PSYCHOLOGIE V PRAXI - DALŠÍ VZDĚLÁVÁNÍ ZAMĚSTNANCŮ ORGANIZACÍ POSKYTUJÍCÍCH SOCIÁLNÍ SLUŽBY, CZ.1.07/3.2.13/ PhDr.

Transkript

1 PSYCHOLOGIE V PRAXI - DALŠÍ VZDĚLÁVÁNÍ ZAMĚSTNANCŮ ORGANIZACÍ POSKYTUJÍCÍCH SOCIÁLNÍ SLUŽBY, CZ.1.07/3.2.13/ DUŠEVNÍ HYGIENA NA PhDr. Stanislav Pelcák, elcák, Ph.D.

2 DUŠEVNÍ HYGIENA PhDr. Stanislav Pelcák, Ph.D. PSYCHOLOGIE V PRAXI - DALŠÍ VZDĚLÁVÁNÍ ZAMĚSTNANCŮ ORGANIZACÍ POSKYTUJÍCÍCH SOCIÁLNÍ SLUŽBY, CZ.1.07/3.2.13/

3 OBSAH 1 Člověk a stres Náročné životní situace a mikrostresory Psychosociální faktory pracovního prostředí 11 2 Stres - osobnost - zdraví Mechanismus stresové reakce Psychofyziologické reakce na zátěž Syndrom vyhoření 20 3 Salutoprotektivní faktory životního stylu a zvládání stresu Proaktivní zvládání zátěže a stresu Resilience Sociální opora Optimismus a pesimismus Vnímaná osobní účinnost (self - efficacy) Smysl života - vůle ke smyslu Pohybová aktivita, výživa a stres 38 4 Použité zdroje 43 2

4 1 ČLOVĚK A STRES Stres jako komplexní odezva organismu na fyzickou nebo psychickou zátěž zajišťuje optimální činnost všech funkcí organismu v nových podmínkách. Závažné, zejména psychosociální stresory ovlivňují imunitní systém a mohou spustit patofyziologický proces, který by bez přítomnosti stresu nevznikl, nebo by nenastal tak brzy. Pro individuální posuzování vzniku, rozvoje, udržování a ukončení složitějších lidských aktivit lze shodně s Vymětalem (2007) využít následující rovnici: R = fc (P-O-S) R = fc (P-O-S) R reakce (projev, odezva), fc funkce (interdependentní vztahy cirkulárně kauzální povahy), P podnět (skutečnost, kterou jedinec bezprostředně a selektivně vnímá a hodnotí), O člověk jako psychologický celek (povaha, osobnostní rysy a vlastnosti, schopnosti, konstituce), S situace (bezprostředně i dlouhodobě působící okolnosti, v rámci kterých se uplatňují ostatní proměnné). V pojetí řady autorů je život proměnlivý, dynamický a tím i implicitně stresogenní. Termín stres nemá ani v současnosti jednotný obsah (Smolík, 2002). Užívá se promiskue pro označení výrazně nepříjemných situací, fyziologických, behaviorálních a subjektivních odpovědí na ně, okolností zprostředkujících kontakt jedince se zátěží nebo všech výše uvedených možností jako systému. Kebza (2005) v této souvislosti upozorňuje na skutečnost, že pojem stres je nepřesně používán jako univerzální pojem sloužící k označení jakéhokoli požadavku, jemuž je potřeba vyhovět, případně kterákoli část stresové reakce od podnětů navozujících stresovou reakci přes působící stresory, iniciující navození, průběh a důsledky stresové reakce. Obdobně pojem zátěž implicitně vyjadřuje tři aspekty: podnět, subjektivní prožitek a reakci na podnět. Interakční model psychické zátěže a stresu postihuje složitosti intraindividuální a interindividuální variability reakcí a vzorců chování člověka v situačních kontextech na pomyslném kontinuu adaptace, růst a seberozvoj osobnosti na straně jedné a selhávání, desintegrace osobnosti na straně druhé. 3

