VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Transkript

1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI DUBEN 2007 ČÍSLO 2 ZMĚNY NUTRIČNÍHO STAVU U PACIENTŮ PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU 1 Miloslav KUBÍČEK, 2 Peter BEDNARČÍK, 2 Pavol HLÚBIK, 2 Hana STŘÍTECKÁ 1 Vojenský rehabilitační ústav, Slapy nad Vltavou 2 Univerzita obrany, katedra vojenské hygieny Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové Souhrn Výživa představuje velice důležitý faktor ovlivňující aktuální zdravotní stav. Podílí se na vzniku řady onemocnění, může vést k nárůstu tělesné hmotnosti. Hraje roli ve vzniku nadváhy a obezity, zhoršuje degenerativní postižení kloubů. V průběhu sledování bylo u souboru 50 osob po totální endoprotéze kyčelního kloubu pro artrotické změny provedeno hodnocení dynamiky změn nutričního stavu. U souboru jako celku došlo k statisticky významnému vzestupu hmotnosti, BMI i obvodu pasu mezi prvním vstupním a výstupním kontrolním měřením, současně byly zaznamenány změny biochemického profilu. Klíčová slova: Výživa; Obezita; Degenerativní onemocnění kloubů. Changes of Nutritional Status in Patients after Total Hip Joint Endoprothesis Summary Nutrition is a very important factor affecting actual health state. It participates in occurance of many diseases, and it may cause a body weight gain. Nutrition is concerned in the development of overweight and obesity, impairment of degenerative damage of articulations. In the period of thirty week monitoring, the assessment of dynamic changes of nutritional state in the group of 50 persons after the total hip joint endoprothesis for arthrotic changes was carried out. In the whole group, a statistically significant increase of body weight, BMI and the waist circumference between the first and the second measurements and between values determined in the second and the third measurements were found and at the same time changes of bio-chemical profile were manifested. Key words: Nutrition; Obesity; Degenerative diseases of articulations. Úvod Faktory životního prostředí a životní styl se významně odráží v celkovém zdravotním stavu jednotlivce i populace. Výživa a pohybové aktivity jsou hlavními faktory životního stylu, které mohou sehrát zásadní roli v kvalitě zdraví každého jednotlivce, a to jak v pozitivním, tak v negativním smyslu. Celosvětově stoupá prevalence nadváhy a obezity a s tím i řada patologických stavů, na jejichž etiopatogenezi se nesprávná výživa a nedostatek pohybových aktivit podílí. Hlavně jde o diabetes II. typu, kardiovaskulární onemocnění, hypertenze a celou řadu poškození pohybového aparátu.

2 38 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 Prevalence artrózy tvoří asi 1 % ve věkové skupině do 34 let a 30 % ve věkové skupině nad 70 let. K nejvýznamnějším rizikovým faktorům artrózy patří vlivy genetické, přetěžování váhonosných kloubů (hlavně při závodním sportu a některých profesích), stavy po traumatech a stále častěji obezita je významná nejvíce u gonartrózy, a to především u bilaterální formy, méně u koxartrózy. Progrese artrózy koreluje s BMI (body mass index). U pacientů s BMI nad 27 se uvádí až 3krát větší riziko potřeby totální endoprotézy v budoucnosti. Naopak úbytek hmotnosti vede u pacientů k zmírnění obtíží. Nadměrné zatížení nosných kloubů a páteře při nadváze a obezitě se podílí na progresi degenerativních změn kloubů. Snížená antioxidační kapacita při nevhodné stravě cestou oxidativního stresu dále urychluje degenerativní změny kloubních tkání. Cíleně upravená energeticky optimální a biologicky hodnotná strava pro daného jednotlivce společně s vhodnou rehabilitační péči a pohybovou aktivitou významně ovlivňuje celkový zdravotní stav osob po ortopedické operaci nosných kloubů. Charakteristika souboru a metody sledování Funkční změny hybného aparátu ve vztahu k výživě byly sledovány u skupiny 50 dobrovolníků, 25 žen a 25 mužů po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Průměrný věk celé skupiny byl 59,9 let, u žen 61,5 roků a u mužů 58,3 roků. Do sledování byli zahrnutí dobrovolníci, kteří splňovali kritéria včasné rehabilitace, tj. zahájení rehabilitační péče nejpozději do 2 měsíců po operaci. Léčba trvala u všech pacientů 45 dní. Klinicko- -nutriční vyšetření zdravotního stavu bylo provedeno na začátku hospitalizace, první kontrolní vyšetření při ukončení hospitalizace a výstupní vyšetření po 6 měsících od zahájení sledování. V rámci sledování antropometrických parametrů byla za standardních podmínek zjišťována tělesná hmotnost, tělesná výška, z kterých byl vypočten BMI. Páskovou mírou byl měřen obvod pasu a boků. Tělesné složení bylo stanovováno metodou duální absorbciometrie DEXA, přístrojem HOLO-GIG QDR 4500 s programy pro analýzu složení těla body composition. Ve venózní krvi odebrané ráno nalačno byla stanovena hladina celkového cholesterolu, HDL a LDL- -cholesterolu, triacylglycerolů, kyseliny močové, glykémie, kreatinin, močovina, jaterní testy, z minerálů Na, K, Cl, Ca. Byla sledována hladina homocysteinů, vitamínu C a beta-karotenu. Stravovací zvyklosti byly hodnoceny v třídenní hodnoticí spotřební studii použitím softwaru Nutridan. Byla stanovena konzumace základních živin cukrů, tuků a bílkovin, množství nenasycených mastných kyselin, minerálů, vitamínů a vyhodnocen celkový příjem energie. S odstupem 30 dnů, po ukončení hospitalizace a při výstupním kontrolním vyšetření, jež bylo provedeno za 6 měsíců od zahájení hospitalizace, byla provedena kontrolní vyšetření uvedených antropometrických, biochemických parametrů včetně klinického hodnocení funkčního stavu. Vyšetření: vyšetření stoje a stereotypu chůze, goniometrická měření, vyšetření délky DK, vyšetření statiky a základních stereotypů, posouzení svalové síly svalový test, hodnocení zkrácených svalů, vyšetření Trendelenburgovou zkouškou. Podle výsledků vyšetření se realizuje vlastní léčebný program: základem je individuální léčebný tělocvik 2krát denně, péče o jizvu, ošetření bolestivých bodů, hyperalgetických zón, svalu ve spazmu, kloubních blokád atd., motorické dlahy, komplexní fyzikální terapie, včetně balneologie, nácvik chůze se zátěží podle operatéra. Pro statistické hodnocení získaných dat byla použita metoda základní statistické analýzy, dvoufaktorová analýza rozptylu s následným LSD-testem. Výsledky a diskuse V předkládaných výsledcích hodnotíme změny a tendence změn úzkého výběru z měřených parametrů. Podrobné hodnocení všech sledovaných faktorů s komplexním statistickým vyhodnocením podáme v závěrečné práci. Ve výsledcích udáváme vstupní vybrané antropometrické parametry, lipidový profil, vybraná biochemická vyšetření včetně vitamínu C a beta-karotenu a jejich změny po ukončení sledování. V průběhu více než půlročního sledování bylo u souboru 50 osob po totální endoprotéze kyčelního kloubu pro artrotické změny provedeno sledování nutričního stavu. V tabulce 1 jsou uvedeny změny antropometrických ukazatelů. Průměrný BMI byl na počátku sledování u souboru jako celku na hodnotě 27,87 kg/m 2 ± 2,96, u mužů 27,94 kg/m 2 ± 3,08 a u žen 27,79 kg/m 2 ± 2,9, což podle současné klasifikace tělesné hmotnosti znamená nadváhu. Nadměrná tělesná hmotnost je jedním z rizikových

