Chyby a omyly v anestezii - vznik chyb a jejich prevence Michael S T E R N. MUDr. Michael S T E R N

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Chyby a omyly v anestezii - vznik chyb a jejich prevence Michael S T E R N. MUDr. Michael S T E R N"

Kamila Navrátilová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Chyby a omyly v anestezii - vznik chyb a jejich prevence Michael S T E R N MUDr. Michael S T E R N

2 Nainstalujte si aplikaci: Poll Everywhere do vašeho chytrého mobilu Apple App Store Google Play Windows store Join a presentation: PollEv.com/petrwaldauf678

života Fungování teamu, komunikace, nastavení priorit

5 Příčiny nehod Není způsoben pouze odbornou neznalostí Problém je přenos znalostí do reálného medicínského života Fungování teamu, komunikace, nastavení priorit Během pregraduálního i postgraduálního výcviku se neučí.

6 Výzvy Nejistý, dynamicky se vyvíjející stav Nejasná závislost nebo nezávislost dějů Časové zpoždění x časovému tlaku Informační šum Nevratné riziko (smrt) Mnoho cílů Hodně hráčů

7 Kritické situace Veliká výzva záchrana života, nutnost rozhodnutí bez dostatečných informací, nedostatek času, stress, interakce s ostatním personálem, s lékaři jiných odborností... Externí trauma, porucha přístroje Interní orgánové selhání, CMP... Chyby záměna léků, transfuzí...

8 Standardní postupy? Výcvik absolventů Supervize Algoritmy Procvičení nepříliš častých situací (pediatrie) Kvalitativní rozptyl personálu Udržování erudice Spolupráce v teamu Poučení z chyb

9 Bezpečnost??? Stále bezpečnější technologie a léky Snížení hodin v práci (ve službě) snížení únavy Zkrácení doby postgraduálního výcviku Malá ochota pacientů + vysoké riziko potrestaných komplikací Snížení pravděpodobnosti kontaktu s komplikacemi

Gaba DM: Human error in anesthetic mishaps. Int. Anesthesiol Clin 27:137-147, 1989.

priorit a rozdělení pozornosti Nedostatečné dovednosti v řízení zdrojů, vedení, komunikaci a řízení pracovní

10 Gaba DM: Human error in anesthetic mishaps. Int. Anesthesiol Clin 27: , Nedostatečné nacvičení zvládnutí mimořádných událostí během anestezie Nedostatečné schopnosti stanovení priorit a rozdělení pozornosti Nedostatečné dovednosti v řízení zdrojů, vedení, komunikaci a řízení pracovní zátěže Vše se anesteziolog během výcviku učí zkušenostmi a pozorováním na lidech Avšak ne všechny zkušenosti a techniky se dají takto získat...

11 ...předání zkušeností

12 Počet mrtvých za ror Jak bezpečné je zdravotnictví??? 100,000 10,000 Nebezpečné Regulované (>1/1000) Zdravotnictví Jízda v autě ULTRA-SAFE (<1/100K) 1, Horolezectví Let letadlem 10 1 Bungee Jumping ,000 10, ,000 1,000,000 10,000,000 Pravděpodobnost události Chemický průmysl Jaderná energetika

13 Bezpečnost Poškození pacientů je časté a stále rozšířené 18% hospitalizovaných pacientů je během hospitalizace poškozeno více než 60% případů poškození je preventabilních 1,5-2,4% případů končí smrtí

14 Chyba??? Příležitost zlepšení systémů Příležitost k potrestání viníka Je nejlepší o ní nemluvit Příležitost ke kritice

15 Chyba Příležitost k růstu Odosobněná kritika Upozornění na vlastní chyby a omyly Zdržení se odsouzení Ocenění otevřenosti

16 Vznik chyby Chyba nevzniká jednou příčinou Vždy jsou nutné různé triggery : - Latentní chyby (vyskytnou se jen při kombinaci s dalšími faktory) jako nasokomiální infekce - Predisponující faktory (vnější-podmínky pro práci, vnitřní nemoci pacienta) - Psychologické faktory (únava, nemoc, pracovní přetížení, drogy)

