popis dále uváděných mechanismů úhrad vychází ze znění vyhlášky MZ ČR č. 273/2015 (dále jen ÚV 2016)

Transkript

1

2

3 popis dále uváděných mechanismů úhrad vychází ze znění vyhlášky MZ ČR č. 273/2015 (dále jen ÚV 2016) mechanismus úhrady uvedený ve vyhlášce je zdravotní pojišťovna (dále jen ZP) povinna aplikovat, pokud se poskytovatel a ZP za podmínek dodržení zdravotně pojistného plánu dané zdravotní pojišťovny ( 17 odst.5 zák.48/1997) nedohodnou jinak

4 ZZ poskytující akutní lůžkovou péči (dále jen nemocnice) ZZ poskytující následnou lůžkovou péči LDN OLÚ Ošetřovatelská lůžka Hospic

5 1. individuálně smluvně sjednané složka úhrady ISSSU (DRG báze uvedené v př. 9 ÚV 2016) 2. léčiva označená symbolem S (tzv. centrová léčiva) 3. úhrada formou případového paušálu (DRG báze uvedené v př. 10 ÚV 2016) 4. úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu (DRG báze uvedené v př. 13 ÚV 2016) 5. ambulantní péče 6. výkon ve výši Kč Přehled referenčních období pro jednotlivé složky úhrad je uveden zde

6 centrová léčiva beze změny akutní lůžková péče ISSSU dochází k rozšíření DRG bází hrazených formou ISSSU (výčet je zde) z úhrady případového paušálu se vyčleňují některé DRG báze, které jsou hrazeny dle pravidel DRG (výčet je zde) nepoužívá se koeficient změny počtu pojištěnců jednotlivých ZP u případového paušálu se zohledňuje vyšší objem CM ambulantní péče nepoužívá se koeficient změny počtu pojištěnců jednotlivých ZP nad rámec maximální úhrady se nově dle vykázání hradí krevní deriváty uvedené v př. 12 ÚV 2016 screening mamografický, karcinomu děložního hrdla, kolorektálního karcinomu ZULP a ZUM v odb. 305,306,308 a 309 poskytnutý v souvislosti s péčí o osoby, jimž bylo soudem nařízeno ochranné léčení samostatně je hrazen v SZV nový výkon k s kódem ve výši Kč

7 DRG báze (příloha 9 ÚV 2016) a) 0501*, 0507*, 0511*, 0516*, 0522*, 0523*, 0524*, 0526*, 0527*, 0528* b) 0001*, 0002*, 0014*, 0204*, 0802*, 0804*, 0818*, 1101* Detailní přehled jednotlivých bází ad a) ; ad b) Pokud nedojde k dohodě o výši úhrady do , ZP poskytne úhradu ve výši ÚHR ho zz = min n i=1 PP ho i,zz 1, 03 ÚHR 2015 n i,zz ; 2015 PP i,zz i= , 03 ÚHR i,zz Tedy součtu 103% průměrné úhrady za r na 1 případ dané DRG báze (ÚHR 2015 i,zz ) vynásobené počtem případů dané DRG báze za r. 2016, nejvýše však do 103% úhrady za r za báze ad a), resp ad b) popis ukazatelů je uveden zde Poznámka: výpočet se provádí zvlášť pro báze ad a) a pro báze ad b)

8 Stanovení průměrné úhrady ÚHR 2015 i,zz dané DRG báze ad a) tyto DRG báze byly v r hrazeny režimem ISSSU => ÚHR 2015 i,zz je ve výši individuálně sjednané úhrady (v případě nedohody je výše úhrady uvedena v ÚV 2015) ad b) jedná se o DRG báze, které byly v r součástí případového paušálu, ÚV 2016 stanovuje jak ÚHR 2015 i,zz z případového paušálu za r vypočítat : tj. ÚHR 2015 i,zz = CELK PU drg, EM CM i,zz CM 2015,012, proto ÚHR 2015 i,zz je část případového paušálu za r navýšeného o extramurální péči r ve výši: podílu (procentu) CM za DRG bázi uvedenou v ISSSU, ad b) na celkovém CM za všechny DRG báze s výjimkou DRG bází uvedených v ISSSU ad a) neboli podílu (procentu) CM za DRG bázi uvedenou v ISSSU, ad b) na celkovém CM za všechny DRG báze, které byly v r hrazeny formou případového paušálu popis ukazatelů je uveden zde

9 Úhrada je výkonová s omezením dle typu onemocnění metabolické choroby (pouze VFN) chronická onemocnění HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavěných expozici respiračního syncytiálního viru Ostatní onemocnění Výše omezení je závislé na typu onemocnění komentář Přestože jsou léčiva se symbolem S v ÚV 2016 zařazena do tzv. individuálně smluvně sjednané složky úhrady, jsou jak jejich úhrada, tak i finanční strop v ÚV 2016 jednoznačně stanoveny

