MUŽ 1946 STAV K TERAPIE K STAV K DIAGNOSTICKÝ SOUHRN K

Transkript

1 Workshop MUŽ 1946 INTERAKTIVNÍ DISPENZAČNÍ SEMINÁŘ KAZUISTIKA Č. 1 K. L Á D O V Á, K. M A C E K, J. M A L Ý M I K U L O V RA Důchodce, žije s manželkou a rodinou v RD Abúzus Exkuřák (kouřil 20 let 45 cigaret/den), nyní 1,5 roku nekouří Alkohol občas (2 dcl piva k obědu) AA Neguje OA Běžné dětské nemoci, spála (1955), apendektomie (1954), hluchota (asi od 1976), nedoslýchavost na LU, naslouchadlo DIAGNOSTICKÝ SOUHRN K STAV K Wegenerova granulomatóza (11/2007) Nekrotizující canca pozitivní vaskulitida Opakované aplikace Solu-Medrolu a série pulzů cyklofosfamidu Tromboembolická nemoc, submasivní plicní embolizace (12/2010) Stav po podání systémové trombolýzy Oboustranná embolie plic Flebotrombóza vena poplitea a proximální bércové žíly Krvácení do retroperitonea po antikoagulační léčbě Plicní hypertenze Trikuspidální insuficience, mitrální insuficience (12/2007) Hypoplazie frontálních dutin (12/2007) Stav po operaci katarakty (1/2009) Stav po hluboké flegmonózní laryngitidě (8/2007) Subjektivně Pacient si stěžuje na bolesti zad; na základě vyšetření zjištěna komprese obratlů L a Th páteře pacient dostal sádrový korzet a byla zahájena terapie osteoporózy Nasazen Protelos 2 g (0-0-1), za 14 dní vysazen Objektivně Trvá chrapot, menší dušnost Dýchání s prodlouženým expiriem a zvukovými fenomény Kůže je tenká, sufuse a hematomy Hmotnost 66 kg, výška 170 cm TK 112/80, pulz 95 STAV K Biochemické vyšetření s_glu 5,8, s_na 137, s_k 4,9, s_cl 99, s_urea 5,2, s_krea 75,0, s_kmoc 188, s_bil 7,0, s_alt 0,40, s_ast 0,37, s_ck 0,56, s_alp 1,61, s_chol 8,02, s_hdlc 1,97, s_ldlc 4,9, s_tag 1,54, s_ia 3,1, s_prot 62,1, s_crp 35,5 Imunologické vyšetření ANCA imunofluorescence pozitivní ANCA myelopreoxidáza 0,67 ANCA proteináza 3 25,82 Kultivace výtěru z nosu Pseudomonas aeruginosa dlouhodobě Ciprinol TERAPIE K Medrol 4 mg Rhefluin 50/5 mg ½-0-0 Clexane 0,4 0,4-0-0,4 s. c. Calcichew D3 200 IU Bonviva 150 mg 1x měsíčně 1

2 STAV K TERAPIE K Pacient upadl a zhmoždil si pravý bérec Nedošlo ke zhoršení dušnosti, chrapot a dýchání beze změny Bonvivu snáší dobře Medrol 4 mg a střídavě Rhefluin 50/5 mg ½-0-0 dle otoků Clexane 0, s. c. Calcichew D3 200 IU Bonviva 150 mg 1x měsíčně DHC Continus 60 mg Berodual N vdechy Ciprinol tbl. dle kultivace z nosu STAV K Pacient se cítí špatně (náhlé úmrtí syna) Stále chrapot s menší dušností Prodloužené expirium se zvukovými fenomény Chuť k jídlu dobrá, přibývá na váze Chladná akra, lividní zbarvení 2 prstů DK Rána na bérci zhojena (pád 10/2011) Těstovité otoky DK Hmotnost 67,5 kg, TK 118/74, pulz 92 STAV K Biochemické vyšetření s_glu 5,8, s_na 141, s_k 4,8, s_cl 101, s_urea 8,6, s_krea 89,0, s_kmoc 271, s_bil 6,0, s_alt 0,30, s_ast 0,29, s_ck 0,94, s_alp 1,17, s_chol 7,01, s_hdlc 2,00, s_ldlc 4,2, s_tag 1,58, s_ia 2,5, s_prot 61,5, s_crp 23,4 Imunologické vyšetření ANCA imunofluorescence pozitivní ANCA myelopreoxidáza 0,92 ANCA proteináza 3 187,20 Kultivace výtěru z nosu Negativní HRCT plic Nové plicní granulomy plánována hospitalizace (7/2012) podání cyklofosafmidu 700 mg TERAPIE K Medrol 4 mg Rhefluin 50/5 mg ½-0-0 dle otoků Clexane 0, s. c. Calcichew D3 200 IU Bonviva 150 mg 1x měsíčně Ciprinol tbl dlouhodobě TERAPIE K Medrol 4 mg Clexane 0, s. c. Calcichew D3 200 IU mimo út Alendronat 70 mg v út DHC Continus 90 mg (při VAS > 4) Otrivin 0.5 PM kapky do nosu Cotrimoxazol 960 mg

3 ŘEŠENÍ GRANULOMATÓZA WEGENEROVA Systémové onemocnění neznámá etiologie Postižení HCD - nekrotizující granulomy Epistaxe, chronická rýma, chronická sinusitida, destrukce nosních chrupavek, tzv. sedlovitý nos Recidivy zánětů středouší, postižení laryngu Postižení plic Kašel, bolesti na hrudi Hemoptýza Postižení ledvin Systémová vaskulitida malé, popř. střední tepny Myalgie, artralgie Oční postižení (např. exoftalmus) Periferní neuropatie 3

