ZpoÏdûní letu / hod / hod. --- max max

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "ZpoÏdûní letu / hod / hod. --- max max"

Ondřej Bílek
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Limity plnûní v Kã Poji tûní Comfort Exclusive Gold Léãebné v lohy Dal í sluïby poskytované asistenãní sluïbou pojistitele Repatriace * bez limitu Repatriace tûlesn ch ostatkû * bez limitu Náhrada na pofiízení rakve * bez limitu Právní pomoc * Autonehoda kauce * Regresní fiízení právní pomoc * Cest. v daje pro náhradního pracovníka na zastoupení poji tûného * Cest. v daje pro rodinného pfiíslu níka * Ztráta cestovních dokumentû * Max. limit plnûní na 1 pojistnou událost v rámci asistence * ZpoÏdûní zavazadel / hod / hod. --- max max ZpoÏdûní letu / hod / hod. --- max max Úrazové poji tûní smrt následkem úrazu Úrazové poji tûní trvalé následky úrazu Odpovûdnost za kodu Ïivot a zdraví Odpovûdnost za kodu vûc Poji tûní zavazadel ** spoluúãast v Kã limit na jednu vûc: MoÏnost pfiipoji tûní Family = rodinní pfiíslu níci (+1 dospûl + 3 dûti do 18-ti let) ANO ANO ANO Maximální souvislá doba pobytu * Limity za sluïby poskytované asistenãní sluïbou nelze kumulovat s limitem léãebn ch v loh. ** Poji tûní zavazadel je sjednáno pouze pro drïitele platební karty.

Regresní fiízení právní pomoc * 50 000 50 000 50 000 Cest. v daje pro náhradního pracovníka na zastoupení poji tûného * --- 150 000 250 000 Cest.

2 Prezentační razítko: PROHLÁŠENÍ OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE ATESTATIO MEDICI DOCTOR STATEMENT Nomen aegroti Name of the patient: Natus Date of birth: Prima therapia Date of the first treatment: Hospitalisatio a die Hospitalisation from usque ad diem to Diagnosis: 31

Date of birth: Prima therapia Date of the first treatment:

3 Therapia Way of the treatment: Praescriptum medicamentum Prescription of medicines: Nomen et adres medici Name and address of the doctor (write in capitals): Die Date Sigillum et signum medici Stamp and signature of the doctor K-Vm-537-A 1/2005

4 Oznámení pojistné události Rodné číslo: Příjmení: Jméno: Titul: Adresa - ulice (místo), č. p.: Obec - dodací pošta: Okres: PSČ: Telefon domů: Telefon do firmy: Fax: Číslo platební karty: Pobyt: od do Pojistná událost se t ká:* Poji tûní léãebn ch v loh v zahraniãí Cestovního poji tûní: ambulantní o etfiení pfiivolání opatrovníka Úrazové poji tûní: Poji tûní odpovûdnosti: pfievoz do nemocnice a léãení vyslání náhradního pracovníka smrt následkem úrazu za kodu na zdraví a Ïivotû léky a lékafisk materiál pfievoz tûlesn ch ostatkû trvalé následky úrazu za kodu na vûci o etfiení zubû pfievoz pacienta do âr dal í sluïby Odcizení a po kození zavazadel Celková ãástka uhrazená v hotovosti: K-Vm-537-A 1/2005

: Obec - dodací pošta: Okres: PSČ: Telefon domů: Telefon do firmy: Fax: Číslo platební karty: Pobyt: od do Pojistná událost se t ká:* Poji tûní léãebn ch v loh v zahraniãí

