Embolické příhody v těhotenství

Transkript

1 Embolické příhody v těhotenství Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.* MUDr. Vratislav Krejčí Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze *OCHRIP, Fakultní nemocnice Motol, Praha

2 Embolické příhody v těhotenství trombembolické příhody embolie plodovou vodou vzduchová embolie

3 Embolie plodovou vodou Amniotic fluid embolism (AFE) vzácná porodnická příhoda (1: těhotenství) náhlá nepředvídatelná prevence katastrofy není známa Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb. 2003, May Jun, 33(3):170-1.

4 Embolie plodovou vodou Etiologie Průnik plodové vody do mateřského oběhu ruptura vaku blan lacerace děložních cév dostatečný tlakový gradient

5 Embolie plodovou vodou 86% mateřská mortalita (z toho 36% během 2 hodin) 26% přeživších žen (neuropsychické následky) 26% mateřská mortalita Bannister M. Amniotic fluid embolism. Can J Anaesth 2000, 47:381 Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb. 2003, May Jun, 33(3):170-1.

6 UK Embolie plodovou vodou 5,1 3,7/ těhotných 5. nejčastější příčina úmrtí těhotných Francie 13% mrtvých těhotných umírá na AFE 3. nejčastější příčina úmrtí těhotných Singapore 30% mrtvých těhotných umírá na AFE nejčastější příčina úmrtí těhotných Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Obstet Gynecol Apr. 15(2):

7 1997 Embolie plodovou vodou The United Kingdom Amniotic Fluid Embolism Register 1998 USA Amniotic Fluid Embolism Register Kritéria: těhotenství, porod a do 30 min. post partum akutní hypotenze nebo srdeční selhání akutní hypoxie a koagulopatie.pokud není vysvětlení pro jinou příčinu Tuffnell DJ. The United Kingdom Amniotic Fluid Embolism Register, BJOG, 2005 Dec., 112(12)

8 Embolie plodovou vodou Klinická diagnóza (pouze!!!) náhlý kardiovaskulární kolaps akutní selhávání levého srdce plicní edém DIC.. těhotenství, během porodu nebo v časném šestinedělí Moor J. Amniotic fluid embolism. Crit Care Med Oct, 33 (10 Sppl): S

9 Embolie plodovou vodou Reakce je dvoufázová 1. fáze spazmus plicních cév a hypoxie matky porucha plicní ventilace/perfúze hypotenze po cca 30 min. 2. fáze selhávání levého srdce plicní edém

10 Embolie plodovou vodou Není klinický ani laboratorní marker

11 Embolie plodovou vodou Rizikové faktory nadměrná děložní činnost trauma multiparita pokročilý termín těhotenství starší ženy..přesto APE i ženy bez rizika Moor J. Amniotic fluid embolism. Crit Care Med Oct, 33 (10 Sppl): S

12 Embolie plodovou vodou septický šok anafylaktický šok

13 Embolie plodovou vodou Anafylaktoidní těhotenský syndrom Bradykinin aktivován produkty amnia podíl na tvorbě symptomů AFE Robbillard at all.the syndrom of amniotic fluid embolism: a potential contribution of bradykinin. Am J Obstet Gynecol, 2005, Oct., 1993(4):

14 Embolie plodovou vodou Sérová tryptáza (produkt degranulace mastocytů typicky u anafylaktické reakce) Norma < 10 ng/ml

15 Embolie plodovou vodou Chybí: jednoduchý, neinvazivní, citlivý test pro včasnou diagnostiku Zatím průkaz amniálního materiálu v centrální venoźní krvi matky v bronchiálním sekretu Gamerre L. at all Amniotic fluid embolism. Ann Fr Anesth Reanim Jun, 25(6),

16 Embolie plodovou vodou Diagnostika Plicní cytologie - protilátky plodu proti séru matky - Zn-koproporfyrin Amniální fragmenty v krvi matky - bez naděje na úspěch

