vyšetření pro potvrzení nebo vyloučení infekcí, imunitních onemocnění a nádorů. Základní vyšetření doporučovaná vždy krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů sedimentace erytrocytů základní biochemické vyšetření krve (ionty, urea, kreatinin, kyselina močová, jaterní enzymy, C-reaktivní protein, glykemie, lipidy, bílkovina celková a albumin, elektroforéza bílkovin) a moči (chemické vyšetření sedimentace) RTG srdce a plic (sarkoidóza, TBC, tumor nebo jiný maskující syndrom) Specializovaná vyšetření HLA B27 (ankylózující spondylitida) HLA A29 (birdshot chorioretinopatie) HLA B5 (Behçetova choroba) ANCA (systémová onemocnění pojiva- Wegenerova granulomatóza, SLE) ANA (JIA, SLE) dsdna (double stranded DNA. SLE) 21

22 sérologie axoplazmy, trokary, lymeské boreliózy, lues atd. sérologie virů (HSV1,2; HZV, CMV, EBV) sonografie břicha (tumor, hepatosplenomegalie, zvětšené břišní uzliny, nefritida) MRI CNS s kontrastní látkou (roztroušená skleróza, lymfom nebo jiný maskující syndrom) CT hrudníku nebo celého těla (sarkoidóza, lymfom či jiný maskující syndrom) konziliární vyšetření- zejména na revmatologii, neurologii, pediatrii a pneumologii další vyšetření dle klinického obrazu uveitidy nebo anamnestických údajů Pozn.: všechna výše zmíněná vyšetření jsou plánována individuálně (na základě vyšetření kaţdého jednotlivého pacienta) podle diferenciálně diagnostických úvah vyšetřujícího lékaře. [3,4,6] 4. Neinfekční uveitidy při autoimunitním systémovém onemocnění 4.1 Přední uveitida HLA B27- pozitivní a celkové choroby Ankylozující spondylartritida (Bechtěrevova nemoc) Zánět, kalcifikace a následně osifikace ligament a pouzder kloubů vede ke kostní ankylóze axiálního skeletu. Postihuje 3krát častěji mladší muţe a ţeny, v % mají pacienti pozitivitu HLA B27 a u více neţ 25 % z nich je nemoc spojena s akutní přední uveitidou. Oční příznaky jsou stejné jako u akutní přední uveitidysérofibrinózní, recidivující přední uveitida, často s přítomností hypopyon v přední komoře (Obr. 4.1). Je patrná výrazná tendence k zadním synechiím, fibrinové reakci aţ k tvorbě membrán nebo fibrózy v zornici. Častou komplikací je katarakta a 22

23 cystoidní okulární edém. Celkovými potíţemi jsou opakující se bolesti zad a ranní ztuhlost, které opravňují k vyšetření revmatologem a RTG a typizace HLA B27 antigenu (negativní RF, ANA). Aktivita celkové choroby není v korelaci s aktivitou očního zánětu. Terapie Léčbu celkové choroby vede specialista daného oboru, oftalmologická léčba je stejná jako u akutní přední uveitidy HLA B27- pozitivní bez celkové choroby Reiterova nemoc Reiterova nemoc (RN) je charakterizována artritidou, uretritidou, keratoderma blenorrhagica, afty dutiny ústní a konjunktivitidou. Akutní přední uveitida je častá u pacientů s reaktivní artritidou. RN je vzácná u dětí, postihuje častěji muţe středního věku neţ ţeny. Etiologie onemocnění je zatím nejasná, prognóza dobrá. Oční klinické projevy zánětu jsou akutní recidivující přední uveitidy, sérofibrinózní zánět je méně častý, hypopyon se tvoří výjimečně (Obr. 4.2). Přední uveitida se můţe projevit i jako chronický zánět s častými exacerbacemi. Součástí očních projevů tohoto syndromu mohou být i papilární konjunktivitida, difuzní skleritida a vzácně okluzivní vaskulitida (Obr. 4.3). Terapie Léčbu celkové choroby vede specialista daného oboru. Oční manifestace dobře reaguje na lokální léčbu kortikosteroidy, podle závaţnosti zánětu je moţné ji doplnit nesteroidními antiflogistiky a mydriatiky. Jsou indikována nesteroidní antiflogistika podávaná celkově, léčba kortikosteroidy per os není většinou z pohledu oftalmologa nutná. 23

24 4.1.3 Idiopatické záněty trávicího traktu Asi u 40 % pacientů s uveitidou a záněty GIT je pozitivní genotyp HLA B27, ale vzájemný vztah mezi akutní přední uveitidou, idiopatickými záněty GIT a genotypem HLA B27 zůstává nejasný. S idiopatickými záněty GIT je vzácně spojena akutní přední sérofibrinózní uveitida, častějším očním projevem je keratosklerouveitida (Obr. 4.4). Hubnutí, subfebrilie, ţaludeční nevolnost, řídká stolice, krev ve stolici jsou příznaky kolitidy. Velmi často mají pacienti i periferní artritidu. Vyšetření gastroenterologem a revmatologem je vhodné k upřesnění diagnózy a určení následné léčby celkové nemoci. Aktivita onemocnění je v korelaci s aktivitou očního zánětu, prognóza je váţná. Terapie Sklerouveitida dobře reaguje na léčbu lokálními kortikosteroidy a nesteroidními antiflogistiky doplněnou mydriatiky. Četnost aplikace je dána aktivitou přední uveitidy. Při ulcerózní keratouveitidě je vhodné kortikosteroidy doplnit antibiotiky. Celkovou léčbu vede specialista daného oboru nebo imunolog. Většinou je nutná celková imunosupresivní léčba, která ovlivní i průběh očních projevů (prednison, cyklosporin A, azatioprin) Psoriáza Psoriáza je časté koţní onemocnění, ale pouze u 10 % pacientů se rozvinou mimokoţní projevy, jako jsou uveitida, artritida nebo srdeční potíţe. Subjektivní potíţe i objektivní nález přední uveitidy jsou stejné jako u chorob s genotypem HLA B27. Mírná jednostranná recidivující akutní přední uveitida vyskytující se u pacientů s psoriatickou artritidou se můţe asi v 5 % projevit i jako chronický zánět Obr. 4.5). Častou komplikací je katarakta. Koţní projevy mohou být mírné, vyšetření dermatologem a revmatologem je indikováno. 24

25 Terapie Lokální kortikosteroidy i cykloplegika dobře zklidní zánět, nesteroidní antiflogistika podaná lokálně i celkově mají protizánětlivý i analgetický efekt. 4.2 Juvenilní revmatoidní artritida Juvenilní revmatoidní artritida (JRA) je hlavní příčinou uveitidy v dětském věku a je jí připisováno 5-77 % všech dětských uveitid. JRA je diagnostikována u dětí mladších 16nácti let s nejméně tři měsíce trvající artritidou s vyloučením jiných příčin artropatie. Mezi ostatní příčiny můţeme zahrnout trauma, srpkovitou anémii, nádory kostí, revmatickou horečku nebo vaskulitidu. Přibliţně 70 % všech případů juvenilní artritidy je klasifikováno jako JRA. Vrchol incidence je mezi druhým a čtvrtým rokem ţivota. Dívky jsou postiţeny častěji neţ chlapci v poměru 3:2. Počáteční systémová ataka nemoci je charakterizována horečkou, hepatosplenomegálií, atralgiemi, makulopapulárním enantémem a lymfadenopatií. Pacienti mají ANA protilátky a revmatoidní faktor negativní. Uveitidou onemocní 1-6 % pacientů s JRA, oftalmologický screening je doporučován jednou ročně u pacientů se systémovou JRA. V klinickém obraze probíhá jako chronická přední uveitida, postiţení je v 70 % oboustranné, většinou asymetrické. Na endotelu rohovky nacházíme malé aţ střední precipitáty (Obr. 4.6). U neléčené dlouhotrvající uveitidy vznikají zadní synechie. Akutní přední uveitida je méně častá, vzácně s tvorbou hypopyon u pacientů s HLA B27 pozitivních. Můţe dojít ke komplikacím v podobě zonulární keratopatie, katarakty, zadním synechiím, CME, sekundárnímu glaukomu, méně často edému papily zrakového nervu (Obr. 4.7). 25

