Zdravotnictví. v České republice

Transkript

1 Zdravotnictví v České republice Psychiatrické léčebny Kvalita péče Migrace lékařů a studentů medicíny Odložená péče Centrální úložiště elektronických receptů Reforma zdravotnictví v USA Nová evropská iniciativa Viszegrád a zdravotní reformy Evropská iniciativa pro kvalitnější léky Statut lidského těla červen 2/XII/2009 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

2 Zdravotnictví v České republice červen 2009 Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o. Vážení čtenáři, jak napovídá obrázek na obálce časopisu, úvodní text je věnován psychiatrii, především tolik diskutované kvalitě péče v psychiatrických léčebnách. První část textu se zabývá především hodnocením dosavadního stavu. Druhá, experimentální část vyjde v následujícím čísle. V souvislosti s různými pokusy o reformu zdravotnictví se často argumentuje odloženou péčí, která má různé příčiny a také různé důsledky. Ojedinělý text ukazuje, že o vlastním problému a jeho rozsahu toho příliš nevíme. Nicméně jako argument se odložená péče často používá. Snad publikace článku přispěje k dalšímu prozkoumání problému a také k tomu, aby se v diskusi o zdravotnictví používaly argumenty, které budou podložené poznáním. V debatách o refomách zdravotnictví se také často hovoří o migarci lékařů a českých studentů. Migrační úmysly zdravotníků jsou často používány jako argumenty v debatě o reformách zdravotnictví. Článek v tomto čísle na základě teréního výzkumu předkládá data, která umožňují odhadnout skutečná rizika odchodu zdravotníků do zahraničí. Reformu zdravotnictví se zabývají i další dva texty. Jeden je věnován pokusům o reformu v USA a další zdravotní politice viszegádských zemí (dokončení článku z předchozího čísla). Praktickou ukázku reformních snah jsou čerstvé zkušenosti se zaváděním centrálního úložiště elektronických receptů a nové evropské iniciativy ve výzkumu léků. Číslo uzavírá právnický text, který se zamýšlí nad statutem lidského těla, zejména nad otázkou, zda lze lidské tělo pokládat za věc nebo ne. Vít Černý Z obsahu Lucie Rybová Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (I) 42 Ivan Malý, Marek Pavlík Odložená péče jako předmět empirických studií 48 Jana Vavrečková Migrace českých lékařů a studentů medicíny 54 Miroslav Barták, Pavlína Horáková K současným reformám zdravotnictví v USA 60 Jana Šnoplová Sekce ehealth na konferenci ISSS Judita Kinkorová Nová evropská iniciativa pro lepší léky 64 Martin Beneš Centrální úložiště elektronických receptů 66 Petr Háva, Pavla Mašková-Hanušová Zdravotní politika viszegrádských zemí (II) 70 Lubomír Vondráček,Vladimíra Dvořáková Zamyšlení nad statutem lidského těla 80 Předseda redakční rady: Ing.Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc. Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, tel.: fax: sinkulova@stech.cz Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: vit.cerny@zdrav.cz Grafika a zlom: J. Fabianová, J. Hrbek Příjem inzerce: Ing. Martin Vach mobil: vach@stech.cz Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy ( Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura)

3 SUMMARY: QUALITY OF CARE IN CZECH PSYCHIATRIC HOSPITALS Rybová L. Backround:The subject of this article is quality of care in czech psychiatric hospitals/mental institutions in context of rights of patients and rights of persons with mental illness. The aim of this article is to analyse current knowledge about conditions of care and protection of human rights in psychiatric institutions and to discuss causes of existing problems in context of the system of mental health care in Czech Republic. Methods: Analysis of legal regulations, secondary analysis of results of previous surveys of quality of care in czech psychiatric institutions, secondary analysis of human rights reports and own survey. Results: Survey confirmed that hight percentage of patients in psychiatric hospitals/mental institutions doesn t obtain infomation about rights during hospitalization. Patients aren t informed about their diagnosis, medication, side effects of medication. Despite of these findings most of responding patients are fairly satisfied with conditions of care. Conclusions: Survey verified hypothesis that psychiatric patients can participate in questioning about satisfaction with care and that results can be used for assessment of quality of care. Monitoring of human rights in psychiatric hospitals can be carried out by nongovernmental organizations of users of care. Key words: mental health, rights of patients, rights of persons with mental illness, quality of care, assessment, psychiatric hospitals/mental institutions O autorce: Mgr. Lucie Rybová je řešitelkou projektu Pacientských důvěrníků a projektu Pacient pomáhá pacientovi rozvoj dobrovolnických aktivit v psychiatrických léčebnách, které realizuje sdružení psychiatrických pacientů KOLUMBUS (ripova.lucie@seznam.cz) Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (1) Šetření dodržování práv pacientů a jejich spokojenosti s podmínkami péče Lucie Rybová 1 ÚVODNÍ VYMEZENÍ PROBLÉMU Duševní zdraví tvoří společně s fyzickým zdravím a sociální pohodou tři základní vzájemně propojené složky celkového zdraví, které zásadně ovlivňuje schopnost člověka uplatnit se v prostředí, ve kterém žije. Cílem péče o osoby s duševními poruchami je co nejvíce podpořit schopnosti pacienta a jeho přirozeného zázemí tak, aby byl schopen se sám co nejvíce vypořádat se svými obtížemi. Snahou je napomoci osobám s duševní poruchou k dosažení produktivního a subjektivně uspokojivého života v co nejpřirozenějších podmínkách (Koncepce psychiatrie, 2001). Společenské postavení a míra integrace osob s duševní poruchou ve značné míře souvisí se společenským postavením osob se zdravotním postižením Začleněním osob s duševní poruchou do společnosti brání v České republice řada problémů, které se z různých důvodů dlouhodobě nedaří uspokojivě řešit. Zpráva o stavu lidských práv v České republice v roce 2006 (dále jen Zpráva o lidských právech ) upozorňuje v souvislosti s právy osob se zdravotním postižením na nízký počet chráněných bytů či bytů na půl cesty a na zvyšování cen nájemného. V oblasti zaměstnávání je problémem nezájem, a často i obavy zaměstnavatelů a nedostatek vhodných pracovních míst. Ze specifických problémů osob s duševní poruchou je nutné zmínit především neschopnost dostatečně hájit svá práva, stigmatizaci, sociální vyloučení a diskriminaci. Přestože osoby s duševní poruchou mají stejná práva jako jiné skupiny osob se zdravotním postižením, nejsou kvůli specifičnosti svého onemocnění schopny je samy dostatečně prosazovat a hájit. Hrozí jim proto častěji ztráta práce, bydlení i majetku.v soudních řízeních jsou práva osob s duševní poruchou obcházena či přímo porušována, neboť nemají kvalitní právní zastoupení. Poskytování bezplatné právní pomoci ohroženým skupinám osob, jako jsou právě osoby s duševní poruchou, není dosud v České republice legislativně upraveno. Placené právní služby jsou pro převážnou část psychiatrických pacientů nedostupné, a tak nejsou jejich práva v řízení o zákonnosti převzetí a držení v psychiatrické léčebně, ale i v majetkových či sobčanskoprávních sporech, dostatečně hájena (Ripová, 2003). Osoby s duševní poruchou mají stejné právo na kvalitní zdravotní služby, odpovídající léčbu a technologie umožňující co nejlepší ochranu zdraví jako ostatní členové společnosti (Rada Evropy, 2006). Přesto je tato skupina pacientů přímo i nepřímo diskriminována, čelí sociálnímu vyloučení, které je důsledkem přetrvávající stigmatizace psychiatrických pacientů ve společnosti (Ripová, 2003). Diagnóza duševní poruchy znamená pro pacienta silné sociální stigma, neboť postoj veřejnosti je velmi ovlivněn iracionálními předsudky a nízkou informovaností o povaze a léčbě duševních poruch. Včasná diagnóza duševní poruchy proto pacientovi nepřináší úlevu, ale další problémy. Na pacienta s duševní poruchou bývá a priori okolím (zdravotníky nevyjímaje) pohlíženo jako na osobu nesvéprávnou, která je neschopna jakéhokoliv rozhodnutí a podle toho je s ním i jednáno (Zpráva o lidských právech, 2001). 42 Kvalita péče v psychiatrických léčebnách

4 Pacienti s psychickou poruchou jsou proto velmi často (a mnohdy zbytečně) omezováni nebo zbavováni způsobilosti k právním úkonům. Nedostatečná je také kontrola výkonu funkce opatrovníka osob zbavených či omezených ve způsobilosti k právním úkonům v situacích, kdy dochází ke střetu zájmů mezi touto osobou a jejím opatrovníkem.v oblasti zdravotní péče jde nejčastěji o udělení souhlasu opatrovníka s hospitalizací v psychiatrické léčebně, souhlasu s léčebnými výkony (Ripová, 2002). Od poloviny 20. století probíhá v demokraticky a ekonomicky vyspělých zemích západní Evropy proces proměny systému péče o osoby s duševní poruchou. Potřeba specifických, nově definovaných cílů péče o osoby s duševní poruchou, vyvstává po druhé světové válce v souvislosti se všeobecným hnutím humanizace a vzrůstu významu lidského individua a jeho práv (WHO, 2001). Klasický, tzv. institucionální systém mající své kořeny v 19. století, kde hlavním místem pomoci osobám s duševní poruchou byly psychiatrické léčebny, je v rozvinutých státech postupně nahrazován systémem komunitním, pro který je charakteristická snaha respektovat pacienta a jeho potřeby a poskytovat péči co nejblíže pacientově domovu (Knapp, McDaid, 2005,Thornicroft, 2003). Systém péče o osoby s duševní poruchou nebyl po roce 1989 zásadněji reformován. Právní úprava týkající se péče o duševní zdraví je nedostatečná, zastaralá a roztříštěná. Česká republika nemá, na rozdíl od většiny vyspělých západních zemí, samostatný zákon o duševním zdraví (Ripová, 2001). V porovnání s vyspělými evropskými státy je péče o osoby s psychickými poruchami v ČR méně rozvinuta (Raiter a kol., 2004). V péči o osoby s duševní poruchou převládá lůžková a ústavní péče. Síť psychiatrických ambulancí je poměrně hustá a kvalitní, ale přetížená, a z tohoto důvodu neplní kvalitně funkci základního článku diagnostiky a péče, pro kterou je určena. Zcela nedostatečně rozvinutá je tzv. intermediární sféra, která zahrnuje krizová centra, denní stacionáře a zařízení poskytující programy chráněného bydlení a chráněné práce. Psychiatrická péče je přetížena v důsledku suplování neexistující sítě sociální pomoci (Raiter a kol., 2004). Sociální péče o osoby s psychickým onemocněním je stále koncentrována do tzv. ústavů sociální péče, kde jsou jejich potřeby jen málo zohledněny. Specializovaných rezidenčních zařízení sociálních služeb pouze pro osoby s duševní poruchou je velmi málo. Změny v přístupu k pacientům, ve smyslu partnerského přístupu a otevřenější komunikace, jak to vidíme v jiných oblastech medicíny, jsou spíše než snahou lékařů vyvolávány rostoucí náročností ze strany pacientů. Vyšší samostatnost a sebedůvěru pacientů aktivně podporují a prosazují uvnitř psychiatrické odborné obce spíše jen osvícení a nadšení jednotlivci a většina ostatních tyto změny pouze pasivně chápe a přijímá jen do okamžiku, než začnou představovat nějakou konkrétní komplikaci nebo zátěž. Mnoho psychiatrů dospívá k potřebě otevřenější komunikace s pacienty až na základě tlaku ze strany pacientů, který je v poslední době patrný. Postoj k informovanosti pacientů lze shrnout do věty: ať se pacienti někde lépe informují, a pak s nimi budeme lépe komunikovat. Zapojování rodiny a přirozeného zázemí pacientů do léčebného procesu je pro mnoho psychiatrů nepřijatelnou komplikací, která může jejich práci s pacientem spíše narušit (Raiter a kol., 2004). Pacientská sdružení poukazují na to, že pacienti v psychiatrických léčebnách nejsou považováni za partnery, zachází se s nimi jako s dětmi, nejsou řádně informováni, jejich soukromí není respektováno. Tyto stížnosti se přitom netýkají jen pacientů nedobrovolně hospitalizovaných, ale i těch, kteří se přicházejí léčit dobrovolně. (Zpráva o lidských právech, 2001). Ochraně práv osob s duševní poruchou obecně a práv pacientů v psychiatrických léčebnách nevěnují odpovědné instituce dostatečnou pozornost. Porušování práv pacientů v psychiatrických léčebnách je poprvé zmíněno ve Zprávě o stavu lidských práv v České republice až v roce U této skupiny zdravotně postižených osob je s odkazem na specifičnost jejich zdravotního postižení zejména v průběhu ústavní léčby mnohem častěji než u jiných skupin pacientů zasahováno do jejich základních lidských práv: práva na osobní svobodu a bezpečnost, práva na zachování lidské důstojnosti, práva na soudní ochranu a účast v soudním řízení, práva na informace a ochranu svých osobních údajů. Dosavadní kasuistické informace svědčí o tom, že úroveň zacházení s pacienty, respektování jejich lidské důstojnosti, jejich informování o léčbě, kontroly nad omezeními osobní svobody či zásahy do osobní integrity a mechanismů pro vyřizování stížností je v jednotlivých zařízeních, ba dokonce i na jednotlivých odděleních téhož zařízení, často diametrálně rozdílná. Zatímco nejlepší zařízení aktivně usilují o humanizaci psychiatrické péče podle vzoru vyspělých států EU, jinde se situace od roku 1989 změnila pouze nepatrně (Zpráva o lidských právech, 2001). Před, ale ani po zveřejnění této zprávy, nebyla práva pacientů v psychiatrických léčebnách systematicky monitorována. Z pozdějších ojedinělých výzkumů a šetření, např. Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví (2003), Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (CPT, 2006) a ze zprávy veřejného ochránce práv (2008) vyplývá, že porušování práv pacientů v psychiatrických léčebnách není výjimečným jevem a že tento problém přetrvává do současnosti. Sledování kvality péče a spokojenosti pacientů s využitím objektivních a subjektivních hodnotících metod bylo doposud v českých psychiatrických léčebnách prováděno jen sporadicky (Raiter a kol., 2006). Do posuzování kvality zdravotní péče jsou v zahraničí i u nás stále častěji zapojováni i samotní pacienti, v rámci kvalitativních i kvantitativních šetření. Psychiatrie je jedinou oblastí medicíny, kde je hodnocení kvality péče pacientem považováno částí české odborné veřejnosti minimálně za problematické, ne-li za nemožné. Polovina ze 199 psychiatrů a více než 75 % z 66 praktických lékařů dotazovaných v roce 2004 agenturou STEM/MARK zastávalo názor, že v psychiatrii není možné využít měření spokojenosti pacientů s poskytovanou péčí k hodnocení kvality této péče (Raiter a kol., 2004). 2 METODOLOGIE Pro zpracování analytické a empirické části práce byla použita analýza právního rámce v ČR, sekundární analýza dokumentů a zpráv monitorujících dodržování práv pacientů v léčebnách, sekundární analýza výsledků dosavadních výzkumů ke kvalitě péče v psychiatrických léčebnách a vlastní dotazníkové šetření mezi pacienty. Cílem je analyzovat dostupné poznatky o podmínkách péče, ochraně a dodržování práv pacientů v psychiatrických léčebnách v kontextu kvality zdravotní péče, a formou dotazníkového šetření zjistit názory a spokojenost samotných pacientů. 3. ANALYTICKÁ ČÁST 3.1 Lůžková péče v ČR Lůžková psychiatrická péče je v ČR podle 36 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, poskytována v psychiatrických odděleních nemocnic a v psychiatrických léčebnách.ve 27 psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic (včetně psychiatrických klinik) je celkem 1546 lůžek. Průměrná kapacita psychiatrického oddělení je 50 lůžek. Celkový počet lůžek na psychiatrických odděleních se v posledních letech mírně zvýšil. V posledních 15 letech nevzniklo žádné nové psychiatrické oddělení. Lůžka psychiatrických oddělení jsou užívána pro krátkodobé akutní hospita- Kvalita péče v psychiatrických léčebnách 43

