Infekce centrálního nervového systému. MUDr. Drahomíra Rottenbornová

Transkript

1 Infekce centrálního nervového systému MUDr. Drahomíra Rottenbornová

2 Meningitida Encefalitida Myelitida Mozkový absces 2 ZDZ-1 Infekce CNS

3 Patogeneze překonání přirozených bariér chránících CNS (lebka a páteřní kanál, hematolikvorová, hematoencefalická bariéra) Mozek je imunologicky privilegovaným orgánem, který není otevřený běžným imunitním mechanismům Mikrobi, které pronikli do CNS, se zde mohou dobře množit (glukóza, naopak minimum složek imunitního systému) Pyogenní bakterie způsobují těžký zánět, který je bez moderní léčby těžko zvládnutelný Jiná, málo aktivní agens (viry, paraziti) zde mohou dobře přežívat 3 ZDZ-1 Infekce CNS

4 Způsoby invaze CNS Krevní cestou ze vzdáleného ložiska metastaticky Přímo per continuitatem z přilehlých struktur (VDN, středouší, mastoidy) otevřeným poraněním úraz, operace Periferními nervy - virus vztekliny, HSV, VZV, Naegleria sp. 4 ZDZ-1 Infekce CNS

5 Klasifikace difuzní x ložiskové akutní x subakutní...chronické hnisavé - purulentní x nehnisavé - serózní, aseptické bakterální x virové x mykotické x parazitární meningitida x encefalitida x myelitida x radikulitida x neuritida 5 ZDZ-1 Infekce CNS

6 Meningeální příznaky 6 ZDZ-1 Infekce CNS

7 Lumbální punkce 7 ZDZ-1 Infekce CNS

8 Mozkomíšní mok Vzhled Buňky (lymfocyty, polymorfonukleáry) Bílkoviny Glukóza Laktát Chloridy Kultivace Latexaglutinace PCR 8 ZDZ-1 Infekce CNS

9 Hnisavé meningitidy 9 Věk ZDZ-1 Infekce CNS Původci meningitid 0-2 měsíce Streptococcus agalactiae E.coli aj. enterobakterie Listeria monocytogenes 3 měsíce - 5 let Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae 5-60 let, bez imunodeficitu Nad 60 let, imunodeficit Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Jiné streptokoky Stahylococcus aureus (poúrazové, při sepsi) Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Gramnegat. tyčinky Staphylococcus aureus Cryptococcus neoformans

10

11 Vzácnější původci Mycobacterium tuberculosis plísně - Cryptococcus neoformans paraziti: volně žijící améby Naegleria fowleri Acanthamoeba, Balamutia mandrilaris Toxoplasma gondii Primární hematogenní cestou (meningokoky, pneumokoky, H. influenzae) Sekundární komplikace primárního hnisavého onemocnění v blízkosti mozkových plen (př. mesotitida komplik. mastoiditidou, sinusitida, osteomyelitida obratle či kalvy) - ze vzdáleného ložiska 11 ZDZ-1 Infekce CNS

12 Klinický obraz rychlý nástup příznaků horečka, prudké bolesti hlavy a zad, zvracení, celková nevůle meningeální příznaky (zvýšená kožní a smyslová citlivost, ztuhlost šíjového a zádového svalstva - nemožnost předklonu hlavy) těžký celkový stav- poruchy vědomí, krvácivé kožní projevy (petechie, sufúze), křeče, selhání základních životních funkcí, rozvoj DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie) od prvních příznaků do bezvědomí jedince nebo i smrtelného konce nemoci může uběhnout pouze několik hodin někdy předchází katar HCD s nevysokou horečkou nebo zánět středouší!! akutní horečnaté onemocnění: kontrola stavu vědomí a prohlížení kůže à 2 hodiny, i v noci!! 12 ZDZ-1 Infekce CNS

13 Diagnostika co nejrychlejší odeslání na specializované pracoviště (inf. oddělení, ARO), do 30minut stanovení diagnózy a zahájení terapie anamnéza, klinické příznaky, neurologický nález vyšetření likvoru (LP po vyš. očního pozadí) buňky biochemie etiologie: likvor mikroskopie (Gram), kultivace, PCR, latexaglutinace hemokultura!!! ukazatele zánětu: FW, krevní obraz, CRP zobrazovací metody (CT, MR): zdroj, komplikace 13 ZDZ-1 Infekce CNS

