Infekční nemoci v intenzivní péči. Michal Holub III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a FN Na Bulovce

Transkript

1 Infekční nemoci v intenzivní péči Michal Holub III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a FN Na Bulovce

2 Důležité infekční nemoci v intenzivní péči Bakteriální meningitida Sepse Invazivní meningokoková onemocnění (IMO) Polyradikuloneuritida

3 Sepse Definována jako Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS( (Systemic Inflammatory Response Syndrome) při infekci (podle SCCM/ACCP Consensus Conference 1992) Kritéria SIRS (nejméně dvě): teplota (C o ) >38 nebo <36 srdeční frekvence (tepy/min.) >90 dechová frekvence (dechy/min.) >20 PaCO 2 (mmhg) <32 leukocyty (x10 9 /L) >12 nebo <4 nebo >10% tyčí

4 Epidemiologie sepse sepse je hlavní příčina smrti na JIP incidence sepse se rychle zvyšuje případů ročně (USA) sepse je 7. nejčastější příčina smrti (USA, EU) sepse jako primární příčina smrti u pacientů (USA) morbidita sepse stále roste (stárnutí populace, invazivní léčba, imunosupresivní léčebné postupy ap.)

5 Etiologie sepse

6 Patogeneza bakteriální sepse Infekční SIRS - reakce na baktérie nebo jejich signální molekuly, které se dostanou do krevního oběhu Autoagresivní SIRS - zánětlivé poškození orgánů Syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS) nebo selhání (MOFS) MODS se při sepsi rozvíjí v důsledku agresivní systémové zánětlivé reakce (autoagresivní SIRS)

7 Klinické skóre závažnosti sepse Sepse (SIRS při infekci) Těžká sepse (sepse spojená se známkami selhávání 1 nebo více orgánů, projevující se hypoperfuzí, hypotenzí, met. acidózou, por. vědomí, oligurií nebo ARDS) Septický šok (sepse s hypotenzí syst. tlak < 90 mmhg nebo pokles > 40 mmhg proti klidové hodnotě, nereaguje na doplnění objemu cirkul. tekutiny ve spojení s parametry těžké sepse)

8 Dynamika zánětlivé odpovědi u sepse Autoagresivní SIRS - spojený s rozvojem MOFS SIRS CARS Zpětnovazebné kontrolní mechanismy, které nadměrnou SIRS regulují = CARS (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome) Nadměrný CARS způsobuje imunosupresi. Jako komplikace CARS - nozokomiální infekce

9 Cytokiny u sepse Prozánětlivé IL-1β, IL-6, TNF-alfa další IL-12, IL-18, IFN gama Protizánětlivé IL-10, IL-4

10 Nozokomiální sepse ventilátorová pneumonie katétrová sepse urosepse 50 % pacientů během hospitalizace na JIP prodělá septickou komplikaci sepse je hlavní příčinou úmrtí na JIP

11 Klinický obraz sepse horečka nebo hypotermie hypotenze nebo tachykardie nálezy na kůži šelesty (endokarditida) porucha vědomí plíce - zn. infiltrace ap. nitrobřišní abscesy, gynekologická ložiska končetiny - septické artritidy, flebitidy, erysipel, rané infekce ap.

12 Diagnostika sepse: laboratorní a pomocná vyšetření hemokultury (3 sady pro aerobní i anerobní kultivaci) zánětlivé ukazatele laboratorní a klinické známky DIC zjištění infekčních ložisek (RTG S+P, ORL vyšetření, SONO, CT ap.) neurologické vyšetření (lumbální punkce při alteraci vědomí+meningeálním dráždění] epidemiologické znaky infekce - komunitní vs. nozokomiální infekce (rezistence]

13 Léčba sepse symptomatická terapie - JIP a intermediární péče (tj. doplnění tekutin, oxygenoterapie, oběhová podpora, zavedení katétrů, UPV, eliminační metody a další antibiotika (empirická i cílená terapie) chirurgické řešení - evakuace abscesů ap. kortikosteroidy aktivovaný protein C (Xigris ) - cena přibližně ,- Kč normoglykémie, normokalcémie a další

14 Komplikace sepse MODS/MOFS: ALI/ARDS, akutní renální selhání apod. cirkulační selhání - hypotenze (syst. tlak <90 mm Hg) DIC - gram-negativní sepse selhání GIT, jaterní selhání poškození CNS

15 Meningokoková invazivní infekce: etiologie a epidemiologie Akutní bakteriální infekce způsobená N. meningitidis typy A, B, C, W 135 MUDr. P. Křížová, SZÚ, Praha

16 Klinický obraz akutní horečnaté onemocnění charakteristický kožní nález: petéchie až sufúze rychlý rozvoj MOFS: oběhové selhání, ARDS, akutní renální selhání, DIC a další rychlý rozvoj bezvědomí

17 Sufúze u meningokokové invazivní infekce

18 Periferní vazokonstrikce a hemoragické komplikace

19 ARDS při meningokokové invazivní infekci

20 Diagnostika charakteristický klinický obraz zánětlivé ukazatele vyšetření likvoru (sepse vs. meningitida) trombocytopénie a koagulopatie pozitivní hemokultura nebo kultivace likvoru (i PCR)

21 Léčba a prognóza zajištěný transport při transportu cefotaxim i.v. 3g, při známkách edému mozku kortikosteroidy specializovaná JIP rychlá diagnostika (sepse vs. meningitida apod.) prognóza - 10% letalita

22 Ochrana před profesionální nákazou ústenka antibiotika kontaktům: V-PNC na 7 dní vakcína proti typu A a C (chrání 2 roky) nová konjugovaná vakcína proti N. meningitidis typ C (dlouhodobá ochrana)

23 Komplikace meningokokové invazivní infekce