Novinky: HIV a chronické hepatitidy

Transkript

1 Novinky: HIV a chronické hepatitidy Pavel Dlouhý Infekční oddělení a AIDS centrum Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem

2 HIV statistika

3 HIV statistika

4 HIV statistika

5 HIV statistika

6 HIV statistika

7 HIV statistika

8 HIV statistika

9 HIV statistika

10 AIDS centra

11 Doporučený postup

12 HIV / AIDS Zahájení léčby studie START Mezinárodní randomizovaná studie fáze IV 215 center v 35 zemích Randomized 1:1 ART-naivní dospělí s CD4+ > 500 / mm 3 (N = 4685) Ihned ART Odložení ART (dokud CD4+ neklesnou 350 / mm 3 ) Interim výsledky: závažné AIDS a non-aids události, n Studie ukončena předčasně na základě dat z interim analýzy: Riziko závažných komplikací či smrti redukováno o 53% u ART ihned ClinicalTrials.gov. NCT NIH Press Release, May 27, 2015.

13 HIV / AIDS Zahájení léčby Léková toxicita Nežádoucí účinky Uchování terapie pro budoucnost Riziko vzniku rezistence účinnost, dlouhodobý potenciál, jednoduchost a bezpečnost současných režimů nebezpečí rezistence toxicita existence následných léčebných možností riziko nevratného poškození imunity riziko přenosu Odložená ART Časná ART

14 HIV / AIDS Kdy začít léčit IHNED - aktivně nabízeno všem HIV+ : lepší prognóza pacienta nižší riziko šíření infekce ALE: doživotní léčba nutná spolupráce a zájem pacienta

15 HIV / AIDS Čím začít léčit Dříve: 2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + PI Nyní: více kombinací nově také inhibitory integrázy

16 HIV cyklus a léky

17 HIV / AIDS NRTI, NNRTI NRTI: tenofovir + emtricitabin (Truvada) abacavir + lamivudin (Kivexa, Triumeq) NNRTI: rilpivirin (Edurant, Eviplera) již ne efavirenz (Stocrin)

18 HIV / AIDS Inhibitory integrázy Účinek: brání integraci do provirové DNA v jádře hostitelské buňky Přípravky: raltegravir (Isentress) dolutegravir (Tivicay, Triumeq) elvitegravir (Stribild)

19 HIV / AIDS Moderní léčba Simplifikace: 1 x denně 1 tableta jídlo interakce bez NÚL

20 HIV / AIDS Moderní léčba Výsledky: imunologická restituce nejsou oportunní infekce Péče zaměřena: dlouhodobá toxicita civilizační choroby STD, HCV, HBV,

21 People (%) Cíle UNAIDS Cíl 1: 90% HIV+ diagnostikováno Cíl 2: 90% z nich na ART Cíl 3: 90% z léčených s RNA supresí % million % million % million 26.9 million 20 0 HIV Positive People Diagnosed On ART Viral Suppression Levi J, et al. IAS Abstract MOAD0102. Reproduced with permission.

22 People (%) Cíle UNAIDS : realita million 53% 41% Cíl 1: 13.4 millionu bez diagnózy Cíl 2: 14.9 millionu neléčeno 19.8 million % Cíl 3: 15.3 millionu nedosálo virové suprese million 11.6 million HIV+ Diagnóza Na ART Virová suprese* Levi J, et al. IAS Abstract MOAD0102. Reproduced with permission. *HIV-1 RNA < 1000 copies/ml.

23 HIV / AIDS Problémy Pozdní diagnóza: CD4+ pod 100 záchyt díky oportunní infekci tbc, PCP, kryptokoková meningitida Infekce nepojištěných: cizinci s povinnou izolací ART ne imigranti

24 HIV / AIDS Postexpoziční profylaxe Zdravotníci: do 72 hodin, na 28 dnů trojkombinace Ostatní: poranění pohlavní styk stejné režimy

25 HIV / AIDS Preexpoziční profylaxe = PreP

26 HIV / AIDS Preexpoziční profylaxe = PreP

27 HIV / AIDS Preexpoziční profylaxe = PreP Pravidelně: studie PROUD, UK, 1 rok Truvada 1 x 1 tbl. denně n = HIV+ vers. 20 HIV+, 13 / 1 / rok bez vlivu na STD, NÚL