26 Terapie Základní léčbou přední uveitidy při JRA zahrnuje lokální aplikaci steroidů a cykloplegik. Cílem léčby je zvládnutí zánětu a prevence potenciálních, vizus devastačních, komplikací. Často jsou doporučována imunosupresiva. V případě, ţe zánět nereaguje na léčbu, pak je nutné přistoupit k chirurgické terapii. 4.3 Roztroušená mozkomíšní skleróza Roztroušená mozkomíšní skleróza (RS) je autoimunitní chronické demyelinizací onemocnění CNS s různými neurologickými projevy. Incidence uveitidy u pacientů s RS se pohybuje od 2,4 % do 27 % podle geografické polohy, pouţitých vyšetřovacích metod a diagnostických kriterií. Typickým pacientem je ţena mezi dvacátým aţ třicátým rokem ţivota, nicméně uveitida spojená s RS se můţe manifestovat jiţ v dětství, po 60. roce ţivota je neobvyklá. Etiopatogeneze uveitidy spojené s RS není zcela známá, prognóza je dobrá. Nejčastější typy očního zánětu u pacientů s RS jsou intermediální uveitida a vaskulitida retinálních cév. Izolovaná přední uveitida, bez známek IMU nebo vaskulitidy, je u pacientů s RS vzácná. Přední uveitida je vţdy granulomatózní (Obr. 4.8). RS se vyvine u 5-10 % všech pacientů s IMU, přičemţ rozvoj IMU můţe předcházet i několik let rozvoji systémového onemocnění. Podle mnohých autorů je u pacientů s IMU a RS výrazně zvýšená přítomnost genotypu HLA DR2. Vaskulitida retinálních cév (periflebitida) je přítomna u % pacientů s RS. Podle Ruckera se dělí na aktivní periflebitidu a chronickou venózní sklerózu. Cévní změny jsou lokalizované většinou ekvatoriálně. U pacientů s RS se převáţně vyskytuje neokluzivní vaskulitida, která je většinou mírná a nevede ke vzniku CME (cystoidní makulární edém). Vazookluzivní forma vaskulitidy retinálních cév je u pacientů s RS vzácná. V aktivním stádiu jsou podél vén přítomny bělavě ţluté léze nepřesných hranic. Často jsou přítomny nepravidelnosti průřezu lumen cév ve smyslu dilatace nebo konstrikce, ojediněle mohou být přítomny retinální hemoragie. Ve stadiu chronické venózní sklerózy jsou přítomny podél cév tuhé bělavé ohraničené pásy 26

27 tzv. Ruckerovy doprovodné proužky, místy zúţení lumen cév, u okluzivní formy ztluštění cévní stěny nebo aţ okluze cév. Vztah mezi aktivitou uveitidy a exacerbacemi systémového onemocnění není jasný. Podle některých autorů je exacerbace uveitidy přímo úměrná exacerbaci systémového onemocnění, jiní autoři tento vztah nepotvrdili. Uveitida i vaskulitida se mohou rozvinout před rozvojem systémového onemocnění, a to i několik let, nebo aţ v průběhu tohoto onemocnění. U pacientů s IMU, speciálně s vyjádřenou vaskulitidou periferních cév a u pacientů s vaskulitidou, je vţdy nutno spojitost s RS zvaţovat. Pacient by měl být podroben vyšetřením, které diagnózu RS mohou potvrdit nebo alespoň podpořit (Obr. 4.9). Diagnóza RS je stanovena na základě výsledků neurologického vyšetření, MR mozku, eventuálně míchy, a vyšetření mozkomíšního moku. Neurologické vyšetření můţe být hlavně v počátečních fázích onemocnění zcela fyziologické. Patognomické pro RS jsou demyelinizační plaky lokalizované převáţně periventrikulárně. V mozkomíšním moku bývá u % případů přítomna pleocytóza (>5 buněk/mm 3 ), u % pacientů zvýšení celkové koncentrace proteinů, u % pacientů zvýšení relativní koncentrace IgG a u % pacientů tzv. oligoklonální proužky (OCB). V budoucnosti se zdá být velmi slibné vyšetřování nitroočních tekutin. Důkaz OCB v předněkomorové tekutině by mohl podpořit diagnózu RS v době, kdy systémové onemocnění není ještě rozvinuto. Lumbální punkce, a pokud je to technicky moţné i MR mozku, by se měly vţdy provádět před eventuálním nasazením celkové imunosupresivní léčby, protoţe následkem terapie by mohlo dojít ke zkreslení výsledků vyšetření. Vzhledem k tomu, ţe systémové onemocnění se můţe rozvinout i několik let po začátku uveitidy (i 10 let), všichni pacienti s IMU a vaskulitidou, u kterých se nám nepodaří napoprvé prokázat spojení se systémovým onemocněním, by měli být v dispenzarizaci a ve spolupráci s neurologem vyšetření pravidelně opakovat minimálně jednou ročně. Do diferenciální diagnózy je nutné zahrnout Behçetovu chorobu (tzv. neuro-behçet ), a to hlavně u pacientů s okluzivní formou vaskulitidy. U dětí s IMU je nutno myslet na infekci (toxoplazma, toxokara). V neposlední řadě zvaţujeme také idiopatickou IMU či vaskulitidu. 27

28 Terapie Léčba uveitidy spojené s RS je přísně individuální. Záleţí jak na stupni aktivity systémového onemocnění, tak na stupni aktivity uveitidy. Většina pacientů s RS vyţaduje celkovou imunosupresivní léčba, a to jak z celkové, tak oční indikace. Neurolog řídí léčbu systémových projevů RS, oftalmolog očních projevů RS. Prvním lékem volby v protizánětlivé léčbě jsou kortikosteroidy, které se většinou pouţívají v kombinaci s jinými imunosupresivy v obvyklých dávkách- cyklofosfamidem, azatioprinem, cyklosporinem A a metotraxátem. Vzhledem k tomu, ţe se předpokládá, ţe uveitida je projevem systémového onemocnění, doporučuje se upouštět od periokulárně podávaných preparátů a podávat imunosupresi systémově i z oční indikace. Komplikace uveitidy se řeší laserovou koagulací sítnice (ošetření nonperfuzních zón sítnice u okluzivních vaskulitid) nebo chirurgicky (operace komplikované katarakty, antiglaukomové operace, pars plana vitrektomie u hemoftalmu či odchlípení sítnice. 4.4 Sarkoidóza Sarkoidóza je multisystémové granulomatózní onemocnění nejasné etiologie. Vyznačuje se tvorbou nekaseifikujících granulomů z epiteloidních buněk v různých tkáních a orgánech. Nejčastěji jsou postiţeny plíce, mízní uzliny a kůţe. Nemoc postihuje obě pohlaví, prognóza je dobrá. Výskyt oční formy sarkoidózy je různý podle geografického pásma, etnických skupin a pravděpodobně podle vyšetřovacích moţností a zvyklostí. V literatuře je uváděn častější výskyt u černochů a ţen. V dětském věku postihuje sarkoidóza kůţi, klouby a oko a můţe být mylně povaţována za JRA, častější chorobu dětského věku. Sarkoidóza postihuje s rozdílnou frekvencí prakticky všechny části oka, uveitida je dominantním znakem sarkoidózy ve 14 %. Akutní přední uveitida je častěji u mladších jedinců v začátku celkové choroby. Postiţení bývá jednostranné s počátečním necharakteristickým 28

29 nálezem serózní, vzácněji fibrinózní iridocyklitidy. Častějším projevem u pacientů mezi rokem ţivota je oboustranné chronické postiţení přední uvey s četnými granulomy na duhovce, někdy i v komorovém úhlu, s precipitáty na endotelu rohovky a zadními synechiemi. Vitritida se sněhovými koulemi je různé intenzity. Na zadním segmentu bývá dominantní nálezem granulomatózní chorioretinitida (Obr. 4.10). Mnohočetné drobné ţlutavé léze choroidey jsou častěji patrné v periferii, velké granulomy naopak postihují častěji zadní pól oka. Vaskulitida není typickým znakem sarkoidózy. Projevuje se opouzdřováním arteriol, okluzí vén v periferii nebo ţlutobělavými exsudacemi podél vén zadního pólu oka (ukapávající voskové skvrny) a následnou reakcí ve sklivci. Onemocnění zrakového nervu se můţe projevit neuritidou nebo jeho atrofií. Granulom papily se vyskytuje častěji s postiţením zadního segmentu (Obr. 4.11). Společné postiţení přední i zadní části uvey je v literatuře uváděno u % případů. V oblasti předního segmentu je udáván zvýšený výskyt suchého zánětu spojivek pro hypofunkci postiţené slzné ţlázy. Aţ u jedné třetiny nemocných jsou přítomny granulomy spojivky, které nacházíme více v dolním fornixu. Přední uveitida je spojena s tvorbou zadních synechií, komplikovanou kataraktou a glaukomem. Komplikace zadní uveitidy jsou CME, retinální neovaskularizace a elevace sítnice v místě velkých granulomů. V diferenciální diagnostice je nutné vyloučit syfilis, birdshot retinochoroidopatii, metastázy, Behçetovu nemoc a non-hodgkinský lymfom. Diagnózu stanovíme na základě klinických očních projevů a celkových příznaků choroby. Diagnostikovat sarkoidózu nemusí však být jednoduché. Celkově můţe onemocnění probíhat asymptomaticky nebo pacienti uvádějí dušnost, úbytek hmotnosti a subfebrilie. Koţními projevy sarkoidózy jsou lupus pernio, makulopapilární vyráţky, podkoţní noduly, ale i nespecifické erythema nodosum. Sarkoidóza postihuje aţ v 80 % případů plicní parenchym nebo mediastinální uzliny. Vyšetření plicním lékařem včetně zobrazovacích metod (RTG, CT) hrudníku je rozhodující. Afekce postihující mediastinální uzliny s následným postiţením plicního parenchymu je pro sarkoidózu typická. Při koţních projevech je moţné diagnózu podpořit biopsií postiţeného orgánu. U akutní sarkoidózy je aţ v 80 % případů pozitivní Kveimův test. Nevýhodou je dlouhá doba k rozvinutí koţní reakce, moţnost přenosu infekční choroby a obtíţného získávání Kveimova antigenu. 29

