florence Intenzivní péče a urgentní medicína 7 8/13 Svůj svátek oslavily Jeden den na záchrance: Banální případy střídají akce Jezerce

Transkript

1 florence Odborný časopis pro ošetřovatelství a ostatní zdravotnické profese 7 8/13 vychází pod patronací České asociace sester červenec srpen 2013 / ročník IX / 60 Kč, 2,90 / s. 4 / Reportáž Jeden den na záchrance: Banální případy střídají akce s. 32 / Zpravodaj ČAS Svůj svátek oslavily sestry v Divadle Na Jezerce s. 15 / Odborné téma Využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči v ČR s. 23 / Přehledová studie Využití Theory of Caring v porodní asistenci v ČR Odborné téma Intenzivní péče a urgentní medicína časopis obsahuje recenzované články

2 MediSet vše, co potřebujete vždy hned při ruce: rychlé, bezpečné a kvalitní ošetření MediSet je hotový sterilní balíček obsahující kompletní sadu zdravotnického materiálu, jenž umožňuje okamžitě a kdykoliv provést aseptický zákrok. Lze jej použít ihned bez nutnosti zdlouhavé přípravy a kompletace zdravotnického materiálu. Je k dispozici v různých variantách, které svým složením odpovídají typu zákroku. Jednotlivé komponenty jsou uloženy v logickém sledu. Všechny složky setu byly pečlivě vybírány v úzké spolupráci se zdravotníky. Proč právě MediSet? Šetří čas, ulehčuje práci a snižuje náklady Zvyšuje kvalitu a bezpečnost ošetření Zaručuje sterilní postup při provádění zákroků Zákrok je možné provést ihned, kdykoliv a kdekoliv Obsahuje kompletní sadu pro zákrok včetně kovových nástrojů Slouží jako prevence nozokomiálních nákaz Přispívá ke standardizaci postupů a minimalizaci případných chyb Více informací na Volejte naše odborné poradce na infolince

3 editorial florence 7 8/13 1 Příteli chvátej, SOS Když se řekne sanitka, vybaví se vám možná stejnojmenný československý televizní seriál z prostředí pražské záchranky v letech , v němž hrál hlavní roli Jaromír Hanzlík a který, zdá se, se znovu vrací na televizní obrazovky. Podíváte-li se však do slovníku, co znamená slovo sanita, protože sanitka je hovorový výraz, zjistíte, že má hned několik významů. Slovo sanitá znamená zdraví. Jako sanita se historicky označoval oddíl vojenských zdravotníků, ale stavitelsky jde o souhrnné označení vybavení koupelen a záchodů. A jak jsem psala již na začátku, dalším významem tohoto slova je speciálně upravený automobil užívaný k převozu nemocných nebo raněných. A právě lidem, kteří s těmito vozy jezdí a zachraňují životy, se budeme v tomto čísle Florence také věnovat. Nejprve však něco málo z historie. První pokusy o převoz pacientů k lékaři začaly v Evropě vznikat již v 18. století. Přepravu tehdy zajišťovaly koňské povozy. První záchranná služba pod názvem Humanitní společnost pro záchranu zdánlivě mrtvých a v náhlém nebezpečí smrti se ocitnuvších byla založena v roce 1798 a v roce 1857 byl v Praze na popud tehdejšího ředitele c. k. Policie pražské barona Päumanna založen Pražský dobrovolný sbor ochranný, do něhož se přihlásilo 36 dobrovolníků různých profesí, tři z nich byli zdravotníci. Tím se začala psát historie pražské záchranky, která je nejstarší ve střední Evropě. Sanitní vozidla se začala používat nejprve ve velkých městech v první polovině 20. století. Do menších měst se u nás začala rozšiřovat až od 60. let, kdy začaly vznikat další záchranné služby. Původně šlo o běžná vozidla, ve kterých bylo lůžko pro pacienta, a veškeré zdravotnické vybavení s sebou vozil lékař v brašně. Sanitky, jak je známe dnes, se v Československu začaly objevovat až od 80. let. Těm dnešním se však svým výkonem ani vybavením nemohly vyrovnat. A jak to tedy vypadá v těch dnešních? Jak vypadá takový běžný den záchranářů? Na to jsme se jeli podívat do Mníšku pod Brdy, kde slouží příslušníci Záchranné služby Asociace samaritánů ČR. Jak to dopadlo, se můžete dočíst v reportáži na straně 4. Ale protože urgentní medicína nejsou jen záchranáři, dozvíte se v tomto čísle například i to, jak je využívána léčebná hypotermie v přednemocniční neodkladné péči v ČR nebo jak může vypadat život mladého člověka po autonehodě. Nechybí samozřejmě ani druhé odborné téma, kterým je tentokrát dítě a péče o ně, takže se dozvíte mimo jiné i to, jak vypadá extrakorporální membránová oxygenace v dětském věku. Nemůžeme zapomenout ani na recenzované články, porovnání ošetřovatelské péče u nás a na řecké Krétě očima studentů či výlet do historie v souvislosti s měřením tlaku. A přestože, řečeno slovy klasika, tento způsob léta zdá se mi poněkud nešťastným, přeji vám, aby se počasí umoudřilo a vy jste prožili krásné léto a příjemnou dovolenou. Hezké čtení! florence Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice Florence + Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám! Magda Hettnerová, šéfredaktorka magda.hettnerova@ambitmedia.cz

4 2 obsah florence 7 8/13 téma čísla Dítě a péče o ně Mimotělní membránová oxygenace (ECMO) je život zachraňující metoda užívaná v léčbě těžkého respiračního a oběhového selhání nezvládnutelného správně vedenou ventilační léčbou a farmakologickou podporou oběhu. 8 z dalšího obsahu Reportáž Jeden den na záchrance: Banální případy střídají akce 4 3 / Seriál Jakou mám šanci na novou práci? 4 / Reportáž Jeden den na záchrance: Banální případy střídají akce Odborné téma Dítě a péče o ně 8 / ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) v dětském věku 10 / Aplikace surfaktantu při léčbě aspirace mekonia Intenzivní péče a urgentní medicína 13 / Kazuistika mladého muže po autonehodě 15 / Využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči v ČR Recenzované články Výzkumná zpráva 19 / Vplyv sociálneho skóre rodiny na psychomotorický vývin batoliat Přehledová studie 23 / Využití Theory of Caring v porodní asistenci v ČR Praxe 26 / Analogové studie a vliv smyslové a sociální deprivace na pacienty dlouhodobě upoutané na lůžko 26 Analogové studie a vliv smyslové a sociální deprivace na pacienty dlouhodobě upoutané na lůžko 32 Svůj svátek oslavily sestry v Divadle Na Jezerce Pro studenty 29 / Vyšší odborná škola MILLS Čelákovice Pro školy 30 / Odborná stáž na ostrově Kréta Zpravodaj ČAS 32 / Svůj svátek oslavily sestry v Divadle Na Jezerce 33 / Brodovy dny se letos zaměřily hlavně na predialýzu 35 / Sestra, která zná, pomáhá 36 / Pražské chirurgické dny slavily jubileum Z konferencí 38 / 8. sympozium o peritoneální dialýze pracovišť Čech a Moravy Czech PD Day Historie Historie měření tlaku aneb od krve po rtuť 44 Ročník IX., číslo 7 8, červenec srpen 2013 Redakční uzávěrka pro toto číslo: Foto na titulní straně: Profimedia fota: Profimedia a archiv Servis 41 / II. neurologické sympozium přispělo k rozvoji mezinárodní spolupráce 42 / Senior v dnešní době 43 / Právo Ztráta objednaných léků 43 / Kvíz 44 / Historie Historie měření tlaku aneb od krve po rtuť 44 / Názory O co vlastně jde v pracovní skupině pro porodnictví na MZ ČR? 48 / Lekce angličtiny

