Editorial. Obsah. Služby nemocnic se nesmějí míjet s poptávkou MUDr. Tomáš Julínek, MBA, ODS 3. Vážené čtenářky, vážení čtenáři

Transkript

1 Obsah Obsah Služby nemocnic se nesmějí míjet s poptávkou MUDr. Tomáš Julínek, MBA, ODS 3 Komerčním připojištěním chci zdravotnictví přinést další 2 % HDP MUDr. David Rath, ČSSD 6 Nikdo nesmí nařizovat, aby výdaje převyšovaly příjmy Ing. Jaromír Gajdáček, SNK-ED 9 Hlavně nesměšovat pojišťovací systém se systémem státním Václav Krása, Nová Unie svobody 11 Zdravotní pojišťovny i zdravotnická zařízení jsou tu pro pacienta MUDr. Džamila Stehlíková, Strana zelených 13 Je nutné mít jediného správce zdravotního pojištění Mgr. Soňa Marková, KSČM 17 Ušetřil bych až 12 miliard ročně, a přitom zvýšil kvalitu MUDr. Josef Janeček, KDU-ČSL 20 Zmrazit výdaje, dokud nedosáhneme vyrovnané platební bilance Doc. MUDr. Václav Rýznar, CSc., MBA, Nezávislí demokraté 22 Zdravotnictví a finance Časopis určený všem odborníkům, kteří pracují ve zdravotnictví s prostředky veřejného zdravotního pojištění. Vydává: Editorial Vážené čtenářky, vážení čtenáři Jedním z hlavních témat letošních parlamentních voleb, ne-li tím ze všech nejhlavnějších, se stalo zdravotnictví a zdravotní politika. Upřímně řečeno, byl to od sociálních demokratů, kteří tuto kartu dávno před začátkem předvolební kampaně vytáhli jako první, docela lišácký nápad. V systému komplikovaném řadou zákonů, jejich novelizací i novelizací těchto novelizací, dále přehršlí vyhlášek, sazebníků, ceníků (či spíše bodníků), regulací a limitací se stěží orientují zdravotničtí profesionálové, pro které by to mělo být denním chlebem. Ostatní voliči jsou z toho v podstatě paf. Zejména když jim strany zleva i zprava opakují prakticky totéž: jde nám o blaho pacientů, jedině my zaručíme dostupnost a kvalitu péče, pouze my (na rozdíl od těch druhých) nepřivedeme zdravotnictví na buben Ačkoli jsou proklamované cíle stejné, politické strany k jejich splnění hledají různé cesty. Vám, zdravotnickým profesionálům a představitelům managementu poskytovatelů zdravotní péče i jejích plátců, jsme v aktuálním vydání časopisu Zdravotnictví a finance připravili hitparádu zdravotnických programů i předvolebních slibů jednotlivých politických stran. O jejich prezentaci jsme požádali ty nejpovolanější současného ministra zdravotnictví za ČSSD, za ostatní politické strany s určitou, byť někdy jen minimální, šancí na zisk poslaneckých mandátů, pak jejich stínové ministry, respektive odborné mluvčí pro oblast zdravotnictví. Jejich příspěvky můžete brát třeba jako zdroj inspirace pro chvíle rozhodování u volebních uren ale možná ještě lépe jako materiály hodné zapamatování. Do roka a do dne bude jistě zajímavé vrátit se k tomuto číslu časopisu Zdravotnictví a finance a porovnávat programové teze s realitou. Protože lidská paměť je, bohužel, krátká a politici na to občas poněkud hřeší. Přejeme vám ve volbách v roce 2006 šťastnou ruku! Redakce Karla Engliše 3201/6, Praha 5 v nakladatelství MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Na Moráni 5, Praha 2 Redakční rada: MUDr. Jana Šimonová Mgr. Jaroslav Hořejší Redakce: Jan Kulhavý Mgr. Dagmar Lipovská Bc. Jitka Štěrbová Grafická úprava a zlom: David Weil Zdeněk Staňka Tisk: Tiskárna Reproprint, s. r. o. Vydavatel distribuuje zdarma Vyšlo: květen 2006 Registrační číslo MK ČR: E 16389, ISSN I 2006 zdravotnictví a finance

2 Otázky plné znění Recepty na léčbu zdravotnictví v podání stínových ministrů a odborných mluvčích politických stran Všem osloveným jsme položili následujících čtrnáct otázek, na jejichž zodpovězení jsme jim poskytli stejný prostor: maximálně 15 normostran textu. Někteří tuto možnost využili více, jiní méně. Rozdílná délka příspěvků proto neznamená, že by redakce časopisu Zdravotnictví a finance preferovala jednu stranu na úkor druhé. Do textů zasahovala pouze po stránce jazykové, nikoli obsahové. Redakce odpovědi jednotlivých představitelů v zájmu objektivity seřadila podle volebních čísel, která si politické strany vylosovaly a pod nimiž v letošních volbách figurují na oficiálním seznamu Ústřední volební komise ČR. Texty redakce doplnila volebními prognózami společnosti Factum Invenio platnými v době uzávěrky tohoto vydání Zdravotnictví a finance. 1. Můžete vyjmenovat tři hlavní priority, na které byste se zaměřil, pokud byste byl po volbách pověřen funkcí ministra zdravotnictví? 2. Myslíte si, že je resort zdravotnictví dostatečně financován? Pokud ano, co vás k takovému názoru vede? Pokud ne, jak byste zabezpečil zlepšení situace? Je podle vašeho názoru nutné a možné zachovat rozsah tzv. bezplatných zdravotních služeb, nebo bude třeba v českém zdravotnictví dále zvýšit podíl soukromých finančních prostředků? 3. Ve které sféře by se nejspíše měla realizovat spoluúčast pacientů a v jakém rozsahu jako jeden ze zdrojů financování, nebo jako regulátor spotřeby? 4. Souhlasíte s názorem, že jednou z podstatných otázek úspěšné reformy zdravotnictví je stanovení rozsahu standardní péče, která bude hrazena ze solidárního pojištění, a ostatní péče, která bude placena hotově nebo z komerčního připojištění? 5. Další z klíčových otázek úspěšné reformy zdravotnictví je racionalizace sítě zdravotnických zařízení souhlasíte s tímto názorem a prosazoval byste ho prostřednictvím zákonů a ministerských vyhlášek, nebo prostřednictvím pojišťoven a jejich smluvní politiky? 6. Významným problémem je zadluženost jak zdravotnických zařízení, tak zdravotních pojišťoven. Jaký je podle vašich informací deficit v jednotlivých segmentech, tedy ve zdravotním pojištění, ústavní péči, lécích a podobně? Jak byste zadluženost řešil a jak zabránil tomu, aby k ní opět docházelo? 7. Jaká opatření je nezbytné zavést pro finanční stabilizaci celého systému zdravotnictví ČR? 8. Považujete za hlavní faktor nárůstu výdajů ve zdravotnictví náklady na léky nebo na jiný segment zdravotní péče? Pokud ano, na který? 9. Jaký růst nákladů na zdravotní péči by pro vás byl ve funkci ministra akceptovatelný? 10. Pokládáte za efektivní současný systém financování a hospodaření nemocnic? Pokud ano, proč? Pokud ne, jaké kroky byste podnikl k jeho zefektivnění? 11. Jaký názor máte na další vývoj zdravotního pojišťovnictví? 12. Pokládáte za optimální současnou strukturu a obsazení ministerstva zdravotnictví? Jak byste je změnil v případě svého pověření vedením resortu? 13. Zdá se, že problémy zdravotnictví nebude možno vyřešit za vzájemného boje všech proti všem, nýbrž jen spoluprací napříč politickým spektrem. Se kterými koaličními partnery, respektive opozičními stranami, byste se mohl shodnout na zásadách řízení českého zdravotnictví a se kterými naopak nikoli a proč? 14. V čem vidíte problémy integrace našeho zdravotnictví do kontextu EU a jak byste je řešil? 2 zdravotnictví a finance 1 I 2006

3 Občanská demokratická strana Služby nemocnic se nesmějí míjet s poptávkou Občanská demokratická strana (volební číslo 9) Program strany pro zdravotnictví představuje MUDr. Tomáš Julínek, MBA 1. Můžete vyjmenovat tři priority, na které byste se, pokud byste byl ministrem zdravotnictví, zaměřil? Za prvé reforma, za druhé reforma a za třetí reforma. Bez modernizace našeho systému se neobejdeme. Pracuje na tom celá Evropa i jiné státy světa a právě v tomto duchu mám připraven plán změny, se kterým musejí být všichni na začátku volebního období seznámeni. Základem úspěchu je postup po krocích, řádně projednaných se všemi, kterých se dotýká. Nechci způsobit další nejistotu, ale umožnit ve zdravotnictví strategicky plánovat na delší dobu, než je čtvrtletí či pololetí. Máme jedinečnou příležitost udělat reformu bez dramatických otřesů především pro pacienty. Nechtěl bych dělat reformu na poslední chvíli před kolapsem, jako k tomu byli nuceni na Slovensku. 2. Je zdravotnictví v ČR dostatečně financováno? Zachoval byste rozsah tzv. bezplatného zdravotnictví, nebo byste zvýšil podíl soukromých finančních zdrojů? Pasivum použité v otázce je obrazem vnímání zdravotnictví. Vyvolává se dojem, že někde existuje nějaký anonymní balík peněz a my politici se máme přít, jestli je jich dost, nebo málo. Zdravotnictví platíme prostřednictvím daní jednak ze zdravotní daně (odvodů na pojistné), jednak ze státního rozpočtu. Chtít po lidech, aby platili větší odvody na pojistné, je nereálné, navíc bude ubývat ekonomicky aktivních občanů. Jediným možným zdrojem jsou soukromé peníze a při určitém nastavení daňového systému mohou být přispěvateli i zaměstnavatelé. Modernizace veřejného zdravotního pojištění a náš model osobních účtů umožňují (až na regulační poplatky a některé služby, které se platí již dnes) zachovat bezplatnost v okamžiku čerpání péče. Pokud jde o běžné ambulantní služby, správnější a férovější je bezhotovostní platba v okamžiku čerpání, v případě platby zdravotní pojišťovnou je péče hrazena v rámci sjednaného kontraktu. Přestože formulace článku 31 Listiny základních práv a svobod není nejšťastnější nic totiž není bezplatné můj návrh samozřejmě garanci danou Ústavou ČR respektuje. 3. Jste pro spoluúčast pacientů? V jakém rozsahu a v jaké formě? Regulační poplatky se zavádějí, aby omezily neúčelné kontakty pacientů s lékaři a snížily náklady ze zdravotního pojištění. Nejsou, a ani by neměly být, dalším zdrojem peněz do systému. Přímá spoluúčast na platbách za služby, léky či zdravotnické prostředky, byť marginální, má přirozený regulační efekt. V tomto případě pomáhá posilovat vědomí o hodnotě služby, jednoduše řečeno o tom, že péče není zadarmo. Jednoznačně vede k posilování role pacienta. Přímé platby, popřípadě významnější spoluúčast, jsou určeny pro sféru služeb, které nevykazují rizika a kde se pacient umí rozhodovat. Uplatní se všude tam, kde se nevyplatí (především občanovi) dávat peníze zdravotní pojišťovně (třetí straně), která za více peněz udělá horší rozhodnutí při objednání služby než sám občan. A to i funkční zdravotní pojišťovna, která opravdu pojišťuje. Vždy však musíme dbát na zachování práv plynoucích z Ústavy ČR a z mezinárodních úmluv, ale to dnešní moderní kapitalismus umí technologicky garantovat. 4. Je podmínkou reformy zdravotnictví stanovení rozsahu standardní péče hrazené ze solidárního pojištění? Souhlasím s názorem, že základním oříškem je rozdělení na péči hrazenou z povinného zdravotního pojištění a na péči, která z něho být hrazena nemusí. Ve svém návrhu jsem použil jako hlavní kritérium rozložení rizika v populaci. Riziko vyjadřuje pravděpodobnost čerpání zdravotních služeb a výšku nákladů na tuto péči v časovém úseku (1 až 4 roky). Jestliže je riziko rozloženo v populaci nerovnoměrně, je potřeba je krýt povinným pojištěním. Pokud je riziko rozloženo rovnoměrně a náklady jsou v průměru nízké, není potřeba stanovovat povinnost ze zákona, nicméně je potřeba vytvořit takový finanční rámec, aby žádný občan nebyl z této běžné péče vyloučen. Může se totiž stát, že dojde k individuální kumulaci potřeby levných nerizikových služeb nebo k objektivní vysoké spotřebě služeb v případě pacienta s vážným chronickým onemocněním. V této oblasti je několik možností finančního krytí: přímá platba, komunitní sazba zdravotní pojišťovny (známá pod ne zcela přesným termínem připojištění), spořící účty, pojiš- pokračování na str. 1 I 2006 zdravotnictví a finance