10 metabolické choroby (výčet zde) omezení: maximální úhrada na 1 unikátního pojištěnce je ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována, počet léčených pojištěnců není limitován chronická onemocnění (výčet zde) omezení: maximální úhrada ve výši 100 % dvanáctinásobku prům. měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2015 Průměrná měsíční úhrada se vypočítává pro každé onemocnění zvlášť, maximální úhrada je definována pro celou skupinu (nikoliv pro každé jednotlivé onemocnění) HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavěných expozici respiračního syncytiálního viru omezení: dle vykázání ostatní onemocnění omezení: maximální úhrada ve výši 100 % celkové úhrady za r vynásobené 104 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2015

11 Úhrada formou případového paušálu (DRG báze uvedené v př. 10 ÚV 2016) kde IPU = 1,03 * PU drg,2015 PU drg,2015 je celková výše úhrady za hospitalizace ukončené v r uvedené v př.10 ÚV 2016 PU drg,2015 lze charakterizovat jako část případového paušálu za r navýšeného o extramurální péči r (poznámka: případový paušál za r zahrnuje DRG báze uvedené v ISSSU, ad b), v př. 10 a v př. 13 ÚV 2016) která se snižuje o podíl (procento) CM za DRG báze uvedené v ISSSU, ad b) a v př. 13 ÚV 2016 na celkovém CM za všechny DRG báze, které byly v r hrazeny případovým paušálem neboli odpovídající podílu (procentu) CM za DRG báze uvedené v př. 10 ÚV 2016 na celkovém CM za všechny DRG báze, které byly v r hrazeny případovým paušálem výpočet PU drg,2015 je uveden zde Poznámka: Pokud je nemocnice po celý r držitelem certifikátu kvality a bezpečí podle z. 371/2011 Sb., může mu zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu IPU navýšit PUdrg,2015 až o jedno procento

12 Případový paušál se po ukončení r spočte dle vzorce CELK PU drg,2016 = min 1; CM red,2016,013 0,99 CM 2015,013 IPU I ZP EM 2016 kde EM 2016 je extramurální péče v rámci případů hospitalizace za r uvedených v př.10 ÚV 2016 oceněná hodnotami bodu platnými pro r CM red,2016,013 je redukovaný CM za r vstupující do konečné hodnoty případového paušálu za r pokud je CM red,2016,013 větší nebo rovno 99% CM za r (přepočteno dle pravidel pro r. 2016) pak konečná výše paušální úhrady CELK PU drg,2015 je rovna IPU*I ZP EM 2016 pokud je CM red,2016,013 menší než 99% CM za r (přepočteno dle pravidel pro r. 2016) pak konečná výše paušální úhrady CELK PU drg,2016 je poměrně snížena CM 2015,013 je CM za případy hospitalizace ukončené v r přepočtené pomocí pravidel DRG platných pro r a vynásobené indexy (RV) r I ZP je index změny produkce Poznámka: všechny uvedené hodnoty vztahující se k případovému paušálu se týkají výhradně případů hospitalizace zařazených do DRG bází uvedených v př. 10 ÚV 2016

13 Výpočet CM red,2016,013 CM red,2016,013 = CM red 1 + CM red 2 + CM red 3 kde CM red 1 se vztahuje k případům hospitalizace r hrazeným případovým paušálem, které nejsou ukončeny kódem 4 (překlad na lůžko následné péče) anebo kódem 5 (překlad k jinému poskytovateli na lůžko akutní péče) CM red 1 je přitom závislý na dosaženém poměru CMI (průměrný CM na 1 případ) za r vůči CMI za r celkové hodnotě CM za r CM red 1 lze charakterizovat tak, že pokud je CMI za r pod 105 % CMI za r. 2015, pak CM red 1 je roven CM za r pokud je CMI za r nad 105 % CMI za r. 2015, pak CM red 1 je roven CM za r.2016 poměrně sníženému v závislosti na výši překročení výpočet CM red1 je uveden zde

14 Vazba mezi CM red 1 a CM 2015,013, CM 2016,013, PP 2015, PP 2016 Poznámka: jedná se o hodnoty vztahující se výhradně k DRG bázím uvedeným v př.10 ÚV 2016, které nejsou ukončeny kódem 4 nebo 5 CM 2016,013 podíl CMI 2016 k CMI 2015 dopad na CELK PU drg,2016 menší než 99% z CM 2015,013 menší či rovno 105% poměrné krácení IPU dle nenaplnění CM 2016,013 menší než 99% z CM 2015,013 větší než 105% dvojí krácení IPU 1) vliv na CM red 1 - snížení vůči CM 2016,013 2) poměrné krácení IPU větší než 99% z CM 2015,013 menší či rovno 105% IPU se nekrátí, ale část péče zůstane neuhrazena část péče zůstane neuhrazena, dle míry překročení může dojít i větší než 99% z CM 2015,013 větší než 105% ke snížení IPU - velké překročení - velké překročení - IPU se nekrátí, ale část péče zůstane neuhrazena - velké překročení - malé překročení - IPU se nekrátí, ale část péče zůstane neuhrazena - malé překročení - velké překročení - IPU se krátí, přitom část péče zůstane neuhrazena - malé překročení - malé překročení - část péče neuhrazena, může dojít i k menšímu krácení IPU rovno 99% z CM 2015,013 menší či rovno 105% optimální výsledek, úhrada v plné výši IPU rovno 99% z CM 2015,013 větší než 105% vliv na CM red 1 - snížení CM 2016,013, a tím i krácení IPU

