Ascites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

Transkript

1 Ascites Paracentéza Tomáš Fejfar Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

2 Paracentéza Diagnostický výkon Terapeutický výkon

3 Fyzikální nález (83%senzitivita) při 1500 ml a více Lokální anestezie mesocain 1% 5-10 ml. Spojnice pupku a spina ilica ant. sup. Preferenčně L hypogastrium (sigma) Jehla růžová G18-1,2mm Dětský set Odměrný válec

4 Paracentéza Jen vyjímečně příprava (III,C) INR > 2,5 Thr < 19 tis. Euglobulinová fibrinolýza < 120 min. Renální selhání - trombocytopatie

5 Diferenciální diagnostika Jaterní selhání, hepatitidy Buddův-Chiariho syndrom Tumory Pankreatitida Srdeční selhání Nefrotický syndrom Tuberkulóza Myxedém Pooperační lymfatický leak 15% Mixed 5%

6 Diferenciální diagnostika vyšetření punktátu Co vyšetřit v prvním kroku Leukocyty s mikroskopickým stanovením PMN! (stanovení leu na močovém papírku senzitivita 45%) Albumin (punktát / sérum) SAAG SAAG > 11 g/l Celková bílkovina (low protein ascites) LDH

7 Diferenciální diagnostika vyšetření punktátu Karcinomatoza peritonea cytologie 3 následné vzorky senzitivita 96,7%(prs, tračník, žaludek, slinivka, vaječníky) Mycobakterioza nátěr senzitivita 0, kultivace 50% - laparoskopie s biopsií na kultivaci Pro BNP 6100 pg/ml x 166 pg/ml Sheer TA J Clin Gastroenterol Ca 125 NE (II,B) Zuckerman E. Am J Gastroenterol 1999;94:

8 Suspekce pokud : nedostatečný efekt ATB terapie SBP Rimola A et al. J Hepatol 2000;32: izolace více jak jednoho mikroorganismu (zejména anaeroby a plísně) nález 2 parametrů z ascitu : glukoza < 50 mg/dl (2,8 mmol/l) bilkovina > 10 g/l LDH > sérová hodnota LDH (pokud je v normě) Léčebná intervence RTG vyšetření, ATB na anerobní spektrum a enterokoky

9 SBP Diagnostická paracentéza u nemocného s jaterní cirhózou a ascitem při přijetí! kdykoli při rozvoji příznaků lokální známky peritonitidy (bolest, zvracení, průjem, ileozní příznaky) systémové známky infekce (zvýšená teplota, leukocytoza, zn. septického šoku) jaterní encefalopatie bez jasné jiné příčiny horšení renálních funkcí bez jasné jiné příčiny před zahájením ATB profylaxe u nemocných s gastrointestinálním krvácením U nemocných s příměsí krve odpočet 1 PMN na 250 RBC Kultivace inokulace do media pro hemokultury (33% kultivačně neg.) Sekundární peritonitida

10 Terapie SBP Empirická antibiotická terapie musí být zahájena u všech nemocných s počtem PMN nad 0,25 x 109 Doporučená empirická terapie cefotaxim, minimální dávka 2g/12 hod., minimálně 5 dní ceftriaxon, ceftazidin, amoxicilin s kys. klavulanovou u nemocných s nekomplikovanou SBP dosud neléčených ofloxacin u nemocných dosud léčených chinolony cefotaxim u nemocných s alergií na betalaktamová ATB chinolony aminoglykosidy jsou kontraindikovány Určení odpovědi na terapii Pravidelné klinické vyšetření, provádění diagnostické punkce každé 2 dny ke stanovení PMN Selhání terapie zhoršení klinického stavu, menší pokles PMN než o 25% při kontrolní punkci. -změna ATB terapie, vyloučení sekundární peritonitidy.

11 Albumin u SBP Sort et al, N Engl J Med 1999;111: pp. 1,5 g/kg 1. den, dále 1 g/kg HRS 33% vs. 10% Mortalita 29% vs. 10% Lepší prognóza nemocní s bil pod 4 mg/dl a kreat po 1 mg/dl KI LVP a diuretické terapie!!!!!

12 ATB profylaxe Sekundární profylaxe - do OLTx GI krvácení - 7 dní Za hospitalizace při TP v ascitu pod 10 g/l? ( bil > 51 Thr < 98 tis.) Baveno IV.

13 Terapeutický výkon Léčba refrakterního ascitu u nemocných se symptomatickou portální hypertenzí Léčba lege artis : Velkoobjemová paracentéza s náhradou intravaskulárního volumu volumexpanderem

14 Postparacentesní dysfunkce bez substituce F1/1 synt.exp albumin Celkově < 5l > 5l Gines A, et al. Gastroenterology. 1996;111:

15 Pracentéza každá punkce vede k další hypovolemii se zvýšením aktivity RAAS náhrada i.v. volumu - albumin g/l (na litr vypuštěného ascitu při punkci nad 5 litrů) - syntetické volumexpandery Hemacel, Dextran

16 Závěr Provádění paracentézy dle pravidel správné klinické praxe Diagnostický výkon Terapeutický výkon