5 1.1 NÁROČNÉ ŽIVOTNÍ SITUACE A MIKROSTRESORY Životní situace a události, nároky a činnosti, na které musí člověk v průběhu životní cesty reagovat a aktivně je řešit, netvoří homogenní skupinu. Van der Zanden (1990) rozlišuje tyto obecné kategorie událostí: události vztahující se k celospolečensky probíhajícím sociálním procesům, určující atmosféru doby, události intenzivně prožívané jednotlivcem, události spojené s vnitřním růstem, události jako důsledky pro skupinový život (válka, ekonomická krize), události vyplývající z náhod fyzikálního světa (povodně, zemětřesení), události mající silné vnitřní psychologické komponenty. V této souvislosti nelze opomenout dnes již tradiční koncepci životních událostí (Holmes a Rahe, 1967). Vychází z předpokladu, že každá životní změna nebo událost je spojena s určitou náročností ve smyslu kladených požadavků na aktivní adaptaci v čase. Tuto premisu v praxi ověřil teoretický konstrukt tzv. škály sociální readjustace (tabulka 1). Přednosti této metody podle Kebzy (2005) spočívají zejména v její vysoké obsahové validitě, vhodném systému kvantifikace, zařazení distresových a eustresových položek, možnosti výběru podle dvou verzí koeficientu retrospektivy. Závažné životní události jsou subjektivně výrazně negativně hodnocené, obvykle nepředvídatelné, jedincem obtížně kontrolovatelné a ovlivnitelné (Vymětal, 2003). Praško a Prašková (2003) definují životní událost jako cokoli, co se člověku stane a co ho přinutí změnit rutinní způsob života, zdůrazňují, že se nemusí jednat pouze o tragédie. Podle Bašteckého a Berana (2003) životní události představují pro subjekt změnu navyklého způsobu života a vyžadují nové, nezvyklé či zvýšené aktivity nebo přizpůsobení se nové situaci. Životní události ovlivňují dlouhodobou kvalitu života spojenou se směřováním, naplňováním životních cílů, uspokojováním potřeby rozvoje a růstu, uskutečňováním vnitřních možností, hledáním nového smyslu života (Frankl, 1994). Podle Vymětala (2003) mohou mít životní situace psychotraumatický ráz, dekompenzaci zdravotního stavu často předchází právě životní událost. Zvýšené riziko je spojeno zejména s událostmi, které přicházejí nečekaně, jsou nežádoucí, neovlivnitelné a jsou subjektivně ne- 4

6 gativně prožívány. Řada studií potvrzuje, že životní události jako jsou úmrtí životního partnera, rodiče nebo dítěte, rozvod, ztráta zaměstnání apod. mají negativní dopad na zdraví. Ztráta zdraví, statusu nebo blízké osoby mohou být spouštěcím mechanismem rozvoje afektivních poruch. Naopak přítomnost životních událostí lze podle některých autorů považovat za indikátor již existující psychické poruchy, jež ovlivňuje subjektivní hodnocení i proces zvládání životních situací. Ne všechny životní události se vyskytují ojediněle, řada z nich může generovat specifický řetězec změn, který má za následek radikální celkovou změnu životního stylu přesahující adaptabilitu jedince. Velmi často dochází k rozvoji potíží až po určité časové latenci. Spektrum životních situací je nezbytné rozšířit o tzv. denní události, které vyvolávají mrzutost, rozladu a drobné starosti. Jedná se o drobné, běžné, každodenní nepříjemnosti (daily hassles), které působí dlouhodobě a jejich účinek se může kumulovat. Mohou ovlivňovat zdraví a nemoc dvojím způsobem svou kumulativností nebo tím, že mohou vstupovat do relací mezi životními událostmi a nemocí jako facilitující činitel. Nejedná se však o prostý lineárněkauzální vztah. Interindividuální i intraindividuální variabilita odpovědí na uvedené situační kontexty je ovlivněna interakcí řady faktorů. U vulnerabilních jedinců jsou životní události rizikovým faktorem pro nástup organického onemocnění prostřednictvím neurohumorálních a patofyziologických reakcí charakteristických pro stres. Moderující roli sehrávají vedle hereditárních předpokladů (psychosomatická reaktivita, psychofyziologie temperamentu) zejména postoje, kognitivní styly osobnosti, předchozí příznivá nebo nepříznivá zkušenost s obdobnou situací, naučené způsoby vyrovnávání se se zátěží, zakotvenost ve světě a prožívaná smysluplnost života. Pravděpodobnost morbidity také souvisí s kvalitou a dostupností sociální opory. Poznámka: podrobněji se tzv. salutoprotektivními faktory životního stylu zabývá 3. kapitola. Přestože životní situace potenciálně představují rizikové faktory pro vznik a rozvoj poruch zdraví, jejich překonání a vyřešení posiluje osobnost jedince a akceleruje proces zrání (Vymětal, 2003). V průběhu biodromální životní cesty se psychická integrita osobnosti udržuje v závislosti na vnitřních předpokladech a vnějších podmínkách, vždy na nově dosažené interakční kvalitě. Interakce subjektu s vyhrocenými životními kontexty je aktivním procesem obnovování vnitřní integrity a rovnováhy s životním prostředím různé povahy, kvality a časového trvání (Mikšík, 2005). Končí obnovením rovnováhy či psychickým selháním s různorodými důsledky v psychice individua. Podstatu tohoto procesu vystihuje podle autora termín psychická zátěž. 5