15 Výpočet CM red,2016,013 - pokračování CM red 2 se vztahuje k případům hospitalizace r hrazeným případovým paušálem, které jsou ukončeny kódem 4 (překlad na lůžko následné péče) CM red 2 lze charakterizovat tak, že pokud nárůst počtu případů ukončených kódem 4 za r bude menší nebo rovno než 5 %, pak CM red 2 je roven CM za r pokud nárůst počtu případů ukončených kódem 4 za r bude větší než 5 %, pak CM red 2 je poměrně snížen v závislosti na výši překročení nad 5% CM red 3 se vztahuje k případům hospitalizace r hrazeným případovým paušálem, které jsou ukončeny kódem 5 (překlad k jinému poskytovateli na lůžko akutní péče) CM red 3 lze charakterizovat tak, že pokud nárůst počtu případů ukončených kódem 5 za r bude menší nebo rovno než 5 %, pak CM red 3 je roven CM za r pokud nárůst počtu případů ukončených kódem 5 za r bude větší než 5 %, pak CM red 3 je poměrně snížen v závislosti na výši překročení nad 5% výpočet CM red2 je uveden zde výpočet CM red3 je uveden zde

16 Výpočet I ZP - index změny produkce v případě, že nemocnice poskytne v r ve srovnání s r objem produkce měřený v CM vyšší než 7% dojde k navýšení hodnoty případového paušálu o 75% z překročení nejvyšší překročení, které bude zohledněno je pak stanoveno na 15%, vyšší procentní překročení se už dále nezohledňuje procento navýšení pak bude kráceno, pokud nedojde k odpovídajícímu nárůstu globálních unikátních pojištěnců (GUP) hospitalizovaných v DRG bázích uvedených v př. 10 ÚV 2016, konkrétně pokud dojde k nárůstu CM o X %, pak nárůst GUP, při kterém nedochází ke krácení, musí být minimálně cca X/2 %. Př. nárůstu CM o 13% (tj. 6% nad stanovené minimum 7% pro zohlednění) pokud by byl nárust GUP 3% a více, je překročení zohledněno plně ze 75% pokud by byl nárust GUP jen 2,5 %, je překročení zohledněno jen ze 62,5% pokud by k nárustu GUP nedošlo, překročení nebude zohledněno vůbec výpočet Izp je uveden zde

17 Konečná výše úhrady formou případového paušálu je rovna součtu těchto položek CELK PU drg,2016 úhrada za výkony a ve výši 375 Kč za každý výkon úhrada za ZULPy uvedené v př.12 ÚV 2016

18 zahrnuje skupiny DRG uvedené v př. 13 ÚV 2016 (výčet zde) této péče je hrazena formou DRG ve výši (1,06 * IZS 2014 )* CM 2016,013,13 EM 2016,13 kde CM 2016,013,13 je CM za případy hospitalizace ukončené v r uvedené v př. 13 ÚV 2016 EM 2016,13 je extramurální péče v rámci případů hospitalizace za r uvedených v př.13 ÚV 2016 oceněná hodnotami bodu platnými pro r IZS 2014 je individuální základní sazba vypočtená takto: PU drg,2014 CM 2014,013 kde PU drg,2014 je celková výše za hospitalizace ukončené v r uvedené v př. 9, 10 a 13 ÚV 2016, včetně vypořádání regulačních omezení s výjimkou regulace na předepsané léky a ZP, zvýšená o hodnotu vyžádané extramurální péče v r oceněné hodnotami bodu platnými v r včetně nákladů na ZULP a ZUM a snížená o úhradu léčivých přípravků uvedených v př. 12 ÚV 2016 CM 2014,13 je CM za případy hospitalizace ukončené v r uvedené v př. 9,10 a 13 ÚV 2016 vynásobené indexy (RV) 2016

19 pokud se ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem, který má statut centra vysoce specializované péče podle 112 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., dohodne rozdílná výše a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace do bází č až 2255 (popáleniny) a 2501 až 2537 (polytraumaty) nezapočítá se tato úhrada do úhrady případového paušálu formou pokud se ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem dohodne rozdílná výše a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace do bází č až 1834 (infekce) a 2401 až 2435 (HIV) nezapočítá se tato úhrada do úhrady případového paušálu, popř. do úhrady vyčleněné z úhrady formou případového paušálu v případě péče poskytnuté zahraničním pojištěncům a dále v případě, že poskytovatel poskytne v r nebo v r hrazené služby 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tato péče podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,03 Kč. v případě, že poskytovatel poskytne v r nebo v r hrazené služby 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši 100 Kč za každý den hospitalizace.