17 Vznik chyb a katastrof

18 Model Ementálu Nebezpečné jednání Podmínky pro nebezpečné jednání Nedostatečný dohled Špatná Organizace Práce Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge

19 Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge Vyrovnání otvorů Např. Operace špatné strany špatného pacienta Průnik bezpečnostními mechanismy

20 Chyba systému Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge

21 Chyba systému Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge

22 Frekvence chyb Běžná rutinní činnost : 30 min. Komplexní činnost, beze stresu: 5 min. Komplexní činnost + stress: 30 s. 1O x Př. 4 lidi na traumapříjmu pracují 20 min. = = 4 x 20 x 2 = 160 potencionálních chyb Eliminací stresu snížíme pravděpodobnost 10x Tj. 16 potencionálních chyb (dle prof.h.bubb)

23 Uveřejnění incidentu Shromáždění dat Uskutečnění změny Uchování dat Distribuce výsledků Analýza dat Prezentace výsledků Analýza incidentu

24 Doufám v nejlepší, ale jsem připraven na nejhorší Často kombinace nejhorších chyb v tom nejvíce nepříznivém sledu očekávám nejhorší + ničemu nevěřím

25 Lidský faktor - počítání

26 1OOO

27 40

28 1OOO

29 30

30 1OOO

31 20

32 1OOO

33 1O

34 5000???

36 Jak se stát expertem Min. 10 let intenzivního tréninku (15000 hodin) Musíme chtít se zlepšovat (celý život) Mít kolem sebe vzory Cvičit automatismy a dovednosti Předvídat Mít znalosti a znát pravidla Znát strategie řešení problémů a kritických situací

37 Vývoj profesionála NEVĚDOMÍ O VŠEM (AUTOPILOT) VĚDOMÍ O NIČEM VĚDOMÍ O NĚČEM NEVÍM NIC O NIČEM

38 Mýliti se, je lidské (1999) Program zvyšování bezpečí ve zdravotnictví USA Bezpečnost pacientů je cíl a je aktivně řízena Bezpečnost je v centru pozornosti Chyby se neadresně evidují a rozebírají (otevřenost), poučení z chyb, ne z úspěchů Hierarchie je velmi plochá Postupy a přístroje se standardizují a zjednodušují (jsou vypracovány a jsou všem dostupné) Buduje se teamová spolupráce, komunikace,včetně simulací

39 o 17% méně poškozených pacientů (o 1,3 mil. méně poškozených pacientů) o méně mrtvých Úspora 12 milard $

40 Mentální model bez faktů

41 Budování teamové spolupráce Specifické role a funkce uvnitř teamu Společný cíl Interakce Důvěra Dlouho se buduje a snadno ztrácí

42 Komunikace MLUVENÉ SLOVO SLUCHOVÉ VJEMY (ALARMY)

43 Vedoucí x člen teamu Vliv, respekt, komunikace, role Vedoucí: shromažďující informace, delegující, podporující, v pozadí Člen: Inspirující, pozitivní, podporující, výkonný

44 Situační bdělost

45 Pozornost?

46 Debriefing Debriefing je základním prvkem ve výuce v simulační medicíně Srdce a duše simulace Jeho průběhu je věnována maximální pozornost instruktoři jsou v jeho vedení vzděláni.

47 Techniky debriefingu Zaměření na sebereflexi Analýza proč se něco dělo a co k tomu vedlo, ne popis událostí Uvolnění emocí analýza situace sebereflexe poučení pro reálný život ukončení Použití videa pro zpětnou vazbu

48 Dvojitá zpětná vazba Mentální model (příčina) Aktuální výkon Skutečný výkon Požadovaný výkon Dle M.Rall a D. Gaba

49 Otázky

50 Děkuji za pozornost

51 Video

Podobné dokumenty

Perianestetické komplikace a katastrofy Michael S T E R N. MUDr. Michael S T E R N

Perianestetické komplikace a katastrofy Michael S T E R N MUDr. Michael S T E R N Lidský faktor 70% Příčiny nehod Nejsou způsobeny pouze odbornou neznalostí Problém je přenos znalostí do reálného medicínského