4 Občanská demokratická strana tění mimo veřejný sektor (např. komerční připojištění) nebo kombinace těchto prvků. Také je možné využít podpory sociálního systému. Jestliže zvolíme kombinaci hotovostních plateb a komerčního připojištění (což je podstatou návrhu ČSSD), jednoznačně vylučujeme skupinu vážně nebo chronicky nemocných, popřípadě sociálně nejslabších. Proto se většina evropských států snaží zajistit péči v jednom veřejném systému. Také můj návrh sleduje tyto trendy a kombinuje přímé platby, volitelné doplňkové pojištění (prostřednictvím komunitní sazby) a spořící prvky, to vše zajištěno osobním zdravotním účtem. 5. Považujete za klíčovou otázku racionalizace sítě zdravotnických zařízení? Není to klíčová otázka! Důležité je správně nastavit zdravotní pojištění tak, aby byla placena péče poskytnutá pojištěnci. Ne jak je tomu dnes, kdy se proplácejí náklady zdravotnických zařízení paušálem. To vede k obrovským, ekonomicky nezdůvodnitelným rozdílům v příjmech mezi zdravotnickými zařízeními, a vede to i k nerovnosti přístupu ke zdravotní péči. Mezi regiony bývá až desetinásobný rozdíl v nákladech na obyvatele! Systém musí být nastaven tak, aby se vyplatila kvalita a rozumná cena služby poskytnuté zdravotnickým zařízením. V reformovaném systému může i pacient hrát významnou roli při výběru zdravotnického zařízení. Konkurence mezi nimi je nezbytnou podmínkou. V takto reformovaném prostředí je vytvářen férový ekonomický tlak na poskytovatele, kteří potom sami mění strukturu nabídky péče a skrečují málo frekventované drahé metody, protože se jim prostě nevyplatí. V našem návrhu je velká šance nahradit stávající strukturu jinou nabídkou služeb, kterou pojišťovna potřebuje k zajištění nasmlouvaného nároku svých pojištěnců. Z trhu tak odcházejí opravdu ti nekvalitní nebo konkurence neschopní poskytovatelé. Podle demografických ukazatelů a evropských trendů spotřeby zdravotní péče se lze domnívat, že poptávky po zdravotních službách bude dost na to, aby se stávající zdravotnická zařízení v převážné většině uživila. Jedno je jisté: struktura služeb nabízených našimi nemocnicemi se mnohde míjí s reálnou i potenciální poptávkou občanů a poskytování služeb či využití přístrojů je velmi neefektivní. A to se musí pod ekonomickým tlakem změnit. Je to možné až po transformaci pojišťoven a do té doby je jakékoli administrativní síťování velmi neodpovědné a kontraproduktivní. Nemocnost, počty lůžek či doktorů na hlavu ani názory odborných společností nejsou kritériem pro centrální rozhodování. Takové rozhodnutí se bude vždy míjet s potřebami pacientů, proto je nutné v co největší možné míře nechat projevit preference lidí buď přímo, nebo prostřednictvím jejich pojišťoven. 6. Jak byste řešil opakující se zadlužování zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven? Zadluženost zvláště státních nemocnic je akutní problém. Dokonce je potřeba přistoupit ke krizovému managementu a zapojit odborníky manažery-ekonomy. Konsolidace státních nemocnic je jednou z mých priorit, aby mohly být transformovány na univerzitní nemocnice a nedošlo k žádným výpadkům specializované a superspecializované péče. Zadluženost zdravotních pojišťoven je řešitelná pouze akutními a dlouhodobými systémovými opatřeními. V první fázi stačí omezit vydávání ruinujících vyhlášek, vytvářet pouze mantinely a chránit poskytovatele před eventuální zlovůlí pojišťoven. 7. Jaká opatření byste zavedl pro finanční stabilizaci zdravotnictví ČR? Hlavně je třeba vnést určitou jistotu, nedělat rozhodnutí o nás bez nás a nastínit alespoň krátkodobý plán. Z tohoto hlediska je důležité prodloužit platnost rámcových smluv a většiny individuálních smluv do konce roku Podobný signál je potřeba vyslat i zdravotním pojišťovnám, především Všeobecné zdravotní pojišťovně. Současný ministr si přímo libuje ve vytváření nejistoty a používá ji jako mocenský prvek posilující vládce nad zdravotnictvím. VZP je naprosto umrtvená instituce neschopná komunikovat s poskytovateli. Jak mohou vypadat možná stabilizační opatření? Například: uvolnit dohodovací proces a tím umožnit alternativní dohody; nezvyšovat náklady zdravotního pojištění zásahy státu, ale o to více kontrolovat pojistné plány zdravotních pojišťoven; zavést regulační poplatky omezující nadužívání zdravotních služeb; zahájit proces nakupování zdravotní péče za koruny tam, kde je to dnes již možné, a rozšiřovat tento typ kontraktací; v lůžkové péči povinně účtovat (nikoli hradit!) v DRG; částečně uvolnit připlácení na doplňkové nemedicínské služby; teprve až bude jasně definován nárok občanů ze zdravotního pojištění, může se uvolnit připlácení nad rámec tohoto nároku; nad stanovenou délku hospitalizace v LDN (např. tři měsíce) hradit pobyt samotným pacientem podle podobných pravidel plateb v sociálních ústavech 8. Který segment zdravotní péče zatěžuje zdravotnictví svými náklady nejvíce a jak byste tento problém řešil? Za nárůst nemůže být odpovědný ani nějaký segment, ani léky. Růst nákladů na léky ze zdravotního pojištění byl v posledních obdobích působení ředitelky Musílkové v čele Všeobecné zdravotní pojišťovny dokonce jeden z nejnižších! Je známo, že jsou hůře dostupné právě drahé léky, a my bychom je měli lidem zpřístupnit. Nemůžeme ale peníze vyčerpat za banality. Nárůst celkových nákladů na zdravotnictví lze kontrolovat jedině správným nastavením odpovědností v systému. Není možné dát zdravotním pojišťovnám peníze a nechat rozhodovat o struktuře zdravotních služeb ministerstvo zdravotnictví nebo kraje. To je klasické tříštění odpovědnosti: VZP platí, já rozhoduji, ale nemám odpovědnost za bilanci svěřených peněz. Přesně tímto mechanismem spadlo do krize slovenské zdravotnictví. 9. Jaký růst nákladů na zdravotní péči by pro vás byl akceptovatelný? My uvažujeme o zdravotnictví jako rozvojovém, to znamená odpovídajícím rostoucí poptávce a možnostem. V současnosti procento výdajů na zdravotnictví z hrubého domácího produktu klesá. Rozvojový odhad po stabilizaci je asi 15 až 20 miliard korun ročně. Zdůrazňuji, že to neznamená vyšší nárůst z veřejných rozpočtů kromě přirozeného růstu z odvodů na pojistné. 10. Které kroky byste podnikl pro zefektivnění financování a hospodaření nemocnic? Existuje odhad produktivity našeho zdravotnictví, který říká, že z jedné koruny vyprodukujeme 70 haléřů. Naše zdravotnictví je neefektivní, o tom není pochyb. Právě nemocnice vykazují největší neefektivitu. Je nezbytné je kontrolovat přes DRG. Nesmyslné srovnání, že na Západě vyprodukují podobné služby za mnohem více peněz, na tom nic nezmění. To je srovnávání hrušek s jablky. Vše se musí posuzovat v naší ekonomické realitě a v souvislosti s výkonností naší ekonomiky. Produkce se musí měřit podobně jako v průmyslu a pak se dostaneme k nepopulistickým údajům, především abychom si nevytvářeli falešné naděje. Kdo si myslí, že blahobyt se nemusí odpracovat, je idiot. zdravotnictví a finance 1 I 2006

5 Občanská demokratická strana 11. Jaký názor máte na další vývoj zdravotního pojišťovnictví? Doufám, že bude příležitost rozvíjet pojišťovnictví právě v oblasti zdravotního pojištění. V této oblasti máme v ČR malé zkušenosti a budeme se muset obrátit na vyspělejší státy. Je to také příležitost pro komerční pojišťovny, aby poskytly svoje know-how, popřípadě i kapitál. 12. Jak byste změnil současnou strukturu ministerstva zdravotnictví? Ministerstvo zdravotnictví je v současnosti nejzdevastovanějším úřadem mezi ministerstvy. Ztratila se kontinuita, snad tam zůstane alespoň pár schopných rutinních úředníků. Všichni sociálně demokratičtí ministři hrubě a nekompetentně zasáhli do personálního obsazení. Bude potřeba dát i na ministerstvu lidem perspektivu a pocit důležitosti. 13. Se kterými politickými partnery, respektive oponenty, byste se mohl shodnout na zásadách řízení českého zdravotnictví? Existuje bohužel malá ochota k diskusi. Je to také tím, že si kolegové nevybudovali expertní zázemí v duchu trendů v Evropě. Ale já jsem optimista, vstupuji do jednání s jasnou představou a vím, kde se ustoupit dá a kde by ústupek bořil celou stavbu. 14. V čem vidíte problémy integrace našeho zdravotnictví do kontextu Evropské unie? Zdravotnictví je národní záležitostí. My máme ale obrovskou možnost nabídnout svoje služby i zahraničním klientům a mohlo by se to stát naší velkou rozvojovou příležitostí. Pokud ale naše prostředí bude neprůhledné a vše bude záviset na tom, jak se vyspal ministr, můžeme na tuto příležitost zapomenout. Nyní mě velice trápí liknavost ministra v boji o evropské peníze. Je za pět minut dvanáct a ministrovi zdravotnictví vůbec nevadí, že nás zdravotníky chce ministerstvo pro místní rozvoj ošidit o 12 miliard. Máme podle mého názoru legitimní nárok chtít pro resort alespoň 400 milionů eur! To by pokrylo bohatě celý transformační proces a ještě by zbylo na akutní potřeby našeho zdravotnictví. PROGNÓZA VÝSLEDKŮ PARLAMENTNÍCH VOLEB V ROCE 2006 (zdroj: Factum Invenio, ) Předpokládané počty mandátů v Poslanecké sněmovně KSČM 38 mandátů ČSSD 56 mandátů KDU-ČSL 25 mandátů ODS 65 mandátů SZ 16 mandátů 1 I 2006 zdravotnictví a finance