5 lizace. Doba pobytu je limitována systémem sestupné platby. Kapacita psychiatrických oddělení je v průměru využívána ze 79 %. Průměrná délka hospitalizace činí 24 dní. V psychiatrických odděleních pracuje 143 psychiatrů, tzn. 1 psychiatr na 10, 81 lůžka (Pfeiffer a kol., 2005). Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR z roku 2006 bylo v České republice 17 psychiatrických léčeben pro dospělé s kapacitou 9442 lůžek. Zřizovatelem 14 psychiatrických léčeben je Ministerstvo zdravotnictví, dvě léčebny zřizuje kraj a jednu léčebnu jiná právnická osoba. Psychiatrické léčebny jsou odbornými léčebnými ústavy, kde je poskytována péče osobám s poruchami zdraví, které mají vleklý průběh a potřebují zvláštní odbornou péči s výrazným rehabilitačním zaměřením. Jejich péče má navazovat na péči nemocnic. Formálně slouží psychiatrické léčebny pouze pro následnou péči, reálně je však přibližně 30 % jejich kapacity určeno k akutním příjmům (Pfeiffer a kol., 2005). Léčebny plní i úlohu psychiatrických oddělení nemocnic v regionech, kde dosud psychiatrická oddělení nejsou nebo kde nemají odpovídající lůžkovou kapacitu. Fakticky se u mnohých léčeben jedná o psychiatrické nemocnice, které mají řadu specializovaných oddělení. Léčebny zajišťují i nařízené ochranné léčby psychiatrické, sexuologické, protitoxikomanické, protialkoholické. Kapacita psychiatrických léčeben je využívána z 87 %. Průměrná délka hospitalizace činí 79 dní. Délka hospitalizace, včetně doby pobytu na lůžkách pro akutní péči, není formálně omezena (Pfeiffer a kol., 2005). 3.2.Analýza platné právní úpravy se vztahem k právům pacientů v psychiatrických léčebnách Ochrana práv tedy závisí zejména na míře ochrany práv osob s duševní poruchou, pacientů. Platná právní úprava upravuje poskytování zdravotní péče a práva pacientů jednotně pro všechny skupiny pacientů, včetně práv osob s duševní poruchou. Jde o již zmiňovaný zákon o péči o zdraví lidu z roku 1966, který je zastaralý, byť byl v minulosti mnohokrát novelizován.v současnosti Poslanecká sněmovna projednává návrh zákona o zdravotních službách a návrh zákona o specifických zdravotních službách, jejichž cílem je mimo jiné implementovat závazky České republiky plynoucí s ratifikovaných mezinárodních úmluv. Zásadní význam, z hlediska ochrany práv pacientů v psychiatrických léčebnách, má proto Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (dále jen Úmluva ), kterou je Česká republika vázána od roku 2001 a která má vyšší právní sílu než zákony České republiky. Článek 1 Úmluvy zaručuje osobám s duševní poruchou stejná práva a ochranu při aplikaci biologie a medicíny, jaké se dostává ostatním skupinám pacientů: Cílem Úmluvy je chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a každému bez rozdílu zaručit úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny. V rozporu s tímto článkem je stále poměrně častý názor lékařů, že psychiatrický pacient nemá znát svoji diagnózu a nemá mít přístup ke své zdravotnické dokumentaci. Článek 5 Úmluvy specifikuje podmínky tzv. informovaného souhlasu pacienta s léčbou: Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat. Pouze v situacích nouze vyžadující neodkladná řešení (Čl. 8 Úmluvy), kdy nelze získat příslušný souhlas, lze jakýkoliv nutný lékařský zákrok provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. Dotčená osoba může svůj souhlas kdykoliv odvolat. Nedobrovolnou léčbu upravuje článek 7 Úmluvy: V souladu s podmínkami stanovenými v zákonu na ochranu těchto osob včetně právní úpravy pro dohled, kontrolu a odvolání, může být osoba s vážnou duševní poruchou podrobena zákroku bez svého souhlasu, je-li zákrok zaměřen na léčbu její duševní poruchy, pouze v případě, že by bez takovéto léčby se vší pravděpodobností došlo k závažnému poškození jejího zdraví. Z článku vyplývá, že o zákroku (tzn. i o léčbě) bez souhlasu pacienta lze uvažovat pouze u vážných duševní poruch, a to za současného splnění další důležité podmínky, která spočívá v tom, že tento zákrok je zaměřen na léčbu duševní poruchy (nikoliv např. na pouhé zklidnění pacienta, jak je tomu při užití medikace jako omezovacího prostředku), a že bez takovéto léčby by se vší pravděpodobností došlo k závažnému poškození zdraví pacienta. Prakticky z toto článku vyplývá povinnost lékaře v případě sporu s pacientem prokázat, že nedobrovolně léčenému pacientovi hrozilo bez této léčby závažné poškození zdraví. Pro posuzování kvality zdravotní péče o osoby s duševní poruchou je nutno vyjít z článku 4 Úmluvy, který stanoví, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Pro obor psychiatrie dosud nebyly závazné standardy zdravotní péče ministerstvem zdravotnictví schváleny, a to představuje vážný problém, zejména pro způsob zjišťování a hodnocení kvality péče v jednotlivých psychiatrických léčebnách, pro jejich vzájemné porovnávání, i pro srovnání systému komunitní péče s péčí lůžkovou. Česká republika také nemá, na rozdíl od většiny vyspělých západních zemí (např. Velká Británie, Skotsko, Irsko, Holandsko, Německo, Rakousko, Itálie), ale i zemí bývalého východního bloku (např. Rumunsko, Litva, Rusko, Slovinsko), samostatný zákon o duševním zdraví, jehož význam spočívá v tom, že deklaruje práva osob s duševní poruchou, zejména v případě nedobrovolného umístění nebo léčby ve zdravotnickém zařízení a dále v tom, že vytváří právní rámec pro fungování celého systému péče o osoby s duševní poruchou. Absence takové právní normy v ČR znamená, že pro institucionální i systémové změny v péči o osoby s duševní poruchou není v českém právním řádu opora a to se dlouhodobě projevuje stagnací tohoto segmentu zdravotní péče. Existenci zákona na ochranu osob s duševní poruchou předpokládá i článek 7 Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. 3.3.Vnější kontrola dodržování práv pacientů v psychiatrických léčebnách V roce 2005 byla schválena novela zákona č. 349/1999 Sb., o Veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů, která od 1. ledna 2006 rozšířila působnost veřejného ochránce práv (dále jen ochránce) o provádění systematických návštěv míst, kde se nacházejí osoby omezené na svobodě na základě rozhodnutí veřejné moci nebo v důsledku faktické situace závislosti na poskytované péči. Nová působnost ochránce se vztahuje nejen na zařízení v nichž se vykonává např. vazba a trest odnětí svobody, ale nově i na zařízení, kde probíhá ochranná a ústavní výchova nebo ochranné léčení, ústavy sociální péče, zdravotnická zařízení včetně psychiatrických léčeben. Při návštěvách ochránce zjišťuje, jak je s těmito osobami zacházeno a snaží se zajistit respektování jejich základních práv a posílit jejich ochranu před tzv. špatným zacházením. V případě péče o osoby s duševní poruchou může mít špatné zacházení podobu porušování základních práv, jako je např. právo na osobní svobodu, na nedotknutelnost osoby a jejího soukromí, poskytování péče způsobem zasahujícím do lidské důstojnosti, zneužívajícím způsobem nebo způsobem prohlubujícím závislost osoby na po- 44 Kvalita péče v psychiatrických léčebnách

6 skytované péči (Zpráva veřejného ochránce práv, 2008). Zákon opravňuje ochránce při provádění návštěv vstupovat bez předchozího upozornění do všech prostor zařízení a provádět v nich šetření, nahlížet do spisů, klást otázky jednotlivým zaměstnancům a rozmlouvat bez přítomnosti jiných osob s osobami umístěnými v zařízeních. Po provedení návštěvy vypracuje ochránce zprávu o svých zjištěních s doporučeními na provedení určitých opatření k nápravě a postupně se snaží přimět zařízení k aktivitě vedoucí ke zlepšení stavu. V případě názorové neshody ochránce o svých zjištěních informuje nadřízený úřad či svoje stanovisko zveřejní.výsledkem práce ochránce v této agendě by mělo být vytvoření a následné prosazování určitých standardů zacházení s osobami, které by měly jednotlivé typy zařízení dodržovat. Systematické návštěvy ochránce vykonává podle určitého systému a předem sestaveného plánu na konkrétní časový úsek.v tomto smyslu jde též o návštěvy pravidelné, s výrazným preventivním zaměřením. Výběr konkrétních zařízení se řídí např. předchozími poznatky z praxe ochránce, referencemi získanými od veřejnosti či umístěných osob (pozitivními či negativními), výsledky činnosti resortních kontrolních mechanismů (Zpráva veřejného ochránce práv, 2008) Analýza faktorů ovlivňujících kvalitu péče v psychiatrických léčebnách v kontextu práv pacientů Hospitalizace v psychiatrické léčebně znamená velké stigma, které si pacient sebou odnáší po propuštění do života. Delším pobytem v léčebně dochází i k přetrhání rodinných a sociálních vazeb, které jsou nesmírně důležité pro další pacientův život. Jde o závažné rozhodnutí, které má dopad na celý pacientův osobní i pracovní život. Proto by k hospitalizaci v psychiatrické léčebně mělo docházet jen v nejkrajnějším případě, na co nejkratší možnou dobu a pouze na základě rozhodnutí soudu (Ripová, 2003). Geografické rozložení psychiatrických léčeben, které byly budovány převážně na okraji měst a na venkově, neodpovídá doporučenému trendu léčby osob s duševní poruchou. Léčba by měla probíhat v malých lůžkových zařízeních s dobrou vazbou na komunitu. Spádová oblast velkých léčeben je přibližně 1 milion obyvatel a největší vzdálenost z okrajových částí spádové oblasti je přibližně 200 km, což výrazně komplikuje možnost kontaktu pacientů s jejich rodinami a blízkými. Dětská psychiatrická léčebna v Opařanech slouží pro celou ČR.V evropských zemích podobné zařízení neexistuje (Pfeiffer a kol., 2005). Požadavek vyplývající z dokumentu OSN Zásady ochrany duševně nemocných z roku 1991: pokud se léčba odehrává v zařízení péče o duševní zdraví, má pacient právo léčit se blízko svého domova, rodiny a přátel, tak v případě léčby v psychiatrické léčebně naplněn není (Zpráva veřejného ochránce práv, 2008). Podle Zásad ochrany duševně nemocných může být porušením lidských práv osob s duševní poruchou jak neposkytování adekvátní péče umožňující důstojný život, tak i poskytování restriktivní, výrazně omezující péče. Výchozím kritériem pro hodnocení kvality péče o pacienty s duševní poruchou je s ohledem na tyto principy, míra respektu lidských práv stávajících a potencionálních klientů systému péče o duševní zdraví.v tomto ohledu je kvalita péče v psychiatrických léčebnách více než problematická. Prostředí v léčebnách je zásadním faktorem negativně ovlivňujícím míru naplnění práv pacientů. V ČR má 10 psychiatrických léčeben kapacitu vyšší než 600 lůžek (největší má 1600 lůžek). Hmotné podmínky v jednotlivých léčebnách se značně liší. Prakticky všechny léčebny jsou umístěny v objektech starších 100 let, které ani po rekonstrukci nemohou splňovat podmínky pro ubytovací standard, natož vytvořit pacientovi minimální intimitu a soukromí (ložnice s více než 10 lůžky, nízké počty sociálních zařízení atd.). V psychiatrických léčebnách pracuje celkem 465 psychiatrů (1 lékař na 21,6 lůžek) a 1530 zdravotních sester. Personální obsazení, kvalita péče (včetně respektu k právům hospitalizovaných pacientů) se různí. Neexistují závazné minimální standardy péče (Pfeiffer a kol., 2005). Respektování a dodržování práv pacientů v praxi ovlivňuje zejména aktuální počet a složení zdravotnického personálu, který není v oblasti lidských práv a zacházení s agresivními či problematickými pacienty systematicky školen. Péče o pacienty probíhá v rámci jednotného režimu, který snadno vede ke špatnému zacházení a porušování jejich práv. Pacienti jsou velmi vágně (pokud vůbec) při příjmu a během hospitalizace informováni o svých právech. Nedostatečně je lékaři naplňováno i právo pacienta na informace. Pacienti jsou nedostatečně informovaní o lécích, které užívají a o jejich vedlejších účincích (Ripová, 2002). V léčebnách nepůsobí nezávislé komise složené ze zástupců z řad pacientů, jejich rodinných příslušníků a právníků, které by hájily práva a zájmy pacientů, jak je to běžné v zahraničí. Etické komise v léčebnách projednávají jen specifické případy související s ochrannou sexuologickou léčbou. Problém práv pacientů již hospitalizovaných, tj. podmínek, za nichž hospitalizace probíhá, je z velké části dosud nezmapovaný. První systematičtější šetření práv pacientů v léčebnách uskutečnilo, pod záštitou zmocněnce vlády pro lidská práva, Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví. Výzkum pod názvem APEL (Audit práv a etiky léčby) probíhal od listopadu 2002 do února 2003 ve čtyřech léčebnách, které se do projektu dobrovolně zapojily. Šetření odhalilo řadu nedostatků. Jednalo se především o používání a dokumentaci omezovacích prostředků, porušování práva pacientů na soukromí a ochranu lidské důstojnosti, omezování kontaktu pacientů s vnějším světem a absence vnitřních kontrolních mechanismů (Scheffler, Potůček, 2008, str. 105) Podmínky péče v psychiatrických léčebnách podle šetření ochránce V průběhu roku 2008 provedl veřejný ochránce práv (dále jen ochránce) v osmi psychiatrických léčebnách (PL Šternberk, PL Kosmonosy, PL Kroměříž, PL Dobřany, PL Havlíčkův Brod, PL Lnáře, PL Opava a PL Horní Beřkovice) systematické návštěvy. Jako jeden z důvodů pro výběr psychiatrických léčeben uvedl ochránce skutečnost, že momenty, které lze podřadit pod pojem špatného zacházení, nejsou v rámci psychiatrické péče podrobeny žádné efektivní kontrole. Vnitroresortní i vnější kontrolní mechanismy jsou zaměřeny na zdravotní a hygienická pravidla a na hospodaření léčeben s finančními prostředky. Kontrola zdravotními pojišťovnami je zaměřena na kvalitu poskytované péče prostřednictvím kontroly hospodaření s proplácenými finančními prostředky a na plnění limitů pojišťoven. Působení obecných soudů v rámci detenčního řízení je zaměřeno na přípustnost převzetí nebo držení v léčebně, nikoli na jeho podmínky. Možnost pacientů stěžovat si, je zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ( 11 odst. 2), vyslovena jen pro pojištěnce a pouze pro případ pochybnosti o náležitosti poskytované zdravotní péče, navíc bez další úpravy stížnostní procedury. Nejvíce tak jako kontrolní mechanismus vyhovuje žaloba na ochranu osobnosti, která není pacienty často využívána. Tento způsob ochrany ale není dostatečně pružný, ani vhodný pro řešení běžných záležitostí (Zpráva veřejného ochránce práv, 2008). Během návštěv se ochránce zaměřil především na právní stránku hospitalizace a péče, tedy i na komunikaci léčebny s příslušným soudem, na informovaný souhlas, na důstojnost prostředí léčebny, záruky ochrany práv pacientů, režim jednotlivých odděle- Kvalita péče v psychiatrických léčebnách 45

