DODATEK Č. 1 VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O SLUŽBU

Transkript

1 DODATEK Č. 1 VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O SLUŽBU Jméno a příjmení:... Bydliště:... Kontakt - telefon, . Jsem svéprávný: Mám soudem stanoveného zákonného zástupce: Jméno a příjmení zástupce:... Telefon, zástupce:...

2 I. Osobní cíl Dosažené vzdělání:.... Předchozí pracovní zkušenosti:... Co očekáváte od naší služby, proč k nám přicházíte? (jakou pomoc potřebujete, čeho chcete pomocí služby dosáhnout, jak by měla konkrétně tato služba vypadat) Jakého osobního cíle chcete dosáhnout?

3 ... II. Zdravotní údaje Uveďte Váš aktuální zdravotní stav a z něho vyplývající omezení: (údaje jsou nezbytné pro individuální přizpůsobení služby a zajištění Vaši bezpečnosti) Alergie:... Užívané léky:... Stupeň závislosti příspěvek na péči (I. IV.):... III. Souhlasy a) souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů Dílnou Eliáš z.s., (dále jen Poskytovatelem) pro následující účely: 1. posouzení mých možností získat sociální službu (dále jen službu) nabízenou Poskytovatelem, 2. zajištění mé bezpečnosti a zdraví a individuálního přizpůsobení služby, 3. identifikace mé osoby a zajištění písemné a jiné komunikace, 4. zajištění statistického a jiného vykazování dat o sociální službě dle platných zákonů, 5. předání mých osobních údajů v rozsahu: jméno a příjmení, datum

4 narození, adresa trvalého bydliště (nebo kontaktní adresa), telefon a ová adresa, 6. předání citlivých údajů týkajících se mé osoby v rozsahu: aktuální zdravotní stav, aktuální rodinné a sociální poměry. b) Souhlas s použitím mediálními dat (zaškrtněte): SOUHLASÍM / NESOUHLASÍM mých fotografií, video nebo audio záznamů mých vlastních výtvorů (obrázků, básní a jiných výtvorů/výrobků) mého křestního jména pro účely propagačních a informačních materiálů Poskytovatele, a to v tištěné i elektronické podobě na webových stránkách Poskytovatele, ve výročních zprávách, tiskovinách a informačních materiálech tištěné nebo multimediální povahy, a to jen způsobem, při kterém nebudu vyobrazen v urážlivé, ponižující nebo jinak nepřípustné podobě. c) souhlas, aby Poskytovatel využíval jakékoliv komunikační cesty (poštovní adresu, telefon nebo elektronickou poštu), a tímto způsobem mi byly předávány jakékoliv informace ohledně mého vztahu s Poskytovatelem, především upomenutí na dohodnuté služby a termíny. d) souhlasy uděluji v tomto smyslu: 1. Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle Kap. a) na dobu 2 dvou let od podpisu tohoto souhlasu, pokud nedojde k dohodě o poskytování služby mezi mnou a Poskytovatelem. 2. Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle Kap. a), pokud dojde k využívání služby mezi mnou a Poskytovatelem, na dobu max. 2 let po skončení poskytování služby. 3. Souhlasím se zpracováním citlivých údajů dle Kap. a) jen v případě, že dojde k dohodě o poskytování služby mezi mnou a Poskytovatelem, a to na dobu max. 2 let po skončení poskytování služby. 4. Dobrovolně poskytuji informace o mé osobě podle Kap. b)

5 v souladu s jednotlivými souhlasy, které jsem označil(a), na časově neomezenou dobu a souhlasím, že v případě odvolání kteréhokoliv samostatného souhlasu se omezení vztahuje pouze na nově pořízené materiály. Poskytovatel se zavazuje zachovávat mlčenlivost o osobních údajích uživatele a jednat v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů (z. č. 101/2000 Sb.) Tento vstupní dotazník se v případě uzavření Dohody o poskytování sociální služby Keramická dílna Eliáš stane jejich dodatkem č. 1 a nedílnou součástí. Výstup z jednání: Mám zájem poskytování služby: ANO NE V případě, že budu do služby přijat, ale nebude volné místo, mám zájem o zařazení do pořadníku zájemců o službu (až se místo uvolní, zaměstnanci mě kontaktují): ANO NE V Praze dne Uživatel za Dílna Eliáš z.s.