Úhradová vyhláška 2014 MIS AMIS*H

Transkript

1 Úhradová vyhláška 2014 MIS AMIS*H Jiří Noháček, ICZ a.s

2 ÚHRADOVÁ VYHLÁŠKA

3 STRUKTURA ÚHRAD 2014 (Vyhláška č. 428/2013) Lůžková péče Ambulantní péče Individuální úhrada Balíčky Léky S VŠECHNY HOSPITALIZACE BEZ ROZLIŠENÍ ALFA, BETA, GAMMA VYJMA BALÍČKY ÚHRADA DLE POČTU BODŮ JEDNOTLIVÝCH ODBORNOSTÍ + ZUM, ZULP DEFIBRI- LÁTORY, KARDIO- STIMULÁTORY Tři kateg. úhrad 3

4 ÚHRADA 2014 VE VZORCÍCH 4

5 LŮŽKOVÁ ÚHRADA 2014 V 2014 BUDEME SLEDOVAT: (REFERENČNÍ ROK 2012) POČET HOSPITALIZACÍ CASEMIX HOSPITALIZACÍ DLE GROUPERU EXTRAMURÁLNÍ PÉČE EXTRA ÚHRADA ZA VYJMENOVANÉ PŘÍPRAVKY 5

6 LŮŽKOVÁ ÚHRADA OBECNĚ 150% ref. hosp. úhrady Neuhrazeno Individuální úhrada 97%<= individuální úhrada <=150% 97% ref. hosp. úhrady Úhrada dle produkce (závisí zda je splněno alespoň 97% CM2012) 6

7 INDIVIDUÁLNÍ PAUŠÁLNÍ ÚHRADA DRG 97%<= individuální úhrada <=150% min{1,5*kpp*pudrg2012;max{0,97*kpp*pudrg2012;ks_cmp2012*tzs*kpp-úhr14}} CELKOVÁ ÚHRADA HOSPITALIZACE 2012 = Úhrada 2012 hospitalizace + Extramurál 2012 Úhr. Př.14 SKLÁDÁ SE : KOEFICIENT SPECIALIZACE x CASEMIX 2012 TECHNICKÁ ZÁKLADNÍ SAZBA = Kč KOEFICIENT PŘECHODU POJIŠTĚNCŮ 7

8 KSP -KOEFICIENT SPECIALIZACE Zpráva MZČR: v minulosti byly základní sazby rozdílné pro každý jednotlivý vztah nemocnice a zdravotní pojišťovny...jelikož aktuální stav relativních vah neumožňuje plně zohlednit klinickou náročnost některých případů, dochází následně ke korekci takzvanými koeficienty specializace (v úhradové vyhlášce jsou uvedeny v příloze č. 10 pod označením Ksp), kterými se ještě vynásobí každý jednotlivý vážený případ. Takto získaná hodnota měřící objem produkce a její náročnost se vynásobí technickou základní sazbou (stanovenou na Kč) a váženým koeficientem přechodu pojištěnců Ministerstvo zdravotnictví není nijak vázáno používat relativní váhy vydávané Národním referenčním centrem. Národní referenční centrum není veřejná instituce a ze zákona nemá jakékoli pravomoci. V důsledku dlouhodobého podfinancování rozvoje DRG v Národním referenčním centru dochází k situaci, kdy relativní váhy nejsou dostatečně kvalitní. Proto se jako korekce v úhradové vyhlášce pro rok 2014 objevují tak zvané koeficienty specializace. 8

9 KSP -KOEFICIENT SPECIALIZACE 9

10 SIMULACE HOSPITALIZAČNÍ ÚHRADY 2014 = (MIN(1;MIN(POWER(AQ$3;0,2)*POWER((1,05*$AP7*$D$5)/$D$4;0,8);AQ$3)/(0,97*$D$7*$D$5))*MIN(1,5*$D$7*$D$2; MAX(0,97*$D$7*$D$2;$D$11*$D$6*$D$7-$D$3))-$D$10)/$D$2 10

11 SIMULACE HOSPITALIZAČNÍ ÚHRADY

12 SIMULACE HOSPITALIZAČNÍ ÚHRADY

13 SIMULACE HOSPITALIZAČNÍ ÚHRADY

14 ZŮSTATKY NA ÚČTECH POJIŠŤOVEN 14

15 PŘIPOMENUTÍ Od 1. ledna zrušena povinnost hradit regulační poplatek za poskytování lůžkové péče ve výši 100 Kč Vzniká tlak na nové hospitalizace a prodlužování pobytu (starší pacienti) 15