7 ní. Značnou pozornost věnoval ochránce i používání omezovacích prostředků. Po ukončení návštěv vypracoval ochránce podrobnou zprávu, ve které léčebnám vytkl více či méně závažné nedostatky. Zjištění ochránce lze rozdělit do následujících oblastí: Materiální nedostatky v léčebnách Nedostatek peněz na rekonstrukce a adaptace stávajících oddělení a na zaplacení většího počtu personálu se odráží do oblasti práv pacientů v psychiatrických léčebnách. Zvlášť citelně jsou postiženi pacienti trpící demencí a těžkým mentálním postižením. Zcela ojedinělé jsou bezbariérové přístupy, často chybějí výtahy, oddělení jsou velká, členitá a málo přehledná. To vše vyžaduje restriktivnější přístup k pacientům, kteří bývají omezováni ve volném pohybu, místo aby pro ně bylo vytvořeno co nejbezpečnější prostředí. Za neuspokojivý důsledek materiální nedostatečnosti léčeben považuje ochránce i skutečnost, že síťová lůžka a lůžka v izolačních místnostech bývají zahrnuta do lůžkového fondu léčebny a běžně slouží k ubytování pacientů. V okamžiku, kdy je např. lůžko třeba použít k omezení, musí být stávající pacient přemístěn jinam. Chybí návazné sociální služby Poměrně mnoho pacientů zůstává v psychiatrických léčebnách jen proto, že neexistuje síť návazných sociálních služeb. Jedná se o pacienty, kterým by stačila ambulantní péče, ale díky dlouhodobé nemoci ztratili sociální zázemí a schopnost zapojit se samostatně do společnosti. V důsledku této situace jsou pacienti nuceni trávit svůj život v léčebně, jejíž péče je drahá a režim i podmínky jsou zde hodně omezující. Situace na příjmových odděleních (oddělení neklidu) V uzavřených příjmových odděleních (oddělení neklidu) žijí pacienti obvykle i několik měsíců bez možnosti mít alespoň chvíli soukromí, v neustálém hluku a ruchu. Společným znakem pacientů v těchto odděleních je neklid, nikoli diagnóza, takže se zde pohromadě léčí pacienti s nejrůznějšími duševními poruchami, v různých fázích chorob, lidé s různým osobnostním profilem. Jsou sem umisťování pacienti s poruchou osobnosti a chování, pacienti se sexuálními deviacemi, mentálně postižení pacienti, pacienti se schizofrenií apod. Pohromadě tak zde mohou žít pachatelé trestných činů s například psychicky a sociálně křehkými pacienty. Ochránce upozornil, že v takovém prostředí je obtížné udržet řád, ale především zde nelze pracovat terapeuticky. Ani jedna skupina pacientů tak nedostává to, z čeho by mohla profitovat, a naopak může docházet k prohlubování beznaděje a psychopatologie, k rozvoji šikany a zneužívání slabších silnějšími. Udělování souhlasu pacienta s vyšetřovacími i léčebnými úkony V některých případech pacienti zároveň se souhlasem s hospitalizací podepisují i souhlas se všemi vyšetřovacími i léčebnými úkony. Ochránce upozornil, že takto obecně formulovaný souhlas nesplňuje požadavky na informovaný souhlas ve smyslu zákona a vede tak i k nerespektování práv pacienta. Souhlas by měl být dle ochránce požadován jen pro vyšetřovací a léčebné úkony, které lze v nejbližší době očekávat. Ochránce dále doporučil v průběhu hospitalizace vyšetřovat a léčit pacienty s jejich informovaným souhlasem a nedoporučil slučovat tento souhlas se souhlasem s hospitalizací. Hospitalizace gerontopsychiatrických pacientů Za velký právní i etický problém ochránce považuje (ne)dobrovolnou hospitalizaci gerontopsychiatrických pacientů. Ti jsou sice právně kompetentní, ale z důvodu organických poruch (nejčastěji demence) nejsou schopni komplexně vnímat realitu a platně udělit souhlas s hospitalizací. Lékaři jsou v obtížné situaci a v některých případech akceptují prostou schopnost podepsat se na formulář, jako vyjádření souhlasu s hospitalizací. Ochránce v této souvislosti doporučuje posuzovat kompetenci pacienta k tomuto právnímu úkonu na základě jeho zdravotního stavu, tedy nepřijímat souhlas formálně od pacientů, kteří mají sníženou schopnost úsudku. Stávající uspořádání vystavuje nepohyblivé pacienty značnému riziku (nehledě na faktická režimová omezení), proto doporučuje hledat nová řešení tak, aby gerontopsychiatrická oddělení mohla být umístěna do přízemních podlaží, s možností vycházek seniorů (např. atriový dvůr). Nedobrovolné hospitalizace Ochránce zjistil, že dosáhnout propuštění z iniciativy nedobrovolně hospitalizovaného pacienta z důvodu neodůvodněnosti dalšího držení v léčebně ( 191f občanského soudního řádu) je prakticky nemožné, pokud nemá podporu rodiny nebo přátel, aby u soudu uspěl, ba aby byl vůbec u soudu slyšen (faktická možnost realizovat svoje práva). Totéž platí o právní pomoci k zahájení řízení o navrácení způsobilosti k právním úkonům. Po skončení detenčního řízení je již pro pacienta nedosažitelná pomoc advokáta. Pacientům uvnitř léčebny není k dispozici žádná jiná možnost základní právní pomoci žádný důvěrník, klíčový pracovník ani právně zdatný dobrovolník. Ochránce doporučil lékařům, aby svým jednáním se soudními úředníky nebo soudci přispívali k možnosti realizace práv pacientů a v případě odebírání formálních souhlasů nadále u pacienta posuzovali jeho způsobilost dát souhlas s hospitalizací. Soudcům doporučil, aby dbali na provádění výslechu umístěného a na správnost případného přijímání souhlasu s hospitalizací. Používání omezovacích prostředků Především na gerontopsychiatrických odděleních jsou omezovací prostředky používány v případech, kdy personál oddělení není schopen zajistit soustavný dohled u nemocného a zabránit tak jeho zranění či poškození. V některých případech byl omezovací prostředek používán trvale, tedy ne jako řešení aktuálního ohrožení, ale jako řešení dlouhodobé.v zařízeních sociálních služeb by takové zacházení bylo nelegální, v prostředí zdravotnického zařízení jde o zacházení nehumánní. Ochránce proto doporučil Ministerstvu zdravotnictví jako zřizovateli léčeben, kterých se výše uvedené týká, vyjádřit se k tomu, že v jím zřizovaných zdravotnických zařízeních jsou lidé v takové míře omezováni mechanickými prostředky z důvodu nemožnosti zajistit jim dohled. Respektive z důvodů, které neleží na straně personálu těchto zařízení. Za velkou chybu považuje ochránce též skutečnost, že použití omezení není dostatečně upraveno v zákonném právním předpisu speciálním pro zdravotnictví a že k dispozici je pouze metodické opatření Ministerstva zdravotnictví z roku V oblasti používání omezovacích opatření zjistil ochránce četná pochybení jako např.: některé typy omezovacích prostředků nejsou léčebnou chápány jako omezení (umístění na uzavřené oddělení, postranice, neklidová medikace); vnitřní předpisy léčebny nejsou kompletní, dostatečně podrobné; postup při užívání prostředků jednotlivými pracovníky není jednotný; nedostatečné nebo úplně chybějící záznamy (o situaci ústící v omezení, o trvání a druhu omezení); omezování jen z důvodu neklidu bez současného ohrožení života nebo zdraví; konkrétní případ nadměrného omezení; pouze formální ordinace lékařů a faktické rozhodování o omezování sestrami; v určitých případech fakticky trvalé omezování z důvodu nedostatku personálu. 46 Kvalita péče v psychiatrických léčebnách

8 Ochránce upozornil, že každé rozhodnutí o omezení je výhradně v kompetenci lékaře, výjimky jsou možné jen tehdy, když situace vyžaduje bezodkladné řešení. Lékař však v těchto případech musí být neprodleně informován, aby omezení potvrdil nebo zavedl jiný postup.v případě medikace ochránce odmítá formální ordinace lékařů i s ohledem na sestry, které si při své náročné práci zaslouží jasné pokyny. Dále ochránce doporučil nepoužívat při ordinování obecné formulace pro případ neklidu, prevence pádu apod. Doporučil vždy, kdy je možné dopředu u konkrétního pacienta předvídat stav, kdy lékař nařizuje užití omezujícího prostředku, takový stav podrobně popsat. Dodržování práva pacientů na soukromí a zachování důstojnosti Návštěvy ochránce ukázaly nízkou úroveň zajištění soukromí při provádění hygienických úkonů. Nejhorší situace je na gerontopsychiatrických odděleních, kde jsou choulostivé ošetřovatelské i hygienické úkony běžně prováděny před zraky ostatních pacientů. V žádné navštívené léčebně není pacientům umožněno zamknout se na toaletách, na několika odděleních nebyly kabinky opatřeny dveřmi, na jednom dokonce chyběly i kabinky. Pacienti tak byli vidět hned při otevření dveří z chodby či společenské místnosti. Tento stav považuje ochránce za nedůstojný a požaduje provedení patřičných stavebních úprav.to samé platí pro používání sprch. Ve třech léčebnách navíc ochránce zjistil, že sprchování probíhá pod přímým dohledem personálu opačného pohlaví. Podle ochránce je naprosto nezbytné respektovat jistou míru intimity a nevystavovat pacienta vizuální kontrole ve větší míře, než je nezbytné. Režim na oddělení Ochránce shledal řadu pochybení týkajících se nastavení režimu a pravidel na odděleních. Podávání stížností Ve vztahu k podávání stížností doporučil ochránce zpřístupnit pravidla podávání a vyřizování stížností všem pacientům. Doporučil evidovat stížnosti centrálně a v pravidelných intervalech je vyhodnocovat a zvážit používání schránek na stížnosti a připomínky. Ochránce upozornil, že pravidla musí jasně stanovit, jakým způsobem si lze stěžovat, kdo stížnost vyřizuje, v jaké lhůtě a jak bude o vyřízení stěžovatel vyrozuměn, popř. na koho se obrátit v případě nespokojenosti s vyřízením stížnosti. Závěr zprávy ochránce V závěru zprávy ochránce konstatoval, že je třeba zlepšit situaci v oblasti financování, jistoty vzájemných práv a povinností pacientů a zdravotnických zařízení, humanizace psychiatrických léčeben. Léčebnám ochránce doporučil aktivně spolupracovat s poskytovateli sociálních služeb a samosprávami na zlepšení dostupnosti návazných sociálních služeb. Dále ochránce apeloval na Ministerstvo zdravotnictví, aby iniciovalo odbornou diskuzi s představiteli psychiatrických léčeben i zdravotních pojišťoven, jejímž předmětem bude financování psychiatrické péče a její další vývoj. Ministerstvu práce a sociálních věcí ochránce doporučil aktivně spolupracovat s kraji na doplnění sítě sociálních služeb. Krajům ochránce doporučil zahájit konkrétní řešení situace duševně nemocných na svém území, například formou vyjednání veřejného závazku za zajištění jednotlivých druhů sociálních služeb mezi dotčenými subjekty (kraj, obec, neziskové organizace, Ministerstvo zdravotnictví). Ministerstvo zdravotnictví a kraje ochránce požádal, aby jej do konce června 2009 informovaly o tom, jaké kroky k naplnění výše uvedených doporučení byly podniknuty. Dokončení článku naleznete v následujícím čísle časopisu (3/2009). Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika MSM Literatura 1. Doporučení Rady Evropy K zajištění ochrany lidských práv a důstojnosti jedinců s duševní poruchou, zejména pacientů nedobrovolně umístěných v psychiatrickém zařízení. Štrasburk: Haškovcová, H. Práva pacientů komentované vydání. Havířov: Nakladatelství A. Kutilové, McDaid, D., Knapp, M., Curran, C. Mental health III: Funding mental health in Europe. In Policy brief. WHO, ISBN Pfeiffer, J. a kol. Politika péče o duševní zdraví v ČR. Zpráva o současném stavu. Praha: Open Society Fund, Pfeiffer, J. a kol. Politika péče o duševní zdraví v ČR. Cesty k její realizaci. Praha: Open Society Fund, Raiter, T. a kol. Psychiatrie v ČR Implementace koncepce psychiatrie z pohledu ambulantní péče. Praha: STEM/ MARK, Raiter,T. a kol. Kvalita psychiatrické péče očima pacientů. Praha: STEM/MARK, Ripová, L. Význam sociálních vztahů v léčbě a procesu destigmatizace duševně nemocných. In Zdravotní politika a ekonomika č. 1. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, s ISSN Ripová, L. Práva pacientů v psychiatrické léčebně. Esprit, 2003, 7, č. 2, s Ripová, L. Medikace jako forma trestu a jak se proti tomu bránit. Esprit, 7, 2003, č. 4, s Ripová, L. Péče o duševní zdraví očima právníka. Esprit, 2002, 6, č. 7 8, s Ripová, L. V České republice dosud neproběhla reforma v oblasti péče o duševně nemocné. Zdravotnické noviny, 2002, č Ripová, L. Kvalita péče a ochrana práv osob s duševní nemocí v 21. století. Zdravotnické noviny, 2002, č Ripová, L. Ochrana práv lidí s duševním onemocněním v roce In Zpráva o lidských právech v ČR v roce ČHV. ( www. helcom.cz.) 15. Scheffler, Richard, Potůček, Martin. (ed.) Mental health care reform in the Czech and Slovak Republics, 1989 to the present. 1. vyd. Prague: Karolinum Press, s. ISBN Thornicroft, G.,Tansella, M.What are the arguments for community based mental health care? WHO, World Health Organization (2001).World Health Report Mental health: New understanding, new hope. Geneva: ISBN Zpráva o stavu lidských práv v České republice v roce Sekretariát Rady vlády ČR pro lidská práva. Praha: Úřad vlády, ISBN Zpráva pro Vládu České republiky, kterou vykonal Evropský výbor pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (CPT) ve dnech 27. března až 7. dubna 2006 a 21. až 24. června ( 20. Zpráva o stavu lidských práv v České republice v roce Sekretariát Rady vlády ČR pro lidská práva. ( 21. Zpráva o stavu lidských práv v České republice v roce Sekretariát Rady vlády ČR pro lidská práva. ( 22. Zpráva veřejného ochránce práv z návštěv psychiatrických léčeben. Brno: ( 23. Projekt APEL závěrečná zpráva. Praha: Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, Kvalita péče v psychiatrických léčebnách 47