7 Tabulka 1: Škála hodnocení sociální readjustace Pořadí Životní událost HS 1. Smrt partnera Rozvod Rozvrat manželství Výkon trestu Úmrtí blízkého člena rodiny Úraz nebo vážné onemocnění Sňatek Ztráta zaměstnání Usmíření nebo přebudování manželství Odchod do důchodu Změna zdravotního stavu člena rodiny Těhotenství Sexuální potíže Přírůstek nového člena rodiny Změna zaměstnání Změna finančního stavu Úmrtí blízkého přítele Přeřazení na jinou práci Závažné neshody s partnerem Půjčka vyšší než průměrný roční plat Splatnost půjčky Změny odpovědnosti v zaměstnání Syn nebo dcera opouští domov Problémy s příbuznými z partnerovy strany Výjimečný osobní čin nebo výkon Manžel/ka nastupuje či končí zaměstnání Začátek školy nebo její ukončení Změna životních podmínek Revize životních návyků Problémy a konflikty s nadřízenými 23 6

8 31. Změna pracovní doby či podmínek Změna bydliště Změna školy Změna spojená s dovolenou Změna církve nebo politické strany Změna sociálních aktivit Půjčka menší než průměrný roční plat Změna stravovacích, spánkových zvyklostí Dovolená Vánoce Přestupek a jeho projednávání 11 Štikar (2003) v souvislosti s psychickou zátěží zdůrazňuje homeostatický proces psychického zpracování a vyrovnávání se s požadavky a vlivy životního a pracovního prostředí. Při hodnocení zátěže autor rozlišuje tři kategorie jevů: požadavky kladené na činnost (zároveň podmínky, za kterých je činnost realizována), chování jedince při činnosti, jež se projevuje v objektivní a prožitkové sféře, nároky požadavků a podmínek na vlastnosti jednotlivce. Hladinu subjektivně prožívané psychické zátěže můžeme shodně s Mikšíkem (2003) členit do čtyř kategorií: 1) běžná zátěž představuje život v obvyklých, osvojených kontextech života, 2) optimální zátěž stimuluje a podmiňuje psychický rozvoj osobnosti, 3) hraniční zátěž představuje nároky, s nimiž se člověk vyrovnává s mimořádným vypětím psychických sil, člověk je schopen na subjektivně přijatelné úrovni integrovanosti zátěžovou situaci řešit, 4) extrémní psychická zátěž jedinec není s to rozvinout integrovanou interakci s prostředím, prosazují se rozmanité struktury a obsahy dezintegrace, maladaptivních projevů a psychického selhání. 7

9 Podle povahy vzájemných vztahů mezi potenciálními předpoklady jedince a situačními nároky na psychickou odolnost lze rozlišovat pět typů zátěžových situací (tabulka 2). Tabulka 2: Taxonomie zátěžových situací Kontext Nároky na činnost a výkonnost Problémové situace Překážky v dosažení cíle Konfliktogenní situace Stresogenní situace Stimulace rozvoje osobnosti zvyšování práceschopnosti, rozvoj dovedností, pracovních návyků, postupů, činností a interakcí, odolnosti vůči únavě a strategií zvládání rozvoj schopností vyrovnávat se s novými situacemi, s nároky na přizpůsobivost a kreativitu rozvíjení volních vlastností a schopností aktivně se vyrovnávat s překážkami na cestě k dosažení cíle rozvoj integrované struktury procesů rozhodování a jednání v ambivalentních podmínkách a situacích rozvoj odolnosti vůči bezprostředním účinkům nových okolností na realizaci osvojených aktivit Dezintegrující účinky rozvoj tendence resignovat, lhostejný vztah k životu, úkolům a povinnostem, pocity deprese, vyčerpání a nedostačivosti, snadná unavitelnost, nižší koncentrace na výkon neschopnost vpravit se do vzniklé reality, rozvoj maladaptivní interakční odezvy na řešený problém regrese cílesměrných aktivit, spontánní uvolňování tenzí spojených s frustrací a deprivací potřeb aktualizace subjektivně neřešitelných nároků na rozhodnutí přijmout jednu z neslučitelných variant jednání dezintegrace psychických struktur a osvojených činností, neobvyklostí a anticipací možných důsledků chybného kroku 8