6 Česká strana sociálně demokratická Komerčním připojištěním chci zdravotnictví přinést další 2 % HDP Česká strana sociálně demokratická (volební číslo 10) Program strany pro zdravotnictví představuje MUDr. David Rath 1. Můžete vyjmenovat tři priority, na které byste se, pokud byste opět byl ministrem zdravotnictví, zaměřil? V případě, že bych zůstal na ministerstvu po volbách, měl bych oproti jiným výhodu v tom, že bych se nemusel seznamovat s chodem ministerstva a mohl bych hned pokračovat v započaté práci. Tudíž bych na rozdíl od jiných neztratil ani den. První prioritou by bylo dokončení kroků, které vedou ke stabilizaci a racionalizaci chodu zdravotnictví. Pod tím se skrývá mnoho jednotlivých dílčích opatření na různých úrovních, ať již v oblasti pojišťoven, úhrad za péči, v lékové politice, při stabilizaci sítě nemocnic apod. Druhou prioritou, na které bych okamžitě začal pracovat, je systém dobrovolného komerčního připojištění. A třetí dlouhodobější prioritou je snaha o polidštění medicíny, s tím souvisejí jak podmínky pro práci zdravotníků a významné zvýšení jejich příjmů, tak i určitá změna zaběhnutého chování. 2. Je zdravotnictví v ČR dostatečně financováno? Zachoval byste rozsah tzv. bezplatného zdravotnictví, nebo byste zvýšil podíl soukromých finančních zdrojů? Do českého zdravotnictví dáváme ročně 7 % hrubého domácího produktu (165 miliard korun), Rakousko 9 %, Německo 10 % a USA 15 % HDP. V absolutních hodnotách v přepočtu na paritu kupní síly je to méně než polovina oproti Rakousku. Za tyto finanční prostředky poskytujeme 91 % veškerých zdravotnických služeb z povinného zdravotního pojištění, tudíž vlastní platby v hotovosti tvoří 9 % a jde prakticky výhradně o doplatky na léky. Rozsahem péče hrazené ze zdravotního pojištění jsme druhým nejsociálnějším státem na světě. Průměr podílu soukromých zdrojů na financování zdravotnictví je v EU 25 % a v USA dokonce přes 60 %. Rozsah služeb plně hrazených ze zdravotního pojištění je tedy v České republice nevídaně široký. Současně i síť zdravotnických zařízení odpovídá svou hustotou Rakousku a Německu, tudíž patříme mezi země s dobrou dostupností zdravotnických služeb. Počtem lékařů se řadíme k evropskému průměru, též i počtem moderních léčebných a diagnostických metod, jako je třeba počítačová tomografie či dialýza. Na čelné místo ve světě patříme v počtu direktních angioplastik u akutního infarktu myokardu, ale třeba i v počtu implantovaných kardiostimulátorů. Nejen v kvantitativních ukazatelích dosahujeme slušných výsledků, ale i v kritériích popisujících výši kvality poskytované péče. Malý počet úmrtí dětí nám zajišťuje bronzovou pozici ve světě. Proočkovanost dětí proti infekčním chorobám je jedna z nevyšších na celém světě. Relativně nízké výdaje, dobrá dostupnost zdravotní péče a slušné výsledky činí z našeho systému jeden z ekonomicky nejefektivnějších zdravotních systémů na světě. Na tomto faktu mají významný podíl čeští zdravotníci, kteří se svojí vysokou erudicí řadí k jedněm z nejlepších na světě. Z tohoto pohledu je ostrá kritika opozice a řady médií ne zcela opodstatněná. 3. Jste pro spoluúčast pacientů? V jakém rozsahu a v jaké formě? Spoluúčast pacientů při placení zdravotní péče není samospasitelným lékem na všechny neduhy zdravotnického systému, jak si mnozí myslí. Nejde ani o příliš vydatný zdroj financí a také její regulační efekt se přeceňuje. Po přechodném poklesu se poptávka všude v zemích, kde byla spoluúčast zavedena, vrátila na původní hodnoty. Navíc většina občanů zatím její zavedení odmítá. Je proto nutné zahájit celospolečenskou diskusi o tomto tématu. Budu ale dělat vše pro to, aby se spoluúčast nestala sociální bariérou v přístupu ke zdravotní péči a aby její současná míra nebyla zvyšována. Na druhou stranu vidím jako nutnost doplnit systém o možnost kompenzací doplatků za léky pro sociálně slabé spoluobčany v případě, kdy nemohou ze zdravotních důvodů užívat plně hrazený lék bez doplatku. 4. Je podmínkou reformy zdravotnictví stanovení rozsahu standardní péče hrazené ze solidárního pojištění? Jak jsem již řekl, rozsah péče hrazené ze solidárního pojištění je vysoký. Proto bych chtěl co nejdříve vytvořit pro občany možnost, aby se dobrovolně zdravotně připojistili. Připojištění by mělo být daňově odpočitatelnou položkou a vztahovalo by se na všechny nadstandardní služby a na služby nehrazené z povinného zdravotního pojištění. Zde je velký prostor pro diskusi o tom, co má či nemá být hrazeno ze základního solidárního pojištění. Dokáži si představit v první fázi úvahy o převedení některých stomatologických výkonů zdravotnictví a finance 1 I 2006

7 Česká strana sociálně demokratická či lázeňských pobytů pod komerční připojištění. Připojištění by měly spravovat převážně zdravotní pojišťovny. Zdravotní připojištění by mělo být dalším významným finančním zdrojem pro zdravotnictví. Mým cílem tedy je, aby během příštích pěti let přineslo do zdravotnictví další 2 % hrubého domácího produktu. 5. Považujete za klíčovou otázku racionalizace sítě zdravotnických zařízení? Síť ambulantních zdravotnických zařízení budou i nadále tvořit výhradně soukromé ordinace lékařů. Preferuji, aby co možná v největším měřítku platilo, že jeden lékař má jednu svoji ambulanci. Chci dosáhnout toho, aby soukromí lékaři mohli svoji ordinaci prodat včetně platné smlouvy s pojišťovnami a aby totéž podléhalo i dědictví. Zasadím se o to, aby kvalitní soukromí lékaři, o jejichž služby mají pacienti zájem, měli i trvalou smluvní jistotu ze strany zdravotních pojišťoven. Tato opatření přinesou především daleko větší jistotu pacientům. Vytvořím dále podmínky pro to, aby co největší množství soukromých ambulantních lékařů mělo možnost se podílet i na práci ve vybrané nemocnici a starat se tam o své pacienty. Zatímco u jednotlivých lékařských ordinací vidím další cestu v rozvoji soukromých ambulancí jednotlivých lékařů, u lůžkové péče kladu důraz na převahu neziskového veřejného sektoru. Mým cílem je základní síť neziskových veřejných nemocnic, kde by měla připadnout nejméně jedna tato nemocnice na obyvatel. Neziskové nemocnice mohou samozřejmě tvořit zisk, ale ten se jim nezdaňuje, zato mají povinnost ho v celém rozsahu použít na zlepšování a rozvoj svých služeb pro pacienty. Tyto neziskové nemocnice jsou základem systému a jistotou pro všechny občany, neboť je jejich povinností se postarat o každého, a zároveň přinášejí i větší jistotu pro zdravotnický personál. V zákoně o neziskových nemocnicích je ustanovení, které stoprocentně podporuji, a to aby hospodaření neziskových nemocnic bylo pod veřejnou kontrolou (otevřené a všem přístupné účetnictví), což sníží plýtvání a odstraní korupci. Vítám, aby síť neziskových nemocnic byla doplněna i čistě soukromými nemocnicemi, se kterými mohou zdravotní pojišťovny uzavírat smlouvy, pacienti si je mohou vybírat a i tyto nemocnice si mohou vybírat pacienty, protože svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení bude zachována. Co se týče smluvní politiky zdravotních pojišťoven, dosavadní praxe ukázala, že to není ta nejsprávnější cesta. Jak prokázala i parlamentní vyšetřovací komise, právě smluvní voluntarismus zejména Všeobecné zdravotní pojišťovny vedl k zadlužení systému. 6. Jak byste řešil opakující se zadlužování zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven? Deficit na úrovni Všeobecné zdravotní pojišťovny i některých nemocnic je způsoben tím, že systém každoročně poskytne více zdravotní péče, léků a zdravotnického materiálu, než kolik se vybere na zdravotním pojištění. Roční deficit VZP se v posledních letech pohyboval okolo 5 % jejího obratu a i přes opakované intervence státu dosáhl v roce 2005 celkové výše 10 miliard, což odpovídá 9 % ročního obratu VZP. Kumulované dluhy nemocnic se pohybují okolo 3 % jejich ročního obratu. Nevyrovnaná finanční bilance s sebou nese poruchy systému, které se projevují prodlužováním lhůt splatnosti, což vyvolává neklid mezi poskytovateli zdravotní péče. 7. Jaká opatření byste zavedl pro finanční stabilizaci zdravotnictví ČR? Nechci zvyšovat zdravotní pojištění nad současných 13,5 %, ale chci, aby stát platil více za své pojištěnce, tedy za děti, ženy na mateřské, důchodce a nezaměstnané. Významné kroky k tomuto cíli jsme učinili již v letošním roce, kdy platba státu stoupla o 7 miliard za rok, což je navýšení o 24 %! Navíc v přijatém zákoně je ustanovení o automatické valorizaci této platby, takže již nebude docházet k nerovnoměrnému nárůstu ad hoc. Jak jsem již řekl, mým cílem je navýšit procento hrubého domácího produktu plynoucí do zdravotnictví hlavně pomocí dobrovolného komerčního připojištění. Financování zdravotní péče nastavím tak, aby dosahovalo vyrovnané bilance jak na úrovni zdravotních pojišťoven, tak i v nemocnicích. Kapitační platba (měsíční paušál za jednoho pacienta v kartotéce dnes 32 Kč) u praktických lékařů musí být doplněna o prvek motivující lékaře postarat se o pacienta co nejlépe. Dnes je naopak motivován k tomu, aby jej viděl co možná nejméně. Financování lékařů specialistů by je mělo motivovat k tomu, aby prováděli co možná nejvíce výkonů bez zbytné hospitalizace. Nemocnice budou placeny ročním rozpočtem, který se stanoví podle rozsahu jejich spádového území a rozsahu služeb, které nemocnice musejí zajistit. 8. Který segment zdravotní péče zatěžuje zdravotnictví svými náklady nejvíce a jak byste tento problém řešil? Jak vyplývá ze statistických dat, v posledních letech byl právě meziroční nárůst výdajů za léky a také za zdravotnický materiál nejvyšší a neodpovídal ani medicínským potřebám, ani ekonomické logice. 9. Jaký růst nákladů na zdravotní péči by pro vás byl akceptovatelný? Pokud máte na mysli meziroční růst nákladů na léky a zdravotnický materiál, pak vidím jako logické, aby nepřevyšoval růst výběru pojistného. 10. Které kroky byste podnikl pro zefektivnění financování a hospodaření nemocnic? Jako nejrozumnější systém vidím prospektivní, dopředu známé rozpočty, které nebudou kopírovat nespravedlnosti minulých období, ale budou vycházet z velikosti spádového území a rozsahu péče poskytované v dané nemocnici. Druhou důležitou věcí je narovnání smluvních podmínek nemocnic, zejména s VZP. Není možné, aby existovaly výjimky z výjimek, aby stejné nemocnice měly rozdílně postavené smlouvy jen proto, že je někdo s někým kamarád... Také bude potřeba prověřit, a to je úkol pro nového ředitele VZP, zda nasmlouvané kapacity odpovídají skutečnosti a potřebné kvalitě. Co se hospodaření týče, je potřeba zvýšit míru veřejné kontroly tak, jak ji zavádí zákon o neziskových nemocnicích, tedy zveřejňování všech hospodářských informací na internetu výběrových řízení a jejich výsledků, nákupů materiálu, léků a služeb, a to i v jednotkových cenách. Jde o opatření, které umožní nejenom zřizovateli, ale i veřejnosti srovnávat, jak se hospodaří ve srovnatelných nemocnicích. 11. Jaký názor máte na další vývoj zdravotního pojišťovnictví? Současných devět zdravotních pojišťoven beru jako fakt, který vznikl vývojem posledních 16 let. Jde o dědictví ODS, která žije v představě, že konkurence pojišťoven vyřeší všechny problémy, přičemž jediné, k čemu došlo, byl zánik drtivé většiny vzniklých pojišťoven s tím, že jejich dluhy nikdo nezaplatil, respektive jsme podstatnou část zaplatili my všichni. Jsem přesvědčen, že pro správu povinného zdravotního pojištění, tedy vlastně zdravotní daně, by plně dostačovala jedna zdravotní pojišťovna. Ostatní by se měly zaměřit na dobrovolné zdravotní připojištění. Nicméně ty již existující nechci bezdůvodně rušit a slučovat do jedné. Zpřísním však dohled nad jejich hospodařením a chováním vůči pojištěným občanům. Zjistím-li, že nějaká zdravotní pojišťovna nehospodaří pokračování na str. 1 I 2006 zdravotnictví a finance