9 SUMMARY: POSTPONED HEALTH CARE AS A SUBJECT OF EMPIRIC STUDIES Malý I., Pavlík M. What is the postponing of the health care, what is the extent of postponed care and how could be this phenomenon measured are questions which authors dispute in the article. The extent of postponed care in the Czech Republic is not revealed yet; therefore the paper is intended as an outline study. Through the review of empirical studies are determined kinds of postponed care and presented methods for measurement of its extent. Key words: delay in care, postponing care, unmet need Odložená péče jako předmět empirických studií Ivan Malý, Marek Pavlík Odkládání péče figuruje jako argument v diskusích o žádoucích podobách zdravotnického systému poměrně často. Někdy jde o vyjádření obav z budoucího vývoje, někdy o konstatování reálného stavu. Odkládání péče je považováno všeobecně za riziko. Na tom se v podstatě shodují všichni významní hráči na poli zdravotní politiky, od organizací chránících práva pacientů (např. Koalice pro zdraví, Blackwell Synergy, Wiley Interscience, American Journal of Public Heath, British Medical Journal, Springer/LINK (včetně Kluwer) a Science Direct. Obsahová analýza proběhla v roce Mezi hlavní otázky, jež jsme si kladli, patřily: Jaké jsou příčiny odkládání péče? Jak lze odloženou péči měřit? Co víme o následcích odkládání péče? NEUSPOKOJENÁ POTŘEBA NEUSPOKOJENÁ POPTÁVKA Odložení péče Dobrovolné Nedobrovolné Obr. 1: Druhy odložené péče O autorech: Doc. JUDr. Ivan Malý, CSc. je vedoucím katedry veřejné ekonomie Ekonomickosprávní fakulty MU v Brně; ivan@econ.muni.cz Ing. Marek Pavlík, Ekonomicko-správní fakulta MU; pavlik@econ.muni.cz 2006), přes zdravotnické pracovníky (Vojkůvka, 2000), zástupci poskytovatelů (Petrášová, 2007), plátců, až po ministerstvo zdravotnictví (MZ ČR). V tomto kontextu možná trochu překvapí, jak relativně málo opravdu víme o tom, nakolik k odkládání péče u nás reálně dochází, jaké jsou případně příčiny tohoto jevu a jak veliké škody z něj plynou. Pokud je autorům tohoto příspěvku známo, doposud u nás nebyly publikovány výsledky výzkumu, který by se odloženou péčí v tomto smyslu zabýval. Nabízíme čtenáři stručné shrnutí současného stavu poznání fenoménu odložené péče, jak jsme jej zpracovali z dostupné odborné literatury, zejména z relevantních článků z odborných a vědeckých časopisů. Hlavními prameny pro analýzu byly databáze a archivy vydavatelství a časopisů 1. K pojmu a příčinám odkládání péče Český pojem odložená péče nachází v anglických pramenech hned dva ekvivalenty: unmet need jako neuspokojená, nedosažená potřeba péče a delay in care neboli zpoždění, odložení péče či neuspokojená poptávka po péči (obr. 1). Budeme obě kategorie (neuspokojenou potřebu i odloženou péči) považovat za jevy mající stejnou podstatu a podobné příčiny. Rovněž metody, kterými lze odhadovat jejich velikost, jsou v zásadě stejné. (Empirická šetření zpravidla měří četnost případů, kdy respondent pociťoval subjektivní zdravotní potíže (need), nicméně péči (a) nevyhledal, (b) vyhledával, ale nedostal vůbec, (c) nedostal ihned.) Odložení nebo neposkytnutí péče bývají zpravidla považovány za významné problémy 48 Odložená péče jako předmět empirických studií

10 dostupnosti zdravotní péče, resp. přístupu k ní. Mimo jiné to souvisí s nárůstem podílu chronických forem nemocí nad akutně dramatickými, k čemuž dochází ve druhé polovině 20. století. Zvýšila se tak potřeba prevence, včasného diagnostikování a léčby. BA- TISTELLA (1971) uvádí odhady americké Commission on Chronic Illness, podle které už v padesátých letech minulého století bylo téměř 40 % všech případů chronických onemocnění a zdravotních postižení způsobeno odstranitelnými zpožděními v diagnostikování a léčbě. Tabulka I: Příčiny odložené péče Na druhé straně, jistá regulace a samoregulace poptávky je nejenom přirozená, ale i nutná, vzhledem k obecné omezenosti zdrojů, která se pochopitelně nevyhýbá ani zdravotnictví (podrobněji viz např. MALÝ, 1998). Samotný fakt, že dochází k situacím, kdy se člověk cítí nemocný, ale rozhodne se nevyhledat pomoc v rámci institucionalizovaného zdravotnictví, nelze hodnotit bez dalšího jako selhání zdravotnického systému či důvod pro intervenci. Pro přiřazení pomyslného negativního znaménka (ve smyslu normativním) by bylo nutné hodnotit další aspekty: důvody vedoucí k tomuto jednání, informovanost pacientů, (ne)možnost volby, četnost a intenzita podobného chování, jeho dopady na zdravotní stav, aspekty sociální, rozložení napříč populací a další. Tomu odpovídá i tématika většiny publikovaných studií a výzkumů, např. KUSHEL (2005) zkoumá bariéry přístupu ke zdravotní péči z hlediska sociálně-ekonomického statusu, resp. z pohledu marginalizovaných skupin populace. NEWACHECK et al. (2000) zaměřil svoji studii na problém neuspokojené péče mezi dětmi. Rasověetnické hledisko staví do popředí SHI a STE- VENS (2004). Výše řečené platí do jisté míry i pro situace, kdy k odložení péče nedochází z dobrovolného rozhodnutí jednotlivce pacienta, ale z jiných důvodů (tab. 1).Typicky, když jde o důsledek regulace nabídky na straně plátců a poskytovatelů péče. Je pochopitelné, že v těchto případech je rozlišení mezi akceptovatelným a čistě negativním ještě mnohem obtížnější a velmi často přitom vzniká celá řada konfliktů a etických problémů. 1) intenzita, závažnost onemocnění 2) problém nesouladu nákladů a disponibilního příjmu a) problém vysokých přímých nákladů b) problém vysokých nepřímých nákladů 3) informovanost a postoje pacientů a) neznalost možnosti/dostupnosti péče b) špatný odhad závažnosti nemoci c) stud, obavy, náboženské důvody, strach z bolesti 4) neexistence účinné léčby 5) relativní nedostupnost kapacit 6) systémová opatření ze strany poskytovatelů a) pořadníky b) dlouhé objednací lhůty c) gatekeeping 7) systémová opatření ze strany plátců (pojišťoven, zdravotních plánů) a) omezení volby poskytovatele b) administrativní procedury (předběžný souhlas s poskytnutím péče) 8) vliv pravidel tvořených státem a) odkládání péče v zájmu redukce spoluúčasti, když je na dohled varianta s plnou úhradou Z těchto důvodů je interpretace výsledků empirických výzkumů velmi obtížná. Samotná kvantifikace četnosti jevu není pro hodnocení, či návrhy opatření dostatečná. Vždy je krajně obtížné odlišit, nakolik se jedná o jednoznačně negativní projev systému a nakolik jde o známku toho, že ve zdravotnickém systému existují funkční autokorekční mechanismy, směřující k dosahování efektivních stavů, ve smyslu maximalizace užitku dosaženého z omezených disponibilních zdrojů. Na obecné úrovni není příliš těžké identifikovat příčiny odložené péče, stejně jako faktory, které zvyšují či snižují její pravděpodobnost. K této problematice existuje velké množství teoretických i empirických prací. Poněkud složitější je stanovit jednoznačně podíl jednotlivých důvodů, protože ty většinou působí v kombinaci a navzájem se mohou umocňovat. Za klíčové faktory, které hrají roli při vzniku odložené péče, lze označit: ekonomický a sociální status pacientů, imigranty, menšiny, etnické a rasové rozdíly, úroveň komunikace a důvěry mezi pacientem a lékařem. 2. Jak je odložená péče velká? Jak bylo v úvodu naznačeno, odložená péče se může stát problémem vnímaným hned v několika rovinách. Z hlediska pacienta subjektivně pociťovaná potřeba, z pohledu lékaře - dopady odložení péče na pacientovo zdraví. Stejně tak může být vnímána v rovině eticko-hodnotové (právo na zdraví) nebo ekonomické. Soubor těchto dimenzí odložené peče nepochybně vedl k tomu, že v zahraničí byla postupně zpracována a publikována cela řada studií zabývajících se problémem významu a měření odložené péče. Podkladová studie pro výbor Skotského parlamentu (SCOTTISH PARLIAMENT, 2001) s jistou nadsázkou hovoří o tom, že neuspokojenou potřebu nelze z větší části kvantifikovat. Rozhodně ne bez toho, že by byly blíže specifikovány konkrétní okolnosti, jako např. čí potřeba bude poměřována (např. důchodci, postižení), v jakých zařízeních (domovech důchodců, domovech s pečovatelskou službou). Autoři poukazují na jeden očividný paradox plynoucí ze složitého vztahu mezi zlepšováním péče a očekáváním veřejnosti. Čím lépe se daří zlepšovat poskytované služby, tím rostou očekávání a s nimi dochází k identifikaci nových a dalších neuspokojených potřeb. Čas od času jsou nicméně publikovány studie snažící se měřit velikost odložené péče na národní úrovni a porovnávat jednotlivé země mezi sebou. STRUNK a CUNNING- HAM (2002) konstatují, že přibližně 16 milionů Američanů nebylo v roce 2001 schopno dostat potřebnou zdravotní péči a dalších 26 milionů ji dostalo se zpožděním. DONE- LAN (1996) v často citované studii odhaduje výši neuspokojené potřeby (tj. případů, kdy lidé nemohli dostat potřebnou zdravotní péči) na 6 % v SRN, 8 % v Kanadě a 12 % v USA. Odloženou péči pak ve výši 13 %, 16 % a 30 % pro uvedené země. Pramenem pro tyto závěry mu bylo rozsáhlé dotazníkové (telefonické) šetření. Podobnou metodikou byly provedeny výzkumy i v jiných zemích. Pro náš region má částečnou vypovídací schopnost především studie BALABA- NOVÉ et. al (2004), prezentující odhady velikosti neuspokojené potřeby v osmi zemích bývalého Sovětského svazu.v těchto zemích průměrně 20,7 % respondentů z těch, kteří cítili potřebu zdravotní péče, ji nevyhledalo. Ukazatele se v jednotlivých zemích výrazně liší, od 9,4 % v Bělorusku po více než 40 % v Arménii a téměř 50 % v Gruzii. Odhady za země střední Evropy, včetně České republiky, se nám nepodařilo vyhledat. Částečnou výjimkou je nepublikovaná studie CENTRAL AND EASTERN EURO- PEAN HEALTH NETWORK (2002), na kte- Odložená péče jako předmět empirických studií 49

11 ré participoval jeden z autorů této studie. Hlavním cílem studie byl výzkum neformálních plateb ve čtyřech srovnatelných městech v České republice, v Polsku, Maďarsku a Rumunsku (nelze korektně zobecnit na národní úrovni, v rámci zkoumaného města Brna byl však zkoumaný vzorek reprezentativní). Data získaná telefonickým dotazováním umožnila kvantifikovat i počet případů, kdy respondenti nevyhledali péči, i když pociťovali zdravotní problémy. Výsledky byly velice rozdílné: ČR 11 %, Polsko 15 %, Maďarsko 4,4 %, Rumunsko 25 %. V již zmíněné Newacheckově studii (2000) je uvedeno, že u 7,3 % amerických dětí se ve zkoumaném čtyřletém období vyskytla neuspokojená potřeba zdravotní péče, typicky nejčastěji nebyla uspokojena potřeba návštěvy u dentisty. Navzdory tomu, že jde o dosti frekventované téma vědeckých prací, na mezinárodní úrovni se neprovádí standardizované, kontinuální a mezinárodně srovnatelné sledování, resp. měření na národních úrovních, a už vůbec ne v segmentech péče. 3. Jak odloženou péči měřit? Měření zkoumaných jevů se dá provádět mnoha způsoby. Nejčastěji se setkáváme s šetřeními používajícími primární data z rozsáhlých dotazníkových šetření (často realizovaných telefonicky). Domácnosti jsou dotazovány na své potřeby v relevantním časovém období a také na to, jak v té době využívaly zdravotní péče. Jak poznamenává citovaná zpráva pro parlamentní výbor ve Skotsku, u této metody získávání dat hrozí, že ti, u nichž hrozí odkládání péče nejvíce (slabí a chronicky nemocní), budou pravděpodobně častěji odmítat účast v podobných šetřeních. Proto Royal Commission on Long Term Care doporučuje při odhadech potřeb pracovat raději s využitím plošných metod odhadu potřeb populace, využívajících epidemiologické a demografické metody. Nicméně ze sledovaných studií vyplývá, že v praxi tyto metody vycházející z dotazníkových šetření, interview případně kombinované se sekundární analýzou vybraných dat, převažují. Výsledky tu jsou tedy primárně stavěny na názorech pacientů. U studií publikovaných ve Spojených státech se lze dosti často setkat s využitím průzkumu domácností (Household Survay). Otázky směřující k využívání zdravotních služeb, zdravotního stavu apod., jsou patrně jejich standardními součástmi. Podrobný popis metodiky Houshold Survay lze najít na COM- MUNITY TRACKING STUDY (June 2001). Inspirativní, z pohledu použité metody, se jeví studie SCHAFHEUTLE et al. (2002). Prostřednictvím komparace jednotlivých skupin pacientů jsou vyvozovány závěry ohledně vlivu nákladů na léky na chování těchto skupin. Je rovněž akcentována úloha lékaře a jeho vliv na výši nákladů pro pacienta. HART (1997) pro svoji studii o chování lékařů při předepisování léků volí méně obvyklou metodu, založenou na dvou fiktivních pacientech s určitým typem diagnózy, kdy tito pacienti vyhledají celkem 30 praktických lékařů a 30 lékařů v nemocnicích. Porovnávány jsou pak výsledky za situace, kdy lékař je a není informován o cenách jím předepisovaných léků. Časový odstup mezi informováním o cenách léků byl dva měsíce, poté byl lékař znovu konfrontován s pacientovou diagnózou. Typickým příkladem uplatnění dotazníkové metody je studie DIAMANT, HAYS (2004). Cílem studie byl odhad výskytu a determinant odložené a neuspokojené potřeby zdravotní péče mezi pacienty v prostředí reorganizovaného veřejného zdravotnického systému (tj. typicky pro sociálně slabé). Bylo provedeno 1819 přímých interview s respondenty tvořícími sofistikovaně vybraný vzorek reprezentující pacienty primární péče z oblasti Los Angeles. Rozhovory probíhaly celkem v šesti jazycích, rasově a etnicky diverzifikovaně. Návratnost činila 80 %. Výsledek: i u pacientů, kteří dostávají péči v rámci rozsáhlého systému sociálního zabezpečení, nadále existují bariéry přístupu. Další typy studií vycházejí ze sekundární analýzy dat, které zpravidla pomocí regresních modelů testují závislost mezi odloženou, opožděnou péčí a vybranými ukazateli, např. mortalitou a morbiditou. PRENTICE, PIZER (2006) takto poměřují délku čekací doby na zákrok s úmrtností. Data o délce čekací doby na vyšetření v 89 zařízeních pro veterány (VA medical center, státní zařízení), získali z databází úřadu pro veterány (VA). Jejich regresní model prokázal závislost mezi délkou čekací doby a úmrtností. Obecně autoři vycházejí buď z dat vybraných zdravotnických zařízení, nebo jejich sítě, případně méně často ze starších širších průzkumů. Velmi často je tato sekundární analýza doplňována o dotazníkové šetření. 4. Výsledky studií o příčinách odložené péče Pokud jde o závažnost onemocnění, jevila se jako nejčastější důvod pro nepoptávání péče v již zmíněné studii CENTRAL AND EASTERN EUROPEAN HEALTH NET- WORK (2002) v České republice. Až daleko za tímto důvodem se objevily obavy z reakce zaměstnavatele. Obavy z nákladů nehrály v podstatě žádnou roli. Na druhé straně existuje celá řada studií, které ukazují, že obavy z nákladů na péči a léky patří mezi velmi významné. Dobrým příkladem je studie STRUNK A CUNNIG- HAM (2002). Její výsledky svědčí o tom, že v podmínkách USA je hlavním problémem pro vznik odložené péče obava spojená s náklady na zdravotní péči. Hned po nich pak hrají roli problémy spojené s dojednáváním návštěvy u lékaře (čekací doba přes 3 týdny). Studie dále hovoří o problémech s pojištěním, o problémech s dostupností vhodného poskytovatele, či o nedostatku času. Zajímavým detailem je, že Strunk s Cunninghamem hodnotí jako důvody neuspokojené potřeby pouze ty odpovědi, které alespoň nějak souvisely se zdravotnickým systémem. Odpovědi, které se týkaly ryze osobních důvodů, nepovažovali za neuspokojenou potřebu či odloženou péči. Problematice nákladů na léky je v odborné literatuře věnován poměrně velký prostor. Šíře výzkumů je poměrně značná, od analýzy chování lékařů, analýzy ekonomických aspektů spojených s léky, po výzkum vlivu nákladů na léky na vznik odložené péče. SCHAFHEUTLE et al. (2002) zkoumá v podmínkách britské NHS, nakolik náklady na léky ovlivňují chování pacientů. Dochází k závěru, že náklady jsou sice faktorem, který ovlivňuje chování pacientů, ale nemají prvořadý vliv. Hrají ve spojení s dalšími faktory, jako je závažnost symptomů či nemoci, účinnost a nezbytnost léčby, významnou roli při rozhodování pacienta. Finanční důvody k odkládání péče ve spojitosti s pacienty, kteří mají problémy platit si předepsané léky, zkoumá například HEISLER (2004). Dochází k závěru, že 24 % pacientů (starších než 50 let) zaznamenává problémy spojené s výdaji za léky, nicméně pouze 16 % pacientů ze stejné skupiny uvedlo, že byli dotazováni, zda jim předepsání léčiva nepřináší problémy. Podobný výzkum prezentuje i PIETTE (2004). Problému nákladů na léky si všímají i další studie, např. vztahu mezi předepisováním léčiva a skutečným vyzvednutím si léku (BEGG 1984). Rovněž tak byl testován vliv informací o cenách léků na chování lékařů v případě předepisování léků (HART et al 1997, BRIT- TON 1991). Pozornost je věnována i vztahu lékař pacient a jejich chování v souvislosti s náklady na léky (JONES 1998). HART et al (1997) si kladou otázku, zda výše ceny léku ovlivňuje lékařovo chování při preskripci. Dochází k závěru, že pokud lékaři v nemocnicích zaznamenají pacientovy obavy z nákladů na léky, přizpůsobí tomu svou preskripci. U praktických rodinných lékařů se objevily 50 Odložená péče jako předmět empirických studií