5 3 seriál / personalistika text: Mgr. Radka Lankašová, foto: Profimedia Jakou mám šanci na novou práci? Šance najít práci je stoprocentní. To je dobrá zpráva. Otázkou však zůstává, jak se vám bude práce líbit a kde a kdy ji získáte. Každý člověk má mix osobních preferencí. Zaměstnání hodnotíme podle mzdy, kterou dostaneme, nadřízeného a kolegů, se kterými budeme spolupracovat. Dále dle pracovní náplně, případně možnosti ji následně ve firmě změnit, renomé zaměstnavatele a vzdálenosti od bydliště. Zbývající kritéria jsou méně významná například zaměstnanecké výhody, rozsah možného školení aj. Jestliže hledáme práci, intuitivně se rozhlížíme po stejné práci ve stejném oboru, v němž jsme pracovali, nebo na opak úmyslně chceme náplň práce či obor změnit. Tabulka popisuje, jaké máte možnosti, a zároveň říká, že směrem dolů a doprava klesá zájem zaměstnavatele vás zaměstnat. Stejná práce / stejný obor Podobná práce / stejný obor Odlišná práce / stejný obor Stejná práce / podobný obor Podobná pr áce / podobný obor Odlišná práce / podobný obor Stejná práce / jiný obor Podobná práce / jiný obor Odlišná práce / jiný obor Pozn.: Práce znamená pracovní náplň neboli obvyklá činnost v zaměstnání. Obor znamená obor zaměstnavatele (banka nebo pojišťovna, automobilový průmysl nebo sklárna atp.). lifikaci a pracovním zkušenostem? Jste dostatečně aktivní a odpovídáte na všechna volná relevantní pracovní místa? 3. Nemáte žádnou nabídku. Pak je potřeba, abyste se začali dívat na trh práce jako na trh pracovní síly, kde jsou firmy kupujícími a vy jste zboží, které si kupují. Přestože je toto přirovnání tvrdé, do určité míry situaci skutečně vystihuje. Znamená to tedy, že pokud v daném čase projeví více lidí zájem o vámi vybrané pracovní místo, je vaše šance být zaměstnán srovnatelná s výrobkem, kterého je ve skladu příliš mnoho. Pozvání na interview (tedy kupec si zboží všiml) = hodnocení vzhledem ke mzdě (cena zboží), vzdělání a pracovním zkušenostem (obsah a charakter zboží), osobnostním charakteristikám a podle vaší motivace. Zamyslete se, jakým způsobem si kupujete dražší službu nebo věc. Jak se chováte? Vezmete hned to první, co vidíte? Nebo pátráte dál? Snažíte se ušetřit? Nebo chcete to pravé ořechové a jste ochotni si připlatit a počkat? Úplně stejně se chovají zaměstnavatelé, když obsazují místo ve své společnosti. Váš cíl je najít více pracovních nabídek, dostat pozvánku na interview a následně získat pracovní nabídku za co nejlepších podmínek. Nedaří-li se vám dostat se na pohovory, analyzujte, jaký je důvod nedostatku pracovních nabídek: 1. Zaslal jsem málo žádostí. Pak odepisujte více. Zvažte změnu kritérií, V zásadě se můžete nacházet ve třech situacích: 1. Máte hodně nabídek na práci = ideální situace. Předchází jí výborně napsaný životopis a zejména vysoká odborná kvalifikace a zajímavé předchozí pracovní zkušenosti. 2. Máte jednu nabídku a nedaří se vám novou práci najít. Pak zvažte máte dobře napsaný životopis? Hlásíte se na pozice, která odpovídají vaší kvapodle kterých si volná místa vybíráte. Nezúžili jste si zbytečně výběr? Co se stane, když jeden požadavek zmírníte? Nebo úplně vypustíte? 2. Dostávám málo pozvánek na interview. Pak zkontrolujte, zda je váš životopis v pořádku. Je strukturovaný? Obsahuje všechny osobní údaje? Dostatečně jasně, přesně a hlavně konkrétně obsahuje náplň vašich pracovních pozic? Umíte se skutečně prodat? Zaujmout? 3. Většinou jsem zamítnut po prvním interview. Pak se zamyslete, jak se na pohovoru chováte. Jako tvor bez sebevědomí? Nebo naopak jako ředitel zeměkoule? Sedněte si před zrcadlo, abyste se viděli celí, a zkuste si odpovědět na pár základních otázek, které jsou vždy kladeny u pohovoru. Jak sami na sebe působíte? Dali byste si práci? Věřili byste si? Nevíte-li si rady s analýzou nebo napsáním životopisu, zkuste využít službu Zajímavou alternativou k zaměstnání může být vlastní podnikání. Jste-li nezaměstnaní, můžete svůj volný čas věnovat přípravě vlastní živnosti nebo firmy. Neříkejte si hned, že to nepůjde. Máte čas o podnikání přemýšlet. Věnujte svůj čas přípravě podnikání tak, jako by jiná možnost nebyla. Pravděpodobně sami sebe překvapíte svými nápady. Konzultujte své podklady se známými, kteří jsou zkušenější nebo sami dokonce podnikají. Koneckonců nápady můžete případně uplatnit i v novém zaměstnání, pokud se nakonec přeci jen rozhodnete nepodnikat.

6 4 reportáž text a fota: Magda Hettnerová, redakce Florence florence 7 8/13 Jeden den na záchrance: Banální případy střídají akce Z podmračeného nebe se na zem občas snesou dešťové kapky a teplota vzduchu se létu nepodobá ani omylem. Je pondělí 10. června, osm hodin ráno a před nízkou budovou ve Skalecké ulici č. 519 v Mníšku pod Brdy je rušno. Do přízemí, kde mají své čekárny zubní a praktická lékařka, přicházejí pacienti a z postranních otevřených dveří sem doléhají mužské hlasy. V malé místnosti zaplněné skříněmi postávají čtyři muži v oranžových stejnokrojích a diskutují. Jsou to zaměstnanci záchranné služby Asociace samaritánů ČR (ZS ASČR), kteří si zrovna vyměňují službu. Právě zde, ve dvou malých místnostech, sídlí rychlá lékařská pomoc (RLP) ASČR, která v systému rendez-vous vyjíždí zasahovat po téměř celém okresu Praha západ ve Středočeském kraji. Dvojice řidič lékař tu slouží vždy ve dvanáctihodinových směnách, aby byli k dispozici 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. V Mníšku pod Brdy máme ještě jedno stanoviště, ze kterého vyjíždí vůz rychlé záchranné služby (RZS). Další stanoviště samaritánů jsou v Praze 5-Zbraslavi, Kralupech nad Vltavou, Davli u Prahy, ve Slaném a na Letišti Václava Havla v Praze-Ruzyni, popisuje Jan Kottek, který v Mníšku slouží jako řidič RLP/RZP. Vzhledem k rozlehlosti Středočeského kraje se každý výjezd podobá menšímu výletu. Může se stát, že při jednom výjezdu ujedeme i sto kilometrů, říká Kottek. Vůz s lékařem zasahuje všude tam, kam jej vyšle centrální dispečink, který sídlí v Kladně. Původně měly všechny okresy své vlastní dispečinky, ale ty byly před ča-

7 5 sem s výjimkou Kolína zrušeny a centralizovaly se do Kladna, vysvětluje Kottek s tím, že v celém Středočeském kraji slouží zhruba 70 posádek záchranné služby. O tom, kterou posádku na výjezd dispečink pošle, rozhoduje několik faktorů, mimo jiné i ten, jak daleko je posádka od místa výjezdu. Posádka, která slouží v Mníšku pod Brdy, spravuje zejména území od Jíloviště až pod Dobříš a někdy vyjíždí i na Příbramsko. Může se stát, že posádka, která by byla nejblíž, je někde na výjezdu, takže jedeme místo ní i na vzdálenější místa a naopak, pokračuje Kottek. Místa, do kterých záchranka vyjíždí, jsou různá a každý výjezd je specifický. Jejich počet a charakter se mění i podle ročního období. Pacienta dostanou do nemocnice třeba i po vodě Tady na Mníšecku je hodně chatařů, cyklistů i motorkářů, takže vyjíždíme k dopravním nehodám, ke kolapsům, když si například někdo zapomene vzít s sebou na chatu prášky, k úrazům, které si způsobí domácí kutilové, a podobně. V okolí jsou také velké vodní plochy, jako například přehrada Slapy a Živohošť, takže tam zase dochází k úrazům spojeným s koupáním, vypočítává Kottek s tím, že nejvíc práce mívají zdejší záchranáři v létě. Problém je v tom, že je tu spousta nepřístupných míst, takže někdy musíme nechat sanitku na nejbližší cestě a jít za pacientem s veškerým vybavením sami, přidává se MUDr. Hynek Cikánek, který už u záchranky slouží několik let. Jednou jsme byli voláni k paní s infarktem. Bylo to přesně v takovém místě u Sázavy, kam se za ní nedalo dostat autem. Běželi jsme tedy několik kilometrů i s vybavením pěšky. Problém však byl, že jsme ji museli dostat k vrtulníku, který tam nemohl přistát, protože všude kolem byly jen lesy a řeka. Kolega si ji tedy vzal na záda, já jsem ho zezadu obejmul, aby byla paní zabezpečená, a společně jsme ji dostali dolů k řece. Tam jsme si půjčili od nějakého kluka loď a asi dva kilometry jsme ji vezli dolů po řece k místu, kde už mohl vrtulník přistát, popisuje lékař. Vybavení, které přitom lékař a záchranář nosí, váží dohromady několik desítek kilogramů, a pokud k tomu mají ještě transportovat pacienta, je to složité a namáhavé. Naše služba spočívá především v čekání na výjezd, popisuje Kottek a usedá k počítači, zatímco lékař ve vedlejší místnosti sestavuje služby a věnuje se administrativě. To však neznamená, že by do té doby seděli s rukama v klíně. Na každý den máme rozpis povinností, které musíme splnit, říká Kottek a ukazuje na několik papírů A4 rozvěšených na nástěnce nad stolem. Tím prvním, čím každá služba začíná, je přihlášení do počítačového systému, díky čemuž se centrální dispečink dozví, jaká posádka jmenovitě je připravena k výjezdu. Dnes máme pondělí, takže musím zkontrolovat vybavení vozidel RZP, RLP, aby odpovídalo vyhlášce. V úterý se pak dělá úklid, ve čtvrtek je pravidelná kontrola defibrilátorů a podobně, čte z rozpisu úkolů, kterých je na každý den celá řada. Hodiny na stěně ukazují po desáté dopoledne a my čekáme, kdy se ozve vysílačka a budeme vysláni na výjezd. Zatím je však klid. Průjem? Chci záchranku V takovém počasí, jako je dnes, moc výjezdů nebývá, říká lékař Hynek Cikánek, který právě dokončil sestavování služeb a usedá do křesla. Když je chladno, nemocným se zpravidla uleví. Horší je to, když se oteplí nebo když uhodí vedra, pokračuje. V Mníšku pod Brdy má Záchranná služba ASČR dvě stanoviště z jednoho vyjíždí RLP a ze druhého RZP Ne všechny výjezdy, ke kterým je volána RZP nebo lékař, jsou však nutné. Lidé tu službu strašně zneužívají, stěžuje si MUDr. Cikánek. K naprosto banálním případům si volají záchranku, jejíž výjezd je drahý. Jeden výjezd RZP začíná na šesti tisících korun, říká lékař s tím, že dvě třetiny výjezdů jsou úplně zbytečné. Nehledě na to, že pokud je záchranka u takovéhoto případu a jinde se stane něco vážného, musí místo ní vyjet jiná, ze vzdálenější oblasti, což by mohlo mít negativní dopad na pacienta, který pomoc opravdu potřebuje. Není směny, abychom nejeli k obyčejným průjmům. Lidé si nás zavolají s tím, že je bolí břicho a že už druhý den mají průjem, který nepřestává. A co já jim na to mám říct? Můžu říct jen: Nezlobte se, ale virová gastroenteritida, což je naprosto běžná věc, trvá tři až čtyři dny. Takže prostě budete chodit na záchod. Je to nepříjemný, ale je to tak, říká. Oni vůbec neuvažují! Přece když vím, že mám průjem, tak se nebudu ládovat tučným jídlem, nasadím si dietu a smířím se s tím, že budu holt sedět na záchodě. Za mého dětství se maminky o své děti staraly. Když měly teplotu, daly jim zábal, uvařily horký čaj a daly jim prášek. Dneska? Ne. Dítě má teplotu? Zavoláme záchranku. Vždyť od toho tady je. Každý chce, aby tu byla na všechno nějaká služba, pokud možno