8 Česká strana sociálně demokratická s vybranými prostředky dobře a racionálně, případně zneužívá svého postavení vůči občanům třeba tím, že nechce pojistit starší či vážně nemocné, jsem připraven rázně zasáhnout a takovou pojišťovnu v krajním případě i sloučit s jinou, která dovede hospodařit kvalitně a nesnaží se systém zneužívat na úkor občanů. Výběr zdravotního a sociálního pojištění by měl být organizován z jednoho místa spolu s výběrem daní tak, aby podnikatelé, zaměstnavatelé, ale i občané nemuseli obíhat několik institucí naráz. 12. Jak byste změnil současnou strukturu ministerstva zdravotnictví? Vzhledem k tomu, že jsem na ministerstvu již od listopadu 2005, kroky k racionalizaci chodu ministerstva jsem již provedl. Vznikl například odbor přímo řízených organizací, který zde neexistoval, ač ministerstvo je vlastně jakýmsi generálním ředitelstvím těchto nemocnic a ústavů. Posílil se také odbor kontroly zdravotních pojišťoven. Na druhou stranu doznalo ministerstvo zeštíhlení, odešlo zhruba 50 úředníků, což je více než deset procent počtu zaměstnanců. Další racionalizace po volbách je nutná nejen na samotném úřadě, ale i v dalších organizacích, které pod ministerstvo spadají. 13. Se kterými politickými partnery, respektive oponenty, byste se mohl shodnout na zásadách řízení českého zdravotnictví? Se všemi, kteří chtějí v České republice vybudovat zdravotnictví postavené na západoevropských hodnotách. Netajím se tím, že čerpám inspiraci ze zemí jako je Rakousko, Německo, Švýcarsko a Švédsko, čili ze zemí, kde je systém zdravotnictví postaven na principech solidarity. Určitě se spíše shodnu s lidmi, kteří mají praktické zkušenosti s fungováním zdravotnictví, než s teoretickými experimentátory. 14. V čem vidíte problémy integrace našeho zdravotnictví do kontextu Evropské unie? Integraci do Evropské unie vidím pro Českou republiku jako pozitivní. Na ministerstvu jsme začali buď přímo pracovat na projektech, nebo podporovat projekty, které by měly být podpořeny z fondů EU. Bohužel, zdravotnictví bylo do této doby v tomto směru trochu popelkou. Pro naše zdravotnická zařízení se také otevírá možnost poskytovat zdravotní péči občanům z jiných zemí EU. Vnímám to jako další zdroj financí pro zdravotnická zařízení. Samozřejmě to musí mít jasný řád. Není možné, aby před českým občanem byla dána přednost cizinci. Dokáži si však představit poskytování péče cizincům při nadbytku kapacit. Nemalé riziko vidím v odchodu kvalifikovaných zdravotníků do zemí EU za lepším výdělkem. Jenomže to není vina Evropské unie, ale naše. Nelze tomu čelit nějakým administrativním omezením či zákazem, ale jen a pouze zlepšením postavení a existenční jistotou pro české zdravotníky. Také proto tolik dbám na zvyšování příjmů zdravotníků, protože právě oni jsou tím nejcennějším, co v českém zdravotnictví máme. PROGNÓZA VÝSLEDKŮ PARLAMENTNÍCH VOLEB V ROCE 2006 (zdroj: Factum Invenio, ) KSČM 38 mandátů ČSSD 56 mandátů Předpokládané počty mandátů v Poslanecké sněmovně KDU-ČSL 25 mandátů ODS 65 mandátů SZ 16 mandátů zdravotnictví a finance 1 I 2006

9 SNK Evropští demokraté Nikdo nesmí nařizovat, aby výdaje převyšovaly příjmy SNK Evropští demokraté (volební číslo 11) Program strany pro zdravotnictví představuje Ing. Jaromír Gajdáček 1. Můžete vyjmenovat tři priority, na které byste se, pokud byste byl ministrem zdravotnictví, zaměřil? Zřídil bych komisi pro aktualizaci seznamu výkonů a pro jeho celkové přepracování, při němž je třeba nutně napravit historické chyby. Současně s tím musí být zpracováno ohodnocení těchto výkonů v korunách a podíl jejich úhrady z veřejného zdravotního pojištění, čímž vznikne prostor pro komerční připojištění. Základní povinná sazba pojištění pak může být snížena až o dvě procenta. Uvolnil bych smluvní vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními a zavedl smluvní vztah mezi zdravotní pojišťovnou a pojištěncem individuální zdravotně pojistnou smlouvu s definicí služeb, které bude pojišťovna pro klienta zajišťovat. Odebral bych ministerstvu zdravotnictví možnost do smluvních vztahů zasahovat. Zrovnoprávnil bych pozice všech zdravotních pojišťoven, které budou zřízeny podle jednoho zákona, tím by se rozbil monopol Všeobecné zdravotní pojišťovny. Zřídil bych nezávislý kontrolní úřad nad zdravotním pojištěním regulátora, který bude mít pravomoci kontrolovat činnost zdravotních pojišťoven a řídit tzv. společné činnosti. Například zvláštní účet přerozdělení, registr pojištěnců, kapitační centrum, centrum mezistátních úhrad, národní referenční centrum, rozvoj DRG apod. V krátké době se také musejí odstranit všechny škody napáchané současným vedením ministerstva zdravotnictví zrušit zákon o neziskových nemocnicích, pokud projde posledním hlasováním, neboť je protiústavní, a další. 2. Je zdravotnictví v ČR dostatečně financováno? Zachoval byste rozsah tzv. bezplatného zdravotnictví, nebo byste zvýšil podíl soukromých finančních zdrojů? Myslím si, že v současné době je peněz v českém zdravotnictví relativně dostatek, otázkou je způsob jejich rozdělování. V současné době se vede boj o to, kdo bude z balíku peněz přidělovat. Správný postup přitom je, jak bude občan, pacient či klient zdravotní pojišťovny o svých penězích spolurozhodovat a jaké služby za ně získá, nikoli která mocenská skupina bude rozdělovat od zeleného stolu. Bezplatné zdravotnictví neexistuje, každý z nás na ně přispívá. Jsem pro zvýšení podílu soukromých prostředků v systému. 3. Jste pro spoluúčast pacientů? V jakém rozsahu a v jaké formě? Spoluúčast již dnes existuje. Jde o to, aby se nezvyšovala, ale aby se zlegalizovala současná nelegální spoluúčast čili korupce, úplatky nebo tzv. všimné. Tím se spoluúčast pacientů dostane zhruba na úroveň zemí EU. Spoluúčast by měla být ohraničena určitou částkou, především pro chronicky nemocné pacienty, aby nemuseli doplácet tisícikoruny na svou nutnou léčbu. Hranice by měla být stanovena do výše Kč ročně. Uvažuji, že dobrá by byla i spodní hranice, kdy by se každý občan podílel nějakou přímou platbou ve stanovené minimální výši za rok, pro začátek například 500 až Kč. Poplatky u lékaře dle zahraničních zkušeností nevedou k regulaci chování pacientů a nevidím je jako stěžejní pro zahájení reformy zdravotnictví. Zcela jistě se však pacienti musejí finančně podílet na hotelových službách v nemocnicích, léčebnách i v lázních. 4. Je podmínkou reformy zdravotnictví stanovení rozsahu standardní péče hrazené ze solidárního pojištění? Ano. To je zásadní záležitost, kterou jsem popsal už ve své odpovědi na první otázku. 5. Považujete za klíčovou otázku racionalizace sítě zdravotnických zařízení? Zcela jistě je to výhradně úkol zdravotních pojišťoven, po dohodě a ve spolupráci se samosprávnými orgány regionů. Do oblasti výše úhrad a smluvní politiky musí dostat ministerstvo zdravotnictví zákaz vstupu. 6. Jak byste řešil opakující se zadlužování zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven? Přísným zavedením a dodržováním účetního pravidla má dáti dal, tzn. vyvážeností příjmů a výdajů. Že to je možné, dokazují již pokračování na str I 2006 zdravotnictví a finance

10 SNK Evropští demokraté dnes zaměstnanecké zdravotní pojišťovny ani jedna není v dluzích a také mnoho zdravotnických zařízení, která rovněž hospodaří vyrovnaně. Jsou to nemocnice jak soukromé, tak městské nebo krajské. Současnou zadluženost způsobila politická rozhodnutí ministerstva zdravotnictví, tuto pravomoc byť zpochybňovanou je mu třeba odebrat. 7. Jaká opatření byste zavedl pro finanční stabilizaci zdravotnictví ČR? Nikdo nesmí nikomu nařídit, aby utratil více peněz, než je výše příjmů. 8. Který segment zdravotní péče zatěžuje zdravotnictví svými náklady nejvíce a jak byste tento problém řešil? Náklady na léky porostou vždy, náklady na zdravotní péči rovněž. Závisí to především na tom, co všechno se z veřejného zdravotního pojištění bude platit. Jsem pro to, aby se hradila péče, kterou si nemůže pacient zaplatit sám. Zato služby související se zdravotní péčí by neměly být ze solidárního systému hrazeny vůbec. V posledních letech stoupaly náklady nejvíce v nemocnicích, u léků a zdravotnické techniky, ale také u komplementu. 9. Jaký růst nákladů na zdravotní péči by pro vás byl akceptovatelný? Nárůsty kopírující inflaci. Ostatní jen po vzájemné dohodě a po dokladování konkrétního problému. To vše ve smluvních vztazích. 10. Které kroky byste podnikl pro zefektivnění financování a hospodaření nemocnic? Pro nemocnice je třeba urychleně obnovit systém DRG, který již byl v minulosti připraven, avšak zpátečnickým kursem ministryně Emmerové byl zastaven. Jiný lepší systém zatím neexistuje. I když to není všelék, přece jen to znamená určitý posun od současných paušálů. 11. Jaký názor máte na další vývoj zdravotního pojišťovnictví? Zdravotní pojištění se musí stát skutečným pojištěním jak jsem již uvedl, prostřednictvím zdravotně pojistné smlouvy. Je třeba využít potenciálu a výhod zavedeného pluralitního systému více zdravotních pojišťoven. Tento systém se jeví ve státech EU jako efektivnější. Nevidím žádný důvod, proč by se měla Česká republika chovat jinak. 12. Jak byste změnil současnou strukturu ministerstva zdravotnictví? Vzhledem k mému návrhu na zásadní snížení pravomocí ministerstva zdravotnictví předpokládám snížení počtu zaměstnanců, avšak postupné, spolu s převáděním pravomocí jinam. Dovedu si představit i spojení ministerstva zdravotnictví s ministerstvem práce a sociálních věcí nejpozději do čtyř let. 13. Se kterými politickými partnery, respektive oponenty, byste se mohl shodnout na zásadách řízení českého zdravotnictví? Podle dostupných materiálů volebních programů si myslím, že bychom byli schopni se vcelku rychle dohodnout se všemi stranami mimo KSČM a ČSSD. Především však je nutné se dohodnout s lékaři a pacienty. 14. V čem vidíte problémy integrace našeho zdravotnictví do kontextu Evropské unie? Problémy existují všude, ve všech zemích. Zatím jsou naše zkušenosti s přeúčtováním zdravotní péče poskytované jak zahraničním turistům či pracovníkům u nás, tak našim občanům v zahraničí dobré, spolupráce funguje. O integraci bych moc nemluvil, protože každý stát EU má v oblasti zdravotnictví trochu jiná pravidla a ani země původní patnáctky to nijak dramaticky neřeší. Je zde spíše otázka otevření dalších možností spolupráce na odborné medicínské úrovni, poskytování přeshraniční péče apod. Jedna věc je také jistá: zdravotní péče bude i nadále zdražovat z důvodu rychlého tempa nových metod léčení, vývoje nových přístrojů, nárůstu platů lékařů a také stárnutí obyvatelstva. PROGNÓZA VÝSLEDKŮ PARLAMENTNÍCH VOLEB V ROCE 2006 (zdroj: Factum Invenio, ) Předpokládané zisky hlasů v procentech KSČM 18,1 % SZ 7,8 % KDU-ČSL 11,8 % Nová US 0,9 % SNK-ED 0,8 % ČSSD 26,4 % NEZ DEM 1,1 % ODS 30,6 % ostatní 2,5 % 10 zdravotnictví a finance 1 I 2006