3 ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 39 faktorů podílejících se na akceleraci negativních změn kloubního aparátu hybného systému. Prokázali jsme statisticky významný rozdíl mezi průměrnou tělesnou hmotností mužů a žen. U souboru jako celku došlo k statisticky významnému vzestupu hmotnosti, BMI i obvodu pasu mezi prvním a výstupním kontrolním měřením. BMI přesahující hodnotu 27,0 kg/m 2 zvyšuje riziko poškození kloubů dolních končetin. Prevalence nadváhy a obezity stoupá v celosvě tovém měřítku. Soubor: celkem 50 osob s prům. věkem 59,9 let Parametry Antropometrické vyšetření Tabulka 1 Antropometrické vyšetření Vstupní vyšetření Výstupní vyšetření Hmotnost Průměr 83,46 84,98 (kg) SD 10,14 9,53 BMI Průměr 27,87 28,42 (kg/m 2 ) SD 2,96 2,73 Obvod pasu Průměr 100,1 102,6 (cm) SD 10,77 10,37 Soubor: 25 žen s prům. věkem 61,5 let Parametry Antropometrické vyšetření Vstupní vyšetření Výstupní vyšetření Hmotnost Průměr 78,81 80,04 (kg) SD 6,81 6,91 BMI Průměr 27,79 28,21 (kg/m 2 ) SD 2,90 2,78 Obvod pasu Průměr 97,44 98,32 (cm) SD 11,63 9,62 Soubor: 25 mužů s prům. věkem 58,3 let Parametry Antropometrické vyšetření Vstupní vyšetření Výstupní vyšetření Hmotnost Průměr 88,11 89,92 (kg) SD 10,88 9,31 BMI Průměr 27,94 28,63 (kg/m 2 ) SD 3,08 2,73 Obvod pasu Průměr 102,76 105,8 (cm) SD 9,32 9,88 Výsledky studie MONICA provedené v regionu Evropy u vybraných sledovaných populací prokázaly nepříznivou situaci charakterizovanou vzestu- Soubor: celkem 50 osob s prům. věkem 59,9 let Parametry Lipidový profil Vstupní vyšetření Lipidový profil Tabulka 2 Výstupní vyšetření Cholesterol Průměr 5,58 5,62 (mmol/l) SD 0,96 0,91 Triglyceridy Průměr 1,81 1,84 (mmol/l) SD 0,95 1,08 HDL chol Průměr 1,58 1,65 (mmol/l) SD 0,54 0,38 LDL chol Průměr 3,19 3,06 (mmol/l) SD 0,78 0,77 Soubor: 25 žen s prům. věkem 61,5 let Parametry Vstupní vyšetření Lipidový profil Výstupní vyšetření Cholesterol Průměr 5,58 5,7 (mmol/l) SD 0,92 0,85 Triglyceridy Průměr 1,57 1,49 (mmol/l) SD 0,53 0,87 HDL chol Průměr 1,68 1,85 (mmol/l) SD 0,39 0,38 LDL chol Průměr 3,17 3,11 (mmol/l) SD 0,73 0,55 Soubor: 25 mužů s prům. věkem 58,3 let Parametry Vstupní vyšetření Lipidový profil Výstupní vyšetření Cholesterol Průměr 5,57 5,54 (mmol/l) SD 1,02 0,99 Triglyceridy Průměr 2,06 2,19 (mmol/l) SD 1,2 1,16 HDL chol Průměr 1,49 1,45 (mmol/l) SD 0,66 0,25 LDL chol Průměr 3,2 3,01 (mmol/l) SD 0,85 0,94

4 40 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 Soubor: celkem 50 osob s prům. věkem 59,9 let Parametry Biochemické vyšetření Tabulka 3 Biochemické vyšetření Vstupní vyšetření Výstupní vyšetření Glykémie Průměr 5,65 5,53 (mmol/l) SD 0,98 1,13 Homocystein Průměr 12,07 12,84 (µmol/l) SD 3,16 4,5 Vitamín C Průměr 7,38 5,98 (mg/l) SD 4,83 3,86 β-karoten Průměr 0,28 0,21 (µg/l) SD 0,31 0,19 Soubor: 25 žen s prům. věkem 61,5 let Parametry Biochemické vyšetření Vstupní vyšetření Výstupní vyšetření Glykémie Průměr 5,4 5,25 (mmol/l) SD 0,65 0,58 Homocystein Průměr 12,25 12,4 (µmol/l) SD 3,33 4,16 Vitamín C Průměr 8,11 6,21 (mg/l) SD 4,88 3,61 β-karoten Průměr 0,21 0,23 (µg/l) SD 0,17 0,21 Soubor: 25 mužů s prům. věkem 58,3 let Parametry Biochemické vyšetření Vstupní vyšetření Výstupní vyšetření Glykémie Průměr 5,9 5,81 (mmol/l) SD 1,19 1,45 Homocystein Průměr 11,89 13,28 (µmol/l) SD 3,03 4,86 Vitamín C Průměr 6,64 5,76 (mg/l) SD 4,76 4,15 β-karoten Průměr 0,35 0,19 (µg/l) SD 0,39 0,17 vzestupem počtu osob trpících nadváhou či obezitou. Analýza výsledků za posledních 10 let prokázala ve většině evropských zemí vzestup prevalence obezity o %. Nejdramatičtější vzestup byl zaznamenán v Anglii, kde za uvedené období dosáhl vzestup prevalence obezity dvojnásobku. Recentní data z národních studií prokazují průměrný výskyt prevalence obezity u % mužů a 10 až 25 % žen v Evropě. V souladu s výsledky studie MONICA lze konstatovat, že prevalence výskytu obezity u žen je v evropském regionu vyšší ve srovnání s prevalencí u mužů. V roce 2000 byly publikovány výsledky sledovaní dynamiky změn výskytu obezity v reprezentativním vzorku české populace. V populaci České republiky docházelo mezi rokem 1985 a 2000 ke statisticky významnému zvýšení BMI u mužů z hodnoty 27,3 kg/m 2 na hodnotu 28,1 kg/m 2. U žen sledovaného souboru vzestupný trend nebyl zaznamenán, průměrná hodnota BMI byla 27,3 kg/m 2 na začátku i na konci sledovaného období. V uvedené studii v roce 2000/2001 byla stanovena nadváha u 45,9 % sledovaných mužů a u 32,4 % sledovaných žen. Obezita byla zjištěna u 29,5 % vyšetřovaných mužů a u 28,1 % žen. Hlúbik a spol. v epidemiologické studii zaměřené na hodnocení nutričního stavu a na hodnocení celkového rizika vzniku neinfekčních nemocí hromadného výskytu, která byla provedena v letech každoročně u více než 6000 vojáků z povolání ve věkových kategoriích let nezjistili u mužů ani u žen statisticky významný rozdíl v prevalenci obezity mezi jejím výskytem v roce 1999 a V tabulkách 2 a 3 je uvedena dynamika změn vybraných biochemických parametrů lipidového spektra a dalších biochemických parametrů. Lipidové spektrum nevykazovalo významné změny, největší nárůst jsem zaznamenali v hladinách homocysteinu. Významný pokles jsme zaznamenali u sledovaných hladin vitamínu C a beta-karotenu. Závěr Výživa je faktor, který významnou mírou ovlivňuje zdravotní stav člověka. Energeticky přiměřená výživa s adekvátním příjmem základních nutrientů, vitamínů a minerálů, pozitivně ovlivňuje nejenom fyzickou a psychickou výkonnost, ale i nutriční stav. Dlouhodobá pozitivní energetická bilance je častou příčinou vzniku nadváhy a obezity. Chronické onemocnění obezita negativně ovlivňuje funkci kloubního aparátu, dlouhodobé přetěžování kloubů je jednou z příčin vzniku degenerativních změn. Dal-

5 ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 41 ším důsledkem je také nižší pohybová aktivita, ztížené podmínky pro cílenou systematickou fyzickou zátěž a tím zvyšování tendence k nadváze. U sledovaného souboru byl hodnocen klinicko-nutriční stav výživy u osob po totální endoprotéze kyčelního kloubu a jeho vývoj po operačním zákroku s následnou rehabilitaci. Literatura 1. PODĚBRADSKÝ, J. Fyzikální terapie I. a II. Praha, Grada- -Avicenum, BOHNDORF, K. Kostní léze v rentgenovém obraze. Praha, Grada-Avicenum, KRÁLOVÁ, M. MATĚJÍČKOVÁ, V. Rehabilitace u revmatických nemocných. Praha, Avicenum, JANDA, V. Funkční svalový test. Praha, Grada-Avicenum, GUTH, A., aj. Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratiskava, Liečreh, SOSNA, A., aj. Základy ortopedie. Praha, Triton, PAVELKA, P. ROVENSKÝ J. Klinická revmatologie. Praha, Galén, HAJNÝ, P. ŠTĚDRÝ, V. Zkušenosti s necementovanou endoprotézou kyčelního kloubu Walter-MOTORLET. Acta Chir. orthop. Traumatol. čech., 1997, roč. 64, č. 6, s. 342 až GULANOVÁ, M. Výsledky hodnotenia funkčného potenciálu z pohľadu rehabilitacie u vekovo starších pacientov po TEP bedrového kĺbu pomocou modifikovaného BART- HEL Indexu (BI). Euro. Rehab., 1995, roč. 2, s PAVELKA, K. Doporučení pro léčbu coxartrosy na základě medicíny založené na důkazech Evropské ligy proti revmatismu (EULAR). Zdrav. Noviny lékař. Listy, 2005, roč. 43, s KUBÍČEK, M. Rehabilitace po TEP při základní diagnose koxartróza. Referátový výběr revmatologie, 1999, roč. 39, č. 2, s HART, R. Aloplastika kyčelního kloubu cementované a necementované protézy. Postgraduál. Med., 2001, roč. 3, č. 1, s Korespondence: Doc. MUDr. Pavol Hlúbik, CSc. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra vojenské hygieny Třebešská Hradec Králové Do redakce došlo

