Saturace potřeb nemocného v oblasti hygieny dekubity. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Saturace potřeb nemocného v oblasti hygieny dekubity. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové"

Luděk Mašek
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Saturace potřeb nemocného v oblasti hygieny dekubity Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

2 Dekubitus = alterace integrity kůže v místech, kde je vystavena vysokému tlaku na kostěný podklad = decumbere (lat. položit, lehnout si) = lokální ischemické poškození kůže, podkoží a svalstva s následnou nekrózou uvedených struktur = i na sliznicích Sliznice uretry PMK Sliznice nosní dutiny, jícnu nasogastrické/nasojejunální sondy Sliznice dýchacích cest endotracheální kanyla Sliznice dutiny ústní zubní protéza

položit, lehnout si) = lokální ischemické poškození kůže, podkoží a svalstva s následnou nekrózou

3 Klasifikace dekubitů 1 Dle Torrance: I.stupeň blednoucí hyperémie: Kůže je zarudlá, mírným stlačením prsty erytém zbledne. Nedošlo tedy ještě k poruše mikrocirkulace II.stupeň neblednoucí hyperémie: Kůže je zarudlá, mírně vystouplá, po stlačení prsty místo nezbledne porucha mikrocirkulace. Na kůži mohou být známky povrchového poškození (puchýř, oděrka) III.stupeň zvředovatění kůže: Poškození se šíří do podkoží až na rozhraní subkutální fascie

Nedošlo tedy ještě k poruše mikrocirkulace II.

4 Klasifikace dekubitů 2 IV.stupeň zvředovatění subkutánní fascie: Ulcerace se rozšířila do podkoží, dochází k poškození svalových struktur (oteklé, zanícené) V.stupeň svalová nekróza: Rozpad tkáně se šíří do hloubky, nekróza zasahuje svalstvo až kostěný podklad Danielova klasifikace dekubitů: I. zarudnutí kůže II.povrchní kožní vředy III.nekróza podkožního tuku IV.postižení všech hlubších struktur kromě kostí V.rozsáhlé nekrózy s osteomyelitidou, sekvestrace kostí nebo destrukce kloubů

5 Klasifikace dekubitů 3 Seilerovo posuzování vzhledu dekubitů: A = čistá granulující rána bez nekróz B = rána špinavě povleklá se zbytky nekróz, není infikováno okolí C = rána stejná jako B, ale infiltrace okolí ráno, nebo projevy celkové sepse

špinavě povleklá se zbytky nekróz, není infikováno okolí C =

6 I.stupeň dekubitu I.stupeň dekubitu

7 II.stupeň dekubitu II.stupeň oděrka, okolí neblednoucí hyperémie

8 III.stupeň dekubitů

9 IV., V. Stupeň dekubitu

10 IV.,V. Stupeň dekubitu

11 Příčiny vzniku dekubitů 1 Dlouhodobý tlak na pokožku a tkáně mezi povrchem těla a kostěným podkladem Tření např. o prostěradlo Střižná síla kombinace tření a tlaku Vlhkost / inkontinence macerace kůže Pohyblivost N plegie, apatie, poruchy vědomí... Poruchy CNS porucha inervace jednotlivých oblastí těla Věk Nutrice negativní dusíková bilance, nedostatek vit.c, Zn, Fe...

o prostěradlo Střižná síla kombinace tření a tlaku Vlhkost / inkontinence macerace kůže

12 Příčiny vzniku dekubitů 2 Tělesná teplota Tělesná hmotnost kachexie nebo naopak obezita Cévní faktory kouření, anemie Souběžné onemocnění narušuje obranyschopnost a regeneraci organismu Imunosuprese Pro vznik dekubitu musí současně působit min. 2 příčiny Více viz. KOD, učebnice Kapitoly z ošetřovatelské péče

obranyschopnost a regeneraci organismu Imunosuprese Pro vznik dekubitu musí

13 Hodnocení rizika vzniku dekubitů 1 Stupnice dle Nortonové Body Schopnost spolupráce Věk Stav kůže Jiné nemoci Celkový stav Vědomí Denní aktivity Pohyblivost Inkontinence 4 dobrá < 60 velmi dobrá žádné dobrý jasné nezávislý bez omezení není 3 částečná dobrá 1 uspokojivý somnolentní mírně závislý částečně omezená občasná 2 malá intaktní, vlhká 2 špatný soporózní, delirium velmi závislý velmi omezená trvalá - moči 1 žádná > 81 atrofická, alergická více než 2 velmi špatný komatózní zcela závislý imobilní moči i stolice

1 uspokojivý somnolentní mírně závislý částečně omezená občasná 2 malá 71-80 intaktní, vlhká 2 špatný soporózní, delirium velmi

14 Hodnocení rizika vzniku dekubitů 2 Waterlow scale, Knoll, Braden scale Viz. Učebnice,

15 Místa vzniku dekubitů Predilekční místa viz. Učebnice Poloha na zádech Poloha na boku Poloha na břiše

16 Ošetřovatelská anamnestika Rozhovor s nemocným Kůže, problémy s kůží Mobilita, nutrice... Objektivně Fyzikální vyšetření N Aspekce změny barvy kůže, kožní léze, sekrece, místo s stupeň poškození kožního krytu Palpace pohmatem teplota predilekčního místa, změny kůže kožní turgor, otok Čichem zápach eventuální sekrece Vyhodnocení rizika dle vhodné škály Hodnocení již vzniklého dekubitu

stupeň poškození kožního krytu Palpace pohmatem teplota predilekčního místa, změny kůže kožní

17 Ošetřovatelská diagnoza 11.doména bezpečnost ochrana Třída infekce oš.dg.riziko infekce Třída tělesné poškození oš.dg.porušená kožní integrita Doplňte další domény a oš.dg. vztahující se k dekubitům

riziko infekce 00004 Třída tělesné poškození oš.dg.

18 Ošetřovatelské intervence Doplňte jednotlivé intervence vzhledem k oš.dg.

Podobné dokumenty

Saturace potřeb nemocného v oblasti hygieny dekubity. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Saturace potřeb nemocného v oblasti hygieny dekubity Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Dekubitus = alterace integrity kůže v místech, kde je vystavena vysokému tlaku na kostěný podklad = decumbere