10 Působení různých druhů zátěží může vyvolávat psychickou nerovnováhu, která má někdy částečný či dočasný charakter. Tato nerovnováha se může projevit změnami v prožívání, uvažování i chování, v extrémních případech může vyústit v dezintegraci psychiky. Zátěžové situace lze posuzovat také z hlediska závažnosti, možného přínosu pro rozvoj dalších kompetencí, případně celé osobnosti. Vágnerová (2008) shodně s jinými autory v této souvislosti rozlišuje frustraci, deprivaci a konflikt. Frustrace je spojena se situacemi, kdy jedinec nemůže odstoupit od cílového rozhodnutí a přitom jeho úsilí nevede k dosažení cílového stavu (Mikšík, 2009, 54). Zmaření na cestě k dosažení požadovaného cíle je provázeno rozvojem enormního psychického napětí. Jedinec usiluje o jeho redukci hledáním a nalézáním kompromisů. Zvolené způsoby jednání nevedou k žádoucímu efektu a dochází k nepřiměřeným reakcím na neuspokojení. Intenzita frustrace závisí na subjektivní významovosti dosažení vytyčeného cíle a na jeho zastupitelnosti jiným náhradním cílem. Intenzivní stavy frustrace zažívá člověk při blokování základních životních potřeb. Vzniklou situaci frustrace lze řešit podle Švancary (2003) několika možnými způsoby: submisivně (neschopnost k akci), aktivně (překonání překážky), obejitím překážky a hledáním náhradního cíle a stažením se ze situace (fyzicky nebo ve fantazii). Schopnost snášet frustraci souvisí také s frustrační tolerancí. Hošek (1997) uvádí faktory ovlivňující frustrační toleranci: dědičné vlivy specifika nervové soustavy, temperament typologické vlivy somatotyp, osobnostní rysy vyčerpání, oslabení, úraz, nemoc, zdravotní handicap věk frustrační tolerance stoupá s rostoucím věkem, nejnižší je u malých dětí a seniorů, frustrační tolerance se snižuje v některých kritických obdobích lidského života (puberta, klimakterium, odchod do důchodu aj.) nedodržování správné životosprávy (spánkový režim, nezdravá strava, nedostatek pohybu a nízká fyzická kondice) mentální deficit nižší schopnost se vyrovnávat s nároky prostředí, nereálnost aspirací výchova správná výchova vede k přiměřené adaptaci na neúspěchy a nezdary, hyperprotektivní výchova vede ke vzniku nižší frustrační tolerance 9

11 Deprivace je stav, kdy dochází k neuspokojování základních biologických či existenciálních potřeb nebo nejsou uspokojovány v dostatečné míře. Říčan (2011, 112) uvádí tyto existenciální potřeby formulované Frommem: 1) potřeba vztaženosti k druhým, v níž má být spojena blízkost a nezávislost, 2) potřeba transcendence (sebe přesahu), 3) potřeba zakořenění, 4) potřeba identity, 5) potřeba orientačního rámce a oddanosti. Oproti frustraci, kdy může člověk volit zástupné cíle a náhradní řešení, je v případě deprivace východiskem pouze vzpoura či rezignace (Mikšík, 2007). Podle oblasti strádání rozlišujeme tyto typy deprivací: deprivace v oblasti biologických potřeb (nedostatek jídla, spánku apod.), podnětová deprivace (nedostatek stimulace), kognitivní deprivace (nedostatek a zanedbání výchovy a výuky k potřebnému učení), citová deprivace (neuspokojení citového vztahu s matkou, či jinou významnou osobou), sociální deprivace (nedostatek přiměřených kontaktů s lidmi). Konflikt obecně označuje střet dvou a více rozporných tendencí či snah. V konfliktní situaci se člověk musí rozhodnout mezi dvěma či více rozpornými motivy, jejichž současné uspokojení se vylučuje. Pro vznik konfliktu jsou typické pocity nerozhodnosti, váhání či bezradnosti. Mikšík (2007, 219) na základě interakčního přístupu rozlišuje konflikty pramenící z rozporu mezi vnějšími požadavky na cílové jednání a vnitřní tendencí člověka rozhodnout se pro určitý obsah a směr aktivit, podle kterých by i jednal. Dále to může být i střet dvou protikladných tendencí v procesu rozhodování jak se v dané situaci zachovat a jednat. Častým zdrojem konfliktů jsou zvnitřnělé konflikty dvou vnějších protikladných požadavků na směřování rozhodování a jednání neboli způsob řešení vzniklého konfliktu. Psychická zátěž je důležitým faktorem, který ovlivňuje pracovní spokojenost, subjektivní pohodu a zdraví jedince i pracovních skupin. Pracovní rizikové faktory mohou přispívat k nespecifickým zdravotním důsledkům v somatické sféře. WHO zavádí v této souvis- 10