6 42 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 SOUČASNÉ MOŽNOSTI FARMAKOTERAPIE OBEZITY Vladimír PAVLÍK Univerzita obrany, katedra vojenské hygieny Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové Souhrn Autor popisuje farmakologickou léčbu obezity v České republice. Podává informaci o účincích moderních antiobezitik na snižování hmotnosti v rámci komplexní terapie obezity. Klíčová slova: Obezita; Léky; Léčba obezity. Contemporary Drug Obesity Treatment Summary The author describes the drug obesity treatment in the Czech Republic. He informs about the effects of weight loss with orlistat and sibutramin in the treatment of obesity. Key words: Obesity; Drugs; Treatment of obesity. Úvod Více než čtvrtina obyvatel České republiky trpí obezitou, závažným chronickým onemocněním charakterizovaným vzestupem podílu tělesného tuku a hodnotou BMI přesahující hranici 30 kg/m 2. Obezita se stala nejčastější metabolickou chorobou v důsledku životních podmínek a životního stylu, který vyústil v pozitivní energetickou bilanci. Počtem obézních lidí se Česká republika řadí na přední místo v EU u žen i u mužů. V roce 2005 bylo v České republice evidováno 35 % lidí s nadváhou a 17 % lidí s obezitou napříč všemi věkovými skupinami. Prevalence nadváhy a obezity tak přesahuje 50 %. Obezita dále představuje závažný rizikový faktor, který hraje důležitou roli ve vzniku řady metabolických onemocnění, diabetu mellitu, dyslipidémie, aterosklerózy, manifestující se ve formě akutního infarktu myokardu, anginy pectoris, ischemické choroby srdeční aj. K dalším komorbiditám, na jejichž vzniku se nadměrná tělesná hmotnost podílí, lze zařadit poruchy pohybového aparátu, zvýšené riziko vzniku některých nádorů, cholelithiázu, gynekologické obtíže aj. Obezita provází lidstvo od dávných dob, ale koncem 20. století dorostla rozměrů celosvětové epidemie v důsledku neustále se zvyšujícího energetického příjmu bez adekvátního navýšení výdeje energie. Za rizikovou formu obezity se považuje hlavně abdominální forma, definovaná obvodem pasu u žen větším než 88 cm, u mužů větším než 102 cm. Přitom snížení tělesné hmotnosti samo o sobě vede k poklesu glykémie, normalizaci krevních lipidů a ke snížení krevního tlaku. Obezita, zejména abdominální, je dnes považována za základní komponentu metabolického syndromu. Metabolický syndrom má vysokou prevalenci v populaci USA a ostatních průmyslových zemích. Syndrom poukazuje na sdružování mnohočetných kardiovaskulárních a metabolických rizikových faktorů u stejného jedince. V současné době je citováno celkem pět komponent metabolického syndromu, pro jeho diagnózu je nutné splnit tři či více z pěti kritérií (9, 10, 11). Indikace farmakoterapie Základem každé léčby obezity je samozřejmě elementární dodržování dietních a režimových opatření, bez nichž nemá smysl začínat s farmakoterapií. Cílem moderní farmakologické léčby obezity je zajistit snížení a dlouhodobé udržení dosaženého hmotnostního úbytku, popř. pozitivně ovlivňovat metabolické poruchy, které podmiňují rozvoj obezity. V souladu s doporučeními České obezitologické společnosti se doporučuje začít s farmakoterapií u obézního pacienta v následujících případech: u pacientů s indexem tělesné hmotnosti (BMI) vyšším než 30, pokud selhala komplexní nefarmakologická léčba obezity, tzn. že během tří

7 ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 43 měsíců léčby nebylo dosaženo hmotnostního poklesu většího než 5 %. U pacientů s indexem tělesné hmotnosti 27 a vyšším, jsou-li přítomna kardiovaskulární a metabolická rizika (např. arteriální hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus II. typu), která jsou v přímé souvislosti s obezitou (1, 4). Současné moderní lékové formy musí splňovat poměrně přísná kritéria, aby byla v souladu s doporučeními odborné obezitologické společnosti. Předně měla by vyvolávat redukci tukové tkáně, příznivě ovlivňovat rizikové faktory kardiovaskulárních a metabolických chorob, měla by vést po tříměsíčním podávání a při dodržování základních dietních a režimových opatření k poklesu tělesné hmotnosti alespoň o 5 % výchozí hmotnosti. Konečně, jejich aplikace by neměla být spojena se vznikem návyku a jejich účinnost a bezpečnost by měly působit i při dlouhodobém užívání. Na trhu totiž vedle účinných a ověřených léků existuje celá řada tzv. spalovačů tuků, které jsou volně dostupné i bez lékařského předpisu, zároveň ale nesplňují některá z výše uvedených kritérií. Současné možnosti farmakologické léčby Fentermin (preparát Adipex retard, tbl à 15 mg) Tento lék, v minulých letech hojně užívaný zejména díky příznivé ceně ve srovnání s ostatními předepisovanými antiobezitiky, je někdy mezi laickou veřejností znám pod přezdívkou zlatá vejce. Jedná se o anorektikum s psychostimulačním účinkem. Adipex potlačuje chuť k jídlu centrálním noradrenergním mechanismem, inhibuje degradaci serotoninu a stimuluje uvolňování dopaminu. Po podání je popisován častější výskyt nežádoucích účinků typická je tachykardie, psychostimulační účinky, agitovanost, nespavost. Při delším nebo opakovaném podávání hrozí riziko vzniku závislosti. Vzhledem k uvedeným nežádoucím účinkům a možnosti vzniku návyku byl fentermin stažen z trhu ve většině zemí Evropské unie. V České republice lze tento preparát nadále předepisovat, nepatří ale mezi doporučené léky v terapii obezity. Sibutramin (preparáty Meridia, Lindaxa tbl à 10 mg nebo à 15 mg). V zemích EU a na Slovensku distribuován pod názvem Reductil. Lék se objevil na americkém trhu v roce 1998, o rok později byl registrován v Evropě. Působí centrálním mechanismem, způsobuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu na synapsích CNS, prodlužuje tím dobu působnosti těchto neurotransmiterů, což v konečném důsledku vede k vyššímu pocitu sytosti a snížení příjmu energie potravou. Současně s tím sibutramin stimuluje termogenezi a zvyšuje výdej energie. Podání sibutraminu je tedy vhodné u takových indikovaných pacientů, kteří trpí pocity hladu nebo mají sklon ke zvýšené konzumaci potravy v odpoledních a večerních hodinách. Naopak kontraindikován je u projevů ischemické choroby srdeční, zejména srdečního selhávání a arytmií, dekompenzované arteriální hypertenze, glaukomu s uzavřeným úhlem, některých psychických onemocnění, poruch příjmu potravy. Lék je dále kontraindikován u hyperthyreózy a feochromocytomu. Z důvodu nedostatku dat není vhodný pro těhotné a kojící ženy, nepodáváme ani u osob mladších 18 let (2, 5). Počáteční dávka sibutraminu je 10 mg v jedné denní dávce. U pacientů, jejichž odpověď na terapii není dostatečná (úbytek tělesné hmotnosti menší než 2 kg za 4 týdny), může být dávka zvýšena na 15 mg jednou denně. Léčba se ukončuje po třech měsících u pacientů, jejichž úbytek tělesné hmotnosti byl nižší než 5 % jejich původní hmotnosti. Délka terapie by neměla přesáhnout jeden rok, i když existují klinické studie, které popisují dvouleté bezproblémové užívání sibutraminu. Minimální účinná doba terapie u indikovaných pacientů, jež lék dobře snášejí, se udává 3 měsíce. Po skončení terapie sibutraminem by pacient měl dodržovat změněná režimová a dietní opatření, protože jinak hrozí opětovné zvýšení tělesné hmotnosti. Výhodou sibutraminu je možnost jeho dlouhodobého užívání, nebyl prokázán výskyt chlopenních vad ani plicní hypertenze, lék není návykový ani neurotoxický, jeho nežádoucí účinky týkající se hlavně zažívacího ústrojí a kardiovaskulárního aparátu jsou málo četné a klinicky nevýznamné. Navíc podávání sibutraminu zlepšuje i další složky metabolického syndromu. Vyvolává pokles glykémie nalačno, inzulinémie, urikémie, triacylglycerolémie a VLDL za současného vzestupu HDL. Od podzimu 2005 došlo k významnému snížení ceny sibutraminu na českém trhu, což znamená přístupnost tohoto léku pro širší skupinu pacientů, kteří byli donedávna limitováni vysokou cenou přípravku.