20 Obecná pravidla výkonová úhrada s hodnotou bodu HB dle příslušného segmentu AZZ (poznámka: v případě nemocnic se neaplikuje tzv. výsledná/degresní hodnota bodu) omezení celková výše úhrady (tzv. horní risk koridor) nad rámec maximální úhrady se hradí výkon (ÚPS) výkon (soudní pitva) screening mamografický, karcinomu děložního hrdla, kolorektálního karcinomu ZULP označených symbolem S podle 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. ZULP uvedený v př. 12 ÚV 2016, max. do výše jejich jejich jednotkové ceny v r ZULP a ZUM v odb. 305,306,308 a 309 poskytnutý v souvislosti s péčí o osoby, jimž bylo soudem nařízeno ochranné léčení počet výkonů (signální kód pro klinické vyšetření) krát 30 Kč, maximálně do výše odpovídající 30-násobku počtu výkonů vykázaných v r ve všech segmentech je úhrada vypočtena pro jednotlivé příslušné odbornosti daného segmentu, popř. pro vyjmenovanou skupinu výkonů v dané odbornosti

21 omezení celkové výše úhrady se stanoví ve výši: Úhr_amb max = Úhr_amb 2015 * 1,03 kde Úhr_amb max je maximální celková úhrada včetně ZULP a ZUM, s výjimkou výkonů a ZULPu hrazeného nad rámec maximální úhrady Úhr_amb 2015 je celková výše úhrady za r včetně úhrady za ZULP a ZUM, do Úhr_amb 2015 se nezahrnuje úhrada za výkony a ZULPy hrazeného nad rámec maximální úhrady

22 ambulantní specializovaná péče odbornost HB psychiatrie, léčba alkoholismu a jin. toxikománií, sexuologie vykazující výkony odb , 306, 308 a 309 se stacionářem 1,08 klinická psychologie, dětská psychologie 901, 931 1,08 psychoterapie 910 se stacionářem 1,08 hemodialýza, kromě výkonu a ,90 hemodialýza - výkon a ,75 ortoptista, klinická logopedie, zrakový terapeut, adiktolog radiační onkologie - výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, , 903, 905, 919 1, ,68 radiační onkologie - výkony 43652, ,00 oftalmologie - výkony 75347, a ,68 screening. karcinomu kolorekta , 15103, 15105, 15107, 15440, a novorozenecký screening výkony a nebo 702 1,00 výkon (ošetření dítěte do 6 let) 1, , , , 307, , , 710, 901, 904, 910 bez stacionáře 1,03 ostatní ambulantní specializované odbornosti (+ výše uvedené odbornosti u nevyjmenovaných výkonů) , , , bez stacionáře, 307, 309 bez stacionáře, , , 710, 901, 904, 910 bez stacionáře 1,03

23 komplement + radiodiagnostika Odbornost doplňující podmínka HB mamografický screening 806 1,03 screening děložního hrdla 820 1,03 radiodiagnostika - kromě výkonů CT a NMR (kromě výkonů až a až 89619) 809, 810 1,10 radiodiagnostika - výkony CT a NMR (výkony až a až 89619) radiodiagnostika - denzitometrie dvoufotonová (výkony 89312) 809, 810 0,55 809, 810 0,80 laboratorní odbornosti, kromě lab. lékařské genetiky 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 815, 817, 818, 819, 822, 823 s certifikátem ISO ČSN nebo NASKL II 0,71 laboratorní odbornosti, kromě lab. lékařské genetiky 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 815, 817, 818, 819, 822, 823 bez certifikátu ISO ČSN nebo NASKL II 0,40 lab. lékařské genetiky 816 lab. lékařské genetiky 816 s certifikátem ISO ČSN nebo NASKL II bez certifikátu ISO ČSN nebo NASKL II 0,50 0,40

24 segment zdravotní péče komplement + radiodiagnostika odbornost HB domácí zdravotní péče domácí zdravotní péče domácí zdravotní péče home care 925 1,02 všeobecná sestra, psychiatrická sestra, nutriční terapeut, porodní asistentka výkony dopravy v návštěvní službě 911, 914, 916, 921 0,90 911,914,916,921,925 0,90 fyzioterapie, ergoterapeut zdravotní výkony 902, 917 0,80 výkony dopravy v návštěvní 902, 917 0,90 fyzioterapie, ergoterapeut službě DZS s nepřetržitým provozem 989 0,96 DZS mimo nepřetržitý provoz 989 0,81 LPS 003 1,00 ZZS 709 1,11 přeprava pacientů neodkladné péče 1,10 PLD, PLDD zdravotní výkony 001,002 1,00 výkony dopravy v návštěvní 001,002 0,90 PLD, PLDD službě Gynekologie zdravotní výkony 603, 604 1,08

25 část celkové úhrady ve výši 0,015 * PU drg, ,015 * Uhr_amb 2015 je určena na navýšení osobních nákladů kde PU drg,2015 je celková výše úhrady za hospitalizace ukončené v r uvedené v př.10 ÚV 2016 (podíl z případového paušálu za r odpovídající procentu CM za DRG skupiny uvedené v př. 10 ÚV 2016 na celkovém CM za všechny DRG skupiny, které byly v r hrazeny případovým paušálem) Uhr_amb 2015 je celková výše úhrady za r včetně úhrady za ZULP a ZUM, do Úhr_amb 2015 se nezahrnuje úhrada za výkony a ZULPy hrazeného nad rámec maximální úhrady