11 Nová Unie svobody Hlavně nesměšovat pojišťovací systém se systémem státním Nová Unie svobody (volební číslo 12) Program strany pro zdravotnictví představuje Václav Krása 1. Můžete vyjmenovat tři priority, na které byste se, pokud byste byl ministrem zdravotnictví, zaměřil? Nechci být ministrem zdravotnictví. 2. Je zdravotnictví v ČR dostatečně financováno? Zachoval byste rozsah tzv. bezplatného zdravotnictví, nebo byste zvýšil podíl soukromých finančních zdrojů? Myslím si, že v resortu zdravotnictví je finančních prostředků dostatek. Dokonce se domnívám, že při financování zdravotnictví nejde prioritně o to, jaký rozsah bezplatných služeb zachovat či nezachovat. Jsem totiž přesvědčen, že v první řadě je nutné zainteresovat všechny subjekty, které jsou účastníky systému zdravotnictví, na tom, aby se chovaly co nejekonomičtěji. 3. Jste pro spoluúčast pacientů? V jakém rozsahu a v jaké formě? Spoluúčast pacientů bych směřoval především do lékové politiky. Myslím si, že je přirozené, aby každý pacient platil za lékařský předpis. Je to administrativně nejsnazší systém zvyšování spoluúčasti pacientů. 4. Je podmínkou reformy zdravotnictví stanovení rozsahu standardní péče hrazené ze solidárního pojištění? Je zcela logické a správné, aby byl porovnán rozsah zdravotní péče s ekonomickými možnostmi zdravotnictví. To znamená, že na konkrétní množství finančních prostředků z veřejných zdrojů je asi nezbytné stanovit rozsah standardní péče, která musí být z těchto veřejných prostředků financována. 5. Považujete za klíčovou otázku racionalizace sítě zdravotnických zařízení? Politická reprezentace by se měla definitivně rozhodnout, zda bude zdravotnictví v České republice založeno důsledně na pojišťovacím systému, nebo zda budeme mít model státního zdravotnictví a vedle toho silné komerční zdravotní připojištění. Pokud se politická reprezentace rozhodne pro čistě pojišťovací systém zdravotnictví, pak je logické, aby rozsah sítě zdravotnických zařízení primárně určovaly pojišťovny. Bude-li naopak rozhodnuto o více méně státním zdravotním systému, pak samozřejmě budou síť zdravotnických zařízení určovat zákony a ministerské vyhlášky. Osobně bych se nijak nebránil ani britskému modelu Národní zdravotní služby, tedy v podstatě státního zdravotnictví a vedle něj existujícího silného komerčního systému, ale bylo by dobré, aby to politická reprezentace nahlas řekla. 6. Jak byste řešil opakující se zadlužování zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven? V lékové politice lze problém řešit poměrně rychle, jak už jsem uvedl v odpovědi na třetí otázku, tedy platbou pacientů za recept. Myslím si, že k tomu dříve či později stejně dojde, že je to pouze oddalování rozhodnutí, podle mne naprosto zbytečné. Jsem přesvědčen, že občané jsou na tuto eventualitu připraveni, ostatně za lékařský předpis se platilo už za komunistů, nevím, proč se to nezachovalo nebo proč jsme se k tomu už dávno nevrátili Samozřejmě největším problémem je zadluženost lůžkových zdravotnických zařízení a také deficit hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny, která není schopna včas platit své závazky. Myslím, že u VZP je problém v tom, že je možná příliš velká a bylo by ji vhodné rozdělit. Navíc je nezbytné, aby zákon striktně řekl, že pojišťovna smí zaplatit pouze tolik zdravotní péče, na kolik má. Podle mne šla VZP do dluhů mimo jiné i proto, aby vyhověla politické zakázce, rozhodně to nebyla jen její svobodná vůle. U lůžkových zdravotnických zařízení je podle mého názoru potřeba, aby ten, kdo péči platí, měl také právo dohledu nad způsobem financování, případně nad tím, zda daný poskytovatel využívá všechna svoje zařízení řádně, zda nemá nadbytečné kapacity a podobně. To je podle mne věc toho, kdo spravuje peníze. 7. Jaká opatření byste zavedl pro finanční stabilizaci zdravotnictví ČR? Zopakuji, co už jsem uvedl: nejdříve musí být dáno rozhodnutí, jaký zdravotní systém chceme mít. A pokud už se pro nějaký roz- pokračování na str I 2006 zdravotnictví a finance 11

12 Nová Unie svobody hodneme, pak jej musíme budovat důsledně. Bude-li to systém pojišťovací, jsem přesvědčen, že je nezbytné, aby měl každý občan uzavřenu konkrétní smlouvu s konkrétní pojišťovnou, v níž budou uvedeny konkrétní podmínky úhrady za zdravotní péči o klienta. Součástí musí nepochybně být i určitý balík péče, která bude poskytována na základě splnění nějakých podmínek. Klient by měl mít možnost vybrat si z nějaké nabídky služeb. Občan si musí být vědom toho, že je to on, kdo rozhoduje o tom, kolik za zdravotní péči zaplatí a pro jaké výdaje se rozhodne. Pokud ho do tohoto rozhodování nezapojíme, pak sám pojišťovací systém nemá smysl. Obdobně konkrétní musí být vztah mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením. Musí být dosažena dohoda v tom, co bude pojišťovna financovat a za jakých podmínek. Zdravotnické zařízení si naopak musí dát zase svoje podmínky, za jakých je schopno péči poskytovat. Stát by měl v takovém případě určovat pouze legislativní rámec celého systému. Pokud však půjdeme cestou státního zdravotnictví, pak by bylo asi nejlepší, aby existoval pouze jeden ústav, který by pojištění vybíral a dále distribuoval. Stát by pak určoval samozřejmě i podmínky plateb za zdravotní péči. 8. Který segment zdravotní péče zatěžuje zdravotnictví svými náklady nejvíce a jak byste tento problém řešil? Léky jsou nepochybně jedním z těch segmentů, kde je nárůst veliký. Ale dá se velmi dobře korigovat. Především na straně poptávky, kde je nezbytné formou spoluúčasti pacientů regulovat nadužívání léčiv. 9. Jaký růst nákladů na zdravotní péči by pro vás byl akceptovatelný? Znovu opakuji: nechci být ministrem zdravotnictví. S růstem nákladů je však třeba v některých segmentech počítat. Třeba v oblasti následné péče. Souvisí to zejména se stárnutím populace. 10. Které kroky byste podnikl pro zefektivnění financování a hospodaření nemocnic? Současný systém považuji ze velmi neefektivní, a to především proto, že směšuje pojišťovací systém se systémem státním. Pro zefektivnění je nezbytné nejprve se rozhodnout, jaký systém v České republice vlastně chceme mít. 11. Jaký názor máte na další vývoj zdravotního pojišťovnictví? Jsem přesvědčen o tom, že pojišťovací systém je v zásadě lepší než státní. Za prvé dává větší svobodu rozhodování jednotlivcům, ale i subjektům pohybujícím se ve zdravotnictví. Za druhé umí nastavovat ekonomické parametry mnohem pružněji, a tím i celý systém snáze a účinněji regulovat. Dále se domnívám, že by mělo existovat jedno výběrčí místo pro daně, zdravotní pojištění i sociální pojištění, které bude distribuovat vybrané prostředky příslušným institucím. Myslím, že by se tím hodně ušetřilo a systém by se stal mnohem přehlednějším. Občan by totiž platil v podstatě jen jednu daň. 12. Jak byste změnil současnou strukturu ministerstva zdravotnictví? Potřetí musím zopakovat, že nechci být ministrem zdravotnictví. Jsem ovšem přesvědčen, že bylo chybou rozdělit resort mezi dvě ministerstva. Správně by mělo existovat jedno ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí. Pokud jde o oblast práce a zaměstnanosti, ta by měla být pravděpodobně spravována ministerstvem školství. 13. Se kterými politickými partnery, respektive oponenty, byste se mohl shodnout na zásadách řízení českého zdravotnictví? Kdybych zde zastupoval ještě původní US-DEU, uměl bych na tuto otázku odpovědět. V posledních týdnech se ale leccos změnilo, strana se změnila v Novou Unii svobody s novým programem, proto si o možných spojenectvích netroufnu spekulovat. 14. V čem vidíte problémy integrace našeho zdravotnictví do kontextu Evropské unie? Teď budu odpovídat spíše jako předseda Národní rady zdravotně postižených. Jsem přesvědčen o tom, že v rámci Evropské unie jsou pacientské organizace podstatně silnější než u nás. Mají jasnou strukturu a jsou důležitým partnerem jak národních vlád, tak celé EU při formulování zdravotní politiky. V České republice mají pacientské organizace pouze jedno místo v kategorizační komisi i v jiných komisích a jsou na jednáních brány spíše jako nutné zlo a úlitba evropským mechanismům, než aby byly vnímány jako rovnocenní partneři. PROGNÓZA VÝSLEDKŮ PARLAMENTNÍCH VOLEB V ROCE 2006 (zdroj: Factum Invenio, ) KSČM 18,1 % SZ 7,8 % Předpokládané zisky hlasů v procentech KDU-ČSL 11,8 % Nová US 0,9 % ČSSD 26,4 % SNK-ED 0,8 % ODS 30,6 % NEZ DEM 1,1 % ostatní 2,5 % 12 zdravotnictví a finance 1 I 2006

13 Strana zelených Zdravotní pojišťovny i zdravotnická zařízení jsou tu pro pacienta Strana zelených (volební číslo 18) Program strany pro zdravotnictví představuje MUDr. Džamila Stehlíková 1. Můžete vyjmenovat tři priority, na které byste se, pokud byste byla ministryní zdravotnictví, zaměřila? Hlavní prioritou Strany zelených je reforma zdravotnictví, která je stejně naléhavá jako reforma důchodová. Prvním krokem bude definování rozsahu standardních zdravotních služeb, hrazených z veřejného zdravotního pojištění ve formě základního balíku zdravotního pojištění. Definování standardních zdravotních služeb by mělo vycházet z objemů financí v systému zdravotního pojištění a opírat se o stanoviska odborných lékařských společností. Tento základní balík zdravotních služeb by měl být definován zákonem a garantován státem. Druhou prioritou je reforma zdravotního pojišťovnictví vybudování regulovaného trhu prostřednictvím tendrů na limit definované péče a formou soutěže u služeb z připojištění. Ve spolupráci s kraji vyhlásí zdravotní pojišťovny výběrová řízení (tendry) na definovaný rozsah standardních zdravotních služeb. Do tendrů se mohou přihlásit všechna zdravotnická zařízení bez ohledu na charakter vlastnictví či právní stav (včetně veřejných neziskových či soukromých). V této soutěži bude podmínkou poskytování již předem definované zdravotní péče co do objemu a struktury. Tím vznikne závazek, který by měl účinně zamezit poklesu objemu péče. Ta bude hrazena z veřejných solidárních prostředků zdravotního pojištění. K tomuto balíku hrazenému ze základního povinného pojištění mohou pojišťovny nabízet doplňkové pojištění pro zdravotní péči nad rámec základního balíku, a to formou soutěže. Třetí prioritou je reforma lékové politiky. Strana zelených se vyslovuje pro provedení takových změn regulace nákladů na léky, jež na jedné straně zachovají dostupnost léků všem pacientům, kteří je potřebují, na straně druhé ale výrazně omezí plýtvání a neodůvodněné čerpání prostředků ze solidárního systému zdravotního pojištění. Zelení budou prosazovat omezenou spoluúčast pacienta, která by neměla překročit 10 % z konečné ceny léku. Ve finální podobě by se jednalo o jednotný poplatek za položku na receptu (za standardní balení léků) tak, že by se spoluúčast přerozdělila, aby nedopláceli jen někteří, ale všichni. Prvním krokem reformy je zásadní změna v konstrukci cen léků zavedení degresivní procentní obchodní přirážky dle několika cenových kategorií (tzn. vyšší marže na levnější léky a nižší na dražší). Pro průhlednější lékové hospodaření bude oddělena marže distributorů a lékáren a maximálně zprůhledněn proces kategorizace na léky, jak nařizuje směrnice EU. K redukci nadměrné preskripce léků a její racionalizaci povede i účelná farmakoterapie a standardizace léčebných postupů opřená o medicínu založenou na důkazech (evidence based medicine EBM). Pozornost by měla být věnována kvalitnímu celoživotnímu vzdělávání lékařů a zamezení účelové preskripce léků pod tlakem marketingových postupů farmaceutických firem. Cílovým stavem reformy lékové politiky zelených je zavedení jednotlivého poplatku za položku na receptu ve výši 30 až 50 Kč, který bude mít nejen regulační účinek, ale bude jedním ze zdrojů spoluúčasti. Zároveň bude jednotný poplatek na léky plnit regulační úlohu v návštěvnosti lékařských ordinací, kdy při banálních potížích jsou předepisovány především levnější léky, které jsou k dostání i bez předpisu. Mezi léky, které pacienti přinášejí do lékáren jako nepoužité, jsou jen málokdy léky s doplatky. Pokud roční poplatek za přímé platby, včetně poplatků za recepty, překročí určitou hranici, další poplatky budou hrazeny ze zdravotního pojištění. 2. Je zdravotnictví v ČR dostatečně financováno? Zachovala byste rozsah tzv. bezplatného zdravotnictví, nebo byste zvýšila podíl soukromých finančních zdrojů? Nepoměr mezi příjmy a výdaji, jímž trpí české zdravotnictví, vzniká v důsledku nižších vstupů do systému a vyšších výdajů. Resort zdravotnictví v České republice je v mezinárodním srovnání financován dostatečně. ČR vydává do zdravotnictví přes sedm procent hrubého domácího produktu (v zemích OECD jsou tyto výdaje od šesti do deseti procent). Zvýšení podílu celkových výdajů na zdravotní péči z hrubého domácího produktu je jedním z hlavních ukazatelů efektivnosti zdravotnictví a odráží cenu práce v zemi. Zdražení zdravotnictví může snižovat konkurenceschopnost státu. Vzhledem k rozvoji lékařské vědy a technologií, stárnutí populace a prodlužování průměrného věku se nůžky mezi příjmy a výdaji systému budou i nadále rozevírat. Poroste tlak na vyrovnání příjmů pracovníků ve zdravotnictví v ČR s ostatními státy EU, na rozvoj lékařské vědy, pokračování na str I 2006 zdravotnictví a finance 13