12 losti od roku 1988 pojem onemocnění mající vztah k práci 1. Štikar (2003) uvádí tyto základní zdroje psychické zátěže: proces práce, pracovní úkoly a jejich realizace, podmínky biologického a fyzikálního charakteru ovlivňující pracovní činnost a výkon, sociálně-psychologické podmínky vyplývající z interakcí a soužití lidí (zvýšená zodpovědnost, práce v izolovaných podmínkách, neustálý styk s lidmi, možnost vzniku konfliktů, frustrační situace, nevhodný způsob hodnocení výsledků práce, ztráta pracovních perspektiv). 1.2 PSYCHOSOCIÁLNÍ FAKTORY PRACOVNÍHO PROSTŘEDÍ Za rizikové faktory pracovní činnosti spojené se stresem a možnými zdravotními důsledky lze považovat zejména: přetížení a podtížení, kombinace vysoké náročnosti práce s nízkou mírou vlastní kontroly nad prací, časový stres a distrakční stres, monotónní a repetetivní pracovní úkoly, vnucené pracovní tempo, vědomí vysoké pracovní odpovědnosti, střídání denních a nočních směn, těžkou fyzickou práci (Štikar, Rymeš, 2000). Silné negativní emoce a stres může vyvolávat dlouhodobě absentující reciprocita mezi vysokým úsilím a nízkým ziskem v pracovní činnosti (Siegrist, 1996). Vysokou míru stresu představují zejména povolání kombinující vysokou psychickou náročnost a nízkou míru kontroly. Naopak vysoká psychická náročnost a vysoká míra kontroly jsou pro jedince spíše výzvami a příležitostí k růstu a seberozvoji. Karasek 2 (1979) v souvislosti s modelem pracovního stresu a pracovní spokojenosti používá pojem aktivní povolání. Uvedené aspekty pracovní činnosti podle autora snižují míru stresu, zvyšují pracovní motivaci a pracovní spokojenost, usnadňují rekuperaci fyzických i duševních sil jedince. 1 Psychiatrickými aspekty pracovního lékařství, včetně psychiatrických aspektů absentérství, adaptací na povolání, pracovní únavou a náchylností k úrazům, se zabývají nově vzniklé obory occupational mental health a occupational psychiatry (Boleloucký, 2007). 2 V rámci modelu jsou definovány dva teoretické konstrukty. Pracovní nároky (job demands): rychlé pracovní tempo, nedostatek času, mnoho úkolů, duševně náročná práce, vzájemně se vylučující různorodé pracovní požadavky. Kontrola (job control) představuje možnost jedince rozhodovat o tempu a postupech práce, o pořadí úkolů a možnosti osobního rozvoje a uplatnění schopností. Podle Karaska kombinace vysoké psychické náročnosti a nízké míry kontroly je zdrojem vysoké míry zátěže. Vysoká psychická náročnost v kombinaci s vysokou mírou kontroly představuje pro jedince spíše výzvy. 11

13 Řada studií podporuje hypotézu, že důležitou determinantou zdravotního stavu je psychosociální pracovní prostředí. Nepříznivé psychosociální pracovní prostředí pravděpodobně signifikantním způsobem přispívá k nerovné zdravotní zátěži (Marmot a kol., 2002; Schrijvers a kol., 1998). Jedná se zejména o intenzivní sociální interakce, konfliktní a nejednoznačné požadavky pracovních rolí, nízkou vnitroskupinovou soudržnost skupiny a rigidní organizační klima (Křivohlavý, 2001). Do ukazatelů nemocnosti a úmrtnosti se promítá také socioekonomický status (Šolcová, Kebza, 2002). Postavení člověka ve společenské hierarchii a s ním související materiální, behaviorální a psychosociální faktory mohou být zdrojem sociálně založené nerovnosti ve zdraví (Hodačová, Šmejkalová a kol., 2007). Sociální gradient zdraví v souvislosti s pracovní pozicí byl dokumentován v souvislosti s úmrtností na ischemickou chorobu srdeční (Kuiper, Hemingway, 2002), u psychiatrických poruch, zejména deprese (Stansfeld a kol., 1999). 12

14 2 STRES - OSOBNOST - ZDRAVÍ 2.1 MECHANISMUS STRESOVÉ REAKCE Epidemiologické studie životního stresu již tradičně ukazují na vzájemnou souvislost psychické zátěže, stresu a zdravotního stavu člověka. Štikar (2004) při souhrnné analýze vzájemného působení pracovní zátěže a zdravotních problémů zdůrazňuje, že pracovní zátěž je spojena s bezprostředními projevy v oblasti psychické, fyziologické a behaviorální. V psychické rovině uvádí krátkodobé stavy popisované jako rozlada, únava a únavě podobné stavy, emoční a náladové stavy dané obecnou energetickou aktivací. Zdravotní relevance těchto bezprostředních projevů není tak nápadná jako u stresu, avšak dlouhodobá akumulace může vést k důsledkům v psychické i somatické sféře. Rizikovým faktorem je v této souvislosti také zdravotně významné chování, jako je kouření, alkohol, nesprávné stravovací zvyklosti, nedostatek pohybu. Dalšími rizikovými faktory mohou být některé osobnostní vlastnosti, styl vyrovnávání se se stresem, potlačování emocí, přehnaná racionalita (Štikar a Rymeš, 2000). Současný pohled na mechanismus rozvoje stresu, naznačující možné souvislosti mezi stresem a zdravotním stavem, je syntézou nosných biologických stresových koncepcí a novějších psychologických konstruktů, které je dále rozpracovaly: Cannon prokázal zvýšenou aktivitu sympatoadrenálního systému při odpovědi na zátěž vnímanou jako výzvu, položil základy ke studiu katecholaminové odpovědi označované jako reakce útok útěk (fight-flight behavior), Selye v rámci koncepce obecného adaptačního syndromu popsal aktivaci osy hypotalamus hypofýza kůra nadledvinek v situacích, kdy není možné získat kontrolu nad chronicky působícím stresorem (behaviorálním projevem je ústup, rezignace, emocionální odezva je charakterizována smutkem, depresí a apatií), Lazarus (1966), Arnoldová (1967) potvrzují význam kognitivního hodnocení situačních nároků a zdrojů, které jsou k dispozici pro zvládnutí; poukazují na úlohu anticipace nepříjemné události při vzniku stresové reakce, modifikaci chování a neuroendokrinní složky stresové odpovědi, Mason (1971) ve své aktivační hypotéze poukázal na neuroendokrinní koreláty psychických stavů, dále rozpracoval vazbu mezi kognitivním hodnocením situace, zkušeností a psychickou reakcí na působení stresoru a neuroendokrinním doprovodem. 13