8 44 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 Orlistat ( preparát Xenical tbl à 120 mg ) Tento lék se mechanismem účinku výrazně liší od většiny ostatních antiobezitik. Nepůsobí totiž centrálně, ale přímo v zažívacím traktu. Orlistat snižuje aktivitu střevních enzymů, konkrétně střevní lipázy, která normálně rozkládá tuky přijaté potravou. Výsledkem blokování střevní lipázy je skutečnost, že až třetina tuků přijatých v potravě odchází nezužitkována stolicí a tím klesá celkový energetický příjem. Orlistat je proto přednostně indikován u těch pacientů, kteří mají problém omezit nadměrný příjem tuků potravou, nebo u pacientů, u kterých byla prokázána porucha utilizace tuků. Dále je jeho podávání indikováno v případech, kdy podíl tuků na celkovém energetickém obsahu je vyšší než 30 %. Mezi nejčastější nežádoucí účinky orlistatu patří pochopitelně průjem související s přítomností většího množství tuku ve stolici, dále flatulence a obecně příznaky dyspepsie dolního typu. Podání orlistatu vede ke zvýšení obsahu tuku ve stolici již za 24 hodin. Tyto nežádoucí účinky souvisí také s množstvím konzumovaného tuku v potravě. Při dlouhodobém podávání se výskyt těchto nežádoucích účinků snižuje. Dá se tedy konstatovat, že orlistat má i jakýsi edukační význam v otázce množství konzumovaného tuku. Orlistat se navíc ve střevě prakticky nevstřebává, drtivá většina odchází stolicí, a proto jeho expozice je v lidském organismu skutečně minimální. Svými účinky tak lék snižuje hladinu triacylglycerolémie nalačno, snižuje postprandiální lipémii. Redukce kardiovaskulárních a metabolických rizik po podávání orlistatu souvisí s redukcí viscerálního tuku, která se projevuje poklesem obvodu pasu. Další výhodou jeho podávání je zlepšení inzulínové rezistence a tím výrazný antidiabetický efekt (3). Podávání orlistatu se nedoporučuje při poruše vstřebávání živin a při městnání ve žlučových cestách. Dále jeho podávání není vhodné u dětí, těhotných a kojících žen. Podává se obvykle ve třech denních dávkách, vždy těsně před jídlem nebo při hlavním jídle. Skutečností je fakt, že pacienti ve snaze ušetřit konzumují tento preparát nahodile, většinou méně často než je doporučováno, hlavně před největším jídlem toho dne nebo před jídlem s největším obsahem tuků. Je pravdou, že před hlavním zeleninovým jídlem je podávání orlistatu prakticky bezpředmětné. Proto se při terapii orlistatem doporučuje pravidelná strava a rozdělení denního příjmu tuků, cukrů a bílkovin do tří hlavních jídel. Diskuse a závěr Neustále se zvyšující počet obézních pacientů znamená nutnost komplexní terapie v rámci preventivních programů i v každodenní lékařské praxi. Pouze komplexní přístup k obéznímu pacientovi s využitím všech dostupných metod terapie dává šanci úspěšné terapii. Redukce hmotnosti má pozitivní vliv na kvalitu života i výrazné snížení zdravotního rizika všech obézních nemocných (6). V současné době je ve stadiu experimentů nebo ve stadiu klinických studií řada léků, které by se v budoucnosti mohly uplatnit v léčbě obezity. Tyto studie probíhají také na území České republiky. Za všechny jmenujme například rimonabant, selektivní inhibitor kanabinoidového receptoru CB1, který má velký potenciál v léčbě obezity, metabolického syndromu a odvykání kouření (7). Nárůst incidence obezity nutí výrobce léčiv k dalším výzkumným programům a experimentálním a klinickým studiím s cílem produkovat farmaka, která budou svým dlouhodobým a bezpečným účinkem vhodná k terapii obezity. Vzhledem k multifaktoriální etiopatogenezi obezity lze předpokládat, že každý lék proti obezitě může mít u pacienta různou výši účinnosti (8). V současnosti tedy existuje na trhu jen velmi omezené množství léků, které jsou vhodné, účinné a bezpečné v terapii obezity. Z tohoto hlediska jsou výše citovaná antiobezitika Sibutramin a Orlistat prakticky jedinou současnou možností ve farmakoterapii obezity. Jejich velkou výhodou oproti ostatním preparátům je možnost dlouhodobé a přitom bezpečné terapie. Léčba obezity pomocí těchto farmak se tak blíží léčbě dalších složek metabolického syndromu, jako je arteriální hypertenze, hyperlipoproteinémie a diabetes mellitus, u kterých je také nutnost víceméně trvalé terapie. Náklady na léčbu sibutraminem a orlistatem nejsou zátěží pro zdravotní systém, protože nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Výjimku tvoří zvláštní indikace u diabetických pacientů. Od konce roku 2005 došlo k dramatickému poklesu ceny sibutraminu, který byl způsoben vypršením patentové ochrany originálního přípravku a následného zaregistrování generika originální účinné látky od 1. ledna Tato cenová válka může jenom prospět pacientům, kteří díky předchozí vysoké ceně byli limitováni v dostupnosti tohoto preparátu na našem trhu. Ze své osobní zkušenosti musím poznamenat, že do roku 2005 jsem předepisoval sibutramin a orlistat rovnoměrně a spíše sporadicky, protože hlav-

9 ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 45 ním limitujícím faktorem byla vysoká cena obou preparátů. Obézní pacient indikovaný pro farmakoterapii orlistatem se svými dietními zvyklostmi a režimovými opatřeními liší od pacienta, pro kterého je vhodnější předepsat sibutramin. Jiné jsou i kontraindikace obou léků. Pokud však zůstane současný vysoký cenový rozdíl mezi oběma hlavními antiobezitiky na našem trhu, je nasnadě, pro který preparát se drtivá většina obézních pacientů rozhodne. Literatura 1. DESPRES, JP. Drug treatment for obezity. Br. Med. J., 2001, vol. 322, p FINER, N. Sibutramine in clinical practice. Int. J. Obes., 2001, vol. 25, p HAINER, V. Obezita, orlistat a perspektivy farmakoterapie obezity, JAMA, 1999, no. 7, p HAINER, V. Základy klinické obezitologie HAINER, V. Czech trial of sibutramine in the treatment of obezity. Int. J. Obes., 2001, vol. 25, p KABRNOVÁ K. HAINER, V. Vliv nutričních faktorů na úspěšnost redukčních režimů. Čas. Lék. čes., 2005, roč. 144, s KVASNIČKA, T. Endokanabinoidy. Čas. Lék. čes., 2005, roč. 144, s MINARČÍKOVÁ, I. Farmakoekonomické aspekty ve farmakoterapii obezity. Česká a Slov. Farmacie, 2003, roč. 52, s REAVEN, P. Metabolic syndrome. J. Insur. Med., 2004, vol. 36, p ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči ZADÁK, Z. Vybrané kapitoly z metabolismu a klinické výživy Korespondence: Pplk. MUDr. Vladimír Pavlík, Ph.D. Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra vojenské hygieny Třebešská Hradec Králové pavlik@pmfhk.cz Do redakce došlo