26 OLÚ, LDN, ošetřovatelská lůžka úhrada paušální sazbou za 1 den hospitalizace stanovenou pro každou kategorii pacienta a typ OD samostatně, a to ve výši PS OD,2016 = max { 1,12 * PS OD,2014 ; 1,065 * PS OD, ; X} kde X je minimální paušální sazba na 1 den hospitalizace (hodnoty X zde) nad rámec PS OD,2016 se hradí přijímací a propouštěcí vyšetření + ZUM/ZUL navýšení úhrady ve výši 0,015 1,09 PS OD,2014 je určeno na navýšení osobních nákladů. NIP (následná intenzivní péče) a DIOP (dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče) - úhrada za jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána na rok Nebyla-li úhrada za jeden den pobytu na rok 2015 sjednána k , použije zdravotní pojišťovna výši úhrady za jeden den pobytu, která byla sjednána na rok 2015 u srovnatelného poskytovatele. Hospic (OD 00030) - výkonová úhrada s HB ve výši 1,02 Kč

27 Ambulantní péče (vykazovaná pod stejným IČZ jako lůžková péče) - úhrada podle seznamu zdravotních výkonů s HB 0,95 Kč Zvláštní ambulantní péče (podle 22 písm.c) a e) z. 48/97 Sb. - úhrada podle seznamu zdravotních výkonů s HB 1,02 Kč s omezením ve výši 1,03 * POPzpo x PUROo, kde POPzpo je počet unikátních pojištěnců ošetřených v r PUROo je průměrná úhrada za výkony včetně ZUM/ZULP na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v r Poznámka: pokud je ZAP nasmlouvána i v nemocnici, mechanismus úhrady je shodný se ZZ následné péče pokud v r LZZ ošetřilo 10 a méně pojištěnců, použije zdravotní pojišťovna pro stanovení průměrné úhrady hodnotu za r u srovnatelných poskytovatelů Zvláštní ambulantní péče v sociálních ústavech - úhradu za tuto péči vyhláška nestanovuje

28 pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace, v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy, sníží CM 1,2016,013 případně CM 2016,013,4 případně CM 2016,013,5 případně CM 2016,013,13 (dále jen CM) o a) při revizi jednotlivých případů - o dvojnásobek rozdílu mezi původním a revidovaným CM b) při revizi statisticky méně významném počtu nesprávně zařazených případů v jedné DRG bázi - o 20% z celkového CM dané báze vynásobené průměrným snížením na 1 revidovaný případ c) při statisticky významném počtu nesprávně zařazených případů o 80% z celkového CM dané báze vynásobené průměrným snížením na 1 revidovaný případ pravidla pro řazení do ad a) až ad c) Regulační omezení na upcoding se uplatní pouze pokud ZP sdělí poskytovateli do 30. dubna 2016 hodnotu vyžádané extramurální péče za r oceněnou hodnotami bodu platnými v r včetně nákladů na ZUM a ZULP oznámí poskytovateli nejpozději týden před započetím revize, jestli se bude jednat o revizi náhodného vzorku případů či o revizi vybraných jednotlivých případů

29 GUP (globální unikátní pojištěnec) jedinečný výskyt čísla pojištěnce v ambulantní specializované péči (bez ohledu na jednotlivé odbornosti) podmínkou pro uplatnění regulačního omezení je, že zdravotní pojišťovna sdělí do referenční hodnoty, které vstupují do výpočtu regulačních omezení v r regulační omezení se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení referenčních průměrných úhrad regulační omezení se u poskytovatelů poskytujících hrazené služby v odbornosti 305, 306, 308 nebo 309, pokud k překročení průměrných úhrad došlo v souvislosti s péčí o osoby, jimž bylo soudem nařízeno ochranné léčení zdravotní pojišťovna uplatní regulační srážku za předepsaná léčiva a ZP a za vyžádanou péči pro ambulantní pacienty maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou poskytovateli za výkony snížené o objem úhrady za ZUM a ZULP v r případě, že poskytovatel poskytl v r hrazené služby 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna regulační srážku za předepsaná léčiva a ZP a za vyžádanou péči pro ambulantní pacienty neuplatní

30 pokud průměrná úhrada na 1 GUP za předepsaná léčiva (s výjimkou ATC H01AC01 léčba růstovým hormonem) a ZP v r bude vyšší než 100 % průměrné úhrady v r. 2014, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5% z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu GUP v r za každé započaté 0,5% překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení při výpočtu průměrné úhrady na 1 GUP a počtu GUP v r se do výpočtu nezahrnou GUP, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon do regulačního omezení se nezahrnují léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem bude-li alespoň 50% lékařských předpisů vydáno v elektronické podobě, dojde k uplatnění regulační srážky (RS) při překročení 101 % průměrné úhrady v r. 2014

31 pokud průměrná úhrada na 1 GUP za vyžádanou péči komplementu, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, v r bude vyšší než 100 % průměrné úhrady v r. 2014, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu GUP v r za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 55 % z překročení při výpočtu průměrné úhrady na 1 GUP a počtu GUP v r se do výpočtu nezahrnou GUP, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon do vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2016 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období.