12 preference levnějších léků dokonce ještě předtím, než byli o nákladech informováni. Hart dále vyčísluje úspory, kterých by bylo možno dosáhnout na základě informování lékařů o cenách léků. K tomuto vyčíslení používá srovnání rozhodování lékařů před a po obdržení informací o cenách léčiv. Příčinami odložené péče, které spočívají v postojích pacientů, se zabývali např. AIDA- LA, WADDEL, SOTHERAN (2004), při výzkumu chování HIV pozitivních pacientů v New Yorku. Předmětem zkoumání bylo především chování pacientů a bariéry, které vnímají, jako například obavy spojené s předsudky k této diagnóze, absence vědomostí o léčebných postupech atd. Podobně STEIN et. al. (2000) analyzují důvody pro dobrovolné odkládání péče u HIV pacientů a shledávají, že nejčastější příčinou k odkládání je v tomto případě péče o další osobu (např. matky o děti apod.) Problémy na straně dostupných kapacit analyzují např.tod, LACEY, MCNEIL (2002) prostřednictvím kvalitativního výzkumu, za spoluúčasti pacientů a zaměstnanců. Předmětem zkoumání jsou důvody pro existenci překážek k přístupu k rehabilitační péči pro kardiaky. ZHANG (2003) provedl výzkum dostupnosti zdravotní péče pro venkovské oblasti, podobně jako IEZONNI et al. (2006), který se zaměřil na zdravotně postižené obyvatele venkova a jejich možnosti dosažení primární péče. Oba dospívají k závěru, že některé skupiny venkovských obyvatel mají horší dostupnost zdravotní péče. Problematice pořadníků věnuje pozornost obsáhlá výzkumná zpráva OECD HURST, SICILIANI (2003). Konstatují že, pořadníky na elektivní (neurgentní) chirurgické zákroky jsou považovány za hlavní problém zdravotní politiky zhruba poloviny zemí OECD. Průměrná čekací doba přesahuje v některých zemích tři měsíce a může dosahovat až několik let. Odložená péče bývá zkoumána rovněž z pohledu ekonomického a sociálního statusu pacientů. WEISSMAN (1991) dokazuje, že u nízkopříjmových skupin a některých etnik, je pozorovatelné výrazně vyšší procento odložené péče. Srovnáním se skupinou pacientů, u kterých nedocházelo k odkládání péče, došel k závěru, že jedním z důsledků zpoždění péče je delší doba hospitalizace (o 9 %). Jeho závěry jsou ve shodě se závěry novějších studií jako STRUNK, CUNNIGHAM (2003). Hledisko rasově-etnické staví do popředí SHI a STEVENS (2004). Na vzorku 32 tisíc pacientů docházejí k závěru, že u nepojištěných osob s nízkým příjmem dochází nejčastěji k odkládání zdravotní péče. Samotný vliv etnika byl však podle nich minimální. Samostatnou větev výzkumu představují studie zkoumající vliv chování aktérů a jejich vzájemný vztah. MOLLBORN (2005) zkoumá vliv důvěry pacienta k lékaři a výskyt odložené péče. Dochází k závěru, že mezi mírou důvěry a mírou odkládání péče, existuje nepřímá závislost. Pouze u skupiny nepojištěných osob nebyla tato korelace prokázána. BATIS- TELLA (1971) zkoumal s podobným výsledkem faktory, které vedou k opožděnému vyhledání lékaře starší dospělou populací. 5. Odhady negativních dopadů Všeobecně uznávaným rizikem plynoucím z odložené péče, je nutnost vyrovnat se v budoucnosti se zvýšenými náklady na péči o pacienty v horších stavech vzniklých zanedbáním prevence a léčby počátečních stadií chorob, vyvolanými náklady na sociální péči apod. Bohužel se nám nepodařilo najít žádnou studii, která by se kvantifikaci těchto nákladů v bezprostřední souvislosti s odloženou péčí explicitně věnovala i přes to, že existuje bohatá literatura věnující se ekonomickým nákladům na jednotlivá onemocnění (cost-of-illness). Jako částečná inspirace může sloužit studie CHEN et. al. (2004), kteří zkoumali míru odkládání zdravotní péče u nepojištěné skupiny obyvatel ve věku před dosažením nároku na Medicare. Autoři odhadují, že původně nepojištění klienti Medicare vykazují během prvních dvou let po vstupu do Medicare o 30 % více návštěv u lékaře, než jejich původně pojištění kolegové. To vede k odhadu, že pro program Medicare vzniká ročně přibližně za každého nepojištěného důchodce 580 dolarů dodatečných nákladů plynoucích z této potlačené poptávky. Závěr Odložení, nebo neposkytnutí péče lze bezpochyby považovat za významné problémy dostupnosti zdravotní péče. Přístup k péči je jedním z nejvýznamnějších parametrů pro hodnocení vyspělosti zdravotnictví, potažmo i civilizovanosti dané země. Zdá se nám poněkud paradoxní, že v dnešní době mnozí považují za standardní princip tzv. medicíny postavené na důkazech, ale přitom se ani vzdáleně neblížíme veřejné politice, postavené na důkazech. Domníváme se, že při veškeré komplikovanosti a obtížích spojených s interpretací výsledků, existuje prostor a potřeba empirické analýzy, měření rozsahu a incidence odkládání péče v našich podmínkách. Přinejmenším by to přispělo k pokroku a nalézání racionálních a kompromisních řešení současných i budoucích problémů a výzev, kterým naše zdravotnictví čelí a bude čelit. SOUHRN Autoři článku si kladou otázky, co to je odložená péče, jaký je její rozsah a jak by mohl být tento jev měřen. Na základě empirických studií jsou určeny druhy odložené péče a současné metody měření rozsahu odložené péče. Rozsah odložené péče v České republice není zatím zjišťován.tento text může být použit jako osnova pro provedení případné další studie. Autoři v závěru uvádějí, že je poněkud paradoxní, že v dnešní době mnozí považují za standardní princip tzv. medicíny postavené na důkazech, ale přitom se ani vzdáleně neblížíme veřejné politice, postavené na důkazech. Klíčová slova: odklad v péči, odložená péče, neuspokojená potřeba Autoři textu děkují Zdravotní pojišťovně Metal- Aliance, díky jejíž potřebě komplexně analyzovat varianty své strategie rozvoje vznikla studie, jejíž část zde autoři publikují s laskavým souhlasem ZP M-A. Použitá literatura 1. Aidala, A., Waddell, E. N., Sotheran, J.: Factors Associated with Delayed Care Seeking among HIV-Infected Individuals in New York City. Conference Papers American Sociological Association; 2005 Annual Meeting, Philadelphia, p1-3, 3p. 2. Balabanova, D., McKee, M., Pomerleau, J., Rose, R., Haerpfer, Ch.: Health Service Utilization in the Former Soviet Union: Evidence from Eight Countries. HSR: Health Services Research 39:6, Part II (December 2004). 3. Battistella, R. M.: Factors associated with delay in the initiation of physicians care among late adulthood persons. AM J PUBLIC HEALTH JUL; 61(7): Begg, D.: Do patients cash their prescriptions? An audit in one practice. Journal of the Royal College of General Practitioners 1984/34, Britton, M. L., Lurvey, P.L.: Impact of medication profile review on prescribing in a general medicine clinic. Am J Hosp Pharm 1991; 48: 265, Central and Eastern European Health Network: Formal and Informal Household Spending on Health: a Multicountry Study in Central and Eastern Europe. Nepublikovaná závěrečná zpráva, Boston: Harvard School of Public Health International Health Systems Group, Odložená péče jako předmět empirických studií 51

13 7. Diamant, A. L., R. D. Hays, et al.: Delays and Unmet Need for Health Care Among Adult Primary Care Patients in a Restructured Urban Public Health System. Am J Public Health 94(5): , Donelan, K., Blendon, R.J., Benson, J., Leitman, R., Tailor, H.: All Payer, Single Payer, Managed Care, No Payer: Patients Perspectives In Three Nations. Health Affairs,Volume 15, Number Feldstein, P.J.: Health Care Economics. 4th ed. Delmar Publishers,Albany Community Tracking Study Household Survey Public (2001): [on line] 351/351.pdf. 11. Hart, J., Salman, H., Bergman, M., Neuman,V., Rudnicki, C., Gilenberg, D., Matalon,A., Djaldetti, M.: Do drug costs affect physicians' prescription decisions? 1997 Blackwell Science Ltd. Journal of Internal Medicine 241: Heisler, M.,Wagner,T. H., Piette, J. D.: Clinician Identification of Chronically Ill Patiens Who Have Problems Paying for Prescription Medications.Am J Med. 2004; 116: doi: /j.ammed Hurst, J., Siciliani, L.:Tackling Excessive Waiting Times for Elective Surgery: A Comparison of Policies in Twelve OECD Countries. OECD Health Working Papers. DELSA/ELSA/WD/HEA(2003) Chen, L.W., Zhang,W., Meza, J., Fraser, R., Mueller, K. J.,Adidam, P.T., Pol, L., Shea, D. G.: Pent-up demand: Health Care use of the uninsured near elderly. ERIU Working Paper 26. July, [online] Iezzoni, L. I., Killeen, M. B., O Day, B. L.: Rural Residents with Disabilities Confront Substantial Barriers to Obtaining Primary Care. HSR: Health Services Research 41:4, Part I (August 2006). Health Research and Educational Trust. DOI: /j x. 16. Jones, I., Britten, N.: Why do some patients not cash their prescriptions? British Journal of General Practice, January Koalice pro zdraví: Stanovisko Koalice pro zdraví k aktuální situaci ve zdravotnictví. (výstupy z jednání dne ) Kushel, M. B., Gupta R., Gee, L., Haas, J. S.: Housing Instability and Food Insecurity as Barriers to Health Care Among Low-Income Americans. DOI: / j x, J GEN INTERN MED 2006; 21: Malý, I.: Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. MU Brno, 1998, 110 s., ISBN Ministerstvo zdravotnictví: Kniha bezpečí. Pece-v-ambulancich.html. 21. Mollborn, S., Stepanikova, I., Cook, K. S.: Delayed Care and Unmet Needs among Health Care System Users: When Does Fiduciary Trust in a Physician Matter? HSR: Health Services Research 40:6, Part I (December 2005). Health Research and Educational Trust. DOI: /j x. 22. Newacheck, P. W., Hughes, D. C., Hung, Y., Wong, S., Stoddard, J. J.: Health needs and consumer views: The Unmet Health Needs of America's Children. PEDIA- TRICS Vol. 105 No. 4 Supplement April 2000, pp Petrášová, L.: Možná budeme odkládat operace, obává se zástupce nemocnic. MF Dnes oid= Piette, J. D, Heisler, H.,Wagner,T. H.: Cost- Related Medication Underuse Among Chronically Ill Adults: the Treatments People Forgo, How Often, and Who Is at Risk. American Journal of Public Health October 2004, Vol 94, No. 10, Prentice, J. C., Pizer, S. D.: Delayed Access to Health Care and Mortality. HSR: Health Services Research 42:2 (April 2007). Health Research and Educational Trust. DOI: /j x. 26. The Scottish Parliament the Information Centre: Unment Need. Research Note for the Health and Community Care Committee, RN 01/99, 12 November 2001, Shi, L., Stevens, G. D.: Vulnerability and Unmet Health Care Needs: The Influence of Multiple Risk Factors. J GEN IN- TERN MED 2005; 20: DOI: /j x. 28. Schafheutle, E. I., Hassell, K., Noyce, P. R., Weiss, M. C.: Access to medicines: cost as an influence on the views and behaviour of patiens Blackwell Science Ltd, Health and Social Care in the Community 10(3), Strunk, B. C., Cunningham, P. J.: Treading Water Americans Access to Needed Medical Care, Center for studying Health System Change. Results from the community tracking study, No. 1, March Tod,A. M., Lacey, E.A., McNeill, F.: I m still waiting.. : barriers to accessing cardiac rehabilitation services. Journal of Advanced Nursing 40(4), Vojkůvka,V.: Analýza vývoje zdravotnictví v ČR do roku Weissman, J. S., Stern, R., Fielding, S. L., Epstein, A. M.: Delayed Access to Health Care: Risk Factors, Reasons, and Consequences. Annals of Internal Medicine; 2/15/91,Vol. 114 Issue 4, p325, 7p, 3 ISSN: Zhang, P., Tao, G., Anderson, L. A.: Differences in access to health care services among adults in rural America by rural classification categories and age. Aust. J. Rural Health (2003) 11, Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008 (roční předplatné 350 Kč) Jméno Příjmení Firma Ulice, číslo PSČ, město IČ/DIČ Plátce DPH ano ne Datum Podpis Roční předplatné 350 Kč Cena jednotlivého čísla 100 Kč Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, Praha 10, fax: , redakce@stech.cz 52 Odložená péče jako předmět empirických studií