10 46 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 INTEGROVANÝ ZÁCHRANNÝ SYSTÉM, ARMÁDA ČESKÉ REPUBLIKY A DEKONTAMINACE PŘI VÝSKYTU VYSOCE NEBEZPEČNÝCH NÁKAZ 1 Roman ŠINDELÁŘ, 2 Vladimír MALÝ 1 Univerzita obrany, katedra epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 2 Univerzita obrany, katedra organizace vojenského zdravotnictví Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové Souhrn Autoři prezentují problematiku zapojení Armády České republiky (AČR) v rámci integrovaného záchranného systému (IZS) při napadení České republiky biologickými zbraněmi. Jde především o včasnou a rychlou dekontaminaci, použití adekvátních dezinfekčních prostředků a nasazení vhodné techniky. Tuto důležitou činnost v ochraně obyvatelstva si jednotky AČR vyzkoušely při misích Enduring Freedom v Kuvajtu a při roční aktivaci 312. praporu chemické, radiační a biologické ochrany NATO. Klíčová slova: Dekontaminace; Dezinfekční přípravky; Bioterorismus; Integrovaný záchranný systém; B-agens. The Integrated Rescue System, Czech Army and Decontamination during Incidence of Virulent Infections Summary The authors present problems of the Czech Army integration into the Integrated Rescue System during an attack on the Czech Republic with biological weapons. In particular, it concerns an early and rapid decontamination, use of adequate disinfectants and commitment of suitable equipment. The Czech Army units tested these important components in protection of the population during the missions Enduring Freedom in Kuwait and during one-year activation of the 312 th NATO Battalion of Chemical Radiation and Biological Protection. Key words: Decontamination; Disinfectants; Bioterrorism; Integrated Rescue System; B-agens. Úvod Naše republika se vstupem do NATO stala členem skupiny demokratických zemí, které razantně vystupují proti všem formám terorismu a samozřejmě i nás se týkají bezpečnostní rizika, která z našeho členství plynou. Dění ve světě se nás týká více než kdykoli předtím a mezinárodní situace se částečně stává i naším domácím problémem. Proto také u nás v souvislosti s možným teroristickým útokem na našem území došlo po teroristických útocích v USA v roce 2001 k zásahům požárních jednotek. V období od 15. října 2001 do 30. června 2002 zasahovaly požární jednotky v ČR celkem u 2347 případů podezření na přítomnost B-agens. Nejčastěji v Praze, Brně a Hradci Králové. Jen v měsíci říjnu 2001 vyjížděly požární jednotky denně k 78 případům. Vysoká četnost těchto zásahů měla za následek velkou spotřebu ochranných pracovních prostředků a v některých případech se snižovala a podceňovala ochrana zasahujících hasičů (1). To vše jasně ukázalo, že je třeba se na možný teroristický útok připravit, vycvičit zasahující jednotky a zabezpečit tyto jednotky účinnými prostředky. Proto dnes dochází k zapojení civilních, ale také vojenských složek do integrovaného záchranného systému. Integrovaný záchranný systém Existuje několik možností napadení biologickými látkami (nepozorované vypuštění, kdy napadení zjistíme až z účinků biologické látky na člověka nebo nás upozorní sami teroristé apod.). Může také dojít k zavlečení vysoce nebezpečné nákazy ze zahraničí, a proto se musíme zabývat otázkami ochrany obyvatelstva. Je nutné počítat s možným použitím biologických látek, např. na koncertech, v kinech, divadlech, ve velkých obchodních centrech, ve vlacích nebo na velkých nádražích. Za objekt s nejhoršími následky po biologickém napadení lze jednoznačně považovat systém metra (2). Ochranu obyvatelstva zabezpečuje integrovaný záchranný systém (IZS). Podle zákona č. 239/2000

11 ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 47 Sb., o integrovaném záchranném systému se jím rozumí koordinovaný postup jeho složek při přípravě na mimořádné události a při provádění záchranných a likvidačních prací (3). Činnost jednotlivých složek IZS je velmi pestrá, musí na sebe plně navazovat a vzájemně se doplňovat. Mezi složky IZS řadíme: základní složky: Hasičský záchranný sbor ČR, zdravotnická záchranná služba a Policie ČR. Základní složky IZS zajišťují nepřetržitou pohotovost pro příjem hlášení vzniku mimořádné události, její vyhodnocení a neodkladný zásah v místě mimořádné události. Za tímto účelem rozmisťují své síly a prostředky po celém území ČR. ostatní složky: tvoří vyčleněné síly a prostředky ozbrojených sil, Státní úřad pro jadernou bezpečnost (SÚJB), který zasahuje při radiačním, chemickém a biologickém ohrožení, ostatní bezpečnostní sbory, ostatní záchranné sbory, orgány veřejného zdraví, havarijní pohotovostní, odborné a jiné služby, zařízení civilní ochrany a další. Tyto síly poskytují tzv. plánovanou pomoc na vyžádání, kterou se rozumí předem dohodnutý způsob poskytnutí pomoci základním složkám IZS. Armáda České republiky Zajistit rozsáhlou a plošnou dezinfekci a dekontaminaci osob, techniky a materiálu je v současné době možné jen za účasti složek AČR. Ta má bohaté zkušenosti z Kuvajtu a ročního působení 312. praporu radiační, chemické a biologické ochrany NATO. Je schopna provádět detekci a identifikaci biologických látek, hromadnou dekontaminaci osob, dekontaminaci techniky, materiálu, izolaci a léčbu nemocných apod. Armáda vyčleňuje útvary chemického vojska a vojenské záchranné útvary. V případě krizové situace v souladu s ustanovením zákona č. 219/1999 Sb., o ozbrojených silách, může být AČR na základě vyžádání oprávněných orgánů použita k záchranným pracím (živelní pohromy, požáry, průmyslové a ekologické havárie apod.), k plnění humanitárních úkolů civilní ochrany (evakuace, dekontaminace, nouzové ubytování, udržování pořádku apod.) a k odstraňování jiného hrozícího nebezpečí za pomoci vojenské techniky (4, 5, 6). Jak již bylo řečeno, jsou hlavním prostředkem AČR pro provádění těchto úkolů vojenské záchranné útvary tzv. záchranné a výcvikové základny, které jsou součástí 15. ženijní záchranné brigády (žzb.). Tuto brigádu tvoří 151. ženijní prapor a šest záchranných praporů (zpr.), které svou činností pokrývají celé území ČR (152. zpr. v Kutné Hoře, 153. zpr. v Jindřichově Hradci, 154. zpr. v Rakovníku, 155. zpr. v Bučovicích, 156. zpr. v Olomouci a 157. zpr. v Hlučíně). Tyto vojenské jednotky dokáží poskytnout vysoce kvalifikovanou a rozsáhlou pomoc při záchraně lidských životů a hmotných statků (5, 6). V rámci pomoci hlavním složkám IZS jsou schopny plnit tyto úkoly: bezprostřední záchranné práce, vyprošťování, doprava a evakuace osob, likvidace povodní a záplav, zásobování pitnou vodou a materiálem, likvidace požárů, dekontaminace, zásobování energií, potápěčské a trhací práce, osvětlování, ubytování osob a další. V souladu se současně platným upřesněním Směrnice NGŠ AČR pro poskytování vojenské záchranné výpomoci při pohromách je záchranným a výcvikovým základnám stanovena regionální působnost (tab. 1, obr. 1). Regionální působnost záchranných praporů Ú t v a r (zpr) KUTNÁ HORA JINDŘICHŮV HRADEC RAKOVNÍK BUČOVICE OLOMOUC HLUČÍN P ů s o b n o s t Tabulka 1 Hlavní město Praha (část města na pravém břehu řeky Vltavy), Středočeský kraj (území kraje na pravém břehu řeky Vltavy), Liberecký a Královehradecký kraj Jihočeský kraj a kraj Vysočina Hlavní město Praha (část města na levé straně řeky Vltavy), Středočeský kraj (území kraje na levém břehu řeky Vltavy), Karlovarský, Plzeňský a Ústecký kraj Jihomoravský a Zlínský kraj Olomoucký a Pardubický kraj Moravskoslezský kraj

12 48 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 Obr. 1: Mapa regionální působnosti záchranných praporů K poskytnutí podpory státním orgánům jsou u každé záchranné a výcvikové základny denně vyčleňovány a připravovány potřebné zásahové síly a prostředky. Časové normy jejich pohotovosti (tab. 2) se vztahují k okamžiku obdržení požadavku k výjezdu od příslušného operačního a informačního střediska IZS u stálého operačního dozorčího záchranné a výcvikové základny. Tabulka 2 Síly, prostředky a časová aktivace záchranných praporů Síly a prostředky Záchranná skupina v síle do 8 osob a 4 ks techniky Záchranný a vyprošťovací odřad v síle do 70 osob a 30 ks techniky: - záchranná a vyprošťovací četa - četa dekontaminace Záchranná a výcviková základna se silami a prostředky, které jsou k dispozici u základny v době obdržení požadavku k výjezdu Materiální základna humanitární pomoci ČR doplňující prvek IZS Doba pohotovosti do 60 minut do 240 minut do 24 hodin do 24 hodin v ČR do 60 dnů mimo ČR Pravomoc k poskytování pomoci záchranných a výcvikových jednotek má (6): stálý operační dozorčí záchranného praporu, který má právo vyslat k zásahu záchrannou skupinu na vyžádání primátora hlavního města Prahy, krajského hejtmana, primátorů měst Plzně, Brna a Ostravy prostřednictvím příslušných operačních a informačních středisek IZS; velitel záchranného praporu, který má právo vyslat k zásahu záchranný a vyprošťovací odřad na vyžádání primátora hlavního města Prahy, krajského hejtmana, primátorů měst Plzně, Brna a Ostravy prostřednictvím příslušných operačních a informačních středisek IZS; dále může vyslat tento odřad také v případě, že velitel výjezdové záchranné skupiny požaduje další posílení vzhledem k rozsahu a charakteru pohromy; velitel Sil územní obrany, který má právo vyslat záchranný prapor v plném rozsahu na vyžádání primátora hlavního města Prahy, krajského hejtmana, primátorů měst Plzně, Brna a Ostravy prostřednictvím příslušných operačních a informačních středisek IZS;