16 EXTRAMURÁLNÍ PÉČE 16

17 EXTRA ÚHRADA ZA VYJMENOVANÉ PŘÍPRAVKY dle Př.14 HAEMOCOMPLETTAN P HAEMOCOMPLETTAN P OCPLEX PROTHROMPLEX TOTAL NF KOGENATE BAYER 500 IU KOGENATE BAYER 250 IU KOGENATE BAYER 1000 IU ADVATE 250 IU ADVATE 500 IU ADVATE 1000 IU ADVATE 1500 IU KOGENATE BAYER 2000 IU OCTANATE 50 IU/ML OCTANATE 100 IU/ML HAEMOCTIN SDH 500 HAEMOCTIN SDH 1000 RECOMBINATE 500 INTERNATIONAL UNIT/10 ML RECOMBINATE 1000 INTERNATIONAL UNIT/10 ML OCTANATE 50 IU/ML ADVATE 250 IU ADVATE 500 IU ADVATE 1000 IU ADVATE 1500 IU RECOMBINATE 500 INTERNATIONAL UNIT/5 ML RECOMBINATE 1000 INTERNATIONAL UNIT/5 ML ADVATE 2000 IU FEIBA NF 500 J. FEIBA NF 1000 J. FEIBA NF 500 J. FEIBA NF 1000 J. MONONINE 500 IU OCTANINE F 500 OCTANINE F 1000 IMMUNINE BAXTER 600 IU IMMUNINE BAXTER 1200 IU FACTOR VII BAXTER 600 IU FANHDI 100 I.U./ML FANHDI 25 I.U./ML FANHDI 50 I.U./ML FANHDI 100 I.U./ML HAEMATE P HAEMATE P HAEMATE P IMMUNATE STIM PLUS 250 IMMUNATE STIM PLUS 500 IMMUNATE STIM PLUS 1000 WILATE 450 WILATE 900 NOVOSEVEN 60 KIU (1,2 MG) NOVOSEVEN 120 KIU (2,4 MG) NOVOSEVEN 240 KIU (4,8 MG) NOVOSEVEN 50 KIU (1 MG) NOVOSEVEN 100 KIU (2 MG) NOVOSEVEN 250 KIU (5 MG) WILLFACT 1000 IU OCTAPLAS KRYOPROTEIN PLASMA ČERSTVÁ 17

18 RIZIKA Sankce upcoding Jednotlivý případ: Revize konkrétního případu Sankce CM vykázaný CM redukovaný pojišťovnou 2*rozdíl CM Nedochází k finanční srážce, ale k odečtu CM 18

19 RIZIKA Sankce upcoding Statisticky méně významný počet případů u jedné DRG báze ( méně než 5%, min. 10 případů ) => (CM původní CM revidovaný) CM původní * CM báze * 0,2 Statisticky významný počet případů u jedné DRG báze ( více než 5%, min. 30 případů) => (CM původní CM revidovaný) CM původní * CM báze * 0,8 CM vykázaný nemocnicí CM redukovaný pojišťovnou Sankce uplatněna na všech případech báze DRG! Nedochází k finanční srážce, ale k odečtu CM 19

20 AMBULANTNÍ ÚHRADA 2014 V 2014 BUDEME SLEDOVAT: (REFERENČNÍ ROK 2012) POČET BODŮ DLE ODBORNOSTÍ POČET UNIKÁTNÍCH POJIŠTĚNCŮ PRESKRIPCE ZA LÉKY A ZP NA JEDNOHO UNIKÁTNÍHO POJIŠTĚNCE VYŽÁDANÁ PÉČI KOMPLEMENTU NA JEDNOHO UNIKÁTNÍHO POJIŠTĚNCE 20

21 MAXIMÁLNÍ AMBULANTNÍ ÚHRADA 2014 Body referenčního období přepočteny dle SZV 2014, které nebyly uhrazeny ve snížené hodnotě bodu x cena bodu v hodnoceném v období + ZUM, ZULP Schází body VZP za extramurál Příloha č.1 Příloha č.3 2 bod 4 21

22 AMBULANCE - úhrada v bodech dle odborností ambulantní péče - výpočet výsledné hodnoty bodu HBred HBred = FS + VS kde FS je fixní složka úhrady VS je variabilní složka úhrady spočtená dle vzorce: PBref je celkový počet vykázaných a ZP uznaných bodů v r PBho je celkový počet vykázaných a ZP uznaných bodů v r UOPref je počet unikátních pojištěnců v r UOPho je počet unikátních pojištěnců v r

23 Hodnota bodu v Kč AMBULANCE - úhrada v bodech dle odborností 1.04 Hodnota bodu při změně průměrného ročního počtu bodů na pacienta v dané odbornosti změna průměrného počtu bodů na pacienta 23

24 VÝPOČET CENY BODU DLE KALKULAČKY MZČR 24

25 REGULACE ZA PŘEKROČENÍ PRESKRIPCE NA LÉKY A ZP NA JEDNOHO UNIKÁTNÍHO POJIŠTĚNCE Novinka : regulace dle průměrné hodnoty preskripce v Kč na unikátního pojištěnce bez ohledu na odbornost!!! Pojišťovny musí oznámit průměrné referenční hodnoty do ; jinak regulace nemůže být uplatněna. Poznámka: odbornosti jen dle Přílohy č.3 (bez gynekologie) 25

26 REGULACE ZA PŘEKROČENÍ OBJEMU VYŽÁDANÉ PÉČI V AMBULANCI NA JEDNOHO UNIKÁTNÍHO POJIŠTĚNCE Novinka : regulace dle průměrné hodnoty vyžádané péče komplementu v Kč na unikátního pojištěnce bez ohledu na odbornost!!! Pojišťovny musí oznámit průměrné referenční hodnoty do ; jinak regulace nemůže být uplatněna. Poznámka: vyžádaná péče v odbornostech jen dle Přílohy č.5 26

27 MIS AMIS*H 2014 (DETAILNÍ UKÁZKU MIS AMIS*H 2014 SE VŠEMI FUNKCIONALITAMI VÁM RÁDI NA POŽÁDÁNÍ PŘEDSTAVÍME PŘÍMO VE VAŠÍ NEMOCNICI) 27

28 Děkuji za pozornost Spojení: Jiří Noháček ICZ a.s. Na hřebenech II 1718/ Praha 4 - Nusle phone: jiří.nohacek@i.cz 28