14 Léčba Kauzální - antibiotika baktericidní, pronikající HLB: ATB musí být podána co nejdříve, již v terénu, při převozu rychlou záchrannou službou. cefalosporiny III.g. (ceftriaxon, cefotaxim) benzylpenicilin ampicilin symptomatická: prevence a léčba edému mozku (manitol, kortikosteroidy) analgosedace léčba event. křečí oxygenace, ventilační a oběhová stabilizace (cirkulující objem doplňovat opatrně hrozí edém mozku!!) event. léčba sepse 14 ZDZ-1 Infekce CNS

15 Komplikace, následky Porucha sluchu Absces subdurální nebo mozkový Cévní komplikace: krvácení, okluze (trombózy ) Hydrocefalus Pozánětlivá epilepsie Demence U dětí psychomotorická retardace Parézy hlavových nervů Encefalopatie poruchy chování, spánku, paměti Kožní nekrózy 15 ZDZ-1 Infekce CNS

16 Meningokoková meningitida Etiologie: Neisseria meningitidis 13 séroskupin A,B,C,Y, W % případů Klinické formy invazivní meningokokové infekce: meningitida: vzácně; nejlepší prognóza, smrtnost méně než 5 % sepse: nejhorší prognóza, smrtnost 25-50% smíšená forma: nejčastější, letalita cca 10% 16 ZDZ-1 Infekce CNS

17 N.m. může uvolnit velmi časně značné množství endotoxinu vedoucí k rozvoji septického šoku zdroj: nemocný kteroukoliv formou nebo inaparentní nosič přenos: kapénkami inkubační doba: 1-3 dny manifestace zřejmě závisí na odolnosti organismu v době nákazy (fyzická zátěž, stres, požití alkoholu, prochladnutí) od r nový kmen C:2:a P1.2, P1.5 - těžký průběh, všechny věkové skupiny, max. adolescenti a malé děti ve věku 2-6 let opatření: očkování branců (od r. 1995), zvyšování odolnosti organismu, nekouřit, chránit děti před pasivním kouřením, chemoprofylaxe kontaktů (PNC) zatím nelze očkovat proti typu B nejvyšší výskyt - subsaharské pásmo Afriky 17 ZDZ-1 Infekce CNS

18 Vybavení vozidel ZZS Pk určené k základní diagnostice a léčbě menigokokových infekcí 3x odběrová nádobka hemokultura 2x zkumavka vacuete 3g ATB cefotaxim Z prezentace Vladimíra Jandy, studenta FZS

19 Předpřipravené náběry na emergency FNL Plzeň používané při onemocnění IMO Z prezentace Vladimíra Jandy, studenta FZS

20 Pneumokoková meningitida U nás nejčastější Obvykle vzniká jako komplikace mesotitidy, mastoiditidy, sinusitidy Vzácněji jako primární meningitida (imunodeficitní osoby-např. po splenektomii) Prevence: očkování proti některým sérotypům 23-valentní polysacharidová vakcína (Pneumo 23) - od 2 let věku 7-valentní protein-konjugovaná vakcína (Prevenar) - od 2 měsíců věku Vytvoření dostatečné imunity trvá několik měsíců (cca 4-5) V zemích, které již delší dobu plošně očkují proti pneumokokům (např. USA) se do popředí dostávají do té doby méně časté sérotypy a stávají se virulentnějšími (např. 19A) 20 ZDZ-1 Infekce CNS

21 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, Invazivní infekce vyvolávají v našich podmínkách zejména typy: 3, 6,14, 19, 23

22 Hemofilová meningitida Haemophillus influenzae typ b KO: kromě meningitidy Hib může vyvolat: epiglotitidu, sinusitidu, otitidu, syndrom dávivého kašle v ČR sporadické případy, v USA epidemie zdroj: nemocný, nosič přenos: kapénky vnímavost: zvýšená u dětí do 3 let opatření: očkování 22 ZDZ-1 Infekce CNS

23 beta hemolytický streptokok skupiny B (Streptococcus agalactiae) meningitidy novorozenců, nákaza z porodních cest matky během porodu Listeria monocytogenes, g- tyčinky, některé houby, améby meningitidy větš. u osob s postižením imunitního systému 23 ZDZ-1 Infekce CNS

24 Nehnisavé záněty CNS Nehnisavý (aseptický) zánět CNS Zánět postihuje často mozkové pleny, současně mozkový parenchym, míšní tkáň i periferní nervy Menigoencefalitida Encefalomyelitida Encefalomyeloradikulitida Průběh: obvykle mírnější než u hnisavých zánětů CNS Někdy však smrtelná zakončení či následky 24 ZDZ-1 Infekce CNS