30 V současné době není u nás prováděn. Negativní reakce na tuberkulin je udávána u 65 % nemocných sarkoidózou. Z laboratorních vyšetření je mírně zvýšená FW, leukopenie a lymfopenie, eventuálně hyperkalcémie, hyperkalciurie, hyperglobulinémie, elevace angiotenzinkonvertujícího enzymu a sérové hladiny lysozymu. Při negativním RTG vyšetření se zdá velmi citlivou metodou scintigrafie izotopem galia. Terapie Lékem první volby jsou celkově podané kortikosteroidy doplněné lokální terapií. Spolupráce s ošetřujícím lékařem je nezbytná. Pokud dominují oční zánětlivé projevy sarkoidózy, léčbu vede oftalmolog. Celková terapie systémových projevů sarkoidózy dobře ovlivní i oční projevy. Dostatečnou útočnou léčbou v počátku onemocnění je prednison v dávce 0,5-1 mg/kg/den. Na základě regrese celkových a očních nálezů se dávka kortikosteroidů postupně sniţuje s následným ponecháním udrţovací léčby nejméně po dobu 6 měsíců. Pokud je zánět rezistentní nebo není moţné v léčbě kortikosteroidy pokračovat pro vedlejší neţádoucí účinky, pak jako léky druhé volby podáváme metotrexát 0,15 mg/kg/týden (maximálně 20 mg/týden) nebo cyklosporin A 3 mg/kg/den. 4.5 Wegenerova granulomatóza Wegenerova granulomatóza (WG) je choroba charakterizovaná ve své klasické podobě nekrotizující vaskulitidou horních a dolních cest dýchacích, ledvin a dalších orgánů. Příčina WG je neznámá. V patogenezi se uplatňují mimo jiné i cirkulující imunokomplexy, které jsou nalézány v bazální membráně drobných a středních cév postiţených tkání. Výsledkem je ischémie tkání zásobovaných postiţenými cévami a někdy tvorba granulomů. Není doposud jasné, které specifické antigeny jsou vázané 30

31 v imunokomplexech jednotlivých typů vaskulitid a co je příčinou spouštěcích mechanismů u postiţených jedinců. Podle postiţených orgánů se WG projevuje ve formě generalizované nebo limitované, tj. bez postiţení ledvin. WG se vyskytuje v kterékoliv věkové skupině, častěji však po 40. roce ţivota. Dominantními příznaky jsou většinou dechové potíţe z postiţení horních nebo dolních cest dýchacích. Ledvinné postiţení, zvláště v začátcích nemoci, můţe probíhat asymptomaticky. Oční projevy WG mohou být prvotními příznaky dosud nepoznané choroby. Oční manifestace u WG je v literatuře uváděna v %. Postiţení víček není časté a projevy jsou velmi různorodé, mohou být spojeny i s obstrukcí slzných cest. WG můţe postihovat okohybné svaly i slznou ţlázu. Postiţení předního segmentu oka je při WG velmi časté. Konjunktivitidy s petechiemi, skleritidy a korneosklerální infiltrace aţ ulcerace jsou důsledkem vaskulitidy (Obr. 4.12). Přední uveitida u WG je vzácná, ale je častěji spojená se skleritidou nebo periferní ulcerózní keratitidou. U těţkých neléčených forem můţe přecházet aţ v nekrotizující, oční struktury devastující formu zánětu. Incidence projevů WG na zadním segmentu oka je udávána 16 %. Uveitidy s odezvou ve sklivci, retinální vaskulitidy, okluze retinálních cév nebo neuritidy mohou zanechat trvalé změny s výrazným sníţením vizu. Vaskulitidy jsou mírné intenzity, ischemická forma s vatovitými loţisky a intraretinálním krvácením je vzácná. Vaskulopatie- následek vaskulitidy, neovaskularizace a hemoragie sítnice jsou častějším projevem WG na očním pozadí. Diagnóza Wegenerovy granulomatózy se opírá o klinický obraz, histologické vyšetření postiţené tkán a přítomnost autoprotilátek proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA). Postiţení horních i dolních cest dýchacích je uváděno v 90 % případů a můţe se projevit jako nespecifický akutní nebo chronický zánět s nekrózami. U generalizovanéh formy WG se postiţení ledvin manifestuje glomerulonefritidou s obvyklými klinickými příznaky. Tato forma má většinou horší prognózu. WG můţe být postiţen téměř kaţdý orgán. Například artritida postihuje především velké klouby bez následných deformací, bolestivost a slabost je dominantním příznakem postiţení svalů. Při postiţení kůţe jsou patrné makulopapulózní enantém a podkoţní uzlíky aţ vředy. Postiţení CNS je velmi různorodé, od neuritid jednotlivých hlavových nervů aţ po náhlé příhody mozkové. Z laboratorních vyšetření je konstantně zvýšená hodnota FW. Anémie je přítomna asi v 50%, obvykle jsou zvýšeny cirkulující imunokomplexy a C- reaktivní protein. 31

32 Významným diagnostickým kritériem jsou protilátky proti cytoplazmě neutrofilů typu c (c-anca). Pozitivní jsou u více neţ 93 % pacientů s WG. Hladina c-anca kolísá s aktivitou choroby, a proto je její monitorování doporučováno k posouzení úspěšnosti léčby. Výkyvy hladiny c-anca však nemusí souviset s aktivitou očních projevů WG. Histologické vyšetření granulomu nebo infiltrované tkáně postiţeného orgánu mohou diagnózu WG potvrdit. Prognóza WG bez léčby je extrémně nepříznivá. Pacient umírá do dvou let, většinou pro selhání ledvin. Terapie Lokální protizánětlivá terapie můţe zmírnit zánětlivé projevy předního segmentu oka, ale bez celkové léčby je málo účinná. Kortikosteroidy a další imunosupresivní léčba výrazně změnily prognózu tohoto závaţného onemocnění. Nesteroidní léčba ani monoterapie kortikosteroidy obvykle projevy WG dostatečně neovlivní. Proto je dnes všeobecně uznávanou léčbou kombinovaná imunosuprese. Cyklofosfamid s kortikosteroidy jsou léky první volby. Úvodní dávky prednisonu 1 mg/kg/den a cyklofosfamidu 2 mg/kg/den většinou projevy WG zklidní. U rychle progredující nebo fulminantní formy WG jsou doporučovány v pulzní intravenózní formě. V léčbě je nutné pokračovat podle klinického obrazu a laboratorních parametrů dlouhodobě. Počet leukocytů by neměl klesnout pod 3000/mm 3. Remise WG znamená úplné vymizení nejen klinických projevů choroby, ale i návrat laboratorních parametrů k obvyklým hodnotám. WG s trvale zvýšenými hodnotami c-anca a CRP má obvykle horší prognózu a častěji dochází k relapsům. K recidivě WG dochází většinou při sníţení dávek léků nebo po ukončení jejich aplikace. Po úpravě léčby nemusí recidiva nemoci dosáhnout předchozího stupně. Azatioprin můţe být alternativou cyklofosfamidu, ale je méně účinný, zvláště v akutní fázi choroby. Metotrexát, cyklosporin A, anfliximab a mykofenolát mofetil jsou dalšími léky, které mohou udrţet remisi WG. Prognóza a výsledný vizus jsou závislé na lokalizaci zánětu a výši postiţení. Postiţení sítnice i terče zrakového nervu zanechávají často ireverzibilní poškození i v remisi choroby. Recidivy očních projevů WG nemusí být spojeny s reaktivací zánětů jiných orgánů postiţených touto chorobou. 32