32 ISSSU počet případů ISSSU ad b) a jejich CM za r v jednotlivých DRG skupinách počet případů a CM za DRG skupiny uvedené v ISSSU ad b), v př.10 a př. 13 ÚV 2016 hodnota případového paušálu za rok 2015 centrová léčiva objem vykázaných centrových léčiv za r sjednaná maximální úhrada pro r. 2015, resp. maximální úhrada spočtená dle ÚV 2015 případový paušál hodnota případového paušálu za rok 2015 počet případů a CM za DRG skupiny uvedené v ISSSU ad b), v př.10 a př. 13 ÚV 2016 případy hospitalizace uvedené v př. 10 ÚV 2016 ukončené jiným kódem než 4 či 5 počet případů a CM v jednotlivých DRG skupinách za r případy hospitalizace uvedené v př. 10 ÚV 2016 ukončené kódem než 4 či 5 počet případů v jednotlivých DRG skupinách za r celkový CM a počet GUP za r Poznámka: červeně jsou označené údaje vztahující se k r. 2015, jejich přesná hodnota bude známa nejdříve v polovině r. 2016; do té doby je třeba pracovat s odhady provedenými nad daty r. 2015

33 případy hospitalizace vyčleněné z případového paušálu celková výše úhrady za případy v DRG skupinách uvedených v př.9, 10 a 13 ÚV 2016 CM za případy v DRG skupinách uvedených uvedených v př.9, 10 a 13 ÚV 2016 ambulantní péče celková výše úhrady za r počet bodů za výkony screeningu za r mamografický, karcinomu děložního hrdla, kolorektálního karcinomu objem krevních derivátů za r uvedených v př. 12 ÚV 2016

34 ISSSU počet případů v jednotlivých DRG skupinách uvedených v př. 9 ÚV 2016 centrová léčiva celkový objem poskytnutých léčiv ve vazbě na objem poskytnutých centrových léčiv v r. 2015, popř. na sjednaném limitu případový paušál případy hospitalizace uvedené v př. 10 ÚV 2016 ukončené jiným kódem než 4 či 5 počet případů a CM v jednotlivých DRG skupinách průměrný CM na 1 případ ve srovnání s r případy hospitalizace uvedené v př. 10 ÚV 2016 ukončené kódem než 4 či 5 počet případů a CM v jednotlivých DRG skupinách celkový CM a počet GUP ve srovnání s r objem krevních derivátů uvedených v př. 12 ÚV 2016 počet kódů doprovodu a Případy hospitalizace vyčleněné z případového paušálu počet případů v jednotlivých DRG skupinách uvedených v př. 13 ÚV 2016

35 ambulantní péče odbornosti a kódy výkonů, u nichž je celková úhrada omezena maximální úhradou počet bodů + ZUM/ZULP v jednotlivých odbornostech počet bodů za výkony zařazené do maximální úhrady (např. výkony CT, NMR) počet bodů za výkony (ÚPS) a (soudní pitva) počet bodů za výkony screeningu mamografický, karcinomu děložního hrdla, kolorektálního karcinomu objem krevních derivátů uvedených v př. 12 ÚV2016 počet výkonů (signální kód pro klinické vyšetření) počet kódu 78890

36 Výhody technicky dobře spočitatelná úhrada Nevýhody nemožnost spočítat výši úhrady na začátku roku problém, pokud nemocnice bude námitkovat výpočet výše úhrady za r limit pro ambulantní péči při nižším objemu lůžkové péče se úhrada adekvátně snižuje vyšší objem ambulantní péče se nijak nezohledňuje vyšší objem lůžkové péče se zohledňuje až při překročení CM o 7% zakonzervované nerovnosti ve výši úhrad u jednotlivých zdravotních pojišťoven skutečnost, že vyšší objem poskytnuté lůžkové péče v referenčním období se stává základem pro aktuální období neboli pokud zůstala v referenčním období část péče neuhrazena, tak její objem snižuje výši jednotkové ceny v dalším období

37

38 DRG báze příloha 9 - ad b) DRG báze ad b) název 0001 TRANSPLANTACE SRDCE A/NEBO PLIC 0002 TRANSPLANTACE JATER 0014 AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ 0204 VÝKONY NA ČOČCE S NEBO BEZ VITREKTOMIE 0802 BILATERÁLNÍ A VÍCENÁSOBNÉ VELKÉ VÝKONY NA KLOUBECH DOLNÍCH KONČETIN 0804 VELKÉ VÝKONY REPLANTACE DOLNÍCH KONČETIN A JEJICH KLOUBŮ 0818 VELKÉ VÝKONY NA KOLENNÍM KLOUBU 1101 TRANSPLANTACE LEDVIN