15 Stres představuje z fyziologického hlediska nespecifickou, stereotypně nastávající reakci organismu na vlivy narušující relativní rovnováhu organismu (fyzikální, psychické, sociální). Stresová reakce zajišťuje udržení homeostázy za mimořádných podmínek a směřuje k přežití organismu. Stresová reakce lidského organismu je v tomto kontextu tradičně členěna do tří fází: 1. poplachová reakce je charakteristická celkovou mobilizací energetických zdrojů organismu. Okamžitá aktivace SAS s vyplavením katecholaminů (zvýšení TK, glykogenolýza, lipolýza) zajišťuje metabolické substráty (glukóza, volné mastné kyseliny) nezbytné pro svalovou práci. Současně dochází k aktivaci systému CRH ACTH kortizol a zvyšuje se sekrece kortizolu. Aktivují se i ostatní složky POMC systému. Poplachová alarmová fáze stresové odpovědi podle Bartůňkové (2010) zahrnuje: rychlou mobilizaci energetických zdrojů (glukóza a mastné kyseliny ze svalů, jater a tukové tkáně) zvýšení funkce kardiorespiračního systému redistribuce krve k srdci a ke svalům končetin) zvýšení svalového napětí a svalové síly snížení pocitu bolesti zlepšení kognitivních a smyslových schopností, zlepšení paměti rozšíření zornic pro efektivnější orientaci v prostoru zkrácení koagulačního času (příprava na zranění) snížení obranyschopnosti k uchování energie pro krizový stav potlačení trávících pochodů (útlum peristaltiky a sekreční činnosti) při současné stimulaci činnosti tlustého střeva a močového měchýře zvýšené pocení snížení reprodukčních mechanismů 2. adaptační fáze (resistence) je spojena s relativním zklidněním, zajišťuje další zdroje pro mobilizaci energie. Je charakterizována další aktivací systému POMC a CRH ACTH kortizol, který svým glukoneogenetickým a lipolytickým účinkem (uvolnění mastných kyselin a glycerolu) zajišťuje substrát pro energetické reakce. Další účinky kortizolu (proteokatabolický, imunosupresivní, demineralizace kostí) nastávají jen při jeho velkém nadbytku. V této fázi je schopnost organismu odolávat stresu maximální. Pokud není adaptace dostatečně účinná, zůstává organismus v trvalém napětí. Neschopnost jedince vyrovnat se s chronickým charakterem stresu může vyústit v tzv. psychosomatická onemocnění. 14