33 4.6 Behçetova nemoc Behçetova nemoc je závaţné recidivující systémové onemocnění s nestejným stupněm intenzity zánětu cév v různých orgánech. Toto onemocnění postihuje zejména mladé muţe z oblasti Středozemního moře nebo ze Středního a Dálného východu. V Evropě je Behçetova nemoc povaţována za vzácné, ale zrak ohroţující onemocnění. Etiologie Behçetovy nemoci je neznámá. V postiţených orgánech byla histopatologicky prokázána obliterující vaskulitida. Diagnózu Behçetovy nemoci je nutno stanovit na základě klinických projevů. Nejsou známa laboratorní vyšetření, na jejichţ základě je moţné tuto chorobu upřesnit. Vyšší přítomnost rizikového genotypu HLA B5, zejména HLA B51, je uváděna jen u některých etnických skupin. K nitroočnímu zánětu, ulceracím sliznice úst a genitálu se mohou přidat i projevy zánětu kůţe, kloubů, velkých cév, trávicího traktu a centrálního nervového systému. Četnost klinických příznaků Behçetovy nemoci dala základ kritériím pro stanovení její diagnózy. Tzv. Japonská kritéria z r rozlišují významné a nevýznamné faktory k určení úplné a neúplné diagnózy. Mezi tzv. významné faktory se řadí aftózní stomatitida vyskytující se minimálně 3krát ročně, ve spojení alespoň se dvěma z dalších kritérií- ulcerace na genitálu, klinické projevy očního zánětu, charakteristické projevy zánětu kůţe či pozitivní test pathergie. Všechny další projevy jsou povaţovány za diagnosticky méně významné. Pozdější klasifikace z r je navrţena podle orgánových projevů Behçetovy nemoci. Podle převaţujícího postiţení určitého systému v organismu můţeme potom Behçetovu nemoc rozdělit na formu oční- s převahou nitroočních projevů zánětu, formu neurologickou- s postiţením zejména CNS, formu vnitřní- postihující zejména trávicí trakt a velké cévy, a formu smíšenou, kdy se různé druhy kombinují- např. forma neuro-okulární. Hlavním diagnostickým kritériem jsou vţdy ulcerace sliznice dutiny ústní. Ulcerace jsou bolestivé, po zhojení nezanechávají jizvy, proto jsou velmi důleţité anamnestické údaje. Ulcerace genitálií se vyskytují s menší intenzitou neţ ulcerace sliznice dutiny ústní. Zanechávají jizvy, a proto pečlivé vyšetření pacienta s podezřením na Behçetovu nemoc je vhodné, i pokud nejsou známky akutních 33

34 ulcerací. Výskyt koţních změn u Behçetovy nemoci je uváděn v 70 % případů. Na obličeji, krku a končetinách pacienta můţeme pozorovat erythema nodosum, pseudofolikulitidu a papulopustulózní exantém. Koţní projevy spontánně vymizí do 14 dnů, ale ve velmi krátkém intervalu recidivují. Je nutné je odlišit od steroidní dermatitidy. Dalším rysem Behçetovy nemoci je zánětlivá koţní reakce po vpichu injekční jehlou nebo intradermální injekci fyziologického roztoku- tzv. test pathergie. Tento test je pozitivní u % pacientů, není ale specifický pro Behçetovy nemoc a dnes je jiţ povaţován za obsoletní. Další celkové příznaky Behçetovy nemoci (kloubní, cévní, GIT, pulmonální, ledvinné, jaterní (jsou ve svých projevech variabilní, klinický průběh bývá většinou mírný a nevýrazný, ale rupturu aneuryzmatu velkých cév nebo ileocekální perforaci je nutné povaţovat za závaţnou komplikaci. Naproti tomu neurologické projevy doprovázené často změnou psychiky mohou mít i latentní konec. Oční projevy jsou uváděny v % onemocnění a mohou vést k výraznému sníţení vizu. Slepota v důsledku Behçetovy nemoci je uváděna v 25 % a nejčastěji se projeví v průměru tři a půl roku od prvních příznaků očního zánětu. Příznivější prognóza očního postiţení je udávána u ţen, dále u formy postihující přední segment, kde jsou remise delší neţ 6 měsíců a celkové projevy Behçetovy nemoci jsou četné. U evropské a severoamerické populace se Behçetova nemoc vyskytuje vzácněji a je uváděn lehčí průběh choroby. Přední uveitida s hypopyon je hlavním očním projevem tohoto onemocnění. Pokud zánět probíhá jako akutní sérofibrinózní uveitida, přechodně výrazně sníţí vizus. Přítomnost samotného hypopyon v přední komoře znamená pro pacienta pouze dyskomfort a minimální změny vizu. Přední uveitida se spontánně zklidní během dvou týdnů, recidivy zánětu předního segmentu jsou ale velmi časté. Pozdními závaţnými komplikacemi přední uveitidy jsou rubena duhovky, přední i zadní synechie a sekundární neovaskulární glaukom a mohou vést aţ k enukleaci pro bolestivé oko. Vitritida v akutní fázi můţe být silné intenzity. Projevy retinální vaskulitidy mohou nezvratně ohrozit vizus jiţ první atace. Dominantním nálezem na očním pozadí je retinální vaskulitida postihující arterie i vény (Obr. 4.13). Cévy jsou rozšířené, vinuté, obalené kyprými ţlutavými exsudáty a hemoragiemi. Vaskulitida je často okluzivní s výraznou ischemií sítnice, s výsevem retinálních hemoragií a obrazem okludovaných cév. Cévní okluze vedou k hypoxii s následnou tvorbou četných neovaskularizací sítnice i terče zrakového nervu, které 34

35 jsou často příčinou krvácení do sklivce. Dalšími projevy jsou šedavě bílá či ţlutavá neohraničená loţiska v sítnici i choroidee a postiţení zrakového nervu. Známky edému papily a následná atrofie jsou pravděpodobně na podkladě ischemie zrakového nervu (Obr. 4.14). Výsledkem opakujících se zánětů je ztenčení a fibrotizace arteriol, zúţení a okluze cév (podobné stříbrnému drátu), chorioretinální jizvy různého stupně a atrofie terče zrakového nervu. Vitreoretinální patologie je vzácně příčinou trhliny v sítnici s jejím následným odchlípením. Postiţením zrakového nervu a CME jsou příčinou někdy i ireverzibilní ztráty zraku u takto postiţených jedinců. V diferenciální diagnostice zvaţujeme přední uveitidu u HLA B27 pozitivních jedinců, čočkou vyvolanou přední uveitidu, mykotickou a bakteriální uveitidu a maskující syndromy, hlavně maligní. Terapie Oční projevy Behçetovy nemoci jsou často hlavním kritériem k určení léčby. Určení cílené léčby a její délky je individuální vzhledem k různorodé tíţi očních projevů a četnosti recidiv. Pro ireverzibilní oční postiţení je rozhodující počet a tíţe recidiv v prvních 5 letech. Terapie přední uveitidy je intenzivní zvláště u sérofibrinózní formy. Doporučují se kortikosteroidy a mydriatika lokálně zpočátku intenzivně, podle klinických projevů posléze sniţovat počet aplikací i sílu preparátu. Periokulární kortikosteroidy jsou indikovány u horkého hypopyon. Nesteroidní antiflogistika působí protizánětlivě i analgeticky. Při sekundárním glaukomu mohou betablokátory a inhibitory karboanhydrázy sníţit nitrooční tlak, ale u neovaskulárního glaukomu jsou málo přínosné. Behçetovy nemoc je povaţována za absolutní indikaci k imunosupresivní léčbě. Monoterapie kortikosteroidy je účinná v počátku léčby, ale při dlouhodobém podávání se stává zánět rezistentní. Pulzní léčba cyklofosfamidem je efektivní u očních i neurologických projevů onemocnění, pokud nejsou výsledky léčby uspokojivé, doporučuje se přerušení pulzní léčby po třech infuzích. Všeobecně je uznáván dobrý efekt cyklosporinu A, úvodní dávka 5 mg/kg/den je dostatečná ke zklidnění zánětlivých příznaků Behçetovy nemoci a udrţovací dávka jiţ můţe být poloviční. Mezi další léky patří azatioprin, 35

36 mykofenolát mofetil, infliximab, interferon-α a další. Výběr a dávka druhého a třetího imunosupresivního léku jsou dány snášenlivostí pacientem a zkušeností uveologa a jsou pro kaţdého pacienta přísně individuální. Terapie je dlouhodobá a dávky léků je nutné sniţovat, eventuálně navyšovat podle aktivity onemocnění. Doporučuje se úzká spolupráce s ošetřujícím internistou nebo imunologem. Obliterující retinální vaskulitidy mají všeobecně horší prognózu. Edém papily a atrofie terče zrakového nervu sníţí ireverzibilně vizus i při úspěšné léčbě neurologických projevů Behçetovy nemoci. Chirurgickou léčbu očních komplikací, jako je komplikovaná katarakta, vitreoretinální patologie a eventuálně sekundární glaukom je doporučeno provádět u pacientů bez známek aktivity zánětu a zajištěných dostatečnou imunosupresivní léčbou. Neovaskularizace sítnice a terče zrakového nervu mohou kolabovat i při dostatečně vysoké a účinné imunosupresivní léčbě, někteří uveologové varují před laserovou fotokoagulací sítnice pro moţnou exacerbaci Behçetovy nemoci. 4.7 Vogtův-Koyanagiho-Haradův syndrom Vogtův-Koyanagiho-Haradův syndrom (VKH) je idiopatické multisystémové onemocnění známé i jako uveomeningeální syndrom. Předpokládá se, ţe jde o autoimunitní onemocnění namířené proti tkáním obsahujícím melanocyty v orgánech, jako je oko, sluchový orgán, kůţe a meningy. Postihuje hlavně Asiaty a Hispánce. U těchto etnických skupin byla častěji prokázána přítomnost genotypu HLA DR4 a HLA Dw5. V naší populaci se vyskytuje vzácně neúplná forma VKH syndromu- Haradova nemoc (neurologické projevy a zadní uveitida). Postihuje častěji mladší muţe. Pro klinický průběh jsou charakteristické čtyři časové fáze. V prodromální fázi udává nemocný mírné chřipkové příznaky, nauzeu, bolesti hlavy, teploty, vertigo, tinitus a meningismus. Během prodromální fáze aţ 97 % postiţených pacientů 36

