Perianestetické komplikace a katastrofy Michael S T E R N. MUDr. Michael S T E R N

Transkript

1 Perianestetické komplikace a katastrofy Michael S T E R N MUDr. Michael S T E R N

2 Lidský faktor 70% Příčiny nehod Nejsou způsobeny pouze odbornou neznalostí Problém je přenos znalostí do reálného medicínského života Fungování teamu, komunikace, nastavení priorit Během pregraduálního i postgraduálního výcviku se neučí.

3 Výzvy kritické situace Nejistý, dynamicky se vyvíjející stav Nejasná závislost nebo nezávislost dějů Časové zpoždění x časovému tlaku Informační šum Nevratné riziko (smrt) Mnoho cílů Hodně hráčů

4 Standardní postupy? Výcvik absolventů Supervize Algoritmy Procvičení nepříliš častých situací (pediatrie) Kvalitativní rozptyl personálu Udržování erudice Spolupráce v teamu Poučení z chyb

5 Bezpečnost??? Stále bezpečnější technologie a léky Snížení hodin v práci (ve službě) snížení únavy Zkrácení doby postgraduálního výcviku Malá ochota pacientů + vysoké riziko potrestaných komplikací Snížení pravděpodobnosti kontaktu s komplikacemi

6 Gaba DM: Human error in anesthetic mishaps. Int. Anesthesiol Clin 27: , Nedostatečné nacvičení zvládnutí mimořádných událostí během anestezie Nedostatečné schopnosti stanovení priorit a rozdělení pozornosti Nedostatečné dovednosti v řízení zdrojů, vedení, komunikaci a řízení pracovní zátěže Vše se anesteziolog během výcviku učí zkušenostmi a pozorováním na lidech Avšak ne všechny zkušenosti a techniky se dají takto získat...

7 ...předání zkušeností

8 Počet mrtvých za ror Jak bezpečné je zdravotnictví??? 100,000 10,000 Nebezpečné Regulované (>1/1000) Zdravotnictví Jízda v autě ULTRA-SAFE (<1/100K) 1, Horolezectví Let letadlem 10 1 Bungee Jumping ,000 10, ,000 1,000,000 10,000,000 Pravděpodobnost události Chemický průmysl Jaderná energetika

9 Bezpečnost Poškození pacientů je časté a stále rozšířené 18% hospitalizovaných pacientů je během hospitalizace poškozeno více než 60% případů poškození je preventabilních 1,5-2,4% případů končí smrtí

10 Chyba Příležitost k růstu Odosobněná kritika Upozornění na vlastní chyby a omyly Zdržení se odsouzení Ocenění otevřenosti

11 Vznik chyby Chyba nevzniká jednou příčinou Vždy jsou nutné různé triggery : - Latentní chyby (vyskytnou se jen při kombinaci s dalšími faktory) jako nasokomiální infekce - Predisponující faktory (vnější-podmínky pro práci, vnitřní nemoci pacienta) - Psychologické faktory (únava, nemoc, pracovní přetížení, drogy)

12 Vznik chyb a katastrof

13 Model Ementálu Nebezpečné jednání Podmínky pro nebezpečné jednání Nedostatečný dohled Špatná Organizace Práce Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge

14 Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge Vyrovnání otvorů Např. Operace špatné strany špatného pacienta Průnik bezpečnostními mechanismy

15 Chyba systému Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge

16 Chyba systému Based on: Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge

17 Frekvence chyb Běžná rutinní činnost : 30 min. Komplexní činnost, beze stresu: 5 min. Komplexní činnost + stress: 30 s. 1O x Př. 4 lidi na traumapříjmu pracují 20 min. = = 4 x 20 x 2 = 160 potencionálních chyb Eliminací stresu snížíme pravděpodobnost 10x Tj. 16 potencionálních chyb (dle prof.h.bubb)

18 Uveřejnění incidentu Shromáždění dat Uskutečnění změny Uchování dat Distribuce výsledků Analýza dat Prezentace výsledků Analýza incidentu

19 Pozornost?

20 Jak se stát expertem Min. 10 let intenzivního tréninku (15000 hodin) Musíme chtít se zlepšovat (celý život) Mít kolem sebe vzory Cvičit automatismy a dovednosti Předvídat Mít znalosti a znát pravidla Znát strategie řešení problémů a kritických situací

21 Vývoj profesionála NEVĚDOMÍ O VŠEM (AUTOPILOT) VĚDOMÍ O NIČEM VĚDOMÍ O NĚČEM NEVÍM NIC O NIČEM

22 Mýliti se, je lidské (1999) Program zvyšování bezpečí ve zdravotnictví USA Bezpečnost pacientů je cíl a je aktivně řízena Bezpečnost je v centru pozornosti Chyby se neadresně evidují a rozebírají (otevřenost), poučení z chyb, ne z úspěchů Hierarchie je velmi plochá Postupy a přístroje se standardizují a zjednodušují (jsou vypracovány a jsou všem dostupné) Buduje se teamová spolupráce, komunikace,včetně simulací

23 o 17% méně poškozených pacientů (o 1,3 mil. méně poškozených pacientů) o méně mrtvých Úspora 12 milard $

24 Budování teamové spolupráce Specifické role a funkce uvnitř teamu Společný cíl Interakce Důvěra Dlouho se buduje a snadno ztrácí

25 Komunikace MLUVENÉ SLOVO SLUCHOVÉ VJEMY (ALARMY)

26 Vedoucí x člen teamu Vliv, respekt, komunikace, role Vedoucí: shromažďující informace, delegující, podporující, v pozadí Člen: Inspirující, pozitivní, podporující, výkonný

27 Situační bdělost

28 Debriefing Debriefing je základním prvkem ve zpětné vazbě na krizovou situaci Zaměření na sebereflexi Analýza proč se něco dělo a co k tomu vedlo, ne popis událostí Uvolnění emocí analýza situace sebereflexe poučení pro reálný život ukončení

29 Dvojitá zpětná vazba Mentální model (příčina) Aktuální výkon Skutečný výkon Požadovaný výkon Dle M.Rall a D. Gaba

30 Otázky

31 Děkuji za pozornost