14 Strana zelených přístrojové techniky, nových diagnostických a léčebných postupů. Podle propočtu OECD pro Českou republiku povede stárnutí populace k vzestupu potřeby zdravotní péče a s ním spojených veřejných výdajů na zdravotnictví o více než tři procentní body HDP a do roku 2050 dosáhne 9 až 10 % HDP. Zelení nechtějí omezovat potřebný rozvoj zdravotních služeb, ale trvají na tom, že peníze do zdravotnictví nemohou pocházet z veřejných zdrojů cestou rostoucího daňového zatížení. Peníze na zdravotnictví musejí plynout jednak samozřejmě z prostředků zákonného zdravotního pojištění, jednak z doplňkových zdrojů. Doplňkové zdroje se skládají z prostředků, které poskytnou zaměstnavatelé, obce, kraje a především občané cestou připojištění nad rámec základního balíku standardních služeb. 3. Jste pro spoluúčast pacientů? V jakém rozsahu a v jaké formě? Veřejnost se často zajímá, jaké služby budou i nadále bezplatné a za jaké se bude připlácet. Bezplatné zdravotnictví je ovšem mýtus, neboť jednak každá služba něco stojí a není bezcenná, jednak všichni platíme zdravotní daň v podobě povinného zdravotního pojištění, tudíž vydáváme značné finanční prostředky na zdravotní služby. Zelení nebudou prosazovat regulační poplatek či přímou platbu při návštěvě lékařské ordinace, pokud pacient nebude požadovat nadstandardní službu nad rámec základního balíku zdravotní péče hrazené z veřejného pojištění. Pokud bude pacient na tuto nadstandardní službu připojištěn, rovněž nedojde k přímé platbě u lékaře. Dobře nastavený systém připojištění v podstatě přímé platby u lékaře vyloučí. Nepřímá regulace návštěvnosti lékařských ordinací je obsažena v jednotném poplatku za recept, neboť ve většině případů jsou pacientovi při kontaktu s lékařem předepisovány nějaké léky. Cílem zelených je zavedení fixního poplatku za položku na receptu jako spoluúčast pacienta při výdeji léku hrazeného ze zdravotního pojištění. Po analýze spotřeby, pokud se zdroje ukážou být nedostatečné, lze financovat formou připojištění, tedy bude možnost se připojistit i na doplatky za léky. Omezená spoluúčast v podobě fixního doplatku za léky zajistí zodpovědný přístup pacienta ke spotřebě léčiv. V přechodném období, než bude zaveden jednotný poplatek za položku na receptu, podpoří zelení zavedení degresivní marže na léky. Tato spoluúčast pacienta včetně jiných poplatků (za hotelové služby, za dopravu) bude omezena ročním limitem pro každého pacienta, překročení tohoto limitu bude hrazeno pojišťovnou. Strana zelených doporučuje zavedení poplatku za hotelové služby při hospitalizaci, který bude určen především ke zlepšení sociální a celkové nezdravotní péče v nemocnicích včetně zlepšení stravy. Obdobně zůstává možnost volby standardních a za úhradu i nadstandardních nemocničních pokojů. Výši hotelových služeb bude určovat zdravotnické zařízení. Měla by se doplácet i doprava, pochopitelně s výjimkou zdravotnické záchranné služby. Důležitým prvkem zdravotní politiky zelených je definice sociální klauzule, kdy při překročení nákladů na zdravotní péči ve výši určité procentní hranice z hrubého příjmu bude vyplacena odpovídající sociální dávka. Zatíží to pochopitelně jiné složky systému sociální péče mimo zdravotnictví, ale zabezpečí dostupnost zdravotní péče pro všechny obyvatele. 4. Je podmínkou reformy zdravotnictví stanovení rozsahu standardní péče hrazené ze solidárního pojištění? Ano. Naším rozhodujícím krokem v reformě zdravotnictví je definování rozsahu standardních služeb zdravotní péče základního balíku zdravotního pojištění, který by měl být definován a garantován státem. Stát definuje zákonem výši zdravotního pojištění (v procentech) a povinný rozsah. Při definování standardních služeb se musí vycházet jak z objemu finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění (aby stát nemusel nesystémově přidávat do systému), tak i z historické báze, existujících standardů zdravotní péče a doporučení odborných lékařských společností. Při definici standardních služeb je nejprve nutné spočítat současný objem služeb přepočtený na výkony a na jejich frekvenci, aby byl zjištěn faktický deficit systému. Obtížnější bude tento úkol u praktických lékařů, kde se neuplatňuje výkonový systém, ale kapitační platby. Teprve pak je nutné dohadovat se o tom, co v balíku zůstane a co ne diskuse musí proběhnout především s odbornými společnostmi včetně praktických lékařů a stomatologů. Do základního balíčku standardních služeb bude beze sporu patřit neodkladná intenzivní péče či nákladná předvídatelná péče v případě chronických nemocí (například cukrovky). Naopak balík nebude zahrnovat finančně dostupnou banální péči, jejíž náklady jsou rovnoměrně rozloženy v populaci. Tento garantovaný systém zdravotní péče vychází z principu povinné solidarity financované z veřejných zdrojů a je založen na zákonném pojištění s pluralitním vlastnictvím zdravotnických zařízení, pluralitou pojišťoven a na svobodné volbě občana. Zvláštním úkolem bude definice pojistitelných a nepojistitelných rizik a definice balíku služeb pro velmi drahou a vysoce nákladnou péči. Financování tohoto balíku služeb bude řešeno mimo oblast pojištění prostřednictvím speciálních fondů tzv. nepojistitelných pacientů. Například pacienti po transplantacích, s onkologickými chorobami, vyžadující dialýzu či s roztroušenou sklerózou musejí mít státem danou garanci poskytnutí odpovídající péče. 5. Považujete za klíčovou otázku racionalizace sítě zdravotnických zařízení? U balíku služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění by měla tato racionalizace proběhnout prostřednictvím pojišťoven a jejich smluvní politiky, tedy formou regulovaného trhu s využitím tendrů na limit definované péče ve spolupráci s kraji. U služeb z připojištění formou soutěže. Strana zelených bude prosazovat posílení úlohy praktického lékaře jako průvodce systémem (gate-keeping) a regulátora navazující spotřeby. Bude zakotvena nutnost navštívit před návštěvou ambulantního specialisty či lůžkového zařízení svého praktického lékaře, nechat se vyšetřit a eventuálně s jeho doporučením pokračovat na další konsiliární vyšetření (kromě určitých, předem daných diagnóz a indikací). Jinak pojišťovna daný výkon neproplatí. Aby mělo toto opatření skutečný význam (péče praktika je lacinější než péče ambulantního specialisty či dokonce hospitalizační péče), je nutno vytvořit v primární péči podmínky pro převzetí části zdravotní péče od ambulantních specialistů. Zásadně by se musel změnit poměr pojištěnců na jednoho praktického lékaře anebo počet návštěv pacientů u praktika (samozřejmě směrem dolů), zvýšení počtu praktiků i způsob předatestační přípravy. Jedná se o změny a úkoly dlouhodobé. Určitou nevýhodou zde je určité omezení deklarované svobodné volby lékaře, zvláště pak právo na druhý názor (second opinion), které by pro pacienta mohlo být tímto opatřením hůře dosažitelné. Nejvýraznější růst nákladů zdravotních pojišťoven zaznamenaly náklady na diagnostiku, od roku 2001 do roku 2004 o více než polovinu. Pro porovnání: náklady na léky za stejné období zaznamenaly třetinový nárůst. Z jednotlivých segmentů měly největší podíl na nákladech nemocnice, a to přibližně 40 %. Z těchto údajů vyplývá možnost poskytovat část péče ambulantně namísto dnešních hospitalizací (tedy levněji): jedná se o posílení primární péče, 14 zdravotnictví a finance 1 I 2006

15 Strana zelených vytvoření diagnostických ambulantních center (jednodenní hospitalizace aj.). Cílový stav je takový, že by pacient vstoupil do koloběhu diagnostických postupů pod vedením lékaře centra. Ten by dle symptomů stanovil standardizovaný systematický postup. A pak by pacient od jednodušších palet vyšetřovacích souborů podle jejich výsledků a v návaznosti na ně přecházel ke složitějším diagnostickým postupům. Pacient by tedy vypadl z kolotoče s diagnózou stanovenou během jednoho dne, maximálně dvou dnů. Tak se sice někdy postupuje i nyní, občas relativně rychle, ale též relativně draze, za cenu hospitalizace. Anebo sice ambulantně, tedy relativně levněji, ale dosti pomalu. Vždy však jen a jen na základě individuálních schopností a možností daného ošetřujícího lékaře. U nás dosud chybí standardizovaný algoritmus diagnostického ambulantního systému zdravotní péče. V neposlední řadě Strana zelených navrhuje zavedení lůžkové pohotovosti typu americké ER pro akutní případy, kde se provádějí život zachraňující úkony i banální diagnostické a léčebné zákroky. Cílem je stanovit rychle a pohotově přesnou diagnózu. Na lůžkovou část do nemocnice lze pak dodat pacienta až k léčebnému výkonu a u banalit omezit zbytečnou hospitalizaci. To přinese značné finanční úspory. Fungování lůžkové pohotovosti stejně jako fungování zdravotnické záchranné služby by měl upravovat speciální zákon. Financování těchto služeb by mělo probíhat z veřejných zdrojů. 6. Jak byste řešila opakující se zadlužování zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven? Je to významný problém. Například deficit systému veřejného zdravotního pojištění dosáhne ke konci tohoto roku 20 miliard korun. Vnější dluh zdravotnických zařízení (po odečtení nesplacených pohledávek zdravotnických zařízení vůči zdravotním pojišťovnám od jejich závazků) se blíží částce tří miliard korun. Příčinou zadluženosti je nesystémová politika ministerstva zdravotnictví, které prostřednictvím nerealistických vyhlášek a dalších nekoncepčních kroků doslova nutí zdravotnická zařízení k výdajům, na které nemají finanční krytí. Definování základního balíku služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a narovnání finančních toků povede k tomu, že se nebudou tvořit nové dluhy. Stávající zadluženost se bude řešit bohužel z kapes daňových poplatníků, tedy z daní. Zabránit dalšímu zadlužení bude určitě obtížným, ale řešitelným úkolem. Postup zahrnuje balík služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění, regulační poplatky, možnost připojištění (např. připojištění na doplatky na léky, na hotelové služby apod.) a především vyrovnané hospodaření zdravotnických zařízení, což souvisí s funkcí dobrého hospodáře, nejlépe majitele zainteresovaného na prosperitě zdravotnického zařízení. 7. Jaká opatření byste zavedla pro finanční stabilizaci zdravotnictví ČR? Vyrovnanost hospodaření zdravotních pojišťoven (příjmy = výdaje, tedy definici balíku služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění). Regulaci čerpání zdravotních služeb (regulační poplatky za recept a v nich i za návštěvu lékaře, za hotelovou službu v nemocnici, za dopravu apod.). 8. Který segment zdravotní péče zatěžuje zdravotnictví svými náklady nejvíce a jak byste tento problém řešila? Hlavním faktorem nárůstu výdajů na zdravotnictví je diagnostika v ambulantní péči, kde náklady od roku 2001 vzrostly více než o polovinu. Druhou nejrychleji rostoucí položkou jsou náklady za léky na recept, které od roku 2001 vzrostly více než o třetinu. Není tedy pravda, že by nejrychleji rostly výdaje na nemocniční péči, i když podíl tohoto segmentu na nákladech zdravotních pojišťoven je nejvyšší a činí přes 40 %. 9. Jaký růst nákladů na zdravotní péči by pro vás byl akceptovatelný? Prioritou by měl být úkol zastavit nárůst výdajů na léky prostřednictvím reformy lékové politiky. 10. Které kroky byste podnikla pro zefektivnění financování a hospodaření nemocnic? Současný systém financování a hospodaření nemocnic není efektivní, především v důsledku nesystémových vyhlášek ministerstva zdravotnictví, které nerespektují finanční realitu. O tom, kam půjdou peníze, by měla rozhodovat cena a kvalita služeb, a ne nařízení ministerstva. Zelení požadují rovnost nemocnic na trhu zdravotních služeb bez ohledu na formu vlastnictví či právní subjektivitu nemocnice. Odpovědnost ředitele, vlastníka a celého managementu nesmí být neadresná a nepružná. Reforma zdravotnictví umožní hrazení zdravotní péče podle diagnózy (systém DRG). Do financování nemocniční péče by se měla promítnout definice pojistitelných a nepojistitelných rizik a státem garantovaných fondů, včetně fondu nepojistitelných pacientů. 11. Jaký názor máte na další vývoj zdravotního pojišťovnictví? Pacient by měl být spokojen s poskytovanou službou. Stát vydává podmínky pro provozování zdravotnických zařízení, pacient je zaplatí a tím i kontroluje. Pacient může své právo přenést na pojišťovnu ta pak služby kontrahuje pro pacienta a má právo kontrolovat jejich plnění. V současné době nejde o pojišťovnictví, ale o platebnictví. Občan musí navázat faktický smluvní vztah, a ne se jen přihlásit ke zdravotní pojišťovně. Ta by měla dostat zmocnění k nákupu péče pro své klienty, pak začne fungovat regulovaný trh v reálných cenách. Stát uskutečňuje dohled nad zdravotními pojišťovnami a garantuje rozsah základního pojištění, dostupnost a kvalitu péče. Kraje jsou fakticky zodpovědné za zdravotní péči pro své občany, proto další reformní kroky proběhnou ve spolupráci s kraji. Na základě definovaného objemu standardní zdravotní péče pověří kraje zdravotní pojišťovny vyhlášením veřejné soutěže na státem definovaný objem základní zdravotní péče základní balík, který bude hrazen z veřejných solidárních prostředků zdravotního pojištění. K tomuto balíku hrazenému ze základního povinného pojištění mohou pojišťovny nabízet doplňkové pojištění pro zdravotní péči nad rámec základního balíku. (Příklady nadstandardní péče: typ endoprotézy, forma rehabilitace, volba operatéra, způsob provedení laparoskopické operace, materiál při stomatologické výplni apod.). Pojišťovny by mohly pro své klienty vytvářet pojistné plány terapie jejich chorob. Do veřejné soutěže se mohou přihlásit všechna zdravotnická zařízení (včetně veřejných neziskových či obchodních společností). Ve veřejné soutěži bude podmínkou poskytování již předem definované zdravotní péče co do objemu a struktury. Tím vznikne závazek, který by měl účinně zamezit poklesu péče. Ta bude hrazena z veřejných solidárních prostředků zdravotního pojištění. Každá zdravotní pojišťovna dostane na financování standardního balíku základní péče poměrnou část prostředků povinného zdravotního pojištění podle očekávaných nákladů v celém systému a věkové struktury pojištěnců. Pokud dokáže něco z těchto prostředků ušetřit, může poskytovat i určité slevy na základním pojištění. pokračování na str I 2006 zdravotnictví a finance 15