37 vykazuje pleocytózu v mozkomíšním moku. Po několika dnech následuje oční postiţení s rychlým sníţením vizu. Při jednostranných projevech je druhé oko postiţeno během dvou týdnů. Typickým projevem VKH je nepříznivá panuveitida s multifaktoriálním exsudativním odchlípením sítnice. Oboustranná chronická přední uveitida je granulomatózní precipitáty na endotelu, buňky v přední komoře, noduly duhovky, zadní synechie. Prosáknutí řasnatého tělíska můţe způsobit změlčení přední komory a elevaci nitroočního tlaku. Zadní uveitida je charakterizována obrazem multifaktoriální choroiditidy zadního pólu oka. Prosáknutí terče zrakového nervu je provázeno vitritidou. Porušením bariéry pigmentového epitelu sítnice dochází k subretinálnímu hromadění tekutiny a vzniku četných loţisek exsudativního odchlípení sítnice v zadním pólu oka (Obr. 4.15). Exsudativní makulopatie je jedním z projevů VKH. Ţlutobělavá, dobře ohraničená loţiska podobná Dalenovým-Fuchsovým jsou častěji ve střední periferii sítnice. Rekonvalescentní fáze můţe trvat několik měsíců a vyznačuje se loţisky depigmentace kůţe a uvey. Proliferace retinálního pigmentového epitelu s demarkačními liniemi v místech původních amocí a depigmentace zadního pólu oka připomíná obraz večerních vánků (sunset glow fundus v anglosaské literatuře). Částečná atrofie pigmentu duhovky vzniká vzácněji. Chronická fáze se můţe projevit recidivou přední uveitidy s tvorbou četných duhovkových uzlíků, recidiva zadní uveitidy je velmi vzácná. Komplikace jsou podobné kaţdému chronickému zánětu. Velmi častá je katarakta a sekundární glaukom, disciformní jizvy, neovaskularizace sítnice i papily, atrofie terče a centrální serózní retinopatie. Ultrazvukové vyšetření prokáţe choroidální ztluštění zadního pólu oka s nízkou reflektivitou, serózní odchlípení a zákaly ve sklivci. Fluorescenční angiografie v akutní fázi VKH je charakteristická mnohočetnou tečkovitou hyperfluorescencí ( propíchané špendlíkem ) rozšiřující se na úrovni RPE do míst exsudativního odchlípení sítnice, ale bez prosakování retinálních cév. V chronické fázi choroby je typické střídání hypofluorescence a hyperfluorescence dané hypotrofií nebo hypertrofií RPE. 37

38 Celkové projevy VKH syndromu jsou: koţní projevy- vitiligo, polióza, alopecie neurologické projevy- bolesti hlavy, ztuhlost šíje, parézy hlavových nervů, křeče, ztráta vědomí, lymfocytóza v mozkomíšní tekutině vestibulární projevy- poruchy sluchu, vertigo, dysakuzie Diferenciálně diagnosticky je nutné zváţit sympatickou oftalmii, sarkoidózu, tuberkulózu, syndrom uveální efuze, metastázy karcinomu a zadní skleritidu. Diagnózu stanovíme na základě kritérií pro VKH syndrom, speciální laboratorní testy k určení diagnózy nejsou známé. Kritéria pro diagnózu VKH syndromu (American Uveitis Society, 1978): 1. nejsou známky očního traumatu nebo operace, ani anamnestické 2. přítomnost nejméně tří z následujících znaků: oboustranná přední uveitida zadní uveitida včetně serózního odchlípení sítnice, edému papily a sunset glos neurologické projevy (bolesti hlavy, ztuhlost šíje, parézy hl. nervů, keče, pleocytóza v mozkomíšní tekutině) koţní projevy (alopecie, polióza, vitiligo) Kritéria pro diagnózu VKH syndromu (Second International Workshop on VKH disease, 2001): 1. absence traumatu či chirurgie 2. absence klinických a laboratorních projevů jiného očního onemocnění 3. oboustranné oční postiţení 4. neurologické příznaky/poruchy sluchu 5. postiţení kůţe a adnex 38

39 Terapie Přední uveitidu léčíme podle tíţe zánětu kortikosteroidy, nesteroidními antiflogistiky a mydriatiky. Terapie zadní uveitidy vyţaduje kortikosteroidy podané celkově v perorální nebo pulzní formě v počátku choroby (prednison 1-2 mg/kgden). Podle intenzity zánětu pak dávka pozvolna klesá na mg denně a je ponechána alespoň 3-6 měsíců. Pokud je léčba kortikosteroidy nedostatečná, je doporučeno pouţít další preparáty jako například cyklosporin A v útočné dávce 5 mg/kg/den, pak postupně dávku sníţit na 2 mg/kg/den a opět ponechat alespoň 3 měsíce po zklidnění. Cyklofosfamid 1-2 mg/kg/den, azatioprin 1-2,5 mg/kg/den, mykofenolát mofetil 2000 mg denně jsou imunosupresivními léky třetí volby. Včasná léčba s dostatečně vysokými dávkami imunosuprese zkrátí trvání choroby a zmírní její následky. [1,2,4,5,6,7,8] 39

40 5. Terapie uveitidy Cílem léčby uveitidy je minimalizovat zánět, předejít komplikacím spojených s uveitidou a ulevit pacientovi od subjektivních potíţí. Základním předpokladem pro určení léčebného postupu je rozpoznat etiologii onemocnění. Rozhodnutí, kdy a jak léčit uveitidu, je dáno závaţností zánětu, četností komplikací aţ ohroţením vizu v důsledku zánětu. Terapie mírné, nahodile vzniklé uveitidy je rozdílná od chronické nebo recidivující uveitidy, zvláště pokud je spojená s některou ze systémových chorob. V léčbě autoimunitních a idiopatických uveitid se uţívají protizánětlivé preparáty: kortikosteroidy (lokálně, periokulárně, intraokulárně, systémově) nesteroidní antiflogistika (lokálně, systémově) imunosupresiva V léčbě uveitidy se obecně uţívají: mydriatika cykloplegika Lokální terapie Hlavními léky jsou u přední uveitidy od roku 1960 lokálně pouţívané kortikosteroidy. Dobře pronikají do předního segmentu oka, jejich dostatečně vysoká hladina v přední komoře zajišťuje u většiny uveitid protizánětlivý efekt. V současné době je moţnost výběru několika kortikosteroidních preparátů ve formě kapek a mastí. Rozdíl mezi jednotlivými preparáty je dán hlavně jejich protizánětlivým účinkem a průnikem do přední komory. Četnost aplikace je závislá na typu a intenzitě zánětu. Dlouhodobá lokální péče kortikosteroidy můţe u některých pacientů zvýšit nitrooční tlak (steroidní glaukom). Toto riziko je většinou v korelaci se 40

41 stupněm protizánětlivého účinku kortikosteroidů. Celkově i lokálně podané kortikosteroidy se podílejí i na progresi zákalů v čočce. Některé typy přední uveitidy nereagují na lokální léčbu vţdy dostatečně, potom je plně indikována aplikace kortikosteroidů periokulárně. Takovéto podání preparátu má svá rizika, a proto je nutné vţdy zváţit i moţné komplikace této léčby. U pacientů s revmatoidní artritidou nebo Wegenerovou granulomatózou mohou vyvolat exacerbaci sklerokeratitidy aţ skleromalacie. Depotní preparáty se mohou u citlivých pacientů podílet na zvýšení nitroočního tlaku. Injekce v blízkosti bulbu zvyšuje moţnost jeho perforace. Nitroočně aplikované kortikosteroidy jsou u některých typů uveitidy lékem volby. Jsou doporučeny tam, kde není moţná jiná forma podání kortikosteroidů, u chronické uveitidy a CME, eventuálně peroperačně, kde není jiná moţnost profylaxe pooperačních komplikací. Komplikací nitrooční aplikace kortikosteroidů můţe být elevace nitroočního tlaku, katarakta a endoftalmitida aţ odchlípení sítnice. Kortikosteroidní léčbu můţeme doplnit nebo nahradit nesteroidními antiflogistiky ve formě kapek. Ve srovnání s kortikosteroidy mají menší protizánětlivý účinek, ale nezvyšují nitrooční tlak a nemají kataraktogenní účinek. Vyuţití celkově podaných preparátů nesteroidních antiflogistik je hojně vyuţíváno pro protizánětlivý i analgetický účinek. Výběr preparátu je věcí názoru nebo zkušeností lékaře a snášenlivosti pacientem. K lokální léčbě uveitidy patří i mydriatika. Zabraňují tvorbě zadních synechií, podílejí se na sníţení intenzity projevů zánětu v přední komoře a dyskomfortu pacienta. Liší se intenzitou a dobou přetrvání mydriázy. U některých typů uveitidy jsou dlouhodobě působící mydriatika nezbytná, u jiných mohou být i kontraindikací, např. u virových předních uveitid pro moţnost ireverzibilní mydriázy. Systémová terapie uveitidy Celková terapie protizánětlivými nespecifickými preparáty je vyhrazena pacientům s uveitidou ohroţující zrakovou funkci oka, kde byl vyloučen infekční původ zánětu. Cílem léčby je minimalizovat následky zánětu a předejít ireverzibilnímu poškození 41