8 6 florence 7 8/13 reportáž zadarmo, která za ně všechno vyřeší. Ale že to stojí peníze, velké peníze, protože vůz je vybavený na záchranu života a tím pádem je i péče drahá, a že se tu pak žehrá na to, že nejsou peníze na léčbu no bodejť by byly, když se rozházejí za hlouposti? pokračuje. Každý chce být i s chřipkou v nemocnici, pokud možno aby mu udělali CT, protože kdo nemá CT, v dnešní době jako by nebyl, na teplotu chtějí antibiotika, a když je doktor nepředepíše, tak jdou jinam, kde je dostanou. Volají nám lidi, kteří mají nastoupit druhý den do nemocnice, ale protože chtějí ušetřit za taxíka a vědí, že když je přiveze záchranka, mají přednostní právo na ošetření, tak si zavolají záchranku, popisuje lékař. Nebo případy, kdy nás volají k podvrtnutému kotníku. Místo toho, aby tomu dotyčnému dali studený obklad, což by minimálně ve 40 % případů úplně stačilo, zavolají si záchranku. A pak nám řeknou: my pojedeme za vámi. Na zahradě jim stojí dvě auta a skutečně jedou za námi až do nemocnice. Často na nás pak podávají stížnosti, že jsme arogantní, že oni jsou nemocní a my se nesmíme ani podivit a podobně, popisuje smutnou realitu Cikánek. Někdy se až nestačíte divit. Nicméně nás to trápí a demotivuje, upozorňuje s tím, že důsledkem toho pak je, že lékaři se do služby u záchranky nehrnou. Chce to hlavně pevné nervy Práce u záchranky nemá svou prestiž. Lékaři to dělají hlavně z nadšení a mimo svůj hlavní pracovní poměr, takže když mám sestavit služby, je to těžké, protože na denní služby v pracovním týdnu je málo lidí, stěžuje si lékař, který v roce 1990 nastoupil k pražské záchrance, odkud po šesti letech odešel k ASČR. Problémy, s nimiž se záchranáři potýkají, však nejsou jen ze strany agresivních a přespříliš náročných pacientů, ale i nemocnic, do kterých pacienty vozí. Můj primář kdysi s nadsázkou říkal: pane kolego, ta medicína by byla tak krásná, kdyby nám ji nekazili ti pacienti. A měl pravdu, směje se Cikánek. Tím chci říct, že je to vždycky o lidech. Chápu, že nemocnice nemají peníze, ono je to někde i vidět na provozu, to je bez diskuze, ale jinak je to o lidech. Můžu mít problémy a můžu být unavený, ale nemůžu se tvářit kysele a nemůžu se hádat s posádkou záchranky, proč tam vezou pacienta. To pacienty deprimuje. Když odhlídnu od toho, že tu práci někdy děláme zbytečně a chtělo by to s tím něco udělat, ale když už někoho vezu, tak se přeci nemůžu chovat takhle asociálně. To vám kolikrát zůstává rozum stát. Kupodivu to hodně dělají sestry. Myslím, že jsou tak zvaně vyhořelé, zamýšlí se. Problém je také v tom, že některé nemocnice nechtějí některé pacienty přijímat, protože dříve existovaly spády, podle kterých se k nim pacienti vozili. Jenže spády byly v roce 1991 zrušené a nikdo je neobnovil, takže podle zákona neexistují. Jenomže přivezete pacienta do nemocnice a oni ho nechtějí, protože není k nim spádem. Z toho jsou pořád nekonečné hádky. My s tím ale moc udělat nemůžeme, protože nám platí pojišťovna pouze cestu do nejbližšího zdravotnického zařízení. Když pojedeme dál, můžeme mít problém. A naše záchranná služba je na rozdíl od většiny kraji zřizovaných a dotovaných záchranek závislá především na příjmech od pojišťoven, vysvětluje Cikánek. Tak ať se spády znovu zavedou. Ať se uzákoní a my budeme jen rádi, protože alespoň budeme vědět, kam máme koho vozit, upozorňuje s tím, že další věcí, která záchranáře trápí, je nově zavedený aktivační čas, který ukládá zákon. Ve chvíli, kdy záchranáři přijmou výzvu k výjezdu a nasednou do auta, dají dispečinku stiskem tlačítka a odesláním datové věty na srozuměnou, že vyjeli. Jenomže tady ve Středočeském kraji je spousta radiových stínů, takže můžete mačkat tlačítko jako zběsilí a stejně se signál neodešle, dokud neodjedete třeba dva nebo tři kilometry daleko, popisuje lékař. Každou chvíli tak řešíme na poradách, proč máme dlouhé aktivační časy. Zdá se, že ten, kdo tohle prosadil do zákona, měl pocit, že tu snad hrajeme karty, dodává. Zkolaboval v baru V tu chvíli zazvoní vysílačka. Je tu výjezd. Z tiskárny vyjede potištěný papír se základními informacemi, kdo volal, na jakém místě se událost stala a o jakou zdravotní komplikaci jde. Tentokrát je to kolaps v baru v Dobříši. Na obrazovce počítače se vzápětí objeví mapa s vyznačeným místem, odkud byl případ nahlášen. Součástí zprávy z dispečinku jsou i souřadnice GPS, takže pokud bych si nebyl jistý, kde se místo nachází, můžeme si ho zadat do GPSky, vysvětluje chvatně Jan Kottek, zatímco si bere ze stolu klíče a spolu s lékařem vybíhají k připravenému osobnímu autu. Auto má na bocích nápis Záchranná služba a na střeše houkačku, která se okamžitě rozječí a modrým světlem rozhání provoz na silnici před námi. Jakmile nasedneme do auta, odešle posádka vysílačkou signál, že jsou na cestě. Podle instrukcí míří na místo i RZS Středočeského kraje. Z informací není jasné, o co se jedná, takže musíme být připraveni na všechno. S plynem až u podlahy a očima upřenýma na silnici se řítíme 190kilometrovou rychlostí. Dříve se všechny informace hlásily přímo do vysílačky, ale protože je spousta nadšenců, kteří rádi odposlouchávají vysílačky IZS, začaly se všechny informace odesílat datovou větou. Dispečink totiž hlásil mj. i jméno a věk postiženého, vysvětluje později Kottek. Auta před námi uhýbají do stran, lidé na ulicích se otáčejí. Za několik minut jsme v Dobříši. Před barem už stojí vůz rychlé záchranné služby. Vbíháme dovnitř. V temném koutě za barem u automatů leží asi pětatřicetiletý muž v bezvědomí. Záchranářka ho už napojila na monitor životních funkcí a teď mu do ruky zavádí kanylu, řidič jí asistuje. Vylekaní návštěvníci baru se choulí v druhém koutě místnosti a pozorují záchranáře, kteří se snaží přivést muže k vědomí. Záchvat epilepsie, zní jasná diagnóza lékaře, který u muže poklekl a začal s vyšetřováním. Jak dlouho tady už je? ptá se barmana. Mladík krátce pohlédne na hodiny nad barem a odpoví: Asi od dvou. Kolik toho vypil? ptá se záchranářka. Já nevím, asi osm, deset piv? rozhlíží se mladík po ostatních ve snaze získat jejich souhlas. Našli jsme ho na záchodě, vysvětluje s očima rozšířenýma hrůzou jeden z návštěvníků baru, který se s pacientem zřejmě zná. Kde to jsem? otvírá oči muž ležící na zemi. Dobrý den. Jak se jmenujete? zdraví ho lékař a záchranáři. Kde to jsem? ptá se muž a namáhavě zvedá