13 ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 49 náčelník GŠ AČR, který má právo vyslat dva a více záchranných praporů k zásahu při pohromě značného rozsahu na vyžádání především primátora hlavního města Prahy, Ministerstva vnitra ČR prostřednictvím stálého operačního dozorčího AČR nebo na vyžádání velitele Sil územní obrany. Povinnost k připravenosti na řešení krizových situací je klíčovou záležitostí z hlediska včasného a efektivního zahájení řešení těchto situací. Realizace společného zásahu všech složek IZS je závislá na dokonalém systému komunikace. Proto také systém poskytování podpory civilním orgánům ze strany AČR musí být předem splánován a připraven a musí navazovat na plánovaná a prováděná opatření příslušných krajských, okresních a dalších odpovědných orgánů a na činnost základních složek IZS. Můžeme tedy konstatovat, že terorismus s použitím biologických zbrání je technicky možný. Na druhé straně, teroristická organizace, která usiluje o biologické zbraně, bude muset čelit vysokým technickým a organizačním problémům s ohledem na vývoj a použití těchto zbraní. Dále můžeme dekontaminaci dělit podle použitých prostředků, techniky a zabezpečujícího personálu na: individuální: kterou provádí každá osoba sama s využitím individuálních nebo improvizovaných prostředků; hromadnou: která se provádí v zařízeních určených k dekontaminaci nebo ji vykonávají dekontaminační jednotky s využitím speciální techniky nebo vhodně přizpůsobenými průmyslovými a zemědělskými zařízeními. Vlastní způsob provedení dekontaminace závisí především na druhu použité nebezpečné látky. V zásadě existují dva základní způsoby dekontaminace: suchý způsob: tento způsob dekontaminace zahrnuje vytřepávání, vyklepávání, otírání za sucha, kartáčování, vysávání. Jde o poměrně jednoduché postupy, které jsou účinné jen tehdy, dojde-li ke kontaminaci za sucha. mokrý způsob: má větší účinnost než suchý způsob dekontaminace a používá se častěji; mezi mokré způsoby patří postřik, otěr, praní a použití pěn. Dekontaminace Dekontaminace je proces, souhrn opatření a postupů vedoucích k odstranění kontaminantů s povrchu materiálu nebo jeho struktury (7, 8). Vlastní dekontaminaci členíme podle tří základních kritérií: 1. podle druhu kontaminantů se jedná o odstraňování látek: chemických (odmořování), radioaktivních (dezaktivace), biologických (dezinfekce), 2. podle druhu kontaminovaného povrchu dělíme na dekontaminaci: osob a zvířat, techniky a vozidel, oděvů a ochranných prostředků, materiálů, terénu a budov, 3. podle rozsahu a důkladnosti se jedná o dekontaminaci: částečnou, úplnou. Souprava pro dekontaminaci osob (SDO) Pro hromadnou dekontaminaci osob použijí nasazené jednotky Soupravu pro dekontaminaci osob. Souprava je určena k dekontaminaci a k hygienické očistě osob v polních podmínkách. Soupravu je možné uvést do pohotovosti družstvem o velikosti osob do 30 minut. Kapacitní propustnost je 120 až 150 osob za hodinu. Doba nepřetržitého provozu je 10 hodin. Vlastní sestava stanoviště SDO umožňuje provést všechny činnosti související s dekontaminací osob uvnitř stanů. Stanoviště dekontaminace osob je složeno ze tří stanů sestavených v linii, z dekontaminačního pracoviště pro obsluhující personál a z technologického zabezpečení. Vlastní proces dekontaminace probíhá ve stanech (obr. 2). V prvním stanu osoby svléknou kontaminovaný oděv a uloží jej do igelitových pytlů o objemu 15 l. Pytle jsou následně uloženy do přepravních barelů s těsným uzavíráním, a jsou tak schopny transportu (minimální dvojitý obal kontaminovaných materiálů). Pro usnadnění svlékání jsou zde židle nebo lavice, které se snadno dekontaminují. V druhém stanu se provádí dekontaminace mokrým způsobem pomocí dekontaminačních roztoků

14 50 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 Obr. 2: Schéma soupravy pro dekontaminaci osob a po jejich aplikaci oplach vodou. Na podlaze jsou nerezové rohože, na kterých je položena gumová protiskluzná rohož. Ve třetím stanu se dekontaminované osoby osuší ručníky na jedno použití, a pokud je to technicky a časově možné, je provedena kontrolní detekce na přítomnost radiace a chemických či biologických látek. Osoby se obléknou a obují do náhradního oblečení a obuvi (8). Jako dekontaminační látky se používají buď jednotlivé dezinfekční přípravky, anebo dekontaminační směsi. Jako příklad můžeme uvézt: dezinfekční směs MANOX (isopropylalkohol, benzalkoniumchlorid, chlorhexidinglukonát, peroxid vodíku, parfém a dermatologické přísady) (9); pěnový dezinfekční prostředek Hvězda S.C.H. (alkalizovaný peroxid vodíku) nyní ve fázi zkoušení, bude určen také pro Ministerstvo obrany ČR a složky IZS (10); Persteril 36% (tab. 3 a 4), stále nepřekonaný vysoce účinný prostředek pro dekontaminaci (8). Dezinfikovaná část Dezinfekční účinky 36% Persterilu Koncentrace (%) Tabulka 3 Doba expozice (minuty) Ruce 0,3 0,5 1 2 Plochy 0, Ovoce, zelenina 0,01 0,1 omýt Obuv Nádobí, sklo, lednice Guma, přepravky apod. 0,5 ml roztoku do každé boty v igelitovém sáčku přes noc 0, ,5 10 Pozn.: Po provedené dezinfekci následuje oplach vodou (kromě dezinfekce obuvi).

15 ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 51 Obchodní název dezinfekčního prostředku Persteril 36% Dezinfekce pomocí roztoku Persterilu Způsob aplikace na oděvy dekontamin. sprcha ruční Dezinfekce hasiče v ochranném přetlakovém oděvu 2% roztok, expozice 1 min 2% roztok, expozice celkem 2 min Tabulka 4 Dezinfekce pokožky osob 0,2% roztok, expozice 1 min Pozn.: Po provedené dezinfekci hasiče v přetlakovém ochranném oděvu následuje oplach vodou. Použitá oplachová voda se jímá do sběrné nádrže. Obsah nádrže se smísí s dezinfekčním prostředkem (např. SAVO) v poměru 100:1 (100 dílů vody na 1 díl dezinfekčního prostředku). Takto dekontaminovanou vodu lze vypustit do kanalizace. Závěr Závěrem můžeme konstatovat, že Česká republika patří k zemím, které si uvědomují nebezpečí bioterorismu a které usilovně připravují své civilní a vojenské složky k detekci a identifikaci původců vysoce nebezpečných nákaz, k léčbě nemocí způsobených těmito původci a k vlastní likvidaci těchto původců dekontaminací osob, techniky, materiálu a prostoru. Literatura 1. KOTINSKÝ, P. Dekontaminace v požární technice. Sbor. přednášek Dekontam 2004, 2004, s ISBN PRYMULA, R., et al. Biologický a chemický terorismus. Praha, Grada Avicenum, s. 3. ŠENOVSKÝ, M. ADAMEC, V. HANUŠKA, Z. Integrovaný záchranný systém. Ostrava, s. Edice SPBI spektrum. 4. DVOŘÁK, J. Záchranné a výcvikové základny. 150 Hoří, 2001, roč. 11, č. 5, s KRATOCHVÍLOVÁ, D. Ochrana obyvatelstva. Ostrava, s. Edice SPBI spektrum 6. FAJGAR, J. Odkud se velí záchranným praporům AČR. 112, 2005, č. 5, s KOTINSKÝ, P. HEJDOVÁ, J. Dekontaminace. Ostrava, s. Edice SPBI spektrum. 8. ŠINDELÁŘ, R. HARTMANOVÁ, M. CHLÍBEK, R. Vojenská epidemiologie dezinfekce, sterilizace a dekontaminace. Brno, s. Učební texty FVZ UO Hradec Králové. Sv ISBN LEVÍČEK, A. SKOUMAL, M. SPÁČILOVÁ, V. Potřeby a možnosti recyklace procesních vod při hromadné dekontaminaci osob. Sbor. přednášek Dekontam 2004, 2004, s ISBN CABAL, J. KASSA, J. ŠEVELOVÁ, L., et al. Pěny pro prvotní dekontaminaci osob. Sbor. přednášek Dekontam 2004, 2004, s ISBN Korespondence: Mjr. MUDr. Roman Šindelář Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Katedra epidemiologie Třebešská Hradec Králové sindelar@pmfhk.cz Do redakce došlo

