Embolické příhody v těhotenství

Transkript

1 Embolické příhody v těhotenství Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.* MUDr. Vratislav Krejčí Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze *OCHRIP, Fakultní nemocnice Motol, Praha

2 Embolické příhody v těhotenství trombembolické příhody vzduchová embolie embolie plodovou vodou

3 Amniotic Fluid Embolism (AFE) Ricardo Meyer (Brazilie) 1926 náhlá příhoda nepředvídatelná prevence katastrofy není známa

4 Pouze klinická diagnóza 4 faktory náhlá hypotenze a/nebo srdeční selhání akutní hypoxie nevysvětlitelná koagulopatie/závažené peripartální krvácení těhotenství, během porodu (spontánní/operační) nebo v časném šestinedělí Moor J. Amniotic fluid embolism. Crit Care Med Oct, 33 (10 Sppl): S

5 Clarke SL USA Amniotic Fluid Embolism Register Tuffnell DJ The United Kingdom Amniotic Fluid Embolism Register

6 vzácná porodnická příhoda (1: těhotenství) přesná incidence neznámá (chybí případy, které neskočily smrtí) Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb. 2003, May Jun, 33(3):170-1.

7 UK 5,1 3,7/ těhotných 5. nejčastější příčina úmrtí těhotných Francie 13% mrtvých těhotných umírá na AFE 3. nejčastější příčina úmrtí těhotných Singapore 30% mrtvých těhotných umírá na AFE nejčastější příčina úmrtí těhotných Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Obstet Gynecol Apr. 15(2):

8 86% mateřská mortalita (z toho 36% během 2 hodin) 26% přeživších žen (neuropsychické následky) Bannister M. Amniotic fluid embolism. Can J Anaesth 2000, 47:381 26% mateřská mortalita Biron-Andreani C. at all. Amniotic fluid embolism with haemostasis complikations: primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb. 2003, May Jun, 33(3):170-1.

9 Fetální mortalita a morbidita Registr USA 79% přežije 50% neurologické abnormality Registr UK 78% přežije 29% hypoxicko-ischemická encefalopatie

10 Reakce je dvoufázová 1. fáze spazmus plicních cév a hypoxie matky porucha plicní ventilace/perfúze hypotenze po cca 30 min. 2. fáze selhávání levého srdce plicní edém

11 Diferenciální diagnóza plicní embolie vzduchová embolie aspirace žaludečního obsahu eklampsie toxicita použitých anestetik centrální mozková příhoda hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru, abrupce placenty) anafylaktická reakce peripartální kardiomyopatie ischemická choroba srdeční septický šok spinální anestezie transfůzní reakce

12 Rizikové faktory nadměrná děložní činnost intrauterinní manipulace (amniocentéza, UPT v I. trimestru) trauma multiparita pokročilý termín těhotenství mužské pohlaví plodu velký plod, mrtvý plod, mekónium v plodové vodě operační porod (císařský řez, forceps/vakuum) starší ženy..přesto APE i ženy bez rizika O'Shea A, Eappen S.. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin Winter;45(1): Review.

13 Patofyziologie multifaktoriální proces krysy, králíci, kozy autologní/heterolognní plodová voda chudé znalosti

14 Průnik plodové vody do mateřského oběhu endocervikální venózní systém trauma děložní stěny děložní stěna po úponem placenty Mechanické látky fetální skvamózní epitelie, lanugo, vlasy, mázek, mekónium Solubilní látky prostaglandiny, komplement aktivátory, imunologické faktory (více chlapci, alergičky)

15 Podobnost septický šok (chybí teplota) anafylaktický šok (chybí kožní projevy) 41% rodiček s AFE registru trpí alergií nebo atopií Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol Feb 21

16 Anafylaktoidní těhotenský syndrom Bradykinin aktivován produkty amnia podíl na tvorbě symptomů AFE Robbillard at all.the syndrom of amniotic fluid embolism: a potential contribution of bradykinin. Am J Obstet Gynecol, 2005, Oct., 1993(4):

17 Diagnostika.obtížná u přeživších Neexistuje laboratorní marker.. antimucin monoklonální TKH-2 protilátky (sérum/plíce matky) protilátky plodu proti séru matky Zn-koproporfyrin z mekónia (sérum matky)

18 EKG tachykardie pravostranné selhávání ST-T změny Diagnóza Pulzní oxymetr náhlý pokles saturace hypotenze kardiovaskulární kolaps + respirační distres a/nebo DIC

19 Vylučovací metoda plicní embolie vzduchová embolie aspirace žaludečního obsahu eklampsie toxicita použitých anestetik centrální mozková příhoda hemoragie (ruptura uteru, inverze uteru, abrupce placenty) anafylaktická reakce peripartální kardiomyopatie ischemická choroba srdeční septický šok spinální anestezie transfůzní reakce

20 Sérová tryptáza (produkt degranulace mastocytů typicky u anafylaktické reakce) Norma < 10 ng/ml

21 Chybí: jednoduchý neinvazivní citlivý test pro včasnou diagnostiku Zatím průkaz amniálního materiálu v centrální venózní krvi matky v bronchiálním sekretu Gamerre L. at all Amniotic fluid embolism. Ann Fr Anesth Reanim Jun, 25(6),

22 Císařský řez v celkové anestezii Kardiopulmonální selhání alergická léková alergie versus anafylaktická reakce AFE Harboe T.L. at all Cardiopulmonary distress durring obstetrical anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand.2006, March, 50 (3),

23 Léčba Mezioborová spolupráce ukončit těhotenství porod kauzální léčba ani profylaxe nejsou známy resuscitace - symptomatická léčba statim koagulační vyšetření očekáváme DIC statim deleukotizovaná Ery-masa centrální žilní katétr/a.pulmonalis

24 Léčba Mezioborová spolupráce resuscitace - symptomatická léčba - ITO UPV+PEEP+oxygenace!!!! - podpora selhávajícího myokardu - korekce koagulopatie pátrání/vyloučení jiných příčin kolapsu

25 Hypotenze vazopresory Embolie plodovou vodou Transtorakální/transesofageální echokardiograf zlepšení funkce levého srdce DIC FFP, fibrinogen a/nebo plazm. faktory - rec.fakt. VIIa - kryoprecipitát obsahuje fibronektin ochrana RES - kortikoidy, vysoké dávky??? Uterinní krvácení běžná postup ligace/embolizace aa.uterinae hysterectomie

26 Anesteziologické aspekty pentoxifylin 300mg nebo NO nootropika piracetam 12g/12 hod. eliminace toxinů ECMO hemofiltrace nebo plazmatická výměna Srdeční zástava matky přežití nepravděpodobné

27

28 Děkuji za pozornost