16 Strana zelených Strana zelených sice podpořila koncept definované decentralizované páteřní sítě veřejných neziskových zdravotnických zařízení, poskytujících základní péči alespoň v minimálním povinném rozsahu na základě závazných standardů služeb. Trváme však na tom, že nezáleží, kdo je vlastníkem zdravotnického zařízení obec, fyzická či právnická osoba, popř. se jedná o akciové společnosti či veřejná nezisková zdravotnická zařízení. Rozhodne kvalita a cena nabízené péče. Tento krok podporuje fungující konkurenční prostředí na trhu zdravotních služeb, kde jak státní, tak soukromá zařízení budou mít naprosto stejné podmínky. Rovný přístup zdravotnických zařízení na trh musí být zajištěn legislativně. K balíku hrazenému ze základního povinného pojištění budou pojišťovny nabízet doplňkové pojištění pro zdravotní péči nad rámec základního balíku. Občané se budou rozhodovat, které připojištění chtějí vybrat budou se lišit rozsahem, výší spoluúčasti, sítí smluvních poskytovatelů a cenou. Může být nabízeno například připojištění na doplatky za léky. Centrálním aktérem tohoto procesu budou zdravotní pojišťovny, které budou zajišťovat jak základní pojištění, tak i komerční připojištění a nakupovat služby. Po reformě bude mít systém zdravotního pojištění formu jednotného povinného zdravotního pojištění pro všechny občany (základní balík standardních služeb garantovaný státem). K tomuto balíku mohou pojišťovny nabízet doplňková pojištění pro zdravotní péči nad rámec základního balíku. Zdravotní pojišťovny pak mohou soupeřit o své klienty cenou pojistky, nabízeným doplňkovým pojištěním a úrovní svých služeb. Rovněž zdravotnická zařízení mohou navzájem soupeřit o zakázku od pojišťovny a tato konkurence vytvoří tlak na zlepšování služeb a rozšíření palety nabídek zdravotní péče, umožní rozvoj efektivních zdravotnických zařízení a nových medicínských postupů. Zdravotní pojišťovny budou vázány kontraktační povinností nesmějí odmítnout klienta, nesmějí jednotlivým klientům zamítnout výběr ze svých pojistných produktů. Pro zamezení odmítnutí některých jednotlivých klientů budeme prosazovat stoprocentní přerozdělování finančních prostředků. Nikomu nebude bráněno v tom, aby se dobrovolně připojistil na prakticky libovolný rozsah zdravotní péče. 12. Jak byste změnila současnou strukturu ministerstva zdravotnictví? Změna by spočívala v nových pravomocích ministerstva jako metodického a legislativního článku. Rozhodně by se snížily řídící pravomoci ministerstva zdravotnictví. 13. Se kterými politickými partnery, respektive oponenty, byste se mohla shodnout na zásadách řízení českého zdravotnictví? Se všemi demokratickými partnery, kteří chtějí napravit pokřivené vztahy v českém zdravotnictví systémovými kroky a nikoli státními zásahy, se shodneme. 14. V čem vidíte problémy integrace našeho zdravotnictví do kontextu Evropské unie? Vážné problémy nevidím, je možné upravit průhlednost kategorizace léků, která v ČR neodpovídá požadavkům transparenční směrnice EU. Jak regulace maximálních cen léků, tak i stanovení jejich úhrad z veřejného zdravotního pojištění jsou netransparentní. Netransparentnost lékové cenotvorby je prostorem pro korupční praktiky. Je problém v odvolacím procesu a v tom, že doporučení kategorizační komise nejsou pro ministra nijak závazná. PROGNÓZA VÝSLEDKŮ PARLAMENTNÍCH VOLEB V ROCE 2006 (zdroj: Factum Invenio, ) KSČM 38 mandátů ČSSD 56 mandátů Předpokládané počty mandátů v Poslanecké sněmovně KDU-ČSL 25 mandátů ODS 65 mandátů SZ 16 mandátů 16 zdravotnictví a finance 1 I 2006

17 Komunistická strana Čech a Moravy Je nutné mít jediného správce veřejného zdravotního pojištění Komunistická strana Čech a Moravy (volební číslo 20) Program strany pro zdravotnictví představuje Mgr. Soňa Marková 1. Můžete vyjmenovat tři priority, na které byste se, pokud byste byla ministryní zdravotnictví, zaměřila? Komunistická strana Čech a Moravy bude v oblasti zdravotnictví prosazovat tyto tři hlavní priority: zachovat dostupnou bezplatnou kvalitní zdravotní péči na úrovni 21. století, hrazenou z povinného veřejného zdravotního pojištění s ústavní odpovědností státu; vytvořit páteřní síť neziskových zdravotnických zařízení a potřebného počtu ambulantních zařízení podle počtu obyvatel a podle dosažitelnosti veřejnou dopravou; zabezpečit lepší hospodaření s finančními prostředky ve zdravotnictví zavedením a posílením kontrolních mechanismů, vytvořením jediného správce veřejného zdravotního pojištění a také důsledné lékové politiky, samozřejmě bez zvyšování finanční spoluúčasti pacientů. 2. Je zdravotnictví v ČR dostatečně financováno? Zachovala byste rozsah tzv. bezplatného zdravotnictví, nebo byste zvýšila podíl soukromých finančních zdrojů? Současné zdravotnictví je financováno z více zdrojů a předpokládáme, že vícezdrojové financování bude používáno i nadále. Výdaje na zdravotnictví v ČR měřené procentem hrubého domácího produktu (7,4 %) jsou dle závěrečné studie OECD mírně pod průměrem EU. Nejvíce vynakládají na zdravotnictví Německo (11,1 %) a Francie (10,1 %), ale třeba Velká Británie vynakládá 7,7 % a Rakousko 7, 5 %. Zdroje vkládané v současnosti do zdravotní péče cca 200 miliard korun ročně jsou podle názoru KSČM pro financování zdravotnictví dostačující, ale problémem je racionálnější využívání stávajících zdrojů. Nápravu vidíme v opatření, aby regulátorem systému byl jediný právní subjekt vybavený úplnou samostatností, odpovědností za svá rozhodnutí a potřebnými kompetencemi při rozhodování o uzavírání smluv a o alokaci finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění, ovlivňovaný pouze potřebami zdravotní péče obyvatelstva a prostředky, které bude mít k dispozici při respektování zákonů a vyhlášek ministerstva. 3. Jste pro spoluúčast pacientů? V jakém rozsahu a v jaké formě? Další zvyšování spoluúčasti pacientů odmítáme a rozhodně to nesmí být jeden z významných zdrojů financování zdravotnictví. Článek 31 Listiny základních práv a svobod, která je součástí platné Ústavy ČR, praví: Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Je možné uvažovat o spoluúčasti při hospitalizaci v oblasti stravování (každý občan se musí stravovat i doma), s výjimkou léčebných diet, popřípadě o paušálních poplatcích za ubytovací služby. Zato vyplácení dávek bezmocnosti při hospitalizaci postrádá smysl a měla by je po tuto dobu dostávat příslušná lůžková zařízení. Zvýšení spoluúčasti pacientů, zavedení různých poplatků a přímých plateb by vedlo, podle našeho názoru, pouze k dalšímu zhoršení životní úrovně většiny obyvatelstva. V návaznosti na vývoj ekonomiky se naopak KSČM domnívá, že by se spoluúčast pacienta měla snížit až na polovinu a na základě tzv. sociální klauzule u některých skupin obyvatelstva (rizikoví senioři a zdravotně postižení) i úplně zrušit. 4. Je podmínkou reformy zdravotnictví stanovení rozsahu standardní péče hrazené ze solidárního pojištění? Z povinného veřejného zdravotního pojištění musí být hrazeno vše, co lze zahrnout do definice potřebné zdravotní péče pro všechny (standardu). Definice KSČM vychází z optimálních nákladů a označuje činnost, která vede k předcházení nemocem, uzdravení, udržení zdravotního stavu nebo zbavení utrpení na úrovni současného dostupného vědeckého poznání a s pomocí nejdostupnějších prostředků toto umožňujících. Pojem potřebná péče zahrnuje v případě definované potřeby hospitalizaci, ambulantní péči, následnou péči včetně komplexní lázeňské péče, preventivní péči, lékařskou službu první pomoci a lékařskou záchrannou službu. Jediný správce veřejného zdravotního pojištění (SPVZP), jak to navrhuje KSČM, bude výkony pro potřebnou zdravotní péči hra- pokračování na str I 2006 zdravotnictví a finance 17