39 Chronická onemocnění výčet a) revmatoidní artritis, b) Bechtěrevova choroba, c) psoriatrická artritis, d) Crohnova choroba, e) colitis ulcerosa, f) psoriáza těžká, g) plicní arteriální hypertenze, h) astma, i) Parkinsonova choroba a j) juvenilní artritida k) roztroušená skleróza

40 metabolické vady výčet onemocnění a) Fabryho choroba, b) Gaucherova choroba, c) Niemen-Pickova choroba, d) Mukopolysacharidóza I, e) Mukopolysacharidóza II, f) Mukopolysacharidóza VI, g) Pompeho choroba, h) Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu a i) Dědičná tyrozinemie typu I

41 příloha 12 ZULP vyjmutý v lůžkové péči z platby případovým paušálem a v ambulantní péči hrazený nad rámce maximální úhrady HVLP ATC B02BB01 ATC B02BD01 B02BD10 ATC B05AA02 IVLP Kryoprotein ( ) Plazma čerstvá, zmrazená pro klinické použití ( )

42 Baze Název skupiny 1460 POROD CÍSAŘSKÝM ŘEZEM 1461 VAGINÁLNÍ POROD SE STERILIZACÍ A/NEBO DILATACÍ A KYRETÁŽÍ 1462 VAGINÁLNÍ POROD S VÝKONEM, KROMĚ STERILIZACE A/NEBO DILATACE A KYRETÁŽE 1463 VAGINÁLNÍ POROD 1561 NOVOROZENEC, S TRANSPLANTACÍ ORGÁNU NEBO MIMOTĚLNÍ MEMBRÁNOVOU OXYGENACÍ 1562 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU <=1000G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM 1563 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU <=1000G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 1564 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM 1565 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 1566 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM 1567 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 1568 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM 1569 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 1570 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU >2499G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM 1571 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU >2499G, S VÁŽNOU ANOMÁLIÍ NEBO DĚDIČNÝM STAVEM 1572 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, SE SYNDROMEM DÝCHACÍCH POTÍŽÍ 1573 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, S ASPIRAČNÍM SYNDROMEM 1574 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, S VROZENOU NEBO PERINATÁLNÍ INFEKCÍ 1575 NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU

43 Baze Název skupiny 2401 HIV S VÝKONEM, S NĚKOLIKA ZÁVAŽNÝMI INFEKCEMI SOUVISEJÍCÍMI S HIV 2402 HIV S VÝKONEM, S DALŠÍ DIAGNÓZOU SOUVISEJÍCÍ S HIV 2403 HIV S VÝKONEM, BEZ DALŠÍ DIAGNÓZY SOUVISEJÍCÍ S HIV 2430 HIV S VENTILAČNÍ NEBO NUTRIČNÍ PODPOROU 2431 HIV S DALŠÍ DIAGNÓZOU SOUVISEJÍCÍ S HIV, PROPUŠTĚN PŘES LÉKAŘSKÉ DOPORUČENÍ 2432 HIV S NĚKOLIKA ZÁVAŽNÝMI INFEKCEMI SOUVISEJÍCÍMI S HIV HIV S DALŠÍ DIAGNÓZOU SOUVISEJÍCÍ S HIV, BEZ NĚKOLIKA ZÁVAŽNÝCH INFEKCÍ SOUVISEJÍCÍCH S HIV, S TUBERKULÓZOU HIV S DALŠÍ DIAGNÓZOU SOUVISEJÍCÍ S HIV, BEZ NĚKOLIKA ZÁVAŽNÝCH INFEKCÍ SOUVISEJÍCÍCH S HIV, BEZ TUBERKULÓZY 2435 HIV BEZ DALŠÍ DIAGNÓZY SOUVISEJÍCÍ S HIV

44 OD kategorie pacienta 1 (resp. 0) kategorie pacienta 2 kategorie pacienta 3 kategorie pacienta 4 kategorie pacienta , , , , , , , , ,7 1751, , , , , , , , , , , ,6 1253, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

45 Revize dle ad a) se uplatní pokud byla provedena revize na DRG bazi, v níž nemocnice vykázala 10 či méně než 10 případů nebo na maximálně na X případů v DRG bazi, v níž nemocnice vykázala více než 10 případů, přitom nelze uplatnit revizi ad b) nebo ad c). X se vypočítá jako 10 případů plus 10 % případů vykázaných v dané DRG bazi. Revize dle ad b) se uplatní pokud revize byla provedena na více než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG baze Revize dle ad c) se uplatní pokud revize byla provedena na méně než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG báze

46 Složka úhrady finanční ukazatelé produkční ukazatelé ISSSU r r centrová léčiva r r případový paušál kromě doprovodu (kód a 00032) a ZULPů uvedených v př. 12 ÚV 2016 kód a ZULP uvedený v př. 12 ÚV 2016 r DRG skupiny vyjmuty z případového paušálu r ambulantní péče kromě kódu 09543, 09563, 88101, screeningů a ZULP uvedený v př. 12 ÚV 2016 kód kód 09563, 88101, screeningy a ZULP uvedený v př. 12 ÚV r výkon r r