17 Embolie plodovou vodou Císařský řez v celkové anestezii Kardiopulmonální selhání alergická léková alergie versus anafylaktická reakce AFE Obtížná diagnostika (u přeživších.) Harboe T.L. at all Cardiopulmonary distress durring obstetrical anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand.2006, March, 50 (3),

18 Embolie plodovou vodou Léčba Mezioborová spolupráce ukončit těhotenství/porod kauzální léčba ani profylaxe nejsou známy symptomatická léčba hypoxémie, hypotenze, křeče prevence DIC včasná heparinizace

19 Embolie plodovou vodou Anesteziologické aspekty statim koagulační vyšetření očekáváme DIC statim deleukotizovaná Ery-masa UPV s PEEP až 10 cm H2O centrální žilní katétr titrační aplikace dobutaminu nebo/a noradrenalinu pentoxifylin 300mg nebo infúze nitrátu nootropika piracetam 12g/12 hod. kortikoidy výhody nepotvrzeny

20 Vzduchová embolie

21 Vzduchová embolie vzácná příhoda 1: porodů mateřská mortalita 1% Dvoudimenzionální echokardiografie u 71% císařských řezů v celkové anestezii u 39% císařských řezů v epidurální anestezi

22 Vzduchová embolie náhlé vniknutí vzduchu do plicního i velkého oběhu více než 20 ml vzduchu první příznaky více než 100 ml vzduchu smrt i.v. kanyla 14 G během 1 sec. 100 ml vzduchu!

23 Vzduchová embolie malý i velký oběh bublinky nestlačitelného dusíku pomalé vstřebávání změny v CNS/ myokardu - ireverzibilní ložiskové změny

24 Vzduchová embolie Císařský řez Vtlačení vzduchu do venózních struktur v okolí dolního děložního segmentu digitální dilatace incize myometria při vybavování plodu/ů při repozici dělohy

25 Vzduchová embolie Spontánní porod Ve II. době porodní hluboký nádech a použití břišního lisu plicní přetlak + barotrauma

26 Vzduchová embolie Spontánní/operační porod Ve III. době porodní manuální vybavení placenty revize dutiny děložní

27 Vzduchová embolie plicní řečiště arteriální řečiště

28 Vzduchová embolie Plicní řečiště náhlá dušnost pokles SpO2, cyanóza poslechové fenomény hukot mlýnského kola hypotenze poruchy vědomí větší objem srdeční zástava- našlehaný obsah systolický objem minimum PEA( pulseless electrical activity)

29 Vzduchová embolie CNS - zmatenost - křeče - bezvědomí Arteriální řečiště myokard - anginózní bolest - EKG ischemické změny ( ST) svalová bolest

30 Vzduchová embolie Léčba Plicní řečiště Trendelenburgova poloha ventilace (event. UPV) vysoká frakce O2 bronchodilatancia spray papaverin 40mg pentoxifylin mg v infúzi extrémní situace - centrální žilní katétr odsátí obsahu pravého srdce - punkce pravé komory mezižebří vpravo od sterna (úspěch ve 40%)

31 Vzduchová embolie Arteriální řečiště Léčba (popř. paradoxní embolie) nitroglycerin papaverin a pentoxifylin hyperbarická oxygenoterapie

32 Vzduchová embolie Anesteziologicko-porodnický management Prevence - poloha těhotné - elimininace nešetrné manipulace s dělohou Prekordiální Doppler monitoring během císařského řezu - nelze rutinně doporučit Rizikové pacientky - placenta praevia - předpoklad plaecenta accreta ( stav po císařském řezu) - hypovolémie - ontrakardiální shunty

33 Vzduchová embolie Anesteziologické aspekty neodkladná resuscitace se snahou odsát vzduch pokud neuroaxiální anestezie rychlý přechod do celkové anestezie inhalační anestetika s vysokou frakcí O2 torakotomie odsátí vzduchu pod přímou kontrolou a přímá srdeční masáž

34 Děkuji za pozornost