9 7 k věci S čím pomáhají Vybavit sanitku a poskládat do ní vše, co v ní má být a co je k práci lékařů a záchranářů potřeba, je umění. Každý to dělá trochu jinak, říká lékař Hynek Cikánek, zatímco ukazuje vybavení RZS v Mníšku pod Brdy. Kromě lůžka a přihrádek s léky, kanylami a manžetami na měření tlaku, lahvemi s kyslíkem a přístroji k chlazení i k ohřívání je tu mj. i schodolez zařízení, které pomáhá dostat imobilní pacienty nebo pacienty po infarktu či mozkové mrtvici, kteří se nesmějí hýbat, dolů do přízemí z vyšších pater domů. Zajímavé je, že když jedeme k člověku s infarktem, mrtvicí nebo jinak nemocnému, tak ho zpravidla najdeme v nejvyšších patrech domu, kam se k němu nedá dostat, nebo někde skoro až za komínem, popisuje lékař. Hodně nám v tomhle pomáhají hasiči, kteří dokážou pacienty z těchto nepřístupných míst dostat i za cenu toho, že někdy třeba musejí uříznout zábradlí, abychom se tam s nosítky vytočili, říká. Samozřejmostí je pak lůžko a ampulárium, transportní plachta a různé pomůcky k vyprošťování, které však není hlavní náplní činnosti záchranářů. Vybavení RLP je podobné tomu v sanitce. Všechno je naskládáno do dvou velkých a těžkých kufrů, ve kterých nechybějí pomůcky nutné k resuscitaci, kanylaci, intubaci apod. Ampulárium je v tomto případě mnohem obsáhlejší, protože lékař má kompetence ke všem lékařským zákrokům. Chloubou tohoto stanoviště je i přístroj Lucas 2, který slouží ke kompresi hrudníku a který dosud využívá jen několik záchranných služeb v ČR. Veškeré toto vybavení je nesmírně drahé, upozorňuje lékař. To je také důvod, proč musejí záchranky čelit útokům zlodějů. Není snad posádka, kterou by neokradli, stěžuje si Cikánek. Třeba tady vzadu v RZS zachraňujete někomu život a přitom vám vykrádají kabinu, popisuje. Mně takhle ukradli peněženku se všemi doklady, přidává se se svým zážitkem záchranář, který jezdí s RZS. Neznám snad nikoho, komu by se to nestalo. Bohužel, dodává lékař. hlavu. Do promodralého obličeje se mu začíná vracet barva. V Dobříši. V baru. Vy máte epilepsii, že? pokračuje lékař. Já nevím asi byl jsem v Příbrami na vyšetření snaží se rozpomenout si muž. A určitě vám tam říkali, že nesmíte pít alkohol, že? Kolik jste toho měl? pokračuje lékař. Mezitím už řidiči vyndávají z auta nosítka. Lékař se záchranářkou připravují pacienta k transportu, jenže ten náhle začíná modrat. U úst se mu objevuje pěna a tělo se protahuje do luku. Další záchvat. Muž sebou hází na podlaze a lékař se záchranářkou mají co dělat, aby ho udrželi. Kanyly, které mu před chvílí zavedli, jsou všechny vytrhané, záchranářka má oblečení od krve. V těsném prostoru na zemi, kde muž leží, hrozí, že si ještě ublíží. Dva zřejmě častí hosté baru rychle přiskakují a snaží se jim pomoci udržet tělo asi devadesátikilového muže v rovné poloze. Jeden mu leží na nohách, další drží ruce. Záchranářka se snaží znovu napíchnout v křečích se zmítající ruku. Po několika vteřinách se jí to podaří a muž dostane další dávku léku. To už jsou tu muži s nosítky, takže muže, kterého záchvat už přešel a který znovu začíná otevírat oči, uloží na nosítka, zacvaknou mu kolem těla pásy a už ho nakládají. Lékař nastupuje do sanitky, batoh pacienta, který nám hosté baru podávají, putuje do sanitky za ním. Tak jedem, říká Kottek a nastupuje do auta. RZS pojede před námi. Lékař zůstal uvnitř pro případ, že by pacient dostal další záchvat. Obě auta zapínají majáčky a Dobříší se rozlehne téměř synchronní jekot sirén. Jízda je nyní pomalejší, i když ručička na tachometru pořád ukazuje více než 100 kilometrů za hodinu. Teď pojedou před námi, ale až budeme ve městě, tak je předjedeme a budeme jim razit cestu, popisuje Kottek, který před chvílí zmáčknutím tlačítka na vysílačce upozornil dispečink, že jedeme do nemocnice v Příbrami i s lékařem. Auta nám opět uhýbají z cesty, ale po chvíli dává RZS před námi blinkr a zajíždí ke krajnici. Pacient dostal další záchvat. Zastavujeme také a řidič se jde podívat, jestli může pomoci. Ve stísněném prostoru sanitky sedí lékař u hlavy pacienta a záchranářka se mu snaží vpravit další lék. Muž sebou hází a i když je spoutaný popruhy nosítek, má záchranářka co dělat, aby mu lék vpravila. Po chvíli záchvat odezní a my můžeme pokračovat v cestě. Sirény ječí do dálky a modré odlesky majáčků tančí v oknech aut, která míjíme. Za několik minut jsme v nemocnici v Příbrami. Sestry na příjmu vyplňují s lékařem papíry, zatímco další sestra ukazuje, na které lůžko má být pacient umístěn. Už je mu lépe, takže komunikuje a i na lůžko si lehne sám. Necháváme mu u lůžka batoh s doklady a předáváme jej do péče lékařů a sester. Před nemocnicí záchranářka a řidič RZS Středočeského kraje vymění jednorázové potahy lůžka, lůžko vydezinfikují, všichni si umyjí a vydezinfikují ruce a loučí se. Jedou zpátky na základny čekat na další výjezd. Dvojice z Mníšku pod Brdy vyjede za svou směnu ještě pětkrát. Jednou k pacientovi s dušností, dvakrát k pacientům s bolestí na hrudi a před koncem směny ještě k bezvědomí, které skončilo exitem, a k jednomu diabetikovi s hyperglykémií. Pak už je tu konec směny a na řadu přichází další dvojice. Je tu nový den

10 8 recenzované články xxxx florence 7 8/13 ecmo v dětském věku aplikace surfaktantu při léčbě aspirace mekonia odborné téma dítě a péče o ně foto: Profimedia ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) v dětském věku Mgr. Martina Bašková Jednotka intenzivní a resuscitační péče, Klinika dětského a dorostového lékařství, VFN v Praze Mimotělní membránová oxygenace (ECMO extracorporeal membrane oxygenation) je život zachraňující metoda užívaná v léčbě těžkého respiračního a oběhového selhání nezvládnutelného správně vedenou ventilační léčbou (UPV umělá plicní ventilace, HFOV vysokofrekvenční oscilační ventilace, ino inhalace oxidu dusnatého) a farmakologickou podporou oběhu. Je používaná od 70. let minulého století a v databázi ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) je v současné době registrováno téměř 50 tisíc pacientů léčených uvedenou metodou. Největší kohortu nemocných představují novorozenci, kteří mají i nejlepší výsledky přežití (v průměru kolem 72 %). V České republice se provádělo ECMO u dětí ve FDN Brno (v letech ) a u novorozenců v ÚPMD v Praze. Na našem pracovišti jsme uvedenou léčbu zavedli v říjnu U nemocného je mechanická cirkulační podpora zahájena po splnění indikačních kritérií, která jsou uvedena v tab. 1. Jsou odlišná pro novorozenecký a dětský věk. Rozhodnutí o zahájení podpory je kolektivní a participuje na něm několik odborností (koordinátor programu ECMO, dětský intenzivista, kardiochirurg, perfuzionista). Nejčastější příčiny, pro které je ECMO zahájeno u novorozenců, ukazuje tab. 2. U dětí je ECMO indikováno z důvodu nutnosti použití vysoce agresivního ventilačního režimu nebo při známkách oběhové nedostatečnosti nereagující na správně vedenou léčbu. Způsob provedení ECMO je volen dle klinického stavu. V případě závažného respiračního selhání provázeného lehčím nebo středně závažným oběhovým selháním je indikováno venovenózní ECMO. Při ECMO je krev z pravé síně odváděna speciální kanylou připojenou k hadicovému okruhu pumpou do oxygenátoru, kde se okysličí a zároveň se částečně eliminuje oxid uhličitý (CO2). Okysličená krev se vrací zpět do pravé síně. Veno-arteriální způsob je indikován v případě závažného oběhového a respiračního selhání. Žilní krev je derivována z venózní části řečiště