42 vizu. Kortikoidy jsou po mnoho let lékem volby u pacientů s těţkým průběhem přední, intermediální uveitidy nebo panuveitidy, ale i u jednostranné zadní uveitidy ohroţující vidění. Jednostranná zadní uveitida je velmi často zpočátku pouze vyjádřením nestejné intenzity oboustranného zánětu, zvláště pokud je uveitida spojena se systémovou chorobou. Imunosupresivní preparáty jsou při léčbě uveitidy lékem druhé volby a pro oftalmologa často obávanou volbou. Absolutní indikací k zahájení imunosupresivní léčby je sympatická oftalmie, Behçetova nemoc, oční destruktivní postiţení při Wegenerově granulomatóze a revmatoidní artritidě. Kontraindikací je uveitida infekčního původu. Kaţdá imunosupresivní léčba má své nesporné pozitivní výsledky, ale i řadu vedlejších neţádoucích účinků. Před jejím zahájením je nutné zváţit, zda přínos této léčby bude převaţovat nad negativními účinky. Je třeba vzít v úvahu aktivitu uveitidy, reverzibilitu zánětlivých změn, věk a celkový zdravotní stav pacienta. Výběr preparátů, jejich dávky a délku léčby je potom nutné zcela individuálně řešit vzhledem k typu uveitidy a reakci pacienta. Léčbu je nutno provádět dostatečně vysokými dávkami a dostatečně dlouhou dobu, ale vţdy s ohledem na celkový stav a věk pacienta a její individuální snášenlivost. Terapie je většinou dlouhodobá a monitorování moţných vedlejších neţádoucích účinků léčby je nezbytné. v těchto případech je nutná úzká spolupráce oftalmologa, specialisty daného oboru a imunologa. Pokud nenastane očekávaná odpověď na léčbu, je nutné diagnózu přehodnotit, zvaţovat i moţnost benigního či maligního maskujícího syndromu. [4,6,7] 42

43 6. Výzkum č. 1 Uveitida je nejčastější mimokloubní komplikací u pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou, a to buď ve formě akutní, recidivující, chronické přední nebo akutní přední spojené s vitritidou. Nejzávaţnějším důsledkem uveitidy spojené s JIA je poškození vizu s výrazným zhoršením u 3-66 % pacientů. 6.1 Cíl práce Popis klinických symptomů, komplikací uveitidy a výsledné zrakové ostrosti u pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou. 6.2 Soubor vyšetřovaných osob a metodika výzkumu Retrospektivní výzkum zahrnuje dětí s potvrzenou diagnózou juvenilní idiopatické artritidy mladší 18 let, z toho skupina 142 dětí, u kterých se rozvinul nitrooční zánět. Tito pacienti byli minimálně jeden rok sledování na jednom klinickém pracovišti. Byly klasifikovány čtyři kategorie pacientů v souladu s jednotlivými typy uveitidy (dle mezinárodní klasifikace nitroočních zánětlivých onemocnění): 1. Akutní přední uveitida- s dobou trvání kratší neţ tři měsíce 2. Recidivující přední uveitida- s dobou trvání kratší neţ tři měsíce, ale s prolapsy onemocnění v rozmezí delším neţ tři měsíce bez medikace 3. Chronická přední uveitida- s dobou trvání delší neţ tři měsíce 4. Přední uveitida s vitritidou 43

44 Pro výslednou zrakovou ostrost byly definovány tři kategorie pro nejlepší dosaţený vizus s korekcí: 1. dobrý (vizus 6/18 a lepší) 2. lehká slabozrakost (vizus 6/18 6/60) 3. těţká slabozrakost (6/60 a horší) 6.3 Výsledky Tabulka 1 Údaje o 142 pacientech s uveitidou (s nebo bez komplikací) S komplikacemi * Bez komplikací * Celkový počet případů 89 (62,7 %) 53 (37,3 %) Pohlaví Ţeny 74 (65,5 %) 39 (34,5 %) Muţi 15 (51,7 %) 14 (48,3 %) JIA podtyp Časná oligoartikulární 37 (64,9 %) 20 (35,1 %) Pozdní oligoartikulární 17 (56,7 %) 13 (43,3 %) Polyartikulární 21 (65,6 %) 11 (34,4 %) Psoriatický 7 (58,3 %) 5 (41,7 %) Systémový 1 (100 %) 0 (0 %) Věk diagnostiky JIA (průměr, rozpětí) 3,1; 0,8-15,1 3,1; 0,6-15,2 Věk diagnostiky uveitidy (průměr, rozpětí) 5,3; 1,6-17,6 4,8;1,6-15,1 Interval mezi diagnostikou JIA a uveitidou (v letech) 1,3; -0,3-9,3 0,58;-4,2-10,0 *Komplikace: zadní synechie, katarakta, pásová keratopatie, glaukom, makulární edém 44

45 Podle výsledků výzkumu se uveitida objevila u 13 % pacientů, průměrný interval mezi diagnostikou juvenilní artritidy a následně uveitidy byl 1,8 roku (přičemţ rozsah tohoto intervalu byl 4 měsíce aţ 10 let). Průměrný věk diagnostikovaného pacienta s uveitidou byl 6 let (rozpětí 1,6 aţ 17,6 let). Většina pacientů s uveitidou měla oligoartikulární juvenilní idiopatickou artritidu (87 ze 142; 61,2 %), s časným typem JIA to bylo 57 pacientů, s pozdním typem 30 pacientů. Druhou nejčastější skupinou byli pacienti s RF- negativní polyartikulární JIA (32 ze 142; 22,5 %). Přibliţně u jedné třetiny pacientů s uveitidou (53 ze 142; 37,3 % případů) se rozvinuly sekundární oční komplikace: zadní synechie, katarakta, pásová keratopatie, glaukom nebo makulární edém. 79,6 % pacientů s uveitidou byly ţeny. U muţů se komplikace uveitidy objevily ve větší míře (48,3 % oproti ţenám, které dosáhly 33,5 %). Oboustranná uveitida byla více častá neţ jednostranná (bilaterální uveitida- 86 dětí ze 142; 60,6 %; monolaterální uveitida- 56 dětí ze 142; 39,4 %). Nejčastějším typem uveitidy byla chronická přední uveitida (97 dětí ze 142; 68,3%), následovala akutní přední uveitidou (23 dětí ze 142; 16,2%), recidivující přední uveitida (17 dětí ze 142; 12 %) a panuveitida (5 dětí ze 142; 3,5 %). Všech pět pacientů s panuveitidou byly dívky. Tabulka 2 Komplikace uveitidy u sledované skupiny 142 dětí Počet dětí Počet očí Synechie Katarakta Pásová keratopatie Glaukom Makulární edém 31 (21,8 %) 33 (23,2 %) 20 (14,1 %) 24(16,9%) 8 (5,6 %) 39 (17,1 %) 46 (20,2 %) 28 (12,3 %) 31(13,6%) 9 (3,9 %) Tabulka 2 popisuje komplikace uveitidy u zkoumané skupiny. Nejčastější komplikací byla katarakta. Zde byla statisticky významně kratší doba mezi diagnostikou JIA a diagnostikou očního zánětu u dětí s komplikacemi uveitidy, průměrný interval 1,3 roku. Naproti tomu u pacientů bez komplikací uveitidy byl tento průměrný interval 2,2 roku. 45

46 Univarietní analýza ukázala, ţe doba od diagnostiky artritidy po diagnostiku uveitidy, typ uveitidy a délka trvání uveitidy koreluje s vývojem komplikací uveitidy. Tabulka 3 Chirurgické zákroky na očích s uveitidou Počet Počet Interval od Výsledná zraková pacientů očí diagnostiky uveitidy do ostrost * operace v letech (průměr, rozpětí) Extrakce 16(76,2%) 24(48% 1,76;0-9, katarakty Operace 13(61,9%) 16(32% 6,02;1,08-13, glaukomu Vitrektomie 7 (33,3 %) 10(20% 0,75;0,04-12, * 1. dobrý 2. lehká slabozrakost 3. těţká slabozrakost 21 dětí s uveitidou podstoupilo chirurgický zákrok z důvodu komplikací (Tab. 3). Ve dvanácti případech byly všechny chirurgické zákroky omezeny na jedno oko. Extrakce katarakty byla nejčastějším zákrokem (76,2 %), následovala operace glaukomu, provedená v 61,9 % případů. Dobrá zraková ostrost byla dosaţena u více neţ 90 % očí (159 očí ze 175 s nejlepší dosaţenou korekcí) a u obou očí ve více neţ 80 % případech. Naproti tomu, pouze čtyři pacienti (6 očí) dosáhli kategorie lehké slabozrakosti (6 očí ze 175; 3,4 %) a sleposti u deseti pacientů na deseti očích (10/175; 5,7%). Z celkového počtu 175 očí, 66 mělo oční komplikace spojené s uveitidou a jejich výsledná zraková ostrost byla následující: 1) dobrá v 75,8 % (50 případů z 66) 2) lehká slabozrakost v 9,1 % (6 případů z 66) 3) těţká slabozrakost v 15,2 % (10 případů z 66) 46

