AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE DLE NÁVRHU ÚV PRO ROK 2018 Z POHLEDU VZP ČR

Transkript

1 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE DLE NÁVRHU ÚV PRO ROK 2018 Z POHLEDU VZP ČR INMED Pardubice, října 2017 ING. JIŘÍ MRÁZEK, MBA ŘEDITEL OÚZP

2 NEMOCNICE MECHANISMUS ÚHRADY Referenčním obdobím je rok Kombinovaný způsob úhrady: individuálně smluvně sjednaná složka úhrady pouze dle dohody, léčiva vázaná Zvláštní smlouvou (centrová péče), akutní lůžková péče, úhrada formou případového paušálu (příloha č. 10), úhrada vyčleněná z úhrady příp. paušálu (příloha č. 13), ambulantní péče, výkony (sign. výkon indikace odběru orgánu/ů od zemřelého dárce), výkony a (výkony doprovodu), výkony (pitva na soudně lékařském pracovišti), výkony (urgentní příjem), screeningy (kolorektum, mamograf, děl. hrdlo, novorozenecký laboratorní), vybrané LP (hemofilie, plazma, kryoprotein - příloha č. 12). 2

3 ÚHRADA CENTROVÝCH LÉČIV 2018 Základní principy v návrhu úhradové vyhlášky jsou: Stanovení celkové maximální úhrady pro rok 2018 pro všechny diagnostické skupiny dohromady; je součtem maximálních úhrad jednotlivých skupin onemocnění. Existuje možnost nevyčerpané finanční prostředky v jedné skupině přesunout do přečerpaného limitu v jiné skupině. Rozdělení léčiv do 15 úhradových skupin: Diagnostická skupina Dermatologie Dýchací soustava Endokrinologie Hematoonkologie Imunitní systém Infekce Metabolické vady Neurologie Oběhový systém Oftalmologie Onkologie solidní nádory Osteoporóza Revmatologie Trávicí soustava Ostatní 3

4 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU příloha č. 10 Princip: Nově: snížení produkční hranice na 95% CM 2016,015,10, IZP stanoveno podle fc ARCTG, koeficient navýšení KN 10 stanovený podle fc ARCTG, navýšení za směnnost sester CELK PU drg,2018 CM red,2018,015,10 = min 1; 0,95 CM 2016,015,10 IPU I ZP + OD sestry,10 EM 2018,10 Hodnota produkce je při stávajícím koeficientu I ZP nízká. I ZP = max 1; ARCTG 3 CM red,2018,015,10 CM 2016,015,10 1,56 I GUP 4

5 POKLES PRODUKCE DLE ÚV V LETECH Podmínka na CM Rok pro plnou IPU , , , , ,95 Kumulativní snížení produkční podmínky od roku 2014 o 17%! 5

6 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU příloha č. 10 Výpočet I ZP : Pokud podíl CM red2018 /CM 2016 je vyšší o 4% a více, dochází k nárůstu koeficientu I ZP, který následně navyšuje IPU. 6

7 Princip: AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU příloha č. 10 Výpočet stanoven nově Individuálně spočtená paušální úhrada (IPU) dle referenčního období 2016, navýšená o koeficient navýšení KN 10 : IPU = PU drg,2016,10 KN PU drg,2016,10 = max CM 2016,015,10 ZS min,10 ; CELK PU drg, ÚHR j + EM 2016 Nové podmínky pro výši ZS min,10 pro vysoce spec.centra: Kč (1. podmínka) Kč (2. podmínka) ostatní Kč 1. Podmínka - pro poskytovatelé, kteří mají současně pouze 3 vysoce specializovaná centra: centra vysoce spec. cerebrovaskulární péče, centra vysoce spec. kardiovaskulární péče a centra vysoce spec. onkologické péče. 2. Podmínka - pokud poskytovatel nesplňuje předešlé podmínky, ale má statut centra vysoce spec. onkologické péče a zároveň statut centra vysoce spec. traumatologické péče pro děti a zároveň statut centra vysoce spec. cerebrovaskulární péče nebo vysoce spec. péče o pacienty s iktem. 7 n j=1

8 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU příloha č. 10 Nově koeficient navýšení, stanovený přes fc ARCTG: KN 10 = 1 + 0,15 ARCTG 1 40 PU drg,2016,10 CM 2016,015, Nárůst v případovém paušálu bude průměrně o 12,4%, ale koeficient KN 10 nabude vysokých hodnot pokud podíl PU drg,2016,10 CM 2016,015,10 bude v intervalu

9 Funkce ARCTG Výpočet I ZP : Pokud podíl CM red2018 /CM 2016 je vyšší o 4% a více, dochází k nárůstu koeficientu I ZP, který následně navyšuje IPU. 9