11 dítě a péče o ně odborné téma 9 Tab. 1 Novorozenecká indikační kritéria Novorozenecká vstupní kritéria gestační věk porodní hmotnost > 34. gestační týden > 2000 g Novorozenecká vstupní respirační kritéria oxygenační index (OI) alveolo-arteriální tlaková diference (AaDO 2 ) PaO 2 acidóza a šok akutní zhoršení Novorozenecká vylučovací kritéria > (po dobu 0,5 6 hod.) > kpa (po dobu 4 12 hod.) 4,6 < PaO 2 < 8,0 kpa (po dobu 2 12 hod.) ph < 7,25 po dobu 2 hod. nebo hypotenze 5,3 < PaO 2 < 7,0 kpa těžká koagulopatie nebo nekontrolované krvácení intrakraniální krvácení nekorigovatelná vrozená srdeční vada závažné vrozené vývojové vady (trizomie 21. chromozomu nebývá kontraindikací) ireverzibilní poškození mozku Tab. 3 Ošetřovatelská péče připojení a odpojení spolupráce s kardiochirurgickým týmem správná poloha pacienta k op. výkonu příprava krevních derivátů k primingu spolupráce s perfuzionistou při primingu setu pomůcky a léky ke KPR funkčnost invazivních vstupů plnění ordinací lékaře, odběry biologického materiálu během ECMO kontrola ECMO kanyl, okruhu sledování krvácivých projevů, heparinizace spolupráce s perfuzionistou péče o pacienta na UPV sledování kardiovaskulárního systému teplotní management sledování neurologických projevů (reakce zornic, aeeg, NIRS) sledování a hodnocení bolesti (COMFORT score), analgosedace hygienická péče, prevence dekubitů péče o invazivní vstupy Tab. 2 Příčiny vedoucí k ECMO Novorozenecké masivní aspirace mekonia perzistující plicní hypertenze novorozence CDH (v ČR se nepoužívá) RDS pneumonie sepse Tab. 4 ECMO pacienti na JIRP KDDL VFN pacient/ hmotnost (kg) Ž/4,1 Ž/5,8 Dětské pneumonie ARDS sepse myokarditidy VCC srdeční zástava diagnóza modalita doba trvání (dny) MAS PPHN RSV pneumonie CLD dimise V-V 12 ano V-V 10 ano M/2,8 PPHN V-A 6 exitus Ž/8,1 H1N1 V-V V-A 22 ano M/6,1 pneumonie V-V V-A 23 exitus Ž/8,0 pneumonie V-A 8 ano Ž/14,0 pneumonie, V-V 14 ano PNO, ARDSy Ž/2,4 ARDSy, MODS V-A 36 exitus M/13 ARDSy, šok, V-V 4 ano st.p tonutí Ž/3,8 PPHN V-A 5 ano Ž/5,3 kongenitální V-V 10 ano lobární emfyzém M/4,0 ARDSy, MODS, V-A 1 exitus pneumonie M/20,4 H1N1 V-V 9 ano M/4,0 MAS V-A trvá zdroj: autorka do mimotělního okruhu a po okysličení se vrací do arteriální části řečiště. Tím je z velké části nahrazena jak funkce plic, tak i srdce. Ošetřovatelskou péči o pacienta na ECMO je nutné rozdělit na dvě části připojení a odpojení pacienta a ošetřovatelská péče během ECMO tab. 3. Péče o pacienta na ECMO je vysoce specializovaná. Je nutné adekvátní přístrojové, materiální a hlavně personální zajištění pracoviště. Důležitá je péče nelékařského personálu, je nutná nepřetržitá přítomnost perfuzionisty a 1 sestry/1 ECMO pacienta. Při nestabilitě pacienta nebo akutních komplikacích vyžaduje jeden pacient na ECMO dvě i více sester. Na našem oddělení bylo použito ECMO od října 2010 do současnosti u 14 dětí (5 novorozenců, 9 dětí ve věku 6 měsíců až 7 let) tab. 4. Přežití našich pacientů je srovnatelné s výsledky ELSO 70 %. Literatura 1. Vobruba V a kol. ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) v léčbě respiračního a oběhového selhání u novorozenců a dětí. Čes. Slov. Pediatrie 2012, ročník 67, Suppl. 1, s Více o autorce Mgr. Martina Bašková 1993: ukonč. SZŠ, obor dětská sestra, Prešov; 2000: ukonč. PSS obor ARIP v pediatrii, Brno; 2004: ukonč. Bc. studium zdravotní vědy, 3. LF UK Praha; 2009: ukonč. Mgr. studium ošetřovatelství, SZU, Bratislava; 1993: VFN Praha, KDDL JIRP dětská sestra; od 2000: dětská sestra pro intenzivní péči v pediatrii; od 2007: staniční sestra JIRP KDDL VFN a 1. LF UK Praha

12 10 odborné téma dítě a péče o ně florence 7 8/13 Aplikace surfaktantu při léčbě aspirace mekonia Bc. Lucie Uhlířová, DiS. JIRP pro novorozence, Fakultní nemocnice Hradec Králové Kazuistika představuje donošenou holčičku z potermínové gravidity, u které došlo k rozvoji respirační insuficience po aspiraci zkalené plodové vody při spontánním porodu. Stav dítěte vyžadoval transport z regionální porodnice do perinatologického centra, kde byla děvčátku poskytnuta specializovaná péče včetně nekonvenční ventilace a laváže plic surfaktantem. Aspirace mekonia je relativně vzácně se vyskytující komplikace při porodu, která může i přes maximální dostupnou léčbu skončit smrtí novorozence. Jelikož se jedná o stav se závažnou prognózou postihující zejména děti donošené a přenášené, je v současnosti upřednostňováno aktivní vedení porodu a ukončení těhotenství po 41. gestačním týdnu. Přítomnost smolky v dolních dýchacích cestách spouští řadu patologických dějů: plicní tkáň reaguje zánětem, degradací surfaktantu a perzistencí plicní arteriální hypertenze. Rozvíjí se respirační selhání provázené hypoxémií. Stav pacienta často vyžaduje umělou plicní ventilaci, aplikaci surfaktantu, aplikaci oxidu dusnatého a v některých případech mohou být splněna indikační kritéria pro mimotělní membránovou oxygenaci. Včasná indikace dítěte k podání exogenního surfaktantu přispívá k prevenci rozvoje kaskády těchto nežádoucích dějů a pomáhá získat ztracenou rovnováhu surfaktantu v organismu. Kazuistika Holčička 3300 g, 51 cm, rozená ve 41. týdnu těhotenství v regionální porodnici spontánně záhlavím 11 hodin po odtoku vazké zkalené plodové vody. Dle dostupných údajů probíhala bezprostřední poporodní adaptace bez problémů, Apgar skóre Ve stáří 15 minut došlo ke zhoršení prokrvení a byly naměřeny nízké hodnoty SpO 2 (77 80 %). Ve stáří 3,5 hodiny byl proveden RTG hrudníku, nález odpovídal obrazu pneumonie. Hodinu poté byly provedeny krevní odběry, v krevních plynech ph 7,28, pco 2 7,2. Byla kontaktována převozová služba pro novorozence. Převozová služba přijela na pracoviště ve stáří dítěte 5,5 hodiny. Holčička byla uložena ve výhřevném lůžku, do kyslíkového stanu bylo aplikováno 15 l O 2 /min (!). Byl přítomen grunting, tachypnoe 70/min, SpO 2 87 %. Byla zajištěna periferní žíla, zjištěna glykémie 1,7 mmol/l (odebraná ve stáří 4,5 h), podán pomalý bolus 10 ml 10% glukózy. V analgosedaci Midazolamem a Calypsolem byla holčička intubována kanylou č. 3,5, byly odsáty dolní dýchací cesty a byla napojena na transportní ventilátor. Byla zahájena sedace Sufentanilem. Před odjezdem z pracoviště byla provedena kontrola glykémie (5,4 mmol/l), neinvazivně změřen krevní tlak (MAP 55 mm Hg) a byly podány tekutiny Plasmalyte 60 ml/45 min (po dobu převozu). Převoz dítěte proběhl bez komplikací, dítě na UPV, FiO 2 85 % k udržení saturace %. Během převozu oběhově stabilní, MAP mm Hg. Ve stáří 7,5 hodiny byla holčička přijata na JIRP pro novorozence, kde bylo pokračováno v umělé plicní ventilaci a byly zajištěny vstupy: CŽK cestou pupeční žíly k podávání parenterální výživy a léků, periferní arteriální katetr pro přesné kontinuální měření krevního tlaku, zároveň umožňující časté krevní odběry. Na vstupním RTG snímku byl obraz těžké pneumopatie charakteru aspirace mekonia. Byla zahájena ATB léčba (Unasyn). Iniciálně byla holčička oběhově stabilní, postupně vyžadovala podporu oběhu katecholaminy (Dopamin). Na UZ srdce nebyly známky významnější plicní hypertenze. Bylo pokračováno v analgosedaci Sufentanilem, pro tendenci k nepravidelným neefektivním nádechům byla holčička ještě relaxována arduanem. Postupně došlo k progresi nároků na kyslík, ve stáří 10 hodin byla holčička napojena na vysokofrekvenční oscilační ventilaci. Postupně byla potřeba ventilace 100 % O 2 a ve stáří 12 hodin byla provedena laváž ředěným surfaktantem. Cílem bylo nahradit chybějící surfaktant v plíci, odstranit zbytky mekonia z dýchacích cest a zmírnit probíhající zánět. Byly použity 4 ampule Curosurfu naředěné ve 100 ml fyziologického roztoku zahřátého na tělesnou teplotu. Výkon samotný proběhl po pečlivé přípravě a seznámení personálu s předpokládaným průběhem. Roztok surfaktantu byl rozdělen do 2 dávek 60ml stříkaček, na každé byla napojena žaludeční sonda, čímž byla umožněna aplikace léku do trachey. Byla přerušena vysokofrekvenční ventilace, lékař zasunul sondu do endotracheální kanyly a přiměřenou rychlostí aplikoval první dávku surfaktantu. Dvě sestry polohovaly dítě během podávání na strany a na závěr provedly krátkou vibrační masáž. Další sestra pak provedla šetrné, ale důkladné odsátí dolních cest dýchacích pomocí uzavřeného odsávacího systému. Už během první fáze laváže došlo u holčičky k hlubokému poklesu SpO 2 (55 %), stav se však po obnovení HFOV velmi rychle upravil a bylo přistoupeno k aplikaci zbývající části roztoku. Druhá fáze laváže proběhla obdobně, pokles SpO 2 byl tentokrát hlubší a delší, ale opět došlo k rychlé úpravě stavu, výkon holčička