47 U 50 očí s komplikacemi uveitidy a dobrým výsledným vizem byla nejčastější komplikací katarakta (u 28 očí; 56 %), glaukom (u 23 očí; 46 %) a zadní synechie (21; 42 %). U 6 očí s komplikacemi a lehkou slabozrakostí byla nejčastější komplikací katarakta (u 5 očí; 83 %), pásová keratopatie (u 4 očí; 66,7 %), zadní synechie (u 4 očí; 66,7%) a glaukom (u 2 očí; 33,3 %). Deset dětí (10 očí) mělo výslednou zrakovou ostrost na úrovni praktické slepoty. Z těchto dětí, 8 (80 %) trpělo oligoartikulární JIA a u 5 očí byla diagnostikována panuveitida. Rychlejší progrese ztráty zrakové ostrosti byla spojena se vzrůstajícím počtem komplikací. Z deseti očí s praktickou slepotou, u všech se projevila katarakta (100 %) a u devíti zadní synechie (90 %). Slepota se objevila během jednoho roku od diagnózy uveitidy v pěti případech z deseti (50 %). Tabulka 4 Výsledná zraková ostrost u jednotlivých typů JIA* Čásná oligoartikulá rní Pozdní oligoartiku lární Polyartikul ární Psoriatická Dobrý vizus 65 (89 %) 36(92,3 %) 39(92,3 %) 11 (84,6 %) 1 Lehká slabozrakost Těţká slabozrakost 2 (2,7 %) 1 (2,6 %) 0 1 (7,7 %) 0 6 (8,2 %) 2 (5,1 %) 1 (2,5 %) 1 (7,7 %) 0 * dostupné údaje pro 175 z 228 očí Systémová V tabulce 4 je uveden výčet jednotlivých typů juvenilní idiopatické artritidy mezi pozorovanou skupinou pacientů, popisovaný počet očí byl 175. Přes 90 % očí pacientů s polyartikulární, pozdní oligoartikulární a systémovou JIA mělo dobrý výsledný vizus. Z deseti případů slepoty bylo osm z nich postiţeno oligoartikulárním typem JIA. 47

48 Tabulka 5 Výsledná zraková ostrost u jednotlivých typů uveitidy * Akutní přední Chronická přední Recidivující přední Panuveitida Dobrý vizus 24 (100 %) 115 (92 %) 18 (94,7 %) 2 (28,6 %) Lehká 0 6 (4,8 %) 0 0 slabozrakost Těţká slabozrakost 0 4 (3,2 %) 1 (5,3 %) 5 (71,4 %) * dostupné údaje pro 175 z 228 očí V tabulce 5 je uvedena dosaţená úroveň zrakové ostrosti u jednotlivých typů uveitidy. Zatímco přes 90 % očí s přední akutní, přední chronickou a přední recidivující uveitidou dosáhlo dobrého vizu; přes 80 % očí s panuveitidou bylo prakticky slepých. Systémové kortikosteroidy byly podány 39 pacientům (27,5 %) a metotrexát 63 pacientům (44,4 %). Byla porovnána skupina pacientů, jejichţ léčba metotrexátem započala ještě před stanovením diagnózy uveitidy a skupina, jejichţ léčba započala aţ po diagnostice. Bylo zjištěno, ţe u první skupiny, tedy při časné léčbě, se v menší míře projevily komplikace uveitidy, a to katarakty a glaukomu. U pacientů léčených prednisonem perorálně se ve větší míře objevily komplikace uveitidy neţ u pacientů, kteří prednison nedostávali, a to v 59 %. 6.4 Závěr Tato práce měla za cíl poskytnout nová data charakterizující uveitidu při juvenilní idiopatické artritidě. Celková prevalence uveitidy spojené s JIA v této studii byla 13,1 %. Ve výzkumu bylo zjištěno, ţe největší výskyt uveitidy je u pacientů s oligoartikulární JIA, následuje RF- negativní polyartikulární JIA (14 %). Tyto dva typy juvenilní artritidy jsou spojeny s vysokou prevalencí uveitidy. Dále bylo potvrzeno, ţe kratší interval mezi diagnostikou JIA a uveitidy je významným rizikovým faktorem pro vznik komplikací uveitidy, průměrný interval 48

49 byl 2,2 roku u pacientů s komplikacemi, 1,3 roku u pacientů bez komplikací. Některé studie uvádějí kratší interval měsíců. Rychlejší průběh můţe být způsoben agresivnější formou uveitidy, která vede k rozvoji komplikací. Nejčastější komplikací uveitidy ve sledované skupině pacientů byla katarakta (23,2 % pacientů), dále zadní synechie (21,8 % pacientů). Tyto výsledky se shodují s více studiemi. Tato výzkumná studie poukazuje na relativně nízký počet komplikací uveitidy a velmi dobré hodnoty výsledného vizu. K těmto výsledkům do velké míry přispěl pravidelný sreening pacientů, úzká spolupráce oftalmologů s revmatology a časná léčba tumor-nekrotizujícím faktorem a steroidy. 49

50 7. Výzkum č. 2 Oligoartikulární juvenilní idiopatická artritida je spojena s uveitidou v 12 aţ 20 % případů, a to hlavně u ANA-pozitivních dívek. Oční nález u JIA je obecně popisován jako bilaterální negranulomatózní iridocyklitida s malými precipitáty v dolní polovině rohovky a tyndalizací v přední komoře. Komplikace jsou časté a zahrnují sekundární glaukom, pásovou keratopatii, zadní synechie, kataraktu, cystoidní okulární edém a hypotonii. Uveitida spojená s JIA byla tradičně spojována se zhoršením zrakové ostrosti, nicméně agresivní léčbou se začínají dosahovat stále lepší výsledky. Většina studií popisuje uveitidu spojenou s JIA pouze jako negranulomatózní onemocnění, přestoţe granulomatózní uveitida jiţ byla pozorována. 7.1 Cíl práce Uveitida u juvenilní idiopatické artritidy je typicky popisována jako negranulomatózní zánětlivé onemocnění. Tato studie posuzuje prevalenci uveitidy jako granulomatózního nebo negranulomatózního zánětlivého očního onemocnění v populaci dětských pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou. 7.2 Soubor vyšetřovaných osob a metodika výzkumu Byla provedena retrospektivní analýza pacientů s uveitidou u JIA mezi lety Do studie byli zahrnuti pacienti, u kterých byla diagnostikována juvenilní artritida nejméně 6 týdnů před 16. rokem věku. Granulomatózní zánět byl definován přítomností nejméně jednoho z následujících symptomů: Busaccovy noduly noduly v duhovko-rohovkovém úhlu, špekovité precipitáty na endotelu rohovky a ghost rohovkové precipitáty (hyalinní změny v Descemetově membráně značící předchozí přítomnost granulomatózních rohovkových precipitátů). Koeppeho noduly mohou být přítomny u negranulomatózní uveitidy, a proto nebyly zahrnuty do definice granulomatózní uveitidy. 50

51 Nasbíraná data zahrnují přítomnost granulomatózního onemocnění, pohlaví, rasu, věk počátku onemocnění artritidou a uveitidou, lateralitu uveitidy, zda šlo o oligonebo polyartikulární typ JIA, ANA- protilátky, ACE a hodnoty lysozymu. Statistické testy byly připraveny k hledání asociace mezi granulomatózním onemocněním a různými klinickými symptomy. 7.3 Výsledky Z celkového počtu pacientů s uveitidou bylo 228 v době diagnózy mladších 16 let a u 68 z nich byla potvrzena diagnóza juvenilní artritidy. Do studie bylo zahrnuto dalších 35 pacientů, kterým v době diagnostiky bylo 16 let a víc. Tabulka 1 Charakteristika pacientů s uveitidou při JIA Charakteristika n* % Lateralita Unilaterální 7 10 % Bilaterální % Pohlaví Ţeny 61 85,9 % Muţi 10 14,1 Rasa Běloši 62 87,3 % Afroameričané 6 8,5 % Hispánci 3 4,2 % Typ artritidy Oligoartikulární 41 83,7 % Polyartikulární 8 16,3 % Druh zánětu Negranulomatózní 51 71,8 % 51