16 52 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 BENZEN TOXICKÁ NOXA VOJENSKÉHO PROSTŘEDÍ Darina ŠTĚPÁNOVÁ Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, České Budějovice Souhrn Benzen je za normální teploty a atmosférického tlaku stálá bezbarvá kapalina. Má charakteristický aromatický zápach a relativně nízký bod varu. V přírodě se benzen vyskytuje ve fosilních palivech a náhodně vzniká v řadě přírodních procesů a při činnosti člověka, což zahrnuje spalování organických materiálů jako je dřevo, uhlí a ropné produkty. Hlavní průmyslové využití benzenu spočívá v jeho užití jako suroviny pro přípravu jiných chemikálií. Velká množství benzenu jsou produkována při rafinaci ropy a část ho zůstává jako součást benzinu. Hlavním zdrojem benzenu v životním prostředí jsou automobilové emise. Benzen byl již dříve rozpoznán jako karcinogenní látka a současná pozornost je zaměřena na dlouhodobé účinky nízkých koncentrací benzenu v pracovním a životním prostředí. Chronická expozice benzenu je spojena se zvýšeným oxidativním stresem a leukémií. Po bioaktivaci benzenu v játrech dochází také k poškození kostní dřeně, krve a jater. Klíčová slova: Benzen; Biotransformace; Zdravotní riziko; Mutagenita; Karcinogenita. Benzene Poisonous Polutant of Military Environment Summary Benzene is a stable colourless liquid at room temperature and normal atmospheric pressure. It has characteristic aromatic odour, and a relatively low boiling point. Benzene occurs naturally in fossil fuels and is produced incidentally in the course of natural processes and human activities that involve the combustion of organic matter such as wood, coal and petroleum products. The main industrial use of benzene is as a starting material for the synthesis of other chemicals. Large quantity of benzene is produced during the petroleum refining and a part of it remains as a petrol component. Petrol vehicle emissions are the predominant source of benzene in the environment. Benzene has been earlier recognised as a carcinogen and contemporary attention is paid to the long-term effects of low concentrations of benzene both occupationally and environmentally. Chronic benzene exposure is connected with increased oxidative stress and leukemia. Bone marrow, blood and hepatic toxicity occur after hepatic benzene bioactivation. Key words: Benzene; Biotransformation; Health risk; Mutagenicity; Carcinogenity. Úvod Aromatický uhlovodík benzen je významným produktem petrochemického průmyslu, široce používanou surovinou pro výrobu mnoha důležitých chemických substancí, plastických hmot, léků a speciálních chemikálií, je významným aditivem pohonných hmot a prakticky všudypřítomnou látkou se škodlivým účinkem na životní prostředí a na zdraví lidí. Kritickým prostředím, v němž benzen ohrožuje zdraví lidí, je zejména průmysl, těžba surovin a armáda (Jenkins et al., 2006). Armádní prostředí skýtá mnoho možností expozice benzenu a tento článek má upozornit na některá nebezpečí, která z tohoto faktu vyplývají. Fyzikálně-chemické vlastnosti Benzen (CAS ) je v čistém stavu bezbarvá těkavá a hořlavá kapalina charakteristického zápachu, vroucí při teplotě 80,1 C, tuhnoucí při teplotě 5,5 C, jen nepatrně rozpustná ve vodě. Mísí se s alkoholem, chloroformem, diethyletherem, acetonem, kyselinou octovou a tetrachlormethanem. Chemicky je benzen dosti stabilní a účastní se substitučních a adičních reakcí. Při některých reakcích může rovněž dojít k rozštěpení benzenového jádra. Vyrábí se z ropy a používá se jako nepolární rozpouštědlo (barvy, cement, lepidla, odbarvovače) a jako výchozí látka pro syntézu mnoha chemic-

17 ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 53 Schéma 1: Biotransformace benzenu kých látek (plasty, pryskyřice, barviva, pesticidy). Zdrojem znečištění prostředí benzenem je průmyslová výroba (výroba ropných produktů, koksování uhlí, výroba aromatických uhlovodíků), užívání benzenu jako intermediálního chemického produktu a užívání výrobků, které jej obsahují (např. benzín). Benzen je komerčně dostupný ve třech normalizovaných stupních kvality s měnícím se obsahem toluenu, xylenu a fenolu a obvykle obsahuje stopy sirouhlíku, thiofenu a naftalenu (zákon č. 356/2003). Toxikinetika a metabolismus Vstupní branou do lidského organismu jsou především dýchací cesty. Tedy kontaminace vzduchu hraje velkou roli na rozdíl od ostatních možných zdrojů: jídlo, voda, kontakt látek s kůží. Koncentrace benzenu v ovzduší se pohybují od 0,2 µg/m 3 ve venkovských oblastech až po 349 µg/m 3 v průmyslových oblastech s vysokou hustotou automobilové dopravy. Během tankování pohonných hmot koncentrace benzenu dosahují až 10 mg/m 3. Ve vnitřních prostorách budov se koncentrace pohybuje až okolo 500 µg/m 3. U kuřáků se denní expozice pohybuje kolem 1800 µg/den na rozdíl od nekuřáků s 50 µg/den (Chatzis et al., 2005). Metabolismus benzenu hraje významnou roli při vzniku mutagenních a karcinogenních substancí. Přeměna benzenu probíhá především v jaterních buňkách oxygenázovým systémem cytochromu P450 (Rana a Verma, 2005). Nejdřív přicházejí na řadu oxidativní procesy, dalším procesem je konjugace. Vznikají konjugáty s kyselinou glukuronovou, sírovou a merkapturovou. Hlavním metabolitem benzenu vylučovaným močí je kyselina S-fenylmerkap-

18 54 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 turová, která je využívána jako velmi citlivý biomarker expozici benzenu (Pieri et al., 2003). Toxicita Charakteristická toxicita benzenu je podmíněna vznikem metabolitů schopných poškozovat strukturu proteinů a DNA alkylací (Ross, 1996). Tuto schopnost mají p-benzochinon a hydrochinon (viz schéma 1). Přesný mechanismus působení jiných látek než reaktivního p-benzochinonu není znám, ale zdá se, že tato molekula je zodpovědná za velkou část toxických účinků benzenu. Váže se na proteiny mikrotubulů dělicího vřeténka a tím inhibuje buněčnou replikaci. K poškození DNA dochází dvěma mechanismy. Prvním je přímá alkylace za přítomnosti oxidačních látek (Bollati et al., 2007). Druhý spočívá ve zvýšeném potenciálu vzniku oxidativního stresu během vzniku p-benzochinonu z hydrochinonu, který má za následek přímou oxidaci molekul DNA (Loft et al., 1998). K poškození dochází především v kostní dřeni, která se vyznačuje vysokou proliferační aktivitou buněk a současně schopností aktivovat hydrochinon, který přichází z jater ve větším množství než p-benzochinon (Mehlman, 2006). Akutní toxicita benzenu je nízká, jeho LD 50 při orálním podání laboratornímu potkanovi se pohybuje mezi 3000 a 8100 mg/kg (Goldstein, 1988). Benzen dráždí oči a sliznice. Současná pozornost je zaměřena na dlouhodobé účinky nízkých koncentrací benzenu v pracovním a životním prostředí (Duarte-Davidson et al., 2001). Bylo již prokázáno, že riziko spočívá v možnosti vzniku leukémie (Rinski et al., 1987; Rothman et al., 1996). Klinické projevy intoxikace benzenem Příznaky akutní intoxikace závisí na koncentraci a na délce expozice při inhalaci. Známky intoxikace jsou deprese CNS, srdeční arytmie, eventuální asfyxie a respirační insuficience u těžkých intoxikací. Lehčí intoxikace CNS jsou plně reverzibilní a nejsou důkazy svědčící pro trvalé poškození mozku. Při perorálním požití je nejmenší letální dávka asi 10 ml (8,8 g). Příznaky zahrnují vrávoravou chůzi, zvracení, mělký a rychlý puls, somnolenci, bezvědomí, delirium, hlubokou depresi CNS, kolaps. Subletální dávky způsobí závratě, euforii, bledost, dušnost, bolest hlavy, únavu, spavost, strach z blížící se smrti (Markizova et al., 2003). Benzen může způsobit ulcerace sliznic gastrointestinálního traktu. Dalšími symptomy jsou hemoglobinurie, akutní poškození kostní dřeně spojené s trombocytopenií, anémií a leukopenií (Pelclová et al., 2000). Příznaky chronické expozice jsou rozmanité. U lidí exponovaných koncentracím mg/m 3 v období delším než 3 měsíce se vyskytují příznaky z útlumu kostní dřeně až aplastické anémie (pancytopenie, hemoragická diatéza, náchylnost k infekcím atd.). K účinkům na imunitní systém dochází již při nižších koncentracích. Dochází ke změnám v získané humorální i buněčné imunitě (Markizova et al., 2004). Také může být zvýšena vnímavost k alergiím. Vliv na snížení plodnosti mužů a teratogeneze, na rozdíl od fetotoxicity, nebyly prokázány. První pomoc a terapie při intoxikaci benzenem Zásadním úkonem první pomoci je podobně jako u všech nebezpečných látek co nejrychlejší vynesení intoxikované osoby ze zamořeného prostředí (zachránce musí mít masku), inhalace kyslíku, příp. umělé nebo řízené dýchání (Mika a Patočka, 2007). Po perorálním požití nenutit postiženého ke zvracení z důvodu nebezpečí aspirace. V rámci lékařské pomoci lze provést výplach žaludku jen velmi opatrně, nejlépe při zajištění dýchacích cest. Dále je nutný absolutní klid na lůžku do té doby, než dojde k úpravě dýchání. Důležité je též monitorování základních životních funkcí, vzhledem k nebezpečí fibrilace či různých arytmií, které mohou předcházet srdeční zástavě. Při poklesu krevního tlaku podat glukózu, náhražky plazmy nebo plazmu samotnou. U těžkých otrav je třeba kontrolovat také funkci jater a ledvin, při poruše funkce je na místě obvyklá interní léčba. Pokud dojde ke kontaminaci kůže nebo očí je nutné oplachovat kůži nebo vyplachovat spojivkový vak tekoucí vodou nejméně min. Poděkování Děkuji prof. RNDr. Jiřímu Patočkovi, DrSc. za vedení práce a technické úpravy textu. Literatura 1. BOLLATI, V. BACCARELLI, A. HOU, L., et al. Changes in DNA methylation patterns in subjects ex-