28 HIV / AIDS Preexpoziční profylaxe = PreP Jednorázově (on demand): studie IPERGAY, Francie, 9 měsíců Truvada tbl. n = HIV+ vers. 14 HIV+ více GIT NÚL

29 Virové hepatitidy Význam Pokroky: v diagnostice (přímý průkaz, genotypizace, mutace) v léčbě (virostatika u VHB a VHC) v epidemiologii (VHE)

30 Virové hepatitidy Výskyt VHB Hepatitis A B C E VHB: vakcinace zdravotníků, děti od 2001 pohlavním stykem, cizinci

31 Hepatitida B Perzistence kovalentní CCC vazby nemnoží se, nepoškozuje játra neinfekční ALE: reaktivace

32 Hepatitida B Reaktivace imunosupresivní léčbou chemoterapie biologická léčba (anti-tnf), zvl. s kortikoidy postupně, i s odstupem měsíců klesá titr anti-hbs objevuje se HBsAg stoupá HBV DNA

33 Hepatitida B Chronicita přechod do chronicity 2 6% častěji u imunodeficit (dialýza, cytostatika, imunosupresiva, HIV) přes 50% novorozenci od matky přes 90% (skrínink u těhotných žen, plošná vakcinace) HBsAg poz., HBeAg poz. či neg. fibróza cirhóza karcinom

34 Hepatitida B Léčba pegylovaný interferon 48 týdnů, cílem sérokonverze nízká účinnost antivirotika lamivudin (Zeffix) tenofovir (Viread) entecavir (Baraclude)

35 Chronická hepatitida B Důvody léčby fulminantní hepatitida (i po vysazení antivirotik!) jaterní cirhóza hepatocelulární karcinom je nákladově efektivnější než léčba komplikací pokročilé cirhózy zvyšuje kvalitu života

36 HCC (% per Yr) Chronická hepatitida B Riziko hepatocel. karcinomu HBV DNA (copies/ml) < ,000-99, , ,999 1 million Bez cirrhózy S cirhózou

37 Virové hepatitidy Výskyt VHC Hepatitis A B C E VHC: nitrožilní uživatelé drog ve statistice prvozáchyt

38

39 Hepatitida C Význam PCR pozitivita anti-hcv, odlišení: stav po VHC - PCR negativní chronická VHC - PCR pozitivní virová nálož - prognóza hodnocení průběhu léčby

40 Hepatitida C PCR a hodnocení léčby responder parciální responder non-responder relaps FU12, SVR... setrvalá virologická odpověď

41 Hepatitida C Genotypy

42 Chronická hepatitida C Cíle léčby HVC potlačení virové replikace histologické zlepšení normalizace ALT snížení rizika hepatocelulárního karcinomu SVR = setrvalá virologická odpověď úplné vyléčení, eliminace viru

43 Chronická hepatitida C Léčebné režimy dříve pegylovaný interferon alfa-2a (Pegasys) 180 ug 1x týdně alfa-2b (PegIntron) 1,5ug/kg 1x týdně ribavirin mg denně dle hmotnosti (Copegus, Rebetol) 48 týdnů, četné NÚL, nízká účinnost

44

45 Chronická hepatitida C Interferon-free režimy 1. generace (telaprevir, boceprevir) simeprevir (Olysio) sofosbuvir (Sovaldi) sofosbuvir + ledipasvir (Harvoni) daclatasvir (Daklinza) ombitasvir + paritaprevir + ritonavir (Viekirax), dasabuvir (Exviera)

46 Chronická hepatitida C Bez cirhózy, vč. relapsů a HIV

47 Chronická hepatitida C S cirhózou

48 Chronická hepatitida C Cena ,- Kč

49

50 HIV Co nás čeká včasný záchyt HIV+ léčba ihned k omezení epidemie diskuse o PreP řešení komorbidit (STD, léková toxicita, interní onemocnění) PREVENCE u mládeže a v rizikových skupinách

51 Chronické hepatitidy Co nás čeká včasný záchyt dostupnost léčby nákladová efektivita řešení epidemie PREVENCE - drogová problematika vč. výměnných a substitučních programů

52 Děkuji za pozornost