18 Komunistická strana Čech a Moravy dit všem subjektům v páteřní síti, které je opodstatněně poskytly. Materiály a zdravotní pomůcky označené jako luxusní si pacient podle svého zájmu bude moci připlatit. Pacient si také může zvolit hospitalizaci a provedení výkonu i mimo páteřní síť ve zdravotnickém zařízení soukromém. Pro tyto případy bude vydán SPVZP seznam výkonů obsahující zkalkulovanou cenu provedení výkonu hrazeného správcem a pacient uhradí buď rozdíl, nebo celou sumu hotově. Dále by se měla z veřejného povinného zdravotního pojištění platit dětem všechna běžná očkování, u komplexní lázeňské léčby by bylo hrazeno stravování systémem diet, veškeré lázeňské procedury předepsané lékařem, vstupní a výstupní lékařské kontroly. Hrazeny by byly samozřejmě léky s výjimkou skupin uvedených ve výnosu ministerstva zdravotnictví. Z pojištění by naopak neměly být placeny potravinové a podpůrné doplňky, luxusní materiály a kosmetické výkony, ale ani propagační akce typu reklam na pojistné, časopisy pro pojištěnce, cestovní zdravotní pojištění, vstupné do bazénu, fitness center apod. 5. Považujete za klíčovou otázku racionalizace sítě zdravotnických zařízení? Exekutivní orgán čili ministerstvo by měl nejen stanovit principy, normy a rozsah tvorby optimalizované integrované sítě zdravotnických zařízení garantované státem a kraji (tzv. páteřní sítě), ale i určit subjekty (později obvykle na základě výběrových řízení) do této sítě zařazené (ústavní a ambulantní) a jejich povinnosti na základě potřeb a dosažených výsledků v poskytování zdravotní péče, a tím tuto síť vytvořit. Zřizovatelé nebo vlastníci zdravotnických zařízení zařazených do takto vytvořené páteřní sítě musejí respektovat vedle právního řádu ČR i předpisy a normy EU. 6. Jak byste řešila opakující se zadlužování zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven? Za jednu z příčin problémů ve zdravotnictví je nutné označit jednak nadměrnou konkurenci na straně nabídky v počtu poskytovatelů zdravotní péče a s tím spojenou potřebu vyšší frekvence návštěv pacienta u lékaře vyvolanou samotným lékařem, jednak snahu poskytovatelů zdravotní péče i farmaceutické lobby o maximalizaci a neustálé navyšování svých příjmů. Z toho vyplývá nutnost zavedení regulace a účinné kontroly celého systému. K tomu je nutné, jak již bylo řečeno, vytvořit jediného správce povinného veřejného zdravotního pojištění (SPVZP) a parlamentem určit jeho odpovědnost a pravomoci. Dále stanovit novou výši platby státu za jeho pojištěnce, která bude navyšována inflačním koeficientem. Ministerstvo by mělo stanovit principy, normy a rozsah tvorby páteřní sítě. Je nutné regulovat růst požadavků na obnovu nebo pořízení přístrojového vybavení v páteřní síti. Stanovování finančních parametrů, tj. maximálních cen léků, hodnoty bodu či objemů úhrad pro jednotlivé segmenty zdravotního trhu při poskytování potřebné zdravotní péče by mělo být v kompetenci ministerstev financí a zdravotnictví a SPVZP. 7. Jaká opatření byste zavedla pro finanční stabilizaci zdravotnictví ČR? Pouze bych opakovala, co jsem uvedla ve své předcházející odpovědi. 8. Který segment zdravotní péče zatěžuje zdravotnictví svými náklady nejvíce a jak byste tento problém řešila? Náklady na léky rostou ročně o 12 až 15 %, v průběhu 14 let vzrostly více než sedminásobně. Tento neudržitelný stav významně ovlivňuje ministerstvo financí při stanovování maximálních cen léků, dále lékaři preskripcí léků a nedostatečně znalí pacienti. Farmaceutické firmy se s úspěchem snaží ovlivňovat preskripci lékařů různými pobídkami a požadavky pacientů ovlivněných reklamou. Kontrola a postihy musejí být zaměřeny na objemy léků předepsaných jednotlivými lékaři nebo odděleními nemocnic a rovněž musí být kontrolováno zaúčtování tzv. marketingových pobídek u farmaceutických společností. K tomu je žádoucí zpřísnit pravidla pro výkon funkce revizního lékaře SPVZP, zavést kontrolu předepisovaných léků u jednotlivých pacientů formou zdravotních knížek a internetové evidence. Důležitá je otázka generik. V původních státech EU je objem generik k novým lékům 70 : 30, v ČR to je 45 : 55. Přičemž generika jsou v průměru na úrovni 30 % ceny léků originálních. Jsme i proti reklamě na léky. Protiváhou takové reklamy by měla být všeobecně dostupná osvěta zaměřená na zdravý životní styl a prevenci drogových závislostí. 9. Jaký růst nákladů na zdravotní péči by pro vás byl akceptovatelný? To je jednoduché: opodstatněný. Související pouze s rozvojem vědy a potřebou pacientů. 10. Které kroky byste podnikla pro zefektivnění financování a hospodaření nemocnic? KSČM je pro vytvoření optimalizované integrované sítě zdravotnických zařízení nemocnic, ambulancí a tzv. neziskových lékáren, jejichž činnost by byla hrazena z povinného veřejného zdravotního pojištění. Ze zkušeností vyplývá účelnost a také potřeba jedné nemocnice (základní) přibližně na až obyvatel. Základní nemocnice by měly mít 300 až 500 akutních lůžek. Struktura a velikost nemocnic musí zohledňovat nemocnost v regionu i jeho velikost a zajišťovat všechny odbornosti. Nadměrné kapacity by měly být přeměněny na následnou péči. K tomu je třeba vymezit pojem sociální lůžko včetně jeho finančního zajištění. Zde by byla spoluúčast pacienta nebo jeho rodinných příslušníků. 11. Jaký názor máte na další vývoj zdravotního pojišťovnictví? KSČM je pro povinné veřejné zdravotní pojištění na principu solidarity všech se všemi, zdravých s nemocnými, bohatých s chudými. Jediným logickým řešením je, jak již bylo několikrát řečeno, vytvoření jediné zdravotní pojišťovny (SPVZP) spravující veškeré vybrané povinné zdravotní pojistné a nesoucí plnou zodpovědnost za účelné užití těchto prostředků, včetně stanovení pravidel pro jejich užití. Vzhledem k tomu, že stát odpovídá za bezplatné poskytnutí zdravotní péče, musí být SPVZP podřízen moci exekutivní. Nedobytné pohledávky SPVZP by měl stát každoročně odkoupit v nominální výši a poté je vymáhat se všemi důsledky. Vzhledem k objemu prostředků, se kterými bude SPVZP disponovat, musí být jeho činnost pod průběžnou kontrolou, kterou by vykonával specializovaný útvar Nejvyššího kontrolního úřadu. KSČM nemá nic proti možnosti dobrovolného připojištění na komerční bázi. 12. Jak byste změnila současnou strukturu ministerstva zdravotnictví? Změny ve struktuře ministerstva zdravotnictví jsou nezbytné na základě odborné analýzy a aktuálních potřeb. 13. Se kterými politickými partnery, respektive oponenty, byste se mohla shodnout na zásadách řízení českého zdravotnictví? 18 zdravotnictví a finance 1 I 2006

19 Komunistická strana Čech a Moravy KSČM je přesvědčena, že problémy ve zdravotnictví se musejí řešit ve spolupráci všech zainteresovaných stran, tedy poskytovatelů služeb, exekutivy, zákonodárné moci a pacientů, a to napříč politickým spektrem. Problémem jsou pouze rozdílné přístupy pravicové a levicové části politického spektra, nicméně nadějí je, že hlavní by měl být vždy zájem pacienta. To je určitě důvod ke kompromisům. 14. V čem vidíte problémy integrace našeho zdravotnictví do kontextu Evropské unie? Problémy integrace českého zdravotnictví do kontextu EU nevidím jako zásadní. V tomto směru pokládám ČR za rovnocenného partnera evropského společenství. PROGNÓZA VÝSLEDKŮ PARLAMENTNÍCH VOLEB V ROCE 2006 (zdroj: Factum Invenio, ) Předpokládané počty mandátů v Poslanecké sněmovně KSČM 38 mandátů ČSSD 56 mandátů KDU-ČSL 25 mandátů ODS 65 mandátů SZ 16 mandátů 1 I 2006 zdravotnictví a finance 19

20 KDU-ČSL Ušetřil bych až 12 miliard ročně, a přitom zvýšil kvalitu KDU-ČSL (volební číslo 24) Program strany pro zdravotnictví představuje MUDr. Josef Janeček 1. Můžete vyjmenovat tři priority, na které byste se, pokud byste byl ministrem zdravotnictví, zaměřil? První prioritou je důraz na prevenci, protože nejvíce se ušetří na nemoci, která nevznikne. Proto se již teď snažím, a pokračoval bych v tom i jako případný ministr zdravotnictví, o změnu některých negativních životních a stravovacích návyků. Například omezení spotřeby alkoholu mladistvými, omezení kouření a negativních vlivů tabákového kouře na nekuřáky atd. Výdaje na nemoci vzniklé naprosto zbytečně v důsledku užívání tabákových výrobků činí několik desítek miliard ročně. Důležitá je samozřejmě i pozitivní prevence, proto velice podporujeme tělesnou aktivitu občanů, amatérský sport apod. Další prioritou je stanovení pravidel pro vytvoření sítě zdravotnických zařízení, kontrolu kvality, informování pacienta a sledování jeho spokojenosti s péčí. Za třetí pak vytvoření standardů u ekonomicky nejnáročnější péče. 2. Je zdravotnictví v ČR dostatečně financováno? Zachoval byste rozsah tzv. bezplatného zdravotnictví, nebo byste zvýšil podíl soukromých finančních zdrojů? Zdravotnictví je schopno spotřebovat jakýkoli objem finančních prostředků. V poměru k hrubému domácímu produktu vydáváme na zdravotnictví nejvíce ze všech nových členů EU. K tomu, abychom mohli vést diskusi o potřebném objemu financí pro zdravotnictví, je nejprve nutné omezit neefektivně vynakládané prostředky. Teprve pak lze zjistit, jaký objem služeb a v jaké kvalitě můžeme z těchto zdrojů uhradit. Až poté můžeme diskutovat o tom, zda jsme s dosaženou úrovní zdravotní péče spokojeni, či nikoli, a zda chceme zvýšit základní fond zdravotního pojištění nebo umožnit rozšíření spoluúčasti či komerční připojištění. Je také otázkou, zda mají být ze základního zdravotního fondu hrazeny služby, které s nemocí přímo nesouvisejí, například strava v nemocnicích či různé pomůcky, které z hlediska zdravotního stavu nejsou nezbytné, ale zvyšují komfort pacienta. 3. Jste pro spoluúčast pacientů? V jakém rozsahu a v jaké formě? Spoluúčast principiálně nemůže tvořit významný zdroj financování zdravotní péče, protože by mohla znamenat omezení dostupnosti potřebné péče pro sociálně slabé skupiny. Měla by tedy sloužit nikoli jako zdroj, ale jako regulátor spotřeby. Hlavní oblasti pro spoluúčast jsou léky, nadstandardní zdravotnické pomůcky, strava v nemocnici atd. Spoluúčast by jistě měla být v těch oblastech, kde jsou pacientovi poskytovány služby, které přímo nesouvisejí se zdravotním stavem. 4. Je podmínkou reformy zdravotnictví stanovení rozsahu standardní péče hrazené ze solidárního pojištění? Stanovení standardní péče je věc velmi důležitá a vždy jsme ji podporovali. Máme ji i ve svém aktuálním volebním programu. Je nezbytné stanovit standard, na který má pacient při dané diagnóze nárok a který je hrazen ze všeobecného zdravotního pojištění. Tak musí být zajištěna kvalita a rozsah péče garantovaný pro všechny občany. Nadstandardní péči si pak mohou pacienti hradit sami, a to buď v hotovosti, nebo především formou komerčního připojištění. 5. Považujete za klíčovou otázku racionalizace sítě zdravotnických zařízení? O racionalizaci sítě se pokoušíme již několik volebních období. Zatím se podařilo prosadit myšlenku výběrových řízení při navazování smluv zdravotnických zařízení se zdravotními pojišťovnami. Obrovská nerovnoměrnost sítě, kdy počet nemocnic v jednotlivých okresech je velmi různý, a to včetně úrovně a struktury poskytované péče, s sebou přináší problém neefektivního vynakládání finančních prostředků. Proto by měla být síť zdravotnických zařízení tvořena pomocí objektivních kritérií, garantujících dostupnost, kvalitu a efektivitu. Právní norma má stanovit obecná pravidla, která musejí pojišťovny a zdravotnická zařízení při navazování smluv dodržovat, nikoli popisovat konkrétní smlouvy mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. 6. Jak byste řešil opakující se zadlužování zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven? Zadluženost systému vyplývá z toho, že náklady na zdravotní péči jsou vyšší než objem vybraných finančních prostředků. Není podstatné, zda 20 zdravotnictví a finance 1 I 2006