25 Etiologie akutních meningoencefalitid Skupina Agens viry enteroviry Coxackie, ECHO, polioviry respirační a příbuzné ARBO viry Chřipky, parachřipky, RSV, příušnic, zarděnek, spalniček Klíšťové ME, západonilské encefalitidy Dengue, japonské encefalitidy B aj. 25 ZDZ-1 Infekce CNS herpetické viry ostatní viry HSV-1 a 2, VZV, CMV, EBV, HH-6 HIV, adenoviry bakterie spirochety Leptospira, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum intraceulárně žijící ostatní Chlamydie, Rickettsie, Ehrlichia, Coxiella, Legionella Mycoplasma pneumoniae

26 Aseptické meningoencefalitidy (ME) Klinický obraz kolísá od lehčího průběhu až po velmi těžké formy: subfebrilie n. horečka, bolest hlavy, nevolnost, zvracení často zaměněno za chřipkové onemocnění, nedostatečný klidový režim má za následek další zhoršení stavu u těžších forem: přecitlivělost na světlo, na hluk, schvácenost, poruchy vědomí (často jsou pacienti odesíláni na psychiatrické vyšetření!), krvácení do CNS, nekrózy mozkové tkáně 26 ZDZ-1 Infekce CNS

27 paraziti: Toxoplasma gondii, původci malárie mykoorganismy: kandidy, kryptokoky (u imunol. oslabených pacientů) postvakcinační 27 ZDZ-1 Infekce CNS

28 Diagnóza: vyšetření mozkomíšního moku biochemicky, sérologicky (vyš. protilátek) Terapie: syptomatická (naprostý klid, odstranění rušivých vlivů sluchových, zrakových) zabránění edému mozku, sledování vnitřního prostředí - ionty, acidobazická rovnováha) 28 ZDZ-1 Infekce CNS

29 Herpetická ME vyvolávají ji viry Herpes simplex typ 1 a 2 může jít o primární infekci, reinfekci nebo o aktivaci latentní infekce KO: vysoká horečka, neurologické příznaky postižení spánkového a čelního mozkového laloku (nekróza neuronů): halucinace, křeče, ochrnutí části těla, zrakový defekt, změny osobnosti, afázie, poruchy vědomí vysoce závažné onemocnění s vysokou smrtností 29 ZDZ-1 Infekce CNS

30 Poliomyelitida původce: neurotropní virus poliomyelitidy (1,2,3) Klinický obraz: inaparentní průběh (95%) obraz lehkého chřipkového onemocnění aseptická ME (destrukce motorických neuronů chabé obrny svalů) Přenos: rukama kontaminovanýma stolicí nebo sekretem nosohltanu infikované osoby koupání v kontaminovaných odpadních vodách Výskyt: ve špatných hygienic. podmínkách v zemích, kde nebylo zavedeno očkování proti PM 30 ZDZ-1 Infekce CNS

31 v rozvojových zemích jsou děti infikovány do 3 let věku, nákaza proběhne většinou inaparentně v rozvinutých zemích, kde je lepší hygiena a děti jsou dříve naučeny chodit na záchod, se virus vyhne těm nejmladším a infikuje školní děti a mladé dospělé, u kterých nákaza probíhá závažněji. Epidemie dětské obrny tak byly paradoxně způsobeny zlepšením komunální hygieny v ČR poslední případ 1960 SZO: program eradikace polio prevent. opatření: aktivní imunizace (perorální živá vakcína) Franklin D. Roosvelt, v letech americký prezident, který v r.1921 onemocněl obrnou, sledoval a podporoval vývoj očkovací látky proti polio 31 ZDZ-1 Infekce CNS

32 V roce 1988 vyhlásila SZO (WHO) program Globální eradikace poliomyelitidy Nigerie, Pákistán, Indie, Afghánistán; Keňa, Angola, Bangladéš, Nepál 32 ZDZ-1 Infekce CNS

33 Patogeneze infekcí způsobených enteroviry

34 Poliovirus (typ 1,2,3) Onemocnění: dětská obrna (poliomyelitis anterior acuta) Historie: nemoc známa od starověku konkrétní popis nemoci Heine (1840) a Medin (1891) virová etiologie prokázána 1908 očkování od r (Salkova vakcína) a od r (Sabinova) Zdroj: infikovaný člověk Přenos: fekálně-orální cestou - virus vylučován stolicí špinavé ruce, kontaminovaná voda, potraviny a předměty Výskyt: endemický v oblastech s nízkou úrovní hygieny, horkým klimatem rychlé promoření populace v útlém věku, méně často paretické formy epidemický - v rozvinutých zemích mírného pásma přesun onemocnění do vyšších věkových skupin-častější paretické formy