13 dítě a péče o ně odborné téma zvládla bez bradykardie a významnějšího kolísání krevního tlaku. Během následujících 24 hodin došlo ke zlepšení stavu dítěte, významně se snížily nároky na kyslík. Postupně bylo možno snižovat a následně vysadit oběhovou podporu. 3. den života bylo zahájeno krmení ženským mlékem do orogastrické sondy, které holčička dobře tolerovala. 4. den byla převedena z HFOV na konvenční ventilační režim (SIPPV + VG). 5. den proběhla úspěšná extubace, holčička dýchala volně, bez potřeby kyslíku. Byl proveden UZ mozku s normálním nálezem. 6. den života byla po odstranění invazivních vstupů přeložena na oddělení intermediární péče. 8. den přiložena k prsu a proběhlo kojení. 13. den byla propuštěna do domácího ošetřování. Ve stáří 3 měsíců při kontrole v poradně pro rizikové novorozence: holčička prospívá, je bez klinických obtíží a dlouhodobé medikace a její psychomotorický vývoj je v normě. Závěr Laváž plic surfaktantem pomohla zvrátit respirační selhání progredující přes nekonvenční ventilaci ve fázi splněných kritérií k transportu pacienta k ECMO. Štěstím v prezentovaném případě bylo, že přes závažnou pneumopatii nedošlo k rozvoji významnější plicní hypertenze. 3 6 Ráda bych poděkovala MUDr. Janu Malému, Ph.D., vedoucímu lékaři našeho oddělení, který mi poskytl cenné rady při tvorbě prezentace tohoto případu a jehož zásluhou má holčička naději na normální vývoj. Literatura Obr. 1 / příprava před výkonem Obr. 2 / stříkačky s naředěným surfaktantem Obr. 3 / holčička před výkonem Obr. 4 / monitor během výkonu Obr. 5 / holčička po výkonu Obr. 6 / holčička 5. den života po extubaci fota: archiv autorky 1. Dort J. Neonatologie: Vybrané kapitoly pro studenty LF. 1. vyd. Praha: Karolinum, ISBN Fendrychová J, Borek I. Intenzivní péče o novorozence. 2. vyd. Brno: NCO NZO, ISBN Navrátilová M. MAS Novorozenecký sedánek DK FN HK,

14 Resuscitační lůžko MULTICARE V PRAXI závažným respiračním komplikacím, zejména ventilátorové plicní pneumonii (VAP). Bezpečnost pacienta v laterálním náklonu zabezpečují postranice. Díky funkci blokace laterálního náklonu nelze laterální polohování spustit bez postranic v bezpečné vztyčené poloze. Podporu dýchání zajišťují i další funkce lůžka Multicare. Například speciální předvolená poloha lůžka ortopnoické křeslo, která zvyšuje vitální kapacitu plic a zkvalitňuje obecně dýchací mechaniku. Sofi stikované lůžko Multicare navržené pro prostředí intenzivní péče disponuje řadou funkcí, které zdravotníkům pomáhají v péči o pacienty v kritickém stavu. Unikátní je zejména automatická laterální terapie pro prevenci respiračních komplikací nebo rentgenování a vážení přímo na lůžku. Efektivitu lůžka a jeho funkcí potvrzují reakce ošetřujících týmů, například klinická studie lékařů z Hospital Universitario Insular de Gran Canaria v hlavním městě Kanárských ostrovů Las Palmas. PREVENCE RESPIRAČNÍCH KOMPLIKACÍ Výrazným přínosem Multicare pro intenzivní péči může být automatická laterální terapie (ALT). Díky ALT je pacient, zejména při řízené plicní ventilaci, polohován do potřebného náklonu (až 30 ) a v potřebných intervalech, a to zcela automaticky bez zásahu nebo námahy zdravotníků. Částečně tím nahrazuje přirozený pohyb lidského těla a působí preventivně proti SYSTEMATICKY PROTI DEKUBITŮM Optimální prevenci dekubitů nabízí lůžko Multicare v kombinaci s vhodnou antidekubitní matrací. V nabídce LINETu jsou matrace řady Virtuoso se střídavým tlakem, nebo integrované matrace Symbioso 200 pracující v režimu low air loss s nastavením vhodných mikroklimatických podmínek. Samotné lůžko podporuje prevenci proleženin především využitím laterálního náklonu pro pravidelné polohování pacienta nebo kinematickým řešením ložné plochy Ergoframe, které snižuje stlačení tkáně v pánevní oblasti a omezuje smykové síly působící na pacienta během změny polohy lůžka. Novinkou, kterou LINET představil letos na jaře, je cenově atraktivní varianta lůžka Multicare LE. Je určené také pro oddělení JIP a ARO. Hlavní zbraní nového lůžka je bezpečnost pacienta, podpora vitálních funkcí, prevence proleženin a usnadnění práce personálu. Případová studie Hospital Universitario Insular de Gran Canaria Hospital Universitario Insular de Gran Canaria je největší nemocnicí Kanárských ostrovů. Má kapacitu cca 720 lůžek a poskytuje obyvatelům ostrova i jeho početným návštěvníkům plné spektrum nemocniční péče. Od roku 2012 zde používají lůžka Multicare nové generace. Pacient (61 let) byl v nemocnici hospitalizován na jednotce intenzivní péče kvůli akutnímu selhání respiračního systému. Trpí těžkou obezitou (BMI 57,5), hypertenzí, cervikální artritidou a má zvýšenou hladinu cholesterolu. Do nedávna byl těžký kuřák vykouřil 30 cigaret denně. Pacient byl intubován a napojen na umělou plicní ventilaci. Po 48 hodinách od přijetí byl přeložen na nové lůžko Multicare. Díky tomu mohli zdravotníci jako doplňkovou část léčby využít automatickou laterální terapii, pacient se stabilizoval a po týdnu mohl být extubován. Přesto, že byl vyhodnocen jako vysoce rizikový, nedošlo ke vzniku dekubitů a pacient byl po deseti dnech přeložen na standardní oddělení. Nové lůžko Multicare podle týmu lékařů Hospital Universitario Insular de Gran Canaria pozitivně ovlivnilo průběh hospitalizace pacienta. Díky lůžku se zkrátil čas rekonvalescence, zejména v souvislosti s problémy respiračního sys- tému pacienta. Zkrátila se i délka nutné umělé ventilace a preventivní efekt automatické laterální terapie se projevil i absencí VAP.

15 13 kazuistika mladého muže po autonehodě Využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči v ČR foto: Profimedia odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína Kazuistika mladého muže po autonehodě Michaela Štolcová Ústřední vojenská nemocnice v Praze Muž Z. M., rok narození 1980, se stal dne jako řidič automobilu účastníkem autonehody. Pacient byl z místa nehody letecky transportován do Nemocnice Chomutov, kde byla provedena diagnostika a léčba. Dne byl letecky transportován do ÚVN, kde byl přijat s diagnózou: polytrauma s těžkým kraniocerebrálním poraněním, s difuzním poraněním mozku, s kontuzí mozku frontálně a temporálně, dále s mnohočetnými zlomeninami LHK včetně lopatky a klíčku, frakturou humeru na LDK a frakturou fibuly a kolenního kloubu. Pacient byl na místě nehody intubován a napojen na umělou plicní ventilaci. Po celou dobu byl v bezvědomí, Ramsay skóre 6 b. Od příjmu byl analgosedován opiáty. Pacient ležel na oddělení ARO celých 21 dní, cílem bylo odpojit pacienta od ventilátoru, vysadit analgosedaci a zjistit stav vědomí a následné poškození mozku. Dne byl pacient přeložen na oddělení DIOP dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče v ÚVN. Při příjmu na DIOP dýchá spontánně na AYRE-T nebulizátoru a je nutné ho odsávat, není schopen sám odkašlat. Pacient se nachází v perzistujícím vegetativním stavu, kdy s ním není možné navázat kontakt, komunikace s ním není žádná, po psychické stránce je klidný. Pacient s personálem nespolupracuje a na výzvy nevyhoví. Fyziologické funkce jsou v normě, pacient je mírně tachykardický, nejspíše z nového prostředí. Bolest neudává a nemá žádné nonverbální projevy bolesti. Výživa je zajištěna pomocí PEG, do kterého dostává pacient kontinuálně stravu Nutrison Energy Multi fiber 60 ml/hod s proplachy vody. Příjem per os je prozatím velmi malý, pouze tekutiny, jogurt nebo přesnídávku. V oblasti soběstačnosti vyžaduje kompletní péči ošetřovatelského personálu. Pacient má ránu po odběru kožního štěpu na pravé straně stehna a na levém předloktí, kde byl štěp přikládán. Jinak je kůže čistá, bez opruzenin, dekubitů či jiných defektů. Již na oddělení ARO byla s rodinou vypracována biografická anamnéza dle konceptu bazální stimulace (dále BS ). V té jsme pokračovali i nadále na oddělení DIOP.