14 Zdravotnictví bude vždy problematické Obvykle se v souvislosti s pádem ministra Julínka mluví o poplatcích, ale třicetikorunový poplatek nebyl příčinou neúspěchu ODS v krajských volbách, poplatky byly spíše spouštěčem nespokojenosti s chováním ODS, což si ale vedení ODS dosud nepřiznalo. Ministr Julínek ale projel svoji politickou kariéru na dvou úmyslech převést fakultní nemocnice na akciové společnosti a na privatizaci zdravotních pojišťoven. Je s podivem, jak málo úsilí vyvinul exministr vysvětlení, proč tyto dvě změny plánuje a jaké výhody z toho komu poplynou, a tak si každý domyslil svůj černý scénář a kladl odpor připravovaným změnám. Můžeme se tedy jen domýšlet, proč tyto dva kontroverzní a veřejností odmítané kroky propagoval až do svého pádu. U nemocnice je principiálně jedno, jaká právní forma je zvolena, zda akciové společnosti nebo společnosti s ručením omezením, nebo nějaká nezisková forma. Důležité je totiž to, kdo má jaký vliv na nemocnici, kdo ji řídí, kdo kontroluje, kdo rozhoduje o hlavních manažerských postech atd. A to vše je vždy ve stanovách. Odmítněme privátní vlastnictví fakultní nemocnice (FN), kde hlavním motivem je zisk, a dobrá péče je prostředkem k tomuto zisku, a hledejme, kdo jiný má zájem na dobrém fungování fakultní nemocnice. Najdeme dva bezprostřední zájemce fakulta a pacienti.všichni ostatní jsou v podstatě černým pasažérem. Bohužel myšlenka, že bychom dali u neziskové formy akcie nebo manažerské právo z poloviny pacientům, je z říše snů, je neuskutečnitelná.takže nám nezbývá než najít takové uspořádání, které pacienty v roli manažerů nebo akcionářů zprostředkovaně nahradí. Především fakulta univerzity musí mít vliv na rozhodování, poté se asi svého vlivu zmocní ministerstvo, protože dokud bude v ústavě péče zadarmo, nelze si představit, že by stát ztratil svůj vliv na FN, ale také by v nemocnici měly mít vliv pojišťovny, neboť ty zastupují pacienty, a místní municipalita, která také částečně zastupuje pacienty. Svěřit malinkou část pravomocí zástupcům pacientů by bylo sice odvážné, ale nikoliv neproduktivní. Ve výsledku: 40 % fakulta, 25 % ministerstvo, 25 % pojišťovny dle počtu pojištěnců, 5 % příslušný obecní (městský, obvodní) úřad, 5 % zástupci pacientů. Nastalo by nevídané odstínění státu od FN, stát by v nich ztratil své dominantní a nezasloužené postavení. Ve stanovách však musí být napsáno převod akcií či jiných práv je možný jen se souhlasem všech ostatních akcionářů. Toto blokační usnesení v businessu většinou vede k problémům mezi akcionáři, ale v případě fakultních nemocnic je to naopak stabilizační prvek, který nutí akcionáře k dohodě, k hledání nejlepšího kompromisu. Navíc umožní politickou průchodnost změn statusu fakultních nemocnic, protože padne hlavní obava veřejnosti z převedení neziskového charakteru FN na ziskový. Zástupci akcionářů spolu musí diskutovat, hledat řešení a když bude problém nutno řešit mimo FN, tak mají možnost společně ovlivnit své okolí přes ministerstvo legislativu, přes pojišťovny financování, přes fakultu výuku, výzkum atd. Takto postavená změna FN na akciové společnosti by měla význam přesahující jedny volby.ale upřímně udělá to někdy ministerstvo? Navíc, při známé kreativitě českých zákonodárců se obávejme, že i do ideálně připraveného zákona zasáhne něčí ruka vedená hloupostí nebo zištnými úmysly. Není potřeba úzce myslet na jen akciovou společnost, může se využít téměř nepoužívaná forma společnosti s ručením omezeným na akcie, nebo nezisková společnost. Principiálně je tedy jedno, jakou formu má FN, důležité je, jak jsou vyváženy zájmy všech zúčastněných, a jak jsou sestaveny stanovy. Lze si představit dobře fungující akciovou společnost, ale i špatně fungující neziskovou formu. Privatizace pojišťoven je ovšem jiné kafe. Zatímco několik FN je vrcholem nemocniční péče a bezprostředně a ihned se jejich činnost dotýká jen malé části pacientů (ovšem můžeme předpokládat, že několik desítek procent obyvatelstva za svůj život alespoň jednou FN navštíví jako pacienti), privatizace pojišťoven se dotkne všech. Ministr nikdy neohlásil důvod tohoto záměru, a tak se jen můžeme z nepřímých vyjádření domnívat, že cílem ministrova záměru bylo vytvoření instituce, která by v systému zdravotní soustavy v ČR vytvářela tlak na finanční efektivitu. Ministr, věren své stranické příslušnosti, se domníval, že efektivitu nejlépe uhlídá soukromá, ziskem motivovaná pojišťovna a má v podstatě pravdu. Ovšem v rovnostářské české společnosti takovou změnu není možné zavést násilím. Jednalo by se však o velmi zajímavý ekonomicko-společenský experiment, kdy by daně byly příjmem soukromé společnosti. To by zřejmě nemělo ve světě obdobu. Je těžké odhadnout, zda stávající stav, kdy nikdo nehledá úspory a efektivitu, je lepší nebo horší než zpatlaná privatizace zdravotních pojišťoven. Principiální je ovšem otázka, zda by soukromé pojišťovny mohly něco změnit. Naprostá většina finančních toků je totiž určována ministerstvem, předpisy a vyhláškami, nikoliv dohadovacím řízením mezi pojišťovnami a poskytovateli péče, čili zástupci praktiků, odborných lékařů, nemocnic a dalších. Myšlenka je však pravdivá v tom, že v dnešním systému nikdo nehledá úspory. Každý se snaží maximalizovat svůj zisk praktik, odborný lékař, nemocnice, primář, dodavatel techniky či léků každý hledá skulinky v předpisech, jak si dopomoci k lepším příjmům. Je to konání pochopitelné. To, jakých neslušných zisků se někdy ve zdravotnictví dosahuje, nerada přizná řada dodavatelů či poskytovatelů zdravotní péče. Na druhou stranu, někdy je pohled na některé budovy nebo přístrojové vybavení tristní. Navíc přerozdělování peněz kolik komu za co je stále pod vlivem prvotního stanovení hodnoty bodu při vzniku systému pojišťoven v 90. letech. Některé obory jsou více či mírně přepláceny, některé jsou dost podvyživené. Politicky snesitelným řešením by bylo vytvoření nových privátních pojišťoven, konkurujících stávajícím neziskovým pojišťovnám. Možná by se našla řada plátců a pacientů, která by do nových privátních pojišťoven vstoupila, možná nikoliv, ale rozhodně by se jednalo o politicky správný postup. Asi mnohem lepším krokem by bylo uvolnění rigidních předpisů vázajících pojišťovny a poskytovatele, a také umožnit tvorbu několika základních pojistných plánů pro pacienty. Poté by následoval skutečný nákup péče, a tudíž i jiné stanovování cen péče a zvýšení tlaku na hledání nejnižších cen, při nejvyšších výkonech. To by si vyžádalo změny legislativy. Ministerstvo by do hry vstupovalo jako instance poslední záchrany v případě, kdyby k dohodě nedošlo. Bylo by nutno vyřešit, jakou odměnu dostanou dnešní zakladatelé pojišťoven a je tu i další otázka umí si někdo představit, že by politici opustili svou roli psueudogaranta zdravotnictví? Že by ztratili velký vliv na finanční toky ve zdravotnictví, na posty, na personální obsazování? Ale na tento, nebo jiný krok si musíme počkat v další generaci odvážnějších a obratnějších politiků. Ale nečekejme zázraky. Na český zdravotnický systém je kladeno příliš mnoho, mnohdy idealistických požadavků na to, aby je někdy někdo nějakým systémem splnil? Aleš Müller, Jan Jaroš Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy Zdravotnictví bude vždy problematické 53

15 SUMMARY: THE FOREIGN MIGRATION OF CZECH DOCTORS AND MEDICAL STUDENTS Vavrečková J. In all developed economies doctors form one of the most sought after professional groups; the exceptional need for doctors throughout Europe is the result of both negative demographic development and the general ageing of the European population. Czech doctors especially are in demand abroad as a result of their high level of qualifications and expertise. This article studies both the working and living conditions of Czech doctors residing abroad. It is based on the results of a pilot questionnaire survey of doctors and medical students in their final years of study as well as on the results of qualitative interviews carried out with selected health sector experts. The article presents an analysis of the structure of the motives for work migration, including a comparison of the earning levels of Czech doctors and foreign doctors in selected countries of the EU, the potential rate of doctor and medical student migration, planned duration of residence abroad, destination migration countries and other relevant factors. The article forms one of the outcomes of the Risk of the possible outflow of qualified experts from the CR abroad grant project which was supported financially by the Czech Ministry of Labour and Social Affairs. Key words: doctors, medical students, foreign labour migration, migration potential, reality and probability of leaving abroad, relevance of foreign migration O autorce: PhDr. Jana Vavrečková působí ve Výzkumném ústavu práce a sociálních věcí a řadu let se zabývá problematikou zahraniční migrace a mobilitou v rámci EU s akcentem na terciálně vzdělanou pracovní sílu. Výzkumný ústav práce a sociálních věcí, Palackého náměstí 4, Praha 1 jana.vavreckova@vupsv.cz Migrace českých lékařů a studentů medicíny Jana Vavrečková Zahraniční migrace je jedním z aktuálních témat současnosti, neboť počty migrantů se v poslední době významně zvyšují. Mezi lety 1990 a 2000 se zvýšil počet mezinárodních migrantů ze 154 na 175 milionů, v období 2000 až 2005 byl zaznamenán nárůst na 191 milionů, přičemž akcelerace nadále pokračuje (Docquier, Sekkat 2006). Speciální kategorii, která je spojena s přenositelností vzdělanostního kapitálu, je migrace vysoce kvalifikovaných odborníků. Souvislost mezi vzděláním a zahraniční migrací se stala předmětem mnohých teoretických studií (např. Docquier, Marfouk 2006). Autoři zde pomocí regresivní analýzy nacházejí významné rozdíly v podmíněnosti migrace a výše vzdělání. U vysoce kvalifikovaných zjišťují např. vyšší závislost mezi rozdílem v životní úrovni zdrojové a cílové země a intenzitou migrace (10 % rozdíl příjmu na hlavu mezi zdrojovou a cílovou zemí vede u odborníků ke zvýšení migrace o 7,9 %, u celkové populace o 4,5 %).V teorii lidského kapitálu je pojímání investice do vzdělání jako jakákoliv jiná investice; je tudíž logické, že lidé investující do svého vzdělání migrují tam, kde ho mohou lépe zúročit. Způsob rozhodování u vysoce kvalifikovaných je více propojen s ekonomickou výhodností migrace a pozicí jedinců na trhu práce. Mezi nejžádanější odborníky v zahraničí patří bezesporu lékaři a zdravotnický personál. Celosvětová potřeba lékařů vyplývá z nepříznivého demografického vývoje. Nízká porodnost ve většině vyspělých zemí způsobí v budoucích letech redukci potenciálu ekonomicky aktivního obyvatelstva a celkové stárnutí populace. Tento vývoj, potvrzený demografickou prognózou, determinuje zvýšenou potřebu zdravotníků (Catalina 2004). Ve studii OECD (International Migration 2007) jsou charakterizovány nejnovější trendy migrace zdravotnického personálu. Konstatuje se zde, že v letech došlo ve většině zemí OECD k rapidnímu nárůstu migrace lékařů. Např. ve Velké Británii bylo v roce 2005 vydáno 3280 pracovních povolení lékařům a pracovních povolení zdravotním sestrám. Celkově se jedná o třetinu všech pracovních povolení; od roku 2000 se toto číslo více než zdvojnásobilo. Autoři studie konstatují, že vzrůstající tendence migrace lékařů a zdravotních sester souvisí s nedostatkem zdravotnického personálu ve většině zemí OECD a stoupající poptávky po něm. S odchodem odborníků ze země je spojován negativní jev Brain Drain (jeden z možných překladů zní odliv mozků ). Ve svých důsledcích může způsobit pokles úrovně vzdělanostního kapitálu v zemi původu s možností stagnace jejího ekonomického rozvoje (Hansen 2004). Nedávné rozšíření EU posílilo migrační toky lékařů a sester z nových členských zemí. V čele tohoto vývoje stojí v absolutních číslech Polsko, v relativních Litva.V poslední době lze zaznamenat nové trendy v Rumunsku (OECD 2007). Díky kvalitnímu vzdělání vysoké odborné erudovanosti byl v Evropě vždy zájem o české lékaře, přičemž po vstupu ČR do EU se nabídka pro lékaře u zahraničních zaměstnavatelů ještě zvýšila.v průběhu celého přechodného období existuje tato nabídka i v zemích s dosud uzavřeným trhem práce v Německu a Rakousku (Vavrečková a kol. 2007). Uvedený příspěvek analyzuje potenciální odchod českých lékařů za prací do zahraničí a míru tohoto rizika pro české zdravotnictví. Řešení problematiky je dílčím výstupem výzkumného projektu Riziko možného odlivu kvalifikovaných odborníků z ČR do zahraničí (Vavrečková a kol ), který byl finančně podporován z prostředků ministerstva práce a sociálních věcí České republiky. Migrace českých lékařů a studentů medicíny 54 54