4 DIAGNOSTICKÝ SOUHRN K Wegenerova granulomatóza (11/2007) nekrotizující canca pozitivní vaskulitida stav po opakovaných podání methylprednisolonu a cyklofosfamidu plicní postižení, oboustranný těžký subpleurální emfyzém plic kožní postižení exantém a drobné defekty na HKK a DKK oční postižení, t. č. bez známek aktivity renální postižení, t. č. bez známek aktivity artritida drobných ručních kloubů ANCA (p ANCA, c ANCA) (titr) imunofluorescence Sérum 3 dny ANCA MPO (myeloperoxidáza) U/ml EIA Sérum 7 dnů 0-5 ANCA PR3 (proteináza 3) U/ml EIA Sérum 7 dnů 0-8 Ústav klinické imunologie a alergologie, FN Hradec Králové Imunologické vyšetření (4/12) ANCA imunofluorescence ANCA myelopreoxidáza 0,92 pozitivní ANCA proteináza 3 187,20 pozitivní/negat ivní (dle domluvy titr) JAKÁ RIZIKA OBECNĚ PŘEDSTAVUJE DLOUHODOBÁ TERAPIE KORTIKOIDY? Patogeneze Snížení odpovědí GIOP na infekční agens nebo zvýšení poškození kostní tkáně resorpce vnímavost k infekčním agens, těžký průběh infekčních útlum kostní formace - apoptóza osteoblastů onemocnění, aktivace latentních infekcí (TBC), zpomalení změny hojení v ran, metabolismu rozpad jizev Ca - střevní vstřebávání Ca, Pokles exkrece produkce renálními hormonů tubuly, kůrou koncentrace nadledvin PTH ovlivnění reakce hladin na stres pohlavních a zátěž, akutní hormonů incuficience kůry nadledvin sekundární efekty - mobilita, svalová slabost, Metabolické účinky myopatie Iatrogenní Cushingův syndrom, hyperglykémie, poškození kůže, úbytek svalové hmoty, hypertenze. Osteoporóza, riziko fraktur Jiné Lincová D, Fargali H. Základní a aplikovaná farmakologie. Druhé vydání. Praha: Galen, 2007, 672 s. JAKÉ JSOU PROJEVY GIOP NA KOSTECH? Pokles kostní minerální denzity (zjm. v počátcích terapie) Trabekulární x kortikální kost Ztenčení trabekul v trámčité kosti Reparovatelnost osteoporotických změn na kosti Zvýšená transparentnost obratlových těl Vyšší riziko fraktur než u postmenopauzální OP Osteonekróza femuru 4

5 POSTUP PŘI DLOHODOBÉ TERAPII KORTIKOSTEROIDY V RÁMCI OP? Prevence Suplementace Fyzická aktivita, tělesná hmotnost Životospráva abstinence alkoholu a nikotinu, kofeinu Prevence pádů Vyloučení/omezení dalších rizikových faktorů Diagnostika BMD před zahájením, pak za ½ roku proč? T skóre 1,5 nebo přítomná OP fraktura - léčba Terapie BIS (nízkodávkový režim) U léčby kortikosteroidy déle než 3 měsíce SUPLEMENTACE Doporučený denní příjem Ca Děti: Dospívající: Ženy od 19 let do menopauzy: Muži od 19 do 65 let: Těhotné a kojící: Postmen. ženy do 65 let s HRT: Postmen. Ženy do 65 let bez HRT: Ženy i muži nad 65 let: Kombinace s vit. D! mg 1200 mg 1000 mg 1000 mg mg 1000 mg 1500 mg 1500 mg Anonymous. Současné možnosti léčby osteoporózy. Farmakoterapeutické informace. 2/2012. Měsíčník pro lékaře a farmaceuty. Praha: SÚKL, 2012; 2: 1-3. TYP, DÁVKA, CESTA PODÁNÍ KORTIKOSTEROIDU Riziko fraktur stoupá s dávkou kortikoidu Dlouhodobá léčba dávkou ekvivalentní 5 mg prednisonu denně 5x vyšší riziko fraktur než u zdravé populace Ale jakkákoliv dávka zvyšuje riziko fraktur Cesta podání nerozhoduje Palička V., Živný P. Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza. Remedia 2007; 17:

6 LÉKOVÉ PROBLÉMY LÉKOVÉ PROBLÉMY Stroncium ranelát KI: hypersensitivita, současné nebo předchozí venózní tromboembolické příhody (VTE), zahrnující hlubokou venózní trombózu a plicní embolii, dočasná nebo trvalá imobilizace následkem např. pooperační rekonvalescence nebo dlouhodobého klidu na lůžku NÚ: gastrointestinální potíže pyróza, nauzea, průjem; bolesti hlavy, ekzémy, dermatitidy LI: kalcium, anatcida Al, Mg; TTC, chinolony Interakce s potravou: strava, mléko Ibandronát Dávkovací režim Dlouhodobá léčba: výše rizika fraktury doporučená délka léčby / lékové prázdniny Bezpečnost Chyba v dokumentaci V kazuistice: Glukokortikoidy Lansoprazol Sertralin LMWH Briot K, Roux C. Drug-induced osteoporosis: beyond glucocorticoids. Curr Rheumatol Rep Apr;10(2):

7 LÉKOVÉ PROBLÉMY Lansoprazol 30 mg Sertralin + methylprednison Rhefluin Kalcium + vitamin D Hyperlipidémie Tento dokument je určen pouze účastníkům interaktivního dispenzačního semináře, a to pouze ke studijním účelům. Jakékoliv jiné použití dokumentu není bez předchozího souhlasu autorů přípustné. Děkujeme za respektování autorských práv. 7