16 3. fáze vyčerpání (exhausce) získaná resistence je nedostačující, případně klesá. Pokud je stres příliš velký nebo trvá příliš dlouho nebo je sekrece kortizolu narušena (poškození kůry nadledvinek) a organismus stresu podléhá (hypotenze, šok, srdeční selhání aj.). Podle autora této koncepce (Generální adaptační syndrom GAS) Selyeho má na vytváření odolnosti vůči účinkům stresu vliv činnost endokrinní a nervové soustavy. Organizmus se snaží dosáhnout stavu homeostázy, rovnováhy. Selye poukazuje na to, že bez stresu by bylo málo pozitivních změn a konstruktivních činností, protože stres je ve své podstatě aktivačním činitelem (Selye, 1966, 17). Zdravý organismus se vrací po zvládnutí stresu do stavu rovnováhy, adaptací na zvládnuté stresy se ale rozvíjí. Stres jako komplexní odezva organismu na fyzickou nebo psychickou zátěž zajišťuje optimální činnost všech funkcí organismu v nových podmínkách. Může být vyvolán jakýmkoli traumatem, bolestí, infekcí, intenzivním chladem nebo teplem, injekcí noradrenalinu nebo jiných sympatikomimetických látek, chirurgickými zákroky, injekcí nekrotizujících látek do kůže, imobilizací, psychickou zátěží (Křikava a kol., 2007). Závažné, zejména psychosociální stresory, ovlivňují imunitní systém a mohou spustit patofyziologický proces, který by bez přítomnosti stresu, jenž posloužil jako katalyzátor, nevznikl nebo by nenastal tak brzy (Kebza, Šolcová, 1996). Evans a kol. (1997) přicházejí s hypotézou o rozdílném fungování imunitního systému v reakci na akutní a chronický stresor. Akutní stres doprovázený aktivní snahou o zvládnutí situace zvyšuje aktivitu imunitního systému. Oproti tomu chronický stres kombinovaný se ztrátou kontroly nad situací naopak aktivitu a funkčnost imunitního systému snižuje. Význam časové dimenze pro průběh a výsledek stresové reakce potvrzuje Křikava a kol. (2007). Při stresu se uplatňují dvě časově odlišné osy. Rychlé zvládání je zajišťováno odpovědí katecholaminů v důsledku aktivace sympato - adrenomedulárního systému. Pomalejší obrana před stresem souvisí s aktivací hypotalamo hypofýzo adrenální osy, zajišťované zejména kortizolem, který plní funkci zpětné vazby a koriguje adekvátnost stresové odpovědi. Baštecký a Beran (2003) na základě aktivační hypotézy stresu předpokládají existenci čtyř úrovní stresové odpovědi (obr. 1): 1) úroveň: situace, událost v životě jedince představují specifickou informaci, jedná se o podněty biologické, psychologické a sociální povahy. 2) úroveň: informace je zachycena centrálním nervovým systémem, dochází k aktivaci kognitivních funkcí. Prostřednictvím retikulárního aktivačního systému dochází k aktivaci mozkové kůry, která vyvolává vědomé a nevědomé asociace. Nová zkušenost je konfrontována s dřívějšími zkušenostmi s podob- 15

17 nými nebo identickými podněty, s celkovým zaměřením osobnosti a současným stavem organismu. Současná aktivace limbického systému a hypotalamu vede k emoční odpovědi (včetně vegetativní odezvy organismu). 3) úroveň: dochází k diferencovanému přenosu zpracované informace zprostředkujícími neurovegetativními, neuroendokrinními a neuroimunitními mechanismy, podíl aktivace těchto mechanismů je interindividuálně a intraindividuálně variabilní. 4) úroveň: v případě úspěšného boje s noxou dochází k adaptaci na novou situaci. V případě selhání vzrůstá náchylnost k funkční a posléze organické poruše cílového orgánu nebo orgánového systému. Významnou roli v otázce volby orgánu hrají roli kvalita noxy a osobnostní charakteristiky jedince (schéma 1). Obr. 1: Úrovně stresové odpovědi Ve vztahu k předpokládané škodlivosti fyziologické reakce na stres je důležité subjektivní hodnocení v kombinaci s anticipací budoucnosti v dimenzi otevřenost uzavřenost, související s beznadějí nebo nadějí v příznivý obrat a další vývoj (Vymětal, 2003). V této souvislosti se v současnosti diskutuje o tzv. modulaci obranného chování. Obranné 16