19 ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 55 posed to low-dose benzene. Cancer Res., 2007, vol. 67, p GOLDSTEIN, BD. Benzene toxicity. Occup. Med., 1988, vol. 3, p CHATZIS, C. ALEXOPOULOS, E.C. LINOS, A. Indoor and outdoor personal exposure to benzene in Athens, Greece. Sci. Total Environ., 2005, vol. 349, p JENKINS, TF. HEWITT, AD. GRANT, CL., et al. Identity and distribution of residues of energetic compounds at army live-fire training ranges. Chemosphere, 2006, vol. 63, p LOFT, S. DENQ, XS. TUO, J., et al. Experimental study of oxidative DNA damage. Free Radic. Res., 1998, vol. 29, p MARKIZOVA, NF. GREBENJUK, AN. BAŠARIN, VA., et al. Toxikologia nefteproduktov. Sankt-Peterburg, s. ISBN MARKIZOVA, NF., et al. Nefteprodukty. Sankt-Peterburg, s. ISBN MEHLMAN, MA. Dangerous and cancer-causing properties of products and chemicals in the oil refining and petrochemical industries. Part XXX: Causal relationship between chronic myelogenous leukemia and benzenecontaining solvents. Ann. N.Y. Acad. Sci., 2006, vol. 1076, p MIKA, O. PATOČKA, J. Ochrana před chemickým terorismem. České Budějovice, ZSF JU, s. ISBN PELCLOVÁ, D., et al. Nejčastější otravy a jejich terapie. Praha, Galén, ISBN PIERI, M. MIRAGLIA, N. ACAMPORA, A., et al. Determination of urinary S-phenylmercapturic acid by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Chromatogr. B. Analyt. Technol. Biomed. Life Sci., 2003, vol. 795, p RINSKI, RA. SMITH, AB. HORNUNG, RW., et al. Benzene and leukemia: an epidemiologic risk assessment. N. Engl. J. Med., 1987, vol. 316, p RANA, SV. VERMA, Y. Biochemical toxicity of benzene. J. Environ. Biol., 2005, vol. 26, p ROSS, D. Metabolic basis of benzene toxicity. Eur. J. Haematol., 1996, vol. 57, p ROTHMAN, N. LI, G.-L. DOSEMECI, M., et al. Hematotoxicity among Chinese workers heavily exposed to benzene. Am. J. Ind. Med., 1996, vol. 29, p Zákon č. 356/2003 Sb., Zákon o chemických látkách a chemických přípravcích a o změně některých zákonů. Korespondence: Bc. Darina Štěpánová Gagarinova Znojmo steda@centrum.cz Do redakce došlo

20 56 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVI, 2007, č. 2 BIOSENZORY PRO STANOVENÍ MYKOTOXINŮ 1 Miroslav POHANKA, 2, 3 Daniel JUN, 2, 3 Kamil KUČA 1 Ústřední vojenský zdravotní ústav, Centrum biologické ochrany, Těchonín 2 Univerzita obrany, Centrum pokročilých studií Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 3 Univerzita obrany, katedra toxikologie Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové Souhrn Mykotoxiny jsou jedovaté sekundární metabolity produkované některými druhy hub. Mohou být přítomny v některých zaplísněných potravinách, není však možno vyloučit zneužití mykotoxinů v rámci teroristických aktivit. Včasná detekce a identifikace mykotoxinů hraje důležitou roli v ochraně před těmito látkami. Pro tyto účely bylo v minulosti vytvořeno několik komerčních aplikací metod, jako je HPLC nebo ELISA. Nicméně citlivá metoda využívající jednoduché přenosné zařízení s nízkými pořizovacími a provozními náklady stále není běžně dostupná. Biosenzory se zdají být vhodnou analytickou aplikací splňující vložená očekávání. V tomto souhrnném článku jsou popsány již existující biosenzory, jako jsou fluorimetrické array nebo SPR, spolu s těmi pro budoucnost perspektivními, jako jsou elektrochemické nebo piezoelektrické. Klíčová slova: Biosenzor; Imunosenzor; Mykotoxin. Biosensors for Mycotoxins Assay Summary Mycotoxins are toxic fungal metabolites that can primary occur in contaminated food commodities. On the other side we can not exclude the risk of mycotoxins misuse for bioterrorist purposes. The ability of timely detection and identification of mycotoxins is one of the main tasks in protection activities. Several commercial methods for mycotoxins assays such as HPLC and/or ELISA were described. Nevertheless a sensitive method, using a simple, portable, and low cost device, has been still missing. Biosensors seem to be convenient methods for mycotoxin assay that fulfill noticed expectancies. In this article the existing biosensors such as fluorometric arrays or SPR biosensors likewise the promising ones such as electrochemical and piezoelectric based biosensors are described. Key words: Biosensor; Immunosensor; Mycotoxin. Úvod Mykotoxiny jsou sekundární metabolity produkované mikroskopickými (Micromycetes), resp. makroskopickými (Macromycetes) houbami, které jsou schopny vyvolat jak u lidí, tak u teplokrevných živočichů toxické projevy mykotoxikózu. Celkem je známa široká skupina mykotoxinů (asi 300), z nichž ovšem jsou prakticky významné jen některé. Mezi nejdůležitější patří skupina aflatoxinů (aflatoxin B 1, B 2, G 1 a G 2 produkované plísní Aspergillus flavus), ochratoxinů (produkovány rody Aspergillus a Penicillium; nejtoxičtější zástupce je ochratoxin A), tremorogenních mykotoxinů (produkované některými kmeny rodu Penicillium) a trichothecenů (produkovány plísněmi rodu Fusarium, nejvýznamnějšími toxiny jsou T2 toxin, nivalenol a deoxynivalenol). Mykotoxiny představují významné riziko při zpracování některých zemědělských komodit. Rovněž možnost zneužití mykotoxinů pro teroristické účely není zanedbatelná (1). Schopnost včasného stanovení představuje významný faktor v ochraně před těmito toxickými látkami. V tomto směru představují biosenzory významnou alternativu (13). V současné době jsou pro praktické stanovení mykotoxinů používány chromatografické metody, příp. imunochemické metody využívající rekogniční schopnosti protilátek. Co se týče chromatografických metod, kromě běžně používaných chromatografií jako je tenkovrstvá nebo gelová, se stále více prosazuje afinitní (převážně imunoafinitní) chromatografie (18). Jako matrice nemusí sloužit pouze protilátka, běžné jsou také syntetické receptory (7). Specifické mohou být i některé organické polyme-