16 1. Použité metody řešení V rámci uvedeného projektu, který byl orientován na terciárně vzdělané odborníky, tvořili lékaři jednu z významných migračně rizikových skupin. Motivaci a migrační postoje tohoto segmentu vysoce kvalifikovaných zjišťovalo sondážní dotazníkové šetření lékařů a studentů vyšších ročníků medicíny. Cílem obou průzkumů bylo zjistit poznatky o míře a pravděpodobnosti zahraniční migrace cílových skupin, základní motivy a bariéry práce v zahraničí a další s migrací související fenomény (délka zahraničního pobytu, cílová migrační teritoria, doba odchodu z ČR atd.). Obě šetření proběhla koncem roku 2006, analýza výsledků v roce Z hlediska rigorózních metodologických kriterií nelze sice považovat uvedená šetření za reprezentativní, nicméně výsledky přinášejí řadu relevantních, dosud nepoznaných informací, které s určitou opatrností a v kombinací s jinými metodologickými přístupy lze do jisté míry na lékařskou populaci zobecnit. Celkem bylo dotázáno 838 zdravotníků, z toho výzkum lékařů zahrnoval 462 osob, což představuje 1,2% zastoupení lékařské populace v roce 2006.Výzkum mediků tvořilo 376 osob, tj. cca 5 % z celkového počtu studentů medicíny daného roku na pěti lékařských fakultách. Předmětem prvého šetření se stali lékaři v širokém spektru lékařských specializací z různých typů zdravotnických zařízení a regionů České republiky. Výběr respondentů byl nahodilý s omezující podmínkou věku lékařů; do průzkumu nebyli zařazeni lékaři starší než 55 let. Při výběru lékařských oborů byla snaha přihlížet k dalším výběrovým kritériím, např. k požadavkům zahraničních zaměstnavatelů, ale celkově vzhledem k velikosti výběrového vzorku, neumožňuje průzkum seriózní analýzu z hlediska lékařských oborů. Z uznávaných lékařských oborů bylo celkem vybráno deset nejfrekventovanějších. S frekvencí nad 10 % jsou v souboru zastoupeni anesteziologové a internisté, nad 5 % pediatři, kardiologové a infekční lékaři, s nižším zastoupením pak lékaři z ortopedie, dermatovenerologie, urologie atd. Vzorek testovaných lékařů měl celorepublikové pokrytí s převahou lékařů z Prahy. Cíleně byli do průzkumu zařazeni nemocniční lékaři, u nichž se obecně předpokládá motivace k odchodu za prací do zahraničí výrazně vyšší. Polovina respondentů pracovala ve fakultních a krajských nemocnicích, zbylá část v bývalých okresních a menších městských nemocnicích. Sběr dotazníků byl realizován jednak v rámci postgraduálního vzdělávání lékařů prostřednictvím Institutu pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Praze (IVPZ) a jednak přímým oslovením vybraných zdravotnických zařízení s využitím externích spolupracovníků a jejich osobních kontaktů. Získané dotazníky byly předávány buď osobně (v rámci výukového procesu) nebo zasílány na kontaktní osoby v tištěné i on-line podobě. Vzorek studentů medicíny byl rovněž nahodilý; tvořili jej z 92 % studenti lékařských fakult Karlovy Univerzity, zbývající část tvořili studenti z Masarykovy Univerzity v Brně. Největší skupina respondentů (celkem 68 %) studovala na 1. LF UK a 3. LF UK v Praze. Zastoupení studentů z jednotlivých fakult do určité míry kopíruje počty studentů na jednotlivých fakultách (distribuce dotazníků proběhla přímo během vyučovacího procesu na jednotlivých lékařských fakultách). Výsledky dotazníkových průzkumů byly následně doplněny kvalitativním šetřením na bázi řízených rozhovorů s vybranými experty z resortu zdravotnictví (celkem 20 rozhovorů). Do průzkumu byli cíleně zapojeni představitelé Ministerstva zdravotnictví, Lékařského odborového klubu, České lékařské komory, České stomatologické komory, Světové zdravotnické organizace, Institutu pro postgraduální vzdělávání zdravotníků i odborníci z vybraných fakultních nemocnic. Kromě zástupců z pražských institucí se průzkumu účastnili i experti z lékařských kruhů ze Středočeského a Západočeského kraje. Významný poznatek tvořily i zkušenosti vybraných představitelů soukromých agentur práce, které se specializují na zprostředkování práce českým lékařům v cizině. Pro hrubé porovnání výsledků šetření byl použit dotazníkový průzkum migračních postojů celkové české populace (celkem 1087 respondentů, kvótní výběr, rok realizace 2005). Příjmová komparace lékařů vycházela z dostupných domácích a mezinárodních zdrojů (viz dále). 2.Výsledky šetření 2.1 Motivy lékařů a studentů medicíny k práci a pobytu v zahraničí Práce a pobyt v zahraničí je u běžné populace i sledovaných lékařů výsledkem celé řady Tabulka I: Struktura motivů k práci v zahraničí u migračně orientovaných lékařů a studentů vyšších ročníků lékařských fakult (kladné hodnoty v % - sestupné pořadí důležitosti motivů lékařů) motivy pro práci v zahraničí lékaři medici vyšší finanční ohodnocení 94,2 80,2 zlepšení cizího jazyka 89,9 80,8 získání mezinárodního rozhledu a kontaktů v zahraničí 82,1 81,9 práce se špičkovou lékařskou technikou, vyšetřovacími a léčebnými postupy 81,6 80,4 profesionálnější vztahy na pracovišti* 69,6 získat vyšší samostatnost+ 71,8 práce v renomovaném zdravotnickém zařízení s vysokou prestiží 62,3 70,5 vyšší možnost kariérního růstu po návratu do ČR 53,1 66,0 vyšší možnost kariérního růstu v zahraničí 46,4 69,3 příliš vysoké daně v ČR 32,4 27,4 potenciální migranti celkem abs. 207,0 218,0 dotázaní respondenti celkem abs. 462,0 379,0 Zdroj:Terénní šetření VÚPSV 2006 * varianta pro lékaře + varianta pro studenty vzájemně se ovlivňujících subjektivních i objektivních okolností. Váží se k situaci na domácím a zahraničním trhu práce, k politické a ekonomické situaci v zemi, k rodinným vazbám, profesních ambicím a k řadě dalších faktorů. V rozhodovacím procesu hrají významnou úlohu i další faktory, jako možnost odjet do zahraničí s partnerem, příp. rodinou, pracovní uplatnění manžela/ky v cizině, jistota zaměstnání atd. Celkově je odchod do zahraničí výsledkem subjektivní kalkulace výhodnosti či nevýhodnosti této životní perspektivy. V realizovaném šetření bylo lékařům a medikům předloženo deset různých variant vč. možnosti volné odpovědi, které migračně orientovaní respondenti hodnotili prostřednictvím klasické čtyřstupňové hodnotící škály (velmi důležité, spíše důležité, spíše nedůležité, zcela nedůležité). Výsledky shrnuje tabulka 1. U dotázaných lékařů šetření jednoznačně potvrdilo význam finančních důvodů jako jednoho z nejdůležitějších migračních motivů. Při hodnocení škály motivů suverénně zvítězila varianta Vyšší finanční ohodnocení, které za velmi důležité a důležité pokládá 94 % lékařů, kteří o odchodu do zahraničí uvažují. 55 Migrace českých lékařů a studentů medicíny

17 O příčku níže, se ztrátou pouhých čtyř procentních bodů, stojí motiv jazykového zdokonalení. Signifikantní význam přikládají lékaři i šanci získat mezinárodní rozhled a kontakty a zhruba stejná váha je přisuzována možnosti pracovat se špičkovou lékařskou technikou a vyšetřovacími léčebnými postupy. I následující dva motivy věcně souvisí s profesním životem. Migračně orientovaní lékaři si Tabulka II: Porovnání úrovně výdělkových diferenciálů praktických lékařů mezi Českou republikou (ČR), Německem, Rakouskem, Irskem a Velkou Británii (VB) - rok 2007 ukazatelé ČR Německo Rakousko Irsko VB hrubé nominální výdělky v Kč výdělkový diferenciál 1,00 4,01 3,92 3,08 6,10 paritní kupní síla čistého výdělku v Kč 31, výdělkový diferenciál 1,00 1,79 2,09 1,61 3,35 Zdroj:VÚPSV, Baštýř (2008) od práce v zahraničí slibují profesionálnější vztahy na pracovišti a pro většinu z nich je lákavé pracovat v renomovaném zdravotnickém zařízení s mezinárodní prestiží. Více jak polovina (55 %) migračně orientovaných lékařů pokládá za důležitý motiv vyšší možnost kariérního růstu po návratu do ČR a téměř polovina (48 %) si od tohoto kroku slibuje vyšší možnost kariérního růstu v zahraničí. Daňové zatížení v ČR nemá pro migraci zásadnější význam. Motivy vyjádřené volnou odpovědí se vztahovaly převážně k nespokojenosti lékařů se současnou situací v českém zdravotnictví. Jednalo se např. o následující prezentované výroky podprůměrné, nedůstojné finanční podmínky, hrubé porušování pravidel přesčasové práce, nemožnost pracovat ve své specializaci, malé ocenění práce, špatná organizace práce atd. V rámci řešení výzkumného projektu byly provedeny i příjmové komparace migračně rizikových skupin odborníků; v daném případě se jedná o porovnání výdělků lékařů ordinářů (praktických lékařů) v České republice a vybraných státech EU, konkrétně ve Velké Británii, Irsku, Německu a Rakousku (dva státy s otevřeným trhem práce od vstupu ČR do EU a dva sousední, staré členské státy). Porovnány byly průměrné, hrubé nominální výdělky a přepočtená parita kupní síly čistých výdělků ve srovnávaných státech (Baštýř 2007, 2008). Výchozím bodem analýzy byly hrubé nominální výdělky v národní měně daného státu a jejich přepočet na jednotnou porovnávací měnu. Zdrojem hrubých nominálních výdělků v ČR byla databáze resortní statistiky MPSV. Poznatky ze zahraničí byly získány komerčně prostřednictvím agentur zabývajících se sběrem dat z oblasti zaměstnanosti, trhu práce a výdělků. Paritní síla čistých nominálních výdělků zahrnuje zohlednění relativní cenové hladiny standardu výdajů domácností na konečnou spotřebu v jednotlivých státech a součtovou daňovou kvótu v jednotlivých zemích (součet daně z příjmu a zákonných plateb sociálního a zdravotního pojištění placených zaměstnancem). Výsledky analýzy znázorňuje tabulka 2. Z údajů je zřejmé, že výdělkový diferenciál hrubých nominálních výdělků českých praktických lékařů a jejich kolegů ve srovnávaných zemích je enormní. Hrubé nominální výdělky však poskytují nepřesnou, zavádějící informaci příjmové výhodnosti zahraniční migrace. Převedením hrubých výdělků na paritní kupní sílu čistého výdělku se výdělkový diferenciál (rozdíl) mezi srovnávanými státy značně snižuje. To je dáno tím, že součtová sazba daní je u nadprůměrných mezd v ČR oproti srovnávaným zemím nižší a úroveň spotřebitelských cen (faktor, který nejintenzivněji působí na sbližování úrovně výdělků) je rovněž výrazně nižší v ČR. Paritní kupní síla čistého výdělku lékařů výdělkový diferenciál tudíž významně snižuje. Přes tyto skutečnosti zůstává průměrný čistý výdělek praktického lékaře v zahraničí výrazně vyšší než výdělek lékaře v ČR.To potvrzuje zjištěný fakt, že příjmová motivace k pobytové zahraniční migraci lékařů je dosud značně intenzivní, přičemž se, podle uvedených údajů, nejlukrativněji jeví práce ve Velké Británii. Migrační motivy mediků v zásadě kopírují strukturu motivů pracujících lékařů, pouze hodnocení jednotlivých motivů je mnohdy odlišné a odpovídá postojům a zkušenostem této sociální skupiny. Ukázalo se, že vůbec nejdůležitějším důvodem potenciálního odchodu do zahraničí je pro studenty 4. a 5. ročníku medicíny získání mezinárodního rozhledu a zahraničních kontaktů (82 %). Následuje zdokonalení jazykových znalostí (81 %), práce se špičkovou lékařskou technikou a vyšetřovacími léčebnými postupy (80,4 %) a motiv vyššího finančního ohodnocení (80 %).Ten sice figuruje až na čtvrtém místě, ale váha rozlišení je v hierarchii posuzovaných důvodů nízká. Při srovnání struktury migračních motivů mediků a lékařů je u studentů zřejmý vyšší optimismus z hlediska přínosů vlastní kariéry (v zahraničí i doma) a vyšší nadšení z lékařského poslání.to je patrné zejména z otevřených otázek, kde opakovaně figurují humanitární důvody především snaha pomáhat potřebným. Zastoupeny jsou samozřejmě i jiné motivy (např. teplejší klima, lépe organizované zdravotnictví a řada osobních důvodů [partnerské, rodinné vztahy atd.]) Medici si od práce v zahraničí slibují i získání vyšší samostatnosti, zkušenosti a sebevědomí. Srovnání migračních motivů zdravotníků s běžnou českou populací ukazuje, že kromě finančních impulzů a jazykových přínosů, které jsou shodné pro obě skupiny, se motivy lékařů (a terciárně vzdělaných odborníků vůbec) v rozhodující míře váží k profesnímu uplatnění a odbornému růstu. 2.2 Postoje lékařů a studentů medicíny k práci a pobytu v zahraničí Migrační potenciál českých lékařů i posluchačů vyšších ročníků lékařských fakult, měřený základní otázkou o úmyslu pracovat v zahraničí, je vysoký. O práci v zahraničí uvažuje téměř každý druhý dotázaný lékař (45 %) a téměř 60 % mediků. Pravděpodobnost/reálnost deklarovaného migračního úmyslu je v obou skupinách výrazně nižší. Celkový potenciál (charakterizovaný kladnou odpovědí k odchodu z ČR za prací do zahraničí) je strmě redukován ve vztahu k realizačním aktivitám. Redukce dostává tuto konkrétní podobu: 30 % lékařů a 35 % mediků pomýšlejících na práci v zahraničí pro deklarovaný záměr dosud nic neučinilo. V teorii (Fassamnn, Hintermann 1992) bývá tato skupina označována jako teoretičtí migranti, kteří o odchodu z republiky sice uvažují, ale tato perspektiva zůstává zatím v rovině teoretických, často vágních úvah. Dalších 38 % migračně orientovaných lékařů a 46 % mediků rovněž nevykazuje žádné konkrétní aktivity, ale ztotožnili se s odpovědí chystám se k tomu. Zástupci této skupiny bývají označováni jako tzv. hypoteticko-pravděpodobní migranti ; jedná se o jedince, kteří mohou, ale i nemusí (ve vztahu k vývoji konkrétních podmínek) svůj záměr zrealizovat. Konkrétní kroky k uskutečnění práce a pobytu v zahraničí zrealizovala zhruba třetina (32 %) pozitivně laděných lékařů Migrace českých lékařů a studentů medicíny 56

18 a pouze 18 % posluchačů lékařských fakult. Pouze u této skupiny se předpokládá, že v dohledné době s větší či menší pravděpodobností svůj záměr zrealizuje. Relativně nízká frekvence mediků je pochopitelná, neboť podle zjištění zbývá naprosté většině z nich (78 %) k ukončení studia minimálně jeden až dva roky. Jejich výpověď je z tohoto pohledu spíše orientační a výsledek je nutné o to více kombinovat s dalšími proměnnými. Migrační záměr začínají řešit adepti třetí skupiny (32 % lékařů a 18 % mediků), nicméně váha jednotlivých realizačních kroků je rozdílná. Téměř polovina lékařů směrovala své aktivity k získávání informací o možnostech zaměstnání v cílové zemi a hledání zaměstnání pomocí internetu, což za aktivity závazné považovat nelze. Podstatně konkrétnější projev představuje oslovení potenciálního zahraničního zaměstnavatele, spolupráce se specializovanou personální agenturou, nebo vyhledání pomoci od žijících příbuzných a známých v cizině. Příslib pracovního místa získalo 35 lékařů, 6 lékařů mělo v zahraničí zajištěné ubytování a jeden podepsanou pracovní smlouvu. Z tohoto pohledu lze reálný migrační potenciál odhadovat v rozmezí % lékařů s pozitivním postojem k migraci a 5 7 % z celkového počtu oslovených. Za další atribut svědčící o reálnosti migrace lze považovat předpokládaný časový horizont odchodu z republiky, přičemž všeobecně platí, že čím bližší termín, tím je migrace reálnější. Kombinace výše uvedených ukazatelů (závaznosti realizačních kroků a odchodu do zahraničí v průběhu jednoho roku) odhadnuté procento reálných migrantů potvrzuje. Tři čtvrtiny migračně orientovaných lékařů a čtyři pětiny mediků předpokládají, že budou pracovat v nemocnicích; v ambulantní sféře 17 % lékařů (11 % mediků); již podstatně nižší zastoupení má činnost na místní univerzitě nebo zapojení do mezinárodních výzkumných projektů. Práci mimo svůj obor připouští pouze 0,5 % lékařů a 1 % studentů vyšších ročníků medicíny. Zásadní otázkou při analýze zahraniční migrace je délka plánovaného zahraničního pobytu, resp. postoj respondentů k návratové a trvalé migraci. Převážná většina lékařů (63,5 %) a studentů vyšších ročníků lékařských fakult (56,8 %) počítá s návratovou migrací a jen malá část (méně než 5 %) se zahraničním pobytem kratším než jeden rok. Nejfrekventovanější pobyt v cizině je deklarován na období dva až pět let. Více než desetina mediků a zhruba každý osmý migračně pozitivně laděný lékař by rád zůstal v zahraničí trvale a další téměř čtvrtina lékařů a třetina mediků přizpůsobí délku pobytu v zahraničí konkrétním podmínkám a situaci. Z Evropy se staly nejpřitažlivější migrační cíle Velká Británie, Irsko, geograficky blízké Německo a nejmenovaný jiný stát EU. Počet zájemců o Rakousko byl u lékařů totožný s jejich zájmem o USA a Kanadu a obdobné preference získala i poměrně nová migrační teritoria Austrálie a Nový Zéland. U studentů medicíny byl patrný vyšší zájem o anglofonní země. Této skutečnosti odpovídají i subjektivně posuzované jazykové znalosti. Znalost jazyka byla posuzována jako druhý nejdůležitější motiv pro výběr cílové země (hned za profesním uplatněním) a naopak obavy z jazykových problémů deklarovali dotázaní jako třetí nejvýznamnější bariéru odchodu do zahraničí.v souladu se současnými trendy ovládá drtivá většina (94 %) testovaných lékařů jazyk anglický. Komunikativní úroveň němčiny je oproti angličtině výrazně nižší. Znalost ruštiny nehraje zatím ve vztahu k teritoriálnímu rozložení migračních toků významnější roli. Porovnání lékařů se studenty vyšších ročníků lékařských fakult potvrzuje hypotézu, že jazykové znalosti současných studentů jsou vyšší.tato skutečnost může v budoucnu snížit váhu jedné z dosud významných bariér odchodu českých lékařů do zahraničí. Mezi potenciálně migrujícími lékaři dominují muži ve věkové kategorii let. Třebaže obecně platí, že s postupujícím věkem sklon k migraci výrazně slábne, pro lékaře je charakteristické, že do zahraničí odcházejí i zkušení odborníci. Na rozdíl od běžné populace mají kvalifikovaní lékařští specialisté zájem a šanci pracovat v zahraničí i v pozdějším věku. Průzkum ukázal, že o odchodu do ciziny uvažuje 13 % lékařů ve věkové kategorii let. Majoritní část lékařů s kladným postojem k migraci (43 %) pracuje ve fakultních nemocnicích a další desetina v krajských nemocnicích. Základní bariérou zahraničního pobytu je nesouhlas partnera, obavy z horšího pracovního uplatnění a jazykové důvody. Tabulka III: Migrační aktivity* a plánovaný časový horizont odchodu z ČR varianty odpovědí Lékaři % Medici % ne, není to aktuální 29,9 35,0 zatím ne, ale chystám se k tomu 38,2 46,7 ANO, již jsem vykonal některé kroky 31,9 18,2 z ČR předpokládám odejít v období do 1 roku ihned po skončení studia 1 19,2 2 28,5 1 do 2 let po 1 2 letech praxe 1 34,5 2 21,3 1 později 2 po složení atestace, nebo později 1 18,2 2 17,9 zatím nevím 28,1 32,4 potenciálních migrantů celkem oslovených * vyjádřené otázkou Učinil jste již konkrétní kroky pro realizaci vašich záměrů? Zdroj:Terénní šetření VÚPSV 2006 Tabulka IV: Plánovaná délka zahraničního pobytu délka pobytu lékaři medici 1 2 roky 4,5 4,2 2 5 let 22,3 17,7 déle než 5 let 13,4 10,2 bude-li to možné natrvalo 12,9 10,7 zatím nevím 23,8 32,6 Zdroj:Terénní šetření VÚPSV Diskuse Diskuse tohoto příspěvku osciluje kolem problému závažnosti zahraniční migrace českých lékařů (budoucích lékařů). Realizovaná kvalitativní šetření (20 standardizovaných rozhovorů s vybranými experty ze zdravotnictví) ukázala, že tento problém není participován českou zdravotnickou odbornou veřejností jednoznačně. Většina expertů (zhruba tři čtvrtiny) pokládá zahraniční migraci lékařů v ČR za závažný společenský problém. Příčina tohoto fenoménu má podle oslovených řadu příčin. Čeští lékaři vnímají platové ohodnocení v ČR negativně, experti upozorňují zejména na platové podhodnocení mladých, začínajících lékařů. Dalším impulzem nespokojenosti je přetěžování lékařů administrativní agendou (z důvodů byrokracie systému), neodbornými činnostmi (z důvodů nedostatku středního zdravotnického personálu, zejména zdravotních sester) a rozsah přesčasové 57 Migrace českých lékařů a studentů medicíny