16 14 odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína florence 7 8/13 Pacient Z. M. na jaře venku s dobrovolníkem Plán péče BS při příjmu: Vnímání: pacient rozumí, vyhoví výzvě, motorická odpověď s ohledem na postižení. Komunikace: verbální. Pohyb: rozcvičit již vzniklé spasmy na horních i dolních končetinách. Sociální interakce: pravidelná komunikace a styk s rodinou a přáteli. Tělesné funkce: dobrá svalová síla, funkce v normě. Shrnutí: snaha o vývoj v oblasti funkční a kognitivní. Cíl péče: nácvik chůze a soběstačnosti. Pacient byl uložen na dvoulůžkový pokoj s pacientem podobného postižení, zvolili jsme lůžko u okna a snažili jsme se o eliminaci hluku. Možná i proto vedla návaznost a stereotypnost všech pečujících k uzdravení a navrácení pacienta do života. První změny a zlepšení stavu vědomí byly zaznamenány , kdy pacient otevřel oči. Fixuje pohledem a občas mrkne na souhlas. Jiná další komunikace prozatím nebyla možná. Dne stisknul pacient poprvé ruku na oslovení a poté ji i povolil. Usmívá se, dělá první pohyby úst, náznak komunikace. Dne došlo ke zlepšení komunikace jako odpověď ANO kývnul hlavou, snaží se zvedat trup a hlavu. V obličeji se objevují první grimasy nelibosti, ale také úsměv. Od dýchá pacient zcela sám, pouze přes umělý nos nasazený na TKS. Dne byl dekanylován a snažil se verbálně komunikovat. U pacienta se začínají střídat dny, kdy s personálem spolupracuje a snaží se pomoci při hygieně, se dny agrese, nelibosti a nevhodného chování. Pečující personál již velmi dobře zná, pamatuje si obličeje, hlasy a vyžaduje neustálou pozornost a kontakt. Dne jsme zaznamenali další zlepšení stavu pacienta, byl mu vyrušen PEG, začal plně přijímat stravu per os. Stravu toleruje dobře, dostává racionální dietu, pouze potřebuje dopomoc při krmení z důvodu již vzniklých kontraktur na obou horních končetinách. V důsledku těžkého poranění mozku docházelo postupně k rozvoji kontraktur a spasticit na obou horních končetinách, ale i na PDK. S řešením tohoto problému nám pomohl lékař foto: archiv autorky z neurochirurgie, který se rozhodl pro aplikaci botulotoxinu. Tento moment byl pro pacienta ve fázi léčení velmi zásadní, aby se o několik týdnů později mohl postavit na nohy a znovu zapojit i pohyb horních končetin. Aplikace botulotoxinu: Dne byla provedena první aplikace botulotoxinu pro velké kontraktury gastrosolů, flexorů prstů a zápěstí, flexorů loktu a abduktorů paže. Lék byl aplikován intramuskulárně. Ten den byl pacientovi doporučen klid na lůžku a odpočinek vzhledem k velmi bolestivé aplikaci. Následující dny bylo zapotřebí, aby pacient začal intenzivně aktivně rehabilitovat. Postupně dochází ke zlepšení pohybů dolních končetin, pacient začíná zapojovat v oblasti soběstačnosti ruku pravé i levé horní končetiny. Další aplikace proběhla ještě jednou v červnu. Fyzioterapeut dochází za pacientem každý den. Na ARO probíhalo cvičení pouze pasivně na lůžku, zpočátku jako prevence dekubitů a kontraktur. Když došlo ke zlepšení vědomí a pacient začínal postupně spolupracovat, začalo se cvičit i aktivně. Ve druhé polovině dubna, přibližně pět a půl měsíce po nehodě, se začíná pacient vertikalizovat. Poprvé si pacient sedl na lůžko se svěšenými dolními končetinami a rozhlížel se kolem sebe po svém okolí. Druhý den se pokusil postavit vedle lůžka, zkoušel se stoj, stabilita a držení těla. Postupem času docházelo ke zlepšování chůze, tento moment pacienta velmi motivoval. Zlepšení hybnosti horních končetin vedlo k tomu, že si pan Z. M. sám ovládal vozík, vždy chtěl pomoci přendat z lůžka do vozíku a poté se odrážel a jezdil po chodbě. Následně se učil chodit v chodítku, při propuštění zvládl několik kroků s držením u madla. Po celou dobu pobytu na oddělení DIOP za pacientem docházel psycholog. Poprvé byl volán v době prvních příznaků agrese, pouze k promluvení si s pacientem a jeho uklidnění. Později k němu docházel, aby provedl testy kognitivních funkcí. V prvním testu pacient dosáhl pouhých 5 bodů z 30 možných, což odpovídalo těžkému kognitivnímu deficitu. Psycholog s pacientem pravidelně 1 2krát týdně procvičoval pomocí testů kognitivní funkce a docházelo k postupnému zlepšování. Po několika sezeních pacient poznával předměty a uměl je pojmenovat, např. tužka, mobilní telefon. Později začal opakovat jednoduché věty a rozvíjel si dále svoji slovní zásobu a poznávací schopnost. Dne pacienta překládáme do rehabilitačního zařízení Kladruby. Pacient oddělení DIOP opouští při vědomí, komunikující, spolupracující, bez významných spasticit či kontraktur, které by ho omezovaly. Potřebuje dopomoc při základních denních činnostech, jako je hygiena, vyprazdňování, příjem stravy a tekutin, při oblékání. Dnes žije pan Z. M. v bytě s matkou, která nechala byt částečně bezbariérově upravit, aby se v něm mohl lépe pohybovat. Muž dochází do denního stacionáře pro lidi s poraněním mozku a snaží se zařadit do běžného života. Uvědomuje si, že jeho život už nikdy nebude takový jako před autonehodou, ale jeho vůle a úsilí ho dovedlo až sem, kdy může s doprovodem svých blízkých žít v hezkém prostředí a chodit ven se svými přáteli. Tento pacient zvládl neuvěřitelných 222 dní v nemocnici, kdy byl většinu času upoután na lůžko.

17 intenzivní péče a urgentní medicína odborné téma 15 Využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči v ČR Jan Kordík Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje, oblast Plzeň-sever Eva Pfefferová Katedra záchranářství a technicky ch oboru, Fakulta zdravotnicky ch studií, ZČU v Plzni pfeffe@kaz.zcu.cz Léčebná hypotermie je v současné době považována za jedinou efektivní metodu, která prokazatelně zlepšuje neurologický stav pacienta po srdeční zástavě a tvoří nedílnou součást poresuscitační péče. Cílem této práce bylo shromáždit dostupné informace o poskytování léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči na území ČR. Výzkumná část zjišťuje, zda zdravotnické záchranné služby v ČR využívají metodu léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci. Úvod Resuscitace prochází určitým vývojem, který je každých pět let prezentován v nejnovějších doporučeních tzv. guidelines, vydávaných European Resuscitation Council (ERC). Cílem neodkladné resuscitace je obnovení základních životních funkcí. Avšak pacient po obnovení základních životních funkcí je často z důvodu posthypoxického poškození mozku postižen nějakým stupněm neurologického deficitu. Poskytnutí laické resuscitace výrazně ovlivňuje nejenom přežití pacienta, ale i jeho výsledný neurologický stav. Na laickou a profesionální resuscitaci navazuje po obnově spontánního oběhu kvalitní a adekvátní poresuscitační péče s navozením léčebné hypotermie, jejímž cílem je neurologické deficity minimalizovat a umožnit tak pacientovi vést normální a kvalitní život. Poresuscitační péče je poskytována na anesteziologicko-resuscitačních klinikách a jednotkách intenzivní péče. Jde o vysoce specifickou péči, která se stejně jako resuscitace, ale i celá medicína postupně vyvíjí. Dosud proběhlo několik výzkumů, které se neúspěšně snažily farmakologickým způsobem zvrátit posthypoxické poškození mozku, ale užití léčebné hypotermie je v současné době jediný účinný způsob, který výrazně omezuje posthypoxické poškození mozku. [1, 3, 8] Léčebná hypotermie Hypotermie nastává, pokud teplota tělesného jádra klesne pod 35 C. Zpočátku se organismus snaží klesající teplotu jádra zastavit svalovým třesem, tachykardií a vazokonstrikcí. Pokud teplota jádra klesne pod 32 C, začínají se objevovat poruchy srdečního rytmu, nejčastěji fibrilace síní a komorové extrasystoly. Při teplotě jádra pod 30 C dochází ke změně vědomí až bezvědomí. Jak dochází ke snižování teploty, snižují se i nároky metabolismu na přísun kyslíku a živin. Tohoto jevu se využívá v poresuscitační péči nebo při operacích srdce a mozku. V prvních 48 hodinách po srdeční zástavě hrozí rozvinutí hypertermie, teplota nad 37 C zvyšuje riziko špatného neurologického výsledku. Proto jakákoliv hypertermie nad 37 C v prvních 72 hodinách po srdeční zástavě musí být léčena aktivním chlazením nebo podáním antipyretik. V současné době je u pacienta po resuscitaci považováno za postup lege artis okamžité navození léčebné hypotermie ihned po obnově spontánního oběhu. Podle doporučení ERC z roku 2010 se pacient po neodkladné resuscitaci uvádí do hypotermie na dobu hodin, a to při teplotě C. V roce 2005 byla ERC zpracována nová doporučení pro kardiopulmonální resuscitaci a hypotermie tak byla zařazena do ERG guidelines [3, 5, 7] Užití léčebné hypotermie je v současné době jediny u činny zpu sob, ktery vy razně omezuje posthypoxické pos kození mozku.