35 V ČR největší epidemie v r. 1948, onemocnělo více než 2000 lidí Onemocnění se v ČR nevyskytuje od r Československo se stalo první zemí na světě, kde se podařilo plošně přerušit šíření divokých poliovirů

36 ID: v průměru 9-12 dní Cílová tkáň: CNS Poškozeny: přední rohy míšní, motorická centra prodloužené míchy, mozkový kmen, jádra mozečku, motorická oblast kůry. Infikované neurony jsou destruovány a fagocytovány. Zánětlivá infiltrace okolí a edém způsobují zpočátku větší rozsah paralýz, než odpovídá množství destruovaných neuronů. Rozsah obrn se pozvolna zmenšuje s ústupem edému. Trvale a nenapravitelně zůstávají postiženy pouze svaly inervované zničenými neurony.

37 Formy onemocnění: abortivní forma (80-95% případů) - pomnožení viru ve střevě a v nosohltanu, nikam se nešíří, krátkodobé vylučování viru stolicí a nasofaryngeálním sekretem, event. mírné klinické příznaky (teplota, prosáknutí nosohltanu) aseptická meningitida: po odeznění prvních příznaků - latentní fáze, kolem 14. dne onemocnění znovu vzestup teplot (sekundární viremie), přestup infekce na mozkové pleny paralytická poliomyelitida: asi u 1% infikovaných osob, chabé obrny některých svalových skupin končetin nebo trupu, vzácněji postižení hlavových nervů (tzv. bulbární forma)

38

39 Diagnostika opatření v ČR: u všech případů akutně vzniklých chabých paréz se provádí: sérologické vyšetření + kultivace viru ze stolice Terapie: symptomatická v akutním stádiu klid uvolňování svalů (horké zábaly) protahování(předejít tvorbě kontraktru stimulace svalů (vycvičení sousedních oblastí míchy a příslušných svalů, aby převzaly funkci vyřazených svalů) Poškozené motoneurony totiž nemohou regenerovat Želené plíce

40 Prevence: Salkova inaktivovaná vakcína (1955) Sabinova živá oslabená vakcína (1957) WHO: Program eradikace poliomyelitidy

41 Franklin Delano Roosevelt ( ) americký politik a 32. prezident USA v letech zastával svůj úřad nejdéle ze všech amerických prezidentů a byl jediným, který byl zvolen do svého úřadu více než dvakrát (zvolen byl čtyřikrát). r (ve svých 39 letech) onemocněl obrnou Sir Walter Scott ( ) skotský romantický spisovatel, prozaik a básník, sběratel lidové slovesnosti v dětství onemocněl obrnou a ochrnul na jednu nohu

42 Postpoliomyelitický syndrom Ztráta nervové či svalové výkonnosti vzniklá s odstupem let po prodělané akutní nemoci Postihuje asi 20-30% pacientů, kteří prodělali paralytickou formu nemoci Příčina předpoklady: předčasná atrofie dlouhodobě přetěžovaných motoneuronů v okolí postižených oblastí imunopatologické mechanismy perzistující infekce poliovirem

43 Gymnastka Eliška Misáková-zemřela v průběhu XIV. LOH v Londýně v r ( 21 let) Během letu do Londýna se jí udělalo špatně. Pak ještě v Londýně pár dní trénovala. Tři dny po příletu dostala horečku a její stav se začal zhoršovat. Byla odvezena do nemocnice, kde vyšetření a testy potvrdily podezření na dětskou obrnu. Lékař výpravy dr. Hornof daroval Elišce krev, protože sám dětskou obrnu prodělal a byla naděje, že bude mít protilátky. Nedlouho poté, co družstvo československých gymnastek, ve kterém cvičila i Eliščina starší sestra Miroslava, získalo ve víceboji zlatou medaili, Eliška Misáková zemřela. Mezinárodní olympijský výbor ji udělil čestnou zlatou medaili in memoriam.

44 Ostatní aseptické ME klíšťová meningoencefalitida, lymská borelióza, malárie - viz infekce přenášené hmyzem parainfekční ME (příušnice, spalničky)- viz onemocnění kůže syfilis, HIV - viz pohlavní nákazy leptospirozy, toxoplazmóza - viz zonózy TBC - viz onem. respirač. traktu 44 ZDZ-1 Infekce CNS