19 práce. Vliv na rozhodnutí lékařů pracovat a žít v zahraničí má nepochybně i dlouhodobá destabilizace resortu zdravotnictví a nejistota v souvislosti ze zaváděním zdravotnické reformy a jejími konkrétními dopady na lékaře. Zbývající část expertů pokládá zahraniční migraci lékařů za přirozený projev mezinárodní mobility, poukazuje na to, že určitá mezinárodní mobilita bude existovat vždy a doporučuje neprodleně zahájit efektivní imigrační politiku pro lékaře (a kvalifikované zdravotní sestry) ze zahraničí. Kromě lékařů byli v rámci výzkumného projektu Riziko možného odchodu kvalifikovaných odborníků z ČR do zahraničí sledováni odborníci z IT/ICT oboru, techničtí inženýři z podnikatelského výzkumu a studující doktorandi, coby představitelé vědy a výzkumu.autoři projektu docházejí na podkladě mnohostranných kvantitativních a kvalitativních průzkumů k závěru, že lékaři jsou z analyzovaných skupin ve světě poptávaných odborníků migračně nejrizikovější, a to z hlediska subjektivně deklarovaných migračních záměrů i objektivně působících společenských podmínek. Zjištěné výsledky inklinují k poznání, že odchod lékařů z ČR do zahraničí nepředstavuje (zatím) výrazný propad kvantitativní, nebezpečí spočívá spíše v kvalitativních ztrátách. Dotazníkové šetření a zkušenosti personálních agentur zprostředkující českým lékařům v cizině práci ukazují, že do zahraničí, kromě mladých lékařů, odcházejí i zkušení erudovaní odborníci ve funkci primářů, s několika atestacemi v oboru. Nezodpovězenou otázkou v této souvislosti zůstává, nakolik je nově přicházející lékaři ze zahraničí dokáží adekvátně nahradit. 4. Shrnutí, závěr Tabulka V: Úroveň jazykových znalostí podle subjektivního hodnocení dotázaných lékařů a studentů medicíny (v %) plynulá a aktivní znalost pasivní znalost neumím používat lékaři medici lékaři medici lékaři medici angličtina 69,9 81,1 23,6 16,0 6,5 2,9 němčina 29,2 32,2 32,7 39,9 38,1 27,9 francouzština 7,1 9,6 10,0 14,1 82,9 76,3 ruština 32,1 1,8 30,7 6,4 37,2 91,8 španělština 1,9 1,3 3,0 6,9 95,1 91,8 jiný jazyk 6,5 7,2 4,7 4,8 89,7 88,1 Zdroj:Terénní šetření VÚPSV 2006 Česká republika zaujímá ve statistickém srovnání počtu lékařů na obyvatele průměrnou pozici ke státům OECD. Statistické analýzy vývoje počtu lékařů prokázaly, že od roku 2000 se celkový počet lékařů zvyšoval průměrným tempem cca 2 % ročně. Odcházející lékaři byli průběžně nahrazováni kolegy ze zahraničí. Neuspokojená poptávka po lékařích některých specializací a v některých regionech měla v době konání průzkumu převážně strukturální charakter. Empirická šetření o postojích lékařů a studentů vyšších ročníků lékařských fakult k jejich možnému odchodu za prací do zahraničí prokázala relativně vysoký migrační potenciál obou sledovaných skupin. Na získání pracovního uplatnění v zahraničí pomýšlí 45 % lékařů a 58 % studentů medicíny, což je zhruba třikrát vyšší podíl než u běžné české populace. U lékařů (obdobně jako u obyvatelstva a ostatních vysoce kvalifikovaných skupin ) se potvrdila strmá redukce potenciálních migrantů ve vztahu k pravděpodobnosti a reálnosti deklarovaného úmyslu. Podle zvolené metodologie tak lze za pravděpodobné migranty pokládat zhruba třetinu lékařů s úmyslem vycestovat a reálné migranty lze odhadnout v rozmezí 5 7 % z celkového počtu oslovených. Klíčovou otázku představuje doba trvání zahraničního pobytu, neboť negativní efekty pro zemi původu nastupují zejména v případě, kdy nerovnováha systému způsobuje signifikantní nedostatek konkrétních odborníků v zemi.v našem průzkumu deklarovala majoritní část dotázaných lékařů a studentů vyšších ročníků medicíny dočasnost zahraničního pobytu. Signifikantní je však zjištění, že frekvence deklarovaných trvalých migrantů je v obou skupinách výrazně vyšší než u celkové české populace i ostatních skupin vysoce kvalifikovaných (studujících doktorandů, informatiků, budoucích vědců, s diferenciací pro jednotlivé skupiny); další zhruba pětina lékařů a třetina mediků nechává tuto otázku zatím otevřenou. Nebezpečí trvalé migrace posilují opakované zahraniční pobyty. Šetření potvrdilo vyšší migrační zájem u lékařů s aktivní znalostí jazyků a lékařů s dřívější zahraniční zkušeností. Zásadní význam pro rozsah zahraniční migrace českých lékařů má jejich trvalá poptávka v ekonomicky vyspělých zemích, nespokojenost lékařů v ČR a intenzita příjmové motivace pro práci v zahraničí. V diskusi však bylo naznačeno, že z kvantitativního hlediska nepokládáme zahraniční migraci lékařů za dramatickou. Pokud nedojde k nečekaným zvratům, lze očekávat kaskádový typ migrace, kdy určitý počet lékařů z České republiky odejde, určitý počet se do ní bude po určité době vracet a migrační pohyby doplní přílivy lékařů z ekonomicky chudších zemí. Za podstatné pokládáme kvalitativní migrační ztráty. Podle našich zjištění je ve vzorku lékařů pomýšlejících na práci v zahraničí téměř desetina primářů, přibližně stejný počet lékařů se dvěma a více atestacemi, zhruba tři desetiny sekundárních lékařů a přibližně každý osmý migračně orientovaný lékař působí v oboru déle než 15 let. Tyto skutečnosti považujeme za varovné, neboť zahraniční zkušenosti ukazují, že nejcitelněji se brain drain projevuje u relativně malé skupiny vysoce kvalifikovaných odborníků, které lze při jejich odchodu obtížně nahradit. Sondážní průzkum nepostihl specializační skladbu migračně rizikových lékařů. Pro získání doplňujících a zpřesňujících poznatků by bylo proto žádoucí průběžně sledovat zahraniční pohyby českých lékařů s akcentem na lékařský obor a úzkoprofilové, chybějící odborníky a současně analyzovat specializační strukturu a profesní úroveň přicházejících lékařů ze zahraničí. Skutečný vývoj migrace lékařů v ČR nepochybně ovlivní připravovaná zdravotnická reforma, vývoj výdělkových úrovní lékařů, celkové pracovní podmínky ve zdravotnictví a společensko ekonomické klima v zemi. SOUHRN Ve všech vyspělých ekonomikách jsou mezi požadovanými odborníky jednou z nejvyhledávanějších skupin lékaři; jejich celoevropská potřeba vyplývá z negativního demografického vývoje a stárnutí populace v Evropě. Čeští lékaři jsou v zahraničí žádáni pro vysokou kvalifikaci a odbornou erudovanost. Příspěvek se zabývá podmíněností práce a pobytu českých lékařů v zahraničí. Opírá se o výsledky sondážního dotazníkového šetření mezi lékaři, studenty vyšších ročníků medicíny a dále o výsledky řízených kvalitativních rozhovorů s vybranými experty z resortu zdravotnictví. Analyzována je struktura mi- Migrace českých lékařů a studentů medicíny 58

20 gračních motivů pro práci v zahraničí vč. porovnání výdělkových úrovní českých lékařů a lékařů ve vybraných zemích EU, dále pravděpodobná míra migračního potenciálu mezi lékaři a studenty medicíny, plánovaná délka zahraničního pobytu, cílová migrační teritoria a další fenomény. Klíčová slova: Lékaři, studenti medicíny, zahraniční pracovní migrace, migrační potenciál, reálnost a pravděpodobnost odchodu do zahraničí, závažnost zahraniční migrace. Článek je výsledkem řešení grantového projektu Riziko možného odlivu kvalifikovaných odborníků z ČR do zahraničí, který byl finančně podporován Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR. Literatura 1. Baštýř, I.:Výdělková motivace lékařů k zahraniční pracovní migraci in Riziko odlivu lékařů a odborníků IT/ICT z České republiky do zahraničí, Praha: VÚPSV, 2007, ISBN Catalina, A.: Brain Drain or Brain Gain? In: New patterns of Labour Migration in CEE, ed. Pop D., AMM Publishing House, 2004, ISBN; Docquier, F. MARFOUK, A.: International Migration by Education Attainment, In: International Migration, Remittances & The Brain Drain. Özden, C., Schiff, M. (eds.), Washington: The World Bank, Palgrave Macmillan, 2006, p Docquier, F. SEKKAT, K.:The Brain Drain: What Do We Know? Working Paper 31, Paris: Agence Francoise Développement, Drbohlav, D.: Hlavní důvody a důsledky mezinárodní migrace obyvatelstva. Sborník ČGS, 99, 1994, č. 3, str Fassmann, H. Hintermann, CH.: Migrationspotencial Ostmitteleuropa,Wien: Hansen,W:.The Brain-Drain - Emigration Flows for Qualified Scientists. Maastricht: UNU-MERIT, Hlinicová, H. Vavrečková, J. Dobiášová, K.: Migrační tendence u českých lékařů. Časopis lékařů českých, 1/2008, ISSN International Migration and Development (Report of the Secretary-General, A/60/871). New York: UN General Assembly, Kostelecká,Y. Bernard, J. Kostelecký,T.: Zahraniční migrace vědců a výzkumníků a nástroje k jejímu ovlivnění. Praha: SOÚ AV ČR, ISBN Lowell, B. L. Findlay, A. Steward, E.: Brain Strain. London: Institute for Public Policy Research, Michalička, L. Baštýř, I. Bruthansová, D.: Statistické analýzy vývoje počtu lékařů v ČR a v zahraničí, monitoring volných lékařských míst a nezbytné doklady pro práci lékařů v zahraničí, dílčí studie. Praha:VÚPSV, OECD: Health Data 2007, Statistics and Indicators for 30 Countries, online version, ISSN OECD: Perspectives des Migrations Internationales, Raport Annuel 2007, ISBN Patel, V.: Recruiting doctors from poor countries: the great brain robbery? The British Medical Journal, 2003, 327, 7420, pp Vavrečková, J.: et al. Migration von fachleiten ins Ausland und Bedarf an qualifizierten Arbeitskräften, Praha, 2006, ISBN X 17. Vavrečková, J. Hanzelová, E. Kešelová, D. Kostolna Z.: Aktuálne otázky migrácie do zahraničia v optike výskumu, Rodina a práca, 2/2008, ISSN Vavrečková, J.: Mezinárodní migrace odborníků a riziko odchodu lékařů do zahraničí, In Fórum sociální politiky, 1/2007, ISBN Vavrečková, J.: et al.the Risk of the Outflow of Doctors and IT/ICT Specialists from the Czech Republic to other Countries, Praha:VÚPSV, s., lit., obr., tab., příl. ISBN Vavrečková, J. Baštýř, I. Michalička, L. Drbohlav, D. Musil, J.: Riziko možného odlivu kvalifikovaných odborníků z České republiky do zahraničí, závěrečná zpráva projektu /04 DP2, ISBN Požadavky redakce na rukopis Rukopisem se myslí kompletní rukopis, včetně obrazové dokumentace. Každý originální příspěvek musí mít zejména tyto náležitosti: název maximálně 45 znaků včetně mezer anglický název článku, kvalitní anglický souhrn přiměřeného rozsahu (ne více než 2000 znaků včetně mezer), anglická klíčová slova plná jména autorů s tituly a pracovišti logicky členěný text včetně závěru, souhrnu a českých klíčových slov, s důsledně uvedenými odkazy na obrázky, tabulky a citace reprodukceschopnou dokumentaci s popisky v českém jazyce, kompletní české legendy grantovou dedikaci, je-li třeba jednotně zpracovaný oddíl literatury (úplné citace) Článek by pokud možno neměl obsahovat poznámkový aparát ve formě poznámek pod čarou. Celý text originálního příspěvku by neměl být delší než 30 tisíc znaků včetně mezer, což je asi 4 5 stran tištěného textu včetně úvodních informací Výrobní a ediční harmonogram pro rok 2009 a souhrnu. V textu by mělo být přiměřené množství tabulek, grafů a obrázků, které se vztahují k textu. Přiměřeným množstvím se rozumí maximálně 4 5 tabulek, obrázků nebo grafů. Uzávěrka Expedice Děkujeme předem za respektování těchto minimálních požadavků, které by měly usnadnit naši společnou práci. Další a podrobnější pokyny jsou na webových stránkách časopisu. pro č pro č Migrace českých lékařů a studentů medicíny