18 16 odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína florence 7 8/13 cena sterilní soupravy a nutnost monitorace tělesné teploty dvěma metodami. [2, 4, 5, 6, 7] Obr. 1 / Přístroj Coolgard Obr. 2 / Přístroj WarmTouch Obr. 3 / Přístroj Rhinochill Obr. 4 / Uskladnění chlazených infuzních roztoků 4 Komplikace hypotermie Jako obranná reakce těla na podchlazení se často objevuje třesavka. Svalový třes je přirozenou reakcí těla na chlad, proto je nutné udržet pacienta v hluboké analgosedaci a předejít tak nežádoucím svalovým kontrakcím a tím zvyšování tělesné teploty. Působením chladu na tělo vzniká periferní vazokonstrikce. Ta má za následek snížené prokrvení periferie. Mnohem větší problém však nastává, když hypotermie ovlivní funkci srdce a vzniknou arytmie. Nejčastěji vzniká fibrilace síní a při teplotě nižší než 32 C komorové extrasystoly. V neposlední řadě léčebná hypotermie snižuje produkci inzulinu a zvyšuje produkci katecholaminů, čímž se zvyšuje glykogenolýza a glukoneogeneze. Jelikož je hypotermií snížen účinek inzulinu, je velice obtížné redukovat hyperglykémii jeho podáním. Mezi další komplikace patří zpomalené odbourávání některých léků, například Propofolu, či zpomalení peristaltiky. [1, 4] Metody chlazení Metody chlazení můžeme rozdělit na zevní a vnitřní. Při zevním ochlazování se jedná o neinvazivní metodu, jejíž použití je jednoduché, levné a nenáročné na materiální vybavení. Ovšem při použití této metody dochází k prodloužení časového intervalu od začátku ochlazování k dosažení cílové teploty. Do těchto metod patří přikládání chladných gelových obkladů, chlazení pomocí přístroje Warmtouch či Rhinochill nebo jen přikládání obyčejných studených zábalů. Metoda vnitřního ochlazování patří mezi invazivní postupy. Tato metoda vyžaduje kanylaci periferního nebo centrálního žilního řečiště. Určitou nevýhodou vnitřního chlazení je obrácený postup, než je přirozené ochlazování, to znamená, že se Cíle práce: Cíl 1: Shromáždit informace o časné poresuscitační péči a použití léčebfota: autoři a nejdříve ochlazuje jádro a až poté periferie. Mezi tyto metody patří především aplikace chladných infuzních roztoků intravenózní cestou, výplachy tělesných dutin, jako je močový měchýř či žaludek, chladnými roztoky nebo využití mimotělního oběhu. V nemocniční neodkladné péči se čím dál častěji využívá systém Coolgard 3000, což je spolehlivá a rychlá metoda endovaskulárního ochlazování, ohřívání a udržování pacienta v léčebné hypotermii. Od zapojení systému lze pacienta zchladit do jedné hodiny. Katetr se zavádí maximálně na 4 dny. Mezi výhody patří jednoduché ovládání přístroje, rychlé snížení tělesné teploty, přístup do centrálního žilního řečiště, přesné vedení a vyvedení pacienta z hypotermie. Nevýhodou systému Coolgard 3000 je vysoká Hypotermie v přednemocniční neodkladné péči V současné době probíhá několik studií týkajících se poskytování léčebné hypotermie u pacienta po resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči a mnohé zdravotnické záchranné služby tuto péči poskytují. Nevhodnější metodou navození hypotermie v podmínkách přednemocniční neodkladné péče je intravenózní aplikace chladných roztoků a obložení pacienta chladnými gelovými obklady. Tyto prostředky jsou skladovány v malých ledničkách ve vozech zdravotnické záchranné služby. [6, 9]

19 intenzivní péče a urgentní medicína odborné téma 17 Graf 1 Graf 2 Graf 3 Graf 4 Používání léčebné hypotermie v PNP Časové vymezení používání léčebné hypotermie Metoda chlazení pacienta po resuscitaci v PNP Monitorace tělesné teploty v PNP od roku % běžným lékařským teploměrem 10 % ano 64 % chladné infuzní roztoky 67 % od roku % tympanálním teploměrem 80 % ne 36 % od roku % ledové obklady 25 % jiné 8 % tělesnou teplotu nemonitorujeme 10 % zdroj: výzkum autorů né hypotermie u pacientů po resuscitaci do jednoho celku. Cíl 2: Provést šetření a analýzu používání léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči. Hypotézy: Hypotéza 1: Předpokládáme, že se metoda léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči nepoužívá pouze v Plzeňském kraji. Hypotéza 2: Předpokládáme, že zdravotnické záchranné služby ochlazují pacienta metodou zevního chlazení, použitím ledových obkladů. Soubor: Výzkum byl proveden na všech zdravotnických záchranných službách v České republice. Celkem bylo rozesláno 14 dotazníků na zdravotnické záchranné služby po celé České republice se 100% návratností. Do výzkumu byly zařazeny tyto zdravotnické záchranné služby: ZZS hlavního města Prahy, ZZS Královéhradeckého kraje, ZZS Kraje Vysočina, ZZS Jihočeského kraje, ZZS Středočeského kraje, ZZS Plzeňského kraje, ZZS Libereckého kraje, ZZS Jihomoravského kraje, ZZS Olomouckého kraje, zzs zlínského kraje, ZZS Moravskoslezského kraje, ZZS Ústeckého kraje, ZZS Pardubického kraje a ZZS Karlovarského kraje. Výsledky: Všechna data z dotazníků byla vyhodnocena a zpracována do grafů a tabulek. Získaná data z výzkumu potvrdila nebo vyvrátila stanovené hypotézy. První hypotéza, týkající se využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči, se nepotvrdila. Z výsledků vyplývá, že léčebnou hypotermii v přednemocniční neodkladné péči využívá devět ze čtrnácti dotazovaných krajských zdravotnických záchranných služeb a dvě krajské zdravotnické záchranné služby plánovaly inzerce okrese Registrujte Váš Váš a hrajte a hrajte o zaujímavé zajímavé ceny na na na karta plná výhod Metodika: Kvantitativní výzkum byl proveden pomocí dotazníku, který obsahoval jedenáct otázek, z toho šest uzavřených a pět polouzavřených. Výzkumné šetření probíhalo v období prosinec 2011 až únor

20 18 odborné téma intenzivní péče a urgentní medicína florence 7 8/13 6/13 zavést tuto metodu do praxe během roku 2012 nebo roku následujícího (2013). Druhá hypotéza, týkající se ochlazování pacienta v přednemocniční neodkladné péči, se také nepotvrdila. Předpokládali jsme, že nejčastěji se pacienti po kardiopulmonální resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči ochlazují pomocí chladných gelových obkladů. Z výsledků šetření ale vyplynulo, že nejčastější metodou ochlazení pacienta v přednemocniční neodkladné péči je aplikace chladných infuzních roztoků. Z výsledků vyplynulo, že metoda léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci je v přednemocniční neodkladné péči poměrně rozšířená. Z oslovených čtrnácti krajských zdravotnických záchranných služeb využívá metodu léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci devět z nich. Metoda léčebné hypotermie u pacientů po resuscitaci se začala v přednemocniční neodkladné péči využívat od roku Z výsledků vyplynulo, že nejvyužívanějším způsobem ochlazení pacienta v přednemocniční neodkladné péči je aplikace chladných infuzních roztoků o teplotě 4 C v dávce 30 ml/kg rychlostí 100 ml/min. Teplota se v přednemocniční neodkladné péči nejčastěji monitoruje pomocí tympanálního teploměru. Jde o velice rychlou metodu, která se blíží centrální tělesné teplotě. Zdravotnické záchranné služby metodu léčebné hypotermie využívají pouze u pacientů po resuscitaci. Podle oslovených zdravotnických záchranných služeb jiné stavy v podmínkách přednemocniční neodkladné péče nemají indikaci pro navození léčebné hypotermie. Stanovené hypotézy byly vyvráceny z dat zpracovaných do grafů. První hypotéza se nepotvrdila, léčebná hypotermie u pacientů po resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči se nepoužívá v pěti krajích České republiky. Druhá hypotéza se také nepotvrdila. Z výsledků vyplynulo, že nejčastějším způsobem ochlazování pacienta po resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči je aplikace chladných infuzních roztoků. Závěr: Lze říci, že léčebná hypotermie je hojně využívaná metoda u pacientů po kardiopulmonální resuscitaci v přednemocniční neodkladné péči. Avšak indikací k navození léčebné hypotermie není pouze pacient po resuscitaci s obnovou spontánního oběhu, ale tato metoda má indikace také v neurochirurgii nebo kardiochirurgii. Vzhledem ke kladnému a aktivnímu postoji odborníků, kteří se věnují této problematice, věříme, že se metoda léčebné hypotermie rozšíří i do dalších oborů. Problémem však zůstává nedostatek literatury, která by shrnovala informace o používání léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči. obsah recenzované části výzkumná zpráva 19 / Vplyv sociálneho skóre rodiny na psychomotorický vývin batoliat přehledová studie 23 / Využití Theory of Caring v porodní asistenci v ČR Literatura 1. Adamus M a kol. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010, 343 s. ISBN COOLGARD 3000, Krátký návod k použití, Alsius Corporation. 3. Černý V. Léčebná hypotermie v intenzivní péči up to date [online] In: Česká společnost anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny. Dostupné na: lic/csarim/doc/hypotermie_ip- VZ_2008.pdf [cit ]. 4. Dostál P. Řízená hypotermie v intenzivní péči praktické provedení. [online]. Dostupné na: cms/pdfs/medvision_mudr _Dostal.pdf [cit ]. 5. Gál R. Hypotermie u Traumatic Brain Injury up to date Brno, Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno. 6. Klementa B, Klementová O, Adamus M, Uvízl R, Folwarczny P. Mírná terapeutická hypotermie jako významný faktor zlepšení výsledku kardiopulmonální resuscitace. Intervenční a akutní kardiologie, 2010, roč. 9, č. 4. ISSN X. 7. Minářová R, Roháčková S. Terapeutická hypotermie po srdeční zástavě úkoly sestry, s In: I. česko-slovenský kongres intenzivní medicíny dospělých a dětí. XIV. národní kongres ČSARIM. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN Nolan JP, Soar J. Poresuscitační péče počátek nové éry. Current opinion in critical care, české vydání, 2010, roč. 4, č. 2. ISSN Škulec R, Truhlář A, Šeblová J, Černý V. Indukce terapeutické mírné hypotermie u nemocných po mimonemocniční náhlé zástavě oběhu v přednemocniční neodkladné péči výsledky klinické studie PRE-COOL, s. 77. In: Urgentní medicína 2009, XVI. Dostálovy dny, Clarion Congress Hotel Ostrava vyd. Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2009, 128 s. ISBN