18 chování spočívá podle le Douxe (1987) in Baštecký a Beran (2003) v centrálním systému emocí a stresu. Základním modulátorem obranného chování je jeho výsledek. Vede-li obrana k úspěšnému zvládání situace či poskytuje-li situace alespoň naději na takový průběh, je chování aktivní a v hormonální odpovědi dominuje zvýšení hladin noradrenalinu, gonadotropinů, testosteronu a oxytocinu. Při vyšších nárocích situace se přidává zvýšení adrenalinu, prolaktinu, reninu a beta endorfinů. Ztráta kontroly nad situací bývá spojena s pasivními formami chování, zvýšením hladiny ACTH, kortikosteronu, endorfinů, pepsinu nebo poklesem gonadotropinů a testosteronu. ACTH pravděpodobně zvyšuje schopnost učení v nové situaci, kortikoidy naopak zhoršují učení a vyvolávají inhibici až depresi, při dlouhodobé zátěži, často s postupnou somatoformní odpovědí (Irmiš, 2007). Vysvětlivky k předchozímu textu: adrenalin (epinefrin) - hormon ze skupiny katecholaminů, který se tvoří v dřeni nadledvin. Působí na adrenergní receptory (α i β). Má podobný účinek jako sympatický nervový systém (zrychlení a posílení srdeční činnosti, zvýšení krevního tlaku, štěpení zásob energie aj.), jeho uvolnění je součástí poplachové reakce (stresu). ACTH - adrenokortikotropní hormon je hormon produkovaný v adenohypofýze. Stimuluje růst kůry nadledvinek a tím i produkci glukokortikoidů, zejména kortizolu katecholaminy - skupina důležitých látek organismu, k nimž patří adrenalin, noradrenalin a dopamin. Mají význam jako neurotransmitery v nervovém systému (vegetativním, ale i v mozku), jako hormony tvořené dření nadledvin osa hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin (HPA) je seskupení reakcí na stres v mozku, hypofýze a nadledvinkách. Hypothalamus (centrální část mozku) uvolňuje kortikotropin, který cestuje do hypofýzy. V hypofýze se spouští uvolňování hormonů adrenokortikotropním hormonem (ACTH). ACTH způsobuje v kůře nadledvin uvolňování stresových hormonů, zejména kortizolu. Kortizol zvyšuje dostupnost uhlohydrátů a glukózy energetické zdroje poplachové reakce na stres. POMC systém - základní hormonální reakcí při stresu je aktivace sympatoadrenálního systému s vyplavením adrenalinu a noradrenalinu a aktivace systému proopiomelanocortin (POMC) - CRH - ACTH kortizol Proteokatabolický účinek kortizolu - částečná nebo úplná degradace proteinů na menší proteiny, příp. peptidy či jednotlivé aminokyseliny 17

19 2.2 PSYCHOFYZIOLOGICKÉ REAKCE NA ZÁTĚŽ V reakci na psychosociální stres se završuje fylogenetický vývoj stresové reaktivity, ztrácí se stereotypie a automatičnost, objevují se typické individuální vzorce chování a reagování, organismické proměnné se stávají stále více významnějšími modulátory stresové odezvy. Psychické reakce na expozici stresovými situacemi zahrnují širokou varietu reakcí, od normální, adaptivní psychické reakce spojené s celkovou aktivací lidského organismu až po dezintegraci osobnosti. Vzájemné cirkulární interakce rizikových a protektivních faktorů u exponovaných subjektů mají synergický účinek a specificky ovlivňují pravděpodobnost vzniku tzv. psychosomatického onemocnění. Pojem psychosomatický lze používat v případech, kdy je psychosociální podíl při vzniku a průběhu poruchy zdraví průkazný. Pracovní činnost hraje významnou úlohu ve vztahu ke zdraví a pocitu pohody. Souhrnné poznatky z epidemiologického studia vztahů mezi psychickou pracovní zátěží a zdravotními problémy předkládají Štikar, Rymeš a kol. (2000): v psychické oblasti jde o krátkodobé stavy popisované jako rozlada, únava a únavě podobné stavy, emoční a náladové stavy dané obecnou energetickou aktivací, ve fyziologické oblasti jde o pocity tělesného diskomfortu, lokální potíže a bolesti, fyziologické přípravné či reaktivní stavy projevující se v oběhové či endokrinní soustavě, behaviorální reakce charakterizují projevy funkčního stavu CNS v pracovní výkonnosti (poruchy kognitivních funkcí, výpadky pozornosti, chybovost, pokles pracovního výkonu). Akutní a chronický stres tedy ovlivňuje celý organismus člověka (bio-psycho-sociální rovina). Tabulka 3 zjednodušeně ilustruje jeho možné důsledky. 18

20 Tabulka 3: Úrovně stresové odpovědi Fyziologické Psychické Behaviorální bušení srdce výkyvy nálady nerozhodnost svíravá bolest na prsou nechutenství a plynatost křečovité břišní bolesti průjem časté nucení k močení impotence snížení libida menstruační poruchy napětí v končetinách napětí a bolesti páteře starost o nedůležité věci neschopnost empatie starosti o tělesné zdraví nadměrné denní snění omezení sociálního kontaktu pocity únavy poruchy pozornosti zvýšená podrážděnost úzkostnost výbušnost neopodstatněné nářky zvýšená absence nemocnost pomalé uzdravování zvýšená nehodovost zhoršený pracovní výkon vyhýbání se úkolům zvýšený abusus alkoholu zvýšená spotřeba cigaret zneužívání léků na spaní bolesti hlavy agresivita nechutenství migrény smutek přejídání vyrážky na kůži apatie změny životního rytmu nepříjemné krční pocity lhostejnost promiskuita dvojité vidění deprese zneužívání drog Jsme-li vystaveni expozici stresu po delší dobu (chronický stres + kumulace mikrostresorů), dochází k vyčerpání energetických rezerv organismu, funkční změny přecházejí ve změny organické (nemoc). Pohybujeme se tedy v začarovaném kruhu psychosomatických a somatopsychických jevů. Uvědomění si těchto souvislostí umožňuje efektivnější zvládání stresu. 19