5 Vznik pojistné události datum: Místo o etfiení: Stát: Popis pojistné události: Zvolte zpûsob proplacení: PenûÏní poukázkou na adresu (mûïe b t odeãteno po tovné) Na úãet âíslo úãtu: Kontaktována asistenãní sluïba: Název a sídlo penûïního ústavu: Datum a zpûsob kontaktování: Uplatnil(a) jste kodu je tû u jiné poji Èovny? Uveìte název poji Èovny: Pfiikládám dle V eobecn ch pojistn ch podmínek a pokynû pro poji tûné tyto dal í dokumenty (vyjmenujte): Prohla uji, Ïe jsem na v echny dotazy odpovûdûl(a) pravdivû a úplnû. Jsem si vûdom(a) pfiípadn ch dûsledkû nesprávn ch odpovûdí na povinnost pojistitele plnit. Dávám tímto ve smyslu zákona o ochranû osobních údajû (ã. 101/2000 Sb.) pojistiteli souhlas, aby mé osobní údaje uvedené v pojistné smlouvû, vãetnû údajû o mém zdravotním stavu získan ch v souvislosti s touto pojistnou smlouvou, zpracovával v rámci své ãinnosti v poji Èovnictví po dobu nutnou k zaji tûní v konu práv a plnûní povinností plynoucích z této pojistné smlouvy. * Platnou variantu oznaãte kfiíïkem. V... dne... Podpis poji tûného

t odeãteno po tovné) Na úãet âíslo úãtu: Kontaktována asistenãní sluïba: Název a sídlo penûïního ústavu: Datum a zpûsob kontaktování: Uplatnil(a) jste kodu je tû u jiné poji Èovny?

6 Oznámení pojistné události Rodné číslo: Příjmení: Jméno: Titul: Adresa - ulice (místo), č. p.: Obec - dodací pošta: Okres: PSČ: Telefon domů: Telefon do firmy: Fax: Číslo platební karty: Pobyt: od do Pojistná událost se t ká:* Poji tûní léãebn ch v loh v zahraniãí Cestovního poji tûní: ambulantní o etfiení pfiivolání opatrovníka Úrazové poji tûní: Poji tûní odpovûdnosti: pfievoz do nemocnice a léãení vyslání náhradního pracovníka smrt následkem úrazu za kodu na zdraví a Ïivotû léky a lékafisk materiál pfievoz tûlesn ch ostatkû trvalé následky úrazu za kodu na vûci o etfiení zubû pfievoz pacienta do âr dal í sluïby Odcizení a po kození zavazadel Celková ãástka uhrazená v hotovosti: K-Vm-537-A 1/2005

7 Vznik pojistné události datum: Místo o etfiení: Stát: Popis pojistné události: Zvolte zpûsob proplacení: PenûÏní poukázkou na adresu (mûïe b t odeãteno po tovné) Na úãet âíslo úãtu: Kontaktována asistenãní sluïba: Název a sídlo penûïního ústavu: Datum a zpûsob kontaktování: Uplatnil(a) jste kodu je tû u jiné poji Èovny? Uveìte název poji Èovny: Pfiikládám dle V eobecn ch pojistn ch podmínek a pokynû pro poji tûné tyto dal í dokumenty (vyjmenujte): Prohla uji, Ïe jsem na v echny dotazy odpovûdûl(a) pravdivû a úplnû. Jsem si vûdom(a) pfiípadn ch dûsledkû nesprávn ch odpovûdí na povinnost pojistitele plnit. Dávám tímto ve smyslu zákona o ochranû osobních údajû (ã. 101/2000 Sb.) pojistiteli souhlas, aby mé osobní údaje uvedené v pojistné smlouvû, vãetnû údajû o mém zdravotním stavu získan ch v souvislosti s touto pojistnou smlouvou, zpracovával v rámci své ãinnosti v poji Èovnictví po dobu nutnou k zaji tûní v konu práv a plnûní povinností plynoucích z této pojistné smlouvy. * Platnou variantu oznaãte kfiíïkem. V... dne... Podpis poji tûného

Podobné dokumenty

INFORMACE O CESTOVNÍM POJIŠTĚNÍ PRO DRŽITELE PLATEBNÍ KARTY ČESKOSLOVENSKÉ OBCHODNÍ BANKY a.s.

INFORMACE O CESTOVNÍM POJIŠTĚNÍ PRO DRŽITELE PLATEBNÍ KARTY ČESKOSLOVENSKÉ OBCHODNÍ BANKY a.s. vystavené na základě Pojistné smlouvy o pojištění držitelů platebních karet č. 848618217 nebo 71167 (dále