47 Popis ukazatelů pro výpočet ÚHRho zz ho ÚHR zz úhrada pro r ÚHR 2015 i,zz úhrada za vyjmenovanou bázi v roce 2015, ho PP i,zz počet případů ve vyjmenované bázi v r PP i,zz počet případů ve vyjmenované bázi v roce 2015 i index odkazující na příslušnou 1 až n, n je počet vyjmenovaných bazí X nabývá hodnoty 1,03 pro báze ad a) i ad b)

48 2015 Popis ukazatelů pro výpočet ÚHR i,zz CELK PU drg,2015 je celková úhrada formou případového paušálu za r EM CM i,zz je hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizace ukončených v r a hrazených formou případového paušálu oceněná hodnotami bodu platnými v roce 2015 včetně nákladů na ZUM a ZULP je CM za případy hospitalizace ISSSU ad b) ukončené v r a vynásobené indexy 2015 CM 2015,012, je CM za případy hospitalizace ukončené v r uvedené v př. 10 a př. 13 ÚV 2016 a ISSSU ad b) vynásobené indexy 2015 neboli CM za případy hospitalizace ukončené v r hrazených formou případového paušálu a vynásobené indexy 2015

49 PU drg,2015 = CELK PU drg, EM CM 2015,012, CM 2015,012, CM 2015,012, kde CELK PU drg,2015 je celková úhrada formou případového paušálu za r EM 2015 je hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizace ukončených v r a hrazených formou případového paušálu oceněná hodnotami bodu platnými v r včetně nákladů na ZUM a ZULP CM 2015,012, je CM za případy hospitalizace ISSSU ad b) ukončené v r vynásobené indexy 2015 CM 2015,012, je CM za případy hospitalizace ukončené v r a uvedené v př. 13 ÚV 2016 vynásobené indexy 2015 CM 2015,012, je CM za případy hospitalizace ukončené v r uvedené v př. 10 ÚV 2016, ř. 13 ÚV 2016 a ISSSU ad b) vynásobené indexy 2015 neboli CM za případy hospitalizace ukončené v r hrazených formou případového paušálu a vynásobené indexy 2015

50 I ZP = 1 + max 0; 0,75 min CM red,2016,013 CM 2015,013 1,07; 0,08 I GUP kde I GUP je index změny globálních unikátních pojištěnců vypočtený jako kde I GUP = max 0; min 1; GUP 2016 GUP ,5 min CM red,2016,013 CM 2015,013 1 ; 0,15 CM red,2016,013 je redukovaný CM za r vstupující do konečné hodnoty případového paušálu za r CM 2015,013 je CM za případy hospitalizace ukončené v r vynásobené indexy (RV) r GUP 2016 počet globálních unikátních pojištěnců hospitalizovaných v DRG skupinách uvedených v př. 10 ÚV 2016 v r GUP 2016 počet globálních unikátních pojištěnců hospitalizovaných v DRG skupinách uvedených v př. 10 ÚV 2016 v r. 2015

51 CM red 1 = min CM 1,2016,013 ; CM 1,2016,013 0,2 1,05 PP1,drg,2016 CM 1,2015,013 PP 1,drg,2015 0,8 kde CM 1,2016,013 je CM případy hospitalizace za r hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016), které nebyly ukončeny kódem 4 nebo kódem 5 CM 1,2015,013 je CM případy hospitalizace za r hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016), které nebyly ukončeny kódem 4 nebo kódem 5, vynásobené indexy (RV) r PP 1,drg,2016 je počet případů hospitalizace za r hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016), které nebyly ukončeny kódem 4 nebo kódem 5 PP 1,drg,2015 je počet případů hospitalizace za r hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016), které nebyly ukončeny kódem 4 nebo kódem 5

52 CM red 2 = CM 2016,013,4 min 1; 1,05 PPR drg,2015,4 PPR drg,2016,4 PP drg,2016 PP drg,2015 kde CM 2016,013,4 je CM za r za případy hospitalizace hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016) a ukončených kódem 4 PP drg,2015 je počet případů hospitalizace za r hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016) PP drg,2016 je počet případů hospitalizace za r hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016) PPR drg,2015,4 je počet případů hospitalizace za r hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016) a ukončených kódem 4 PPR drg,2016,4 je počet případů hospitalizace za r hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016) a ukončených kódem 4

53 CM red 3 = CM 2016,013,5 min 1; 1,05 PPR drg,2015,5 PPR drg,2016,5 PP drg,2016 PP drg,2015 kde CM 2016,013,5 je CM za r za případy hospitalizace hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016) a ukončených kódem 5 PP drg,2015 je počet případů hospitalizace (uvedených v př.10 ÚV 2016) PP drg,2016 je počet případů hospitalizace (uvedených v př.10 ÚV 2016) za r hrazených případovým paušálem za r hrazených případovým paušálem PPR drg,2015,5 je počet případů hospitalizace za r hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016) a ukončených kódem 5 PPR drg,2016,5 je počet případů hospitalizace za r hrazených případovým paušálem (uvedených v př.10 ÚV 2016) a ukončených kódem 5