52 Granulomatózní 20 28,2 % ANA-protilátky Pozitivní 24 64,9 % Negativní 13 35,1 % * počet pacientů s dostupnými daty pro jednotlivá měření Tabulka 1 shrnuje charakteristiku populace studované skupiny pacientů. Ze 71 pacientů, u 20 (28,2 %) se projevily známky granulomatózního onemocnění. 90 % z těchto pacientů byly ţeny, 75 % běloši, 20 % afroameričané a 5 % Hispánci. 86,7 % trpělo oligoartikulárním typem JIA a 83,3 % bylo ANA- pozitivní. Z pacientů, u nichţ bylo pozorováno granulomatózní onemocnění, pět mělo špekovité precipitáty (7 % z celkového počtu) a zbývajících 15 ghost rohovkové precipitáty (21,1 % z celkového počtu). 66,7 % pacientů s granulomatózním onemocněním mělo pouze ghost RP. Tabulka 2 Prevalence granulomatózní a negranulomatózní uveitidy při JIA podle charakteristiky sledovaných pacientů Charakteristika n Granulomatózní uveitida Negranulomatózní uveitida Lateralita Bilaterální 63 30,2 % 69,8 % Unilaterální 7 14,3 % 85,7 % Pohlaví Ţeny 61 29,5 % 70,5 % Muţi % 80 % Rasa Běloši 62 24,2 % 75,8 % Afroameričané 6 66,7 % 33,3 % Hispánci 3 33,3 % 66,7 % Typ artritidy Oligoartikulární 41 31,7 % 68,3 % 52

53 Polyartikulární 8 25 % 75 % ANA-protilátky Pozitivní 24 41,7 % 58,3 % Negativní 13 15,4 % 84,6 % * počet pacientů s dostupnými daty pro jednotlivá měření Asociace mezi výzkumnými charakteristikami pro granulomatózní a negranulomatózní zánět jsou uvedeny v tabulce 2. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi délkou trvání obou typů onemocnění a nejniţším věkem počátku artritidy a uveitidy. Obdobně nebyla prokázána souvislost mezi projevem granulomatózního onemocnění a pohlavím, lateralitou uveitidy, typu artritidy nebo ANA- pozitivitou. Výzkum ovšem ukázal spojitost mezi přítomností granulomatózního zánětu a rasou (onemocnění se projevilo u 66,6 % afroameričanů oproti 24,6 % jiné rasy). 7.4 Diskuze Ze studie vyplývá, ţe uveitida spojená s juvenilní artritidou se objevuje v dětském věku (průměrný věk počátku onemocnění byl 7,3 roku věku), častěji jsou postiţeni běloši (87,3 %), ţeny (85,9 %), uveitida byla častěji bilaterální (90 %) a doprovázená oligoartikulární artritidou (83,7 %) a ANA-pozitivitou (64,9 %). Granulomatózní uveitida je charakterizována velkými, ţlutobílými špekovitými precipitáty na endotelu rohovky a Busaccovými a Koeppeho nodulami při kořeni duhovky. Při negranulomatózní uveitidě jsou rohovkové precipitáty malé, jemné a bílé, a duhovkové noduly nejsou typicky přítomny. Klasické případy negranulomatózní uveitidy bývají přítomny při Fuchsově heterochromní iridicyklitidě, ankylozující spondylitidě a JIA. Naproti tomu, granulomatózní uveitida se objevuje při infekčních onemocněních jako je toxoplazmóza, tuberkulóza a syfilis; často doprovází zánětlivá onemocnění jako je sarkoidóza, Vogt Koyanagi Harada syndrom a sympatickou oftalmii. 53

54 Granulomatózní a negranulomatózní rohovkové precipitáty se odlišují svou buněčnou strukturou. Histologicky jsou negranulomatózní precipitáty tvořeny lymfocyty, granulomatózní precipitáty tvoří mononukleární fagocyty s příměsí plazmatických buněk a lymfocytů. 7.5 Závěr Do výzkumu bylo zahrnuto 71 pacientů s uveitidou při JIA. Granulomatózní uveitida byla zjištěna u 28 % pacientů z této skupiny, z toho u 7 % byly pozorovány špekovité precipitáty na endotelu rohovky a u 21 % ghost precipitáty na rohovce. Nebyla vypozorována ţádná asociace mezi přítomností granulomatózního zánětu a věkem počátku artritidy, věkem počátku uveitidy, pohlavím, přítomností ANAprotilátek ani typem JIA (oligoartikulární artritida x polyartikulární artritida). Rozdíly byly pozorovány i po stránce rasové příslušnosti- granulomatózním zánětem trpělo 65 % afroameričanů oproti 25 % bělochů. Granulomatózní onemocnění je při uveitidě spojené s JIA četnější neţ se předpokládalo a moţná častější mezi afroameričany. Ačkoliv je třeba vyloučit jiné formy granulomatózní uveitidy, jako je sarkoidóza, přítomnost granulomatózní uveitidy není v rozporu s diagnózou uveitidy spojené s JIA. 54

55 8. Závěr Infekční procesy uveálního traktu mají svoji specifickou charakteristiku s dlouhodobými důsledky na zrakové funkce. Proto je tato problematika v oftalmologické praxi stále aktuální. Tato práce si kladla za cíl podat ucelené informace o problematice nitroočních zánětů probíhajících na podkladě autoimunitních systémových chorob, osvětlit některé imunologické mechanismy vzniku těchto onemocnění, ačkoliv mnohé z nich mají dosud nejasnou etiologii. Cílem léčby uveitidy je minimalizovat zánět, předejít komplikacím spojených s uveitidou a ulevit pacientovi od subjektivních potíţí. V terapii zánětů uveálního traktu se uplatňuje jak lokální tak i systémový přístup. V léčbě autoimunitních a idiopatických uveitid se uţívají protizánětlivé preparáty jako lék volby kortikosteroidy, nesteroidní antiflogistika a imunosupresiva. Díky včasné diagnostice a pohotové léčbě se významně zlepšuje prognóza onemocnění. Klinické zkušenosti a výzkum posledních několika málo desetiletí přinesly do náhledu na pochopení zákonitostí podmiňujících tato onemocnění výrazný pokrok. Právě na tomto poli se ukázalo, jak nedělitelná je péče o nemocné, resp. diagnostiky jejich onemocnění a jak důleţitá a někde i zcela nedoceněná je spolupráce jednotlivých medicínských oborů. Bez tohoto vzájemně se doplňujícího procesu by nebylo moţné nemocnému jakkoli pomoci. Je jen věcí dohody, kdo by měl léčbu koordinovat, kdo nemocného sledovat a kdo adekvátně léčit. Prognóza onemocnění totiţ jednoznačně závisí na dobré spolupráci všech zúčastněných odborných sloţek. Léčbu v zásadě vede ten lékař, který má s danou problematikou největší zkušenost a současně má moţnost se opřít o specializovaný laboratorní komplement. Diagnostika a léčba uveitid je prototypem multidisciplinárního medicínského oboru. 55

56 9. Obrazová příloha Obr. 3.2 Zadní synechie- srůsty v přední komoře Obr. 3.1 Akutní přední uveitida s hypopyon mezi duhovkou a přední plochou čočky Obr. 3.3 Práškovitě zkalený sklivec Obr. 3.4 Špekovité precipitáty na endotelu rohovky 56

57 Obr. 3.5 Koeppeho noduly při zornicovém Obr. 3.6 Busaccovy noduly okraji Obr. 3.7 Parciální atrofie duhovky Obr. 3.8 Sněhové koule Obr. 3.9 Sněhové lavice Obr Zákaly ve sklivci 57

58 Obr Projevy retinální vaskulitidy Obr Zánětlivá infiltrace sítnice a cévnatky Obr Zánětlivý proces postihující oblast makuly a terče zrakového nervu Tab Biomikroskopické hodnocení buněčné aktivity v přední komoře 58

59 Tab Biomikroskopické hodnocení tyndalizace (flare) v přední komoře Tab Typy precipitace na endotelu a jejich výskyt u různých typů uveitid Tab Biomikroskopické hodnocení zkalení sklivce 59

60 Obr. 4.1 Hypopyon u pacienta s m. Bechtěrev Obr. 4.2 Přední uveitida u pacienta s Reiterovou nemocí Obr. 4.3 Difuzní skleritida u pacienta s Reiterovou nemocí Obr. 4.4 Keratouveitida u pacienta s idiopatickým střevním zánětem Obr. 4.5 Přední uveitida se zadní synechií u psoriázy Obr. 4.6 Drobné precipitáty na endotelu rohovky u pacientky s JRA 60

61 Obr. 4.7 Přední segment oka pacientky s JRA, oko s minimální smíšenou injekcí, zonulární keratopatií rohovky, cirkulárními zadními Obr. 4.8 Granulomatózní přední uveitida se špekovitými precipitáty na endotelu u RS synechiemi a kataraktou Obr. 4.9 Projevy intermediální uveitidy u RS Obr Multifokální choroiditida u oční formy sarkoidózy 61

62 Obr Granulom papily ZN a exsudace Obr Keratoskleromalácie u WG podél vén Obr Vitritida, choroiditida a vaskulitida velkých cév Obr Atrofie terče ZN a opouzdřené cévy u pacienta s m. Behçet Obr VKH- serózní odchlípení sítnice 62