10 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU příloha č. 10 CM red,2018,015,10 v případě, že je počet překladů v referenčním nebo hodnoceném období větší než 100 a nebo pokud je počet případů, které jsou překládán větší nebo roven 10 % z celkového počtu případů u dané zdravotní pojišťovny, pak: CM red,2018,015,10 = min CM 2018,015,10 ; CM 2018,015,10 0,2 X PPdrg,2018 CM 2016,015,10 PP drg,2016 kde X nabývá hodnoty 1,05, resp. 1,15 - závisí na poměru počtu pojištěnců ZP v okrese (příloha č. 14) 0,8 Ostatní CM red,2018,015,10 = CM red 1 + CM red 2, kde: CM red 1 = min CM 1,2018,015,10 ; CM 1,2018,015,10 0,2 X PP1,drg,2018 CM 1,2016,015,10 PP 1,drg,2016 0,8 sloučení za překlady s kódem ukončení 4 a 5 10

11 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU příloha č. 10 Nově bonifikace sester: OD sestry,10 n = min PocetOD 2016,10,i NavýšeníOD i ; i=1 n i=1 PocetOD 2018,10,i NavýšeníOD i 0,8 navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícími nelékařské zdravotnické povolání bez odborného dohledu střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozním režimu u poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče 11

12 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA VYČLENĚNÁ Z ÚHRADY FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU - příloha č. 13 Porody, novorozenci, HIV Nově: koeficient navýšení KN 13 stanovený podle fc ARCTG, navýšení za směnnost sester služby vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, s výjimkou případů zařazených do bazí 0001 a 0002 (transplantace srdce a/nebo plic a transplantace jater) KN 13 CM 2018,015,13 max IZS 2016,13 ; ZS min,13 + OD sestry,13 EM 2018,13 minimální ZS min,13 ve výši Kč IZS 2016,13 je individuální základní sazba vypočtená z přílohy č. 13 takto: U drg,2016,13 CM 2016,015,13 12

13 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA VYČLENĚNÁ Z ÚHRADY FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU - příloha č. 13 Transplantace srdce a/nebo plic a transplantace jater (baze 0001 a 0002) Výpočet stanoven nově: CM 2018,015,13,trans ZS 2018,trans EM 2018,13,trans základní sazba pro transplantace ve výši Kč 13

14 AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE ÚHRADA VYČLENĚNÁ Z ÚHRADY FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU - příloha č. 13 Nově koeficient navýšení, stanovený přes fc ARCTG: KN 13 = 1 + ARCTG 0,15 max(zs min,13 ; IZS 2016 ) Nárůst bude průměrně o 12,4%. Nově bonifikace sester: n OD sestry,13 = min PocetOD 2016,13,i NavýšeníOD i ; i=1 n i=1 PocetOD 2018,13,i NavýšeníOD i 0,8 14

15 AMBULANTNÍ PÉČE POSKYTOVANÁ V NEMOCNICÍCH

16 Výpočet stanoven nově: AMBULANTNÍ SLOŽKA ÚHRADY I. nahrazení stropu úhrady maximem tří hodnot, kde každá je násobena nárůstem 12,4 % Úhr_amb 2018,ost = max Úhr amb 2018,kompl + Úhr amb2018,ost ; min 1; Hodnota péče 2018 Hodnota péče2016 Úhr amb ,124; min Úhr amb2016 1,124; Hodnota péče Úhr_amb 2018,ost = Úhr amb 2018,kompl + Úhr amb 2018,ost rozdělení produkce a úhrady na ambulantní: komplement ostatní ambulantní péči + Hnp Izp_amb od 104 % do 114 % produkce referenčního období uhrazené ze 75 % a podmíněné růstem unikátních pojištěnců 16

17 AMBULANTNÍ SLOŽKA ÚHRADY II. 2. Úhr_amb 2018,ost = min 1; Hodnota péče 2018 Hodnota péče2016 Úhr amb ,124 ambulantní paušál, podmínkou pro dosažení plné úhrady je 100% produkce referenčního období, v případě nedosažení se úhrada poměrně krátí 3. Úhr_amb 2018,ost = min Úhr amb ,124; Hodnota péče 2018 garance úhrady referenčního období 17

18 AMBULANTNÍ SLOŽKA ÚHRADY III. Výpočet: Podíl Hnp 2018 /Hnp 2016 = 0 18

19 MODEL OPTIMALIZACE AKUTNÍ LŮŽKOVÉ PÉČE

20 ÚVOD model optimalizace akutní lůžkové péče = nástroj ke zlepšení kvality, efektivnosti a organizace poskytování zdravotních služeb v segmentu akutní lůžkové péče cílem je stanovit možné úspory v lůžkových kapacitách (až na úroveň IČZ) výpočet je založen na aplikaci standardizovaných pohlavně-věkově specifických hodnot průměrného počtu OD na 1 hospitalizovaného pojištěnce za tzv. etalon etalon = nejlepší možný NUTS2 (region soudržnosti), resp. průměrné hodnoty počtu OD na 1 hospitalizovaného pojištěnce na této regionální úrovni 20

21 ETALON = ÚROVEŇ NUTS2 NUTS 2 NUTS 3 Region kód Kraj kód Praha CZ01 Hlavní město Praha CZ010 Střední Čechy CZ02 Středočeský kraj CZ020 Jihozápad CZ03 Jihočeský kraj CZ031 Plzeňský kraj CZ032 Severozápad CZ04 Karlovarský kraj CZ041 Ústecký kraj CZ042 Liberecký kraj CZ051 Severovýchod CZ05 Královéhradecký kraj CZ052 Pardubický kraj CZ053 Jihovýchod CZ06 Kraj Vysočina CZ063 Jihomoravský kraj CZ064 Střední Morava CZ07 Olomoucký kraj CZ071 Zlínský kraj CZ072 Moravskoslezsko CZ08 Moravskoslezský kraj CZ080 Pro potřeby výpočtů spojeny NUTS2 Praha a Střední Čechy do jednoho regionu 21

22 2 různé modelové výpočty: POPIS MODELŮ Model PZS: stanoven na základě sledování dvou proměnných, standardizovaných indexů (podle pohlaví a věku), dávající do poměr tzv. očekávané a reálné (vykázané) počty: OD na 1 hospitalizovaného pojištěnce body za ostatní péči na 1 hospitalizovaného pojištěnce těmto proměnným je dávána pro stanovení výsledného standardizovaného indexu různá váha (testována významnost vstupů na celkovou vypovídající schopnost indexu), a to v poměru 0,8:0,2 ve prospěch OD/1 hospitalizovaného pojištěnce (unikátní poj. v daném oboru) 22

23 2 různé modelové výpočty: POPIS MODELŮ II. Model POJ: etalon stanoven na základě sledování standardizovaného počtu OD na 1 pojištěnce, podle regionu bydliště pojištěnce základní modely analýzy jsou doplněny o model Průměr, který bere v potaz průměrné hodnoty pohlavně-věkově specifických hodnot za etalony z modelů POJ a PZS snahou je eliminovat případné výkyvy analýza prováděna na produkčních datech za rok 2015, proto i hlavní porovnání je prováděno vůči stavu počtu lůžek na konci roku

24 VÝPOČET, VSTUPNÍ PŘEDPOKLADY v rámci výpočtu u modelu PZS sledována také migrace, resp. dojížďka pojištěnců za poskytovanými službami, kdy pojištěnci byli sledování podle okresu trvalého bydliště a byli rozděleni do 3 typů dle místa bydliště: z daného okresu PZS ze spádového území, tj. sousedících okresů a ostatních okresů v rámci příslušného kraje, z ostatních okresů zahrnutí tohoto předpokladu bylo důležité s ohledem na nutnost sledování podílu pojištěnců VZP ČR v daném okrese, resp. z regionu, odkud pochází (nasmlouvaná lůžka se týkají všech pojištěnců, nejen VZP ČR) 24

25 HLAVNÍ VÝSLEDKY OBORY relativní nejvyšší pokles (nad 50 %) byl zaznamenán u oborů: 7_2 foniatrie, 6_7 ortopedická protetika, 7_5 oftalmologie, 1_9 revmatologie, 4_2 klinická onkologie (bez radiační onkologie), 6_2 popáleninová medicína absolutní nejvyšší pokles lůžek u oborů: 3_1 pediatrie (pokles o lůžek) 6_3 gynekologie a porodnictví (pokles o lůžek) 5_1 chirurgie (pokles o 966 lůžek) relativní nejnižší pokles u oborů: 1_1 interní lékařství (pokles o 7,9 %) 3_4 neonatologie (pokles o 7,9 %) 5_1 chirurgie (pokles o 12,3 %) 25

26 ZÁVĚR výsledky modelace je nutné považovat pouze jako orientační hodnoty, které by měly sloužit jako podklad pro vyjednávání ve finálním rozhodnutí je zapotřebí brát v potaz mnohé další faktory (viz dříve), přičemž hlavním cílem je zajistit vždy dostupnou a kvalitní zdravotní péči pro potřebné pacienty, ale také efektivní vynaložení finančních prostředků ze systému zdravotního pojištění optimalizace počtu akutních lůžek by mohla vést také k částečnému řešení problematiky personálních kapacit (viz normativy pro jednotlivé obory, které vycházejí z nasmlouvaného počtu lůžek)

27 DĚKUJI ZA POZORNOST