Infekce v těhotenství ohrožující novorozence

Transkript

1 Infekce v těhotenství ohrožující novorozence Hanuš Rozsypal III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK Kritické stavy v porodnictví 2008, Kongresové centrum IKEM, Praha, 6. prosince 2008

2 Úvod Těhotenství může vytvářet podmínky pro vznik některých onemocnění (listerióza) nebo může zhoršit průběh jiných (hepatitida, varicela) Infekce může narušit průběh těhotenství (potrat, předčasný porod) a může nepříznivě ovlivnit vývoj plodu (embryopatie, fetopatie, adnátní infekce) Těhotenství může znesnadnit léčbu infekčního onemocnění léčba může poškodit matku, plod či novorozence

3 Diagnóza Klinický obraz herpes genitalis, varicella Sérologické testy Markery virové hepatitidy B Sérologie syfilidy Protilátky anti-hiv Sérologie toxoplasmózy Sérologie cytomegaloviru Sérologie parvoviru B19 Sérologie rubeoly Kultivace stěru z pochvy (streptokoky B)

4 Prevence a léčba Hygienické a dietetické zásady v graviditě Chemoterapie gravidní ženy (Lu, listerióza, LB, toxo, HIV, herpetické infekce) Vedení porodu (císařský řez HSV, HIV, HPV) Chemoterapie/chemoprofylaxe novorozence (Lu, HIV, toxo) Imunoprofylaxe novorozence (Ig, vakcinace HBV, VZV) Separace od matky a zábrana kojení (HSV, HIV) Umělé ukončení těhotenství

5 Bakteriální infekce Syfilis Kapavka Chlamydióza Listerióza Lymeská borrelióza

6 Syfilis Výskyt v graviditě Příznivá situace v 80. letech Od r u nás i ve světě (rizikové chování, drogy, imigrace): 2001: 13,6/ : 8,2/ Záchyt u gravidních: žen/rok, 10 případů vrozené syfilidy/rok Při 100 tis. porodů/rok pravděpodobnost pozitivity screeningového testu 1 : 1000

7 Syfilis Poškození dítěte Vertikální přenos: Primární či sekundární syfilis matky: riziko pro plod téměř 100 % ( a 90 %) - vesměs až v III. trimestru - úmrtí plodu nebo vrozená syfilis, infekce na konci gravidity: 10 % mrtvý plod, 10 % vrozená syfilis Pozdní latence matky: 30 % Kassovitzův zákon: vliv stadia neléčené syfilidy na vertikální přenos čím kratší interval mezi infekcí matky a těhotenstvím, tím horší důsledky pro dítě

8 Syphilis connata recens Příznaky 2-12 týden Křemenová S, Zákoucká H, Křemen J. Problematika vrozené syfilis v posledních dvaceti letech. II. Klinický obraz. Klin mikrobiol inf lék 2006;12(2):50-57

9 Syphilis connata tarda Příznaky >2 letech života Křemenová S, Zákoucká H, Křemen J. Problematika vrozené syfilis v posledních dvaceti letech. II. Klinický obraz. Klin mikrobiol inf lék 2006;12(2):50-57

10 Syfilis Profylaxe poškození dítěte Dg.: sérologie v 3. a 7. měsíci a z pup. krve*, ve 3. trimestru eliminuje možnost nákazy v graviditě, fenomén serol. okna i lidskou chybu Pozitivní netreponémový test vyš. FTA ABS, hl. 19S IgM FTA-ABS Cave: antifosfolipidový syndrom Léčba ženy a novorozence penicilínem * Vyhláška 195/2005 Sb. par.7, odst.2

11 Virové infekce Virové hepatitidy B a C HIV infekce Cytomegalovirová infekce Varicella Herpes genitalis Condylomata acuminata Infekce parvovirem B19 včetně V. nemoci Rubeola

12 Virová hepatitida B Výskyt v graviditě a riziko poškození dítěte Výskyt: 1996: : 307 Prevalence HBsAg 0,56 % Při 100 tis. porodů/rok 500 HBsAg+ žen, ak. VHB vzácná. Riziko vertikálního přenosu: HBeAg +: 65-95% anti-hbe +: 10-20%

13 Virová hepatitida B Profylaxe poškození dítěte Profylaxe nov. (vakcinace, Ig) vysoce účinná Nakažené děti (= selhání: 5%): divokým virem (wild virus) únikovou mutantou (vaccine escape mutant) Většinou od matky HBeAg+ (chron. hepatitida, Ci), vzácně od matky anti-hbe+ (hrozí těžká až fulminantní hepatitida ve 3-4 měsíci života) Kalkulace: 500 HBsAg+ matek, HBeAg +, nakazí se 1-5 dětí /rok

14 Virová hepatitida C Výskyt v graviditě, poškození dítěte a jeho profylaxe Výskyt: séroprevalence 0,2 %, z toho 60-80% HCV RNA+ Riziko vertikálního přenosu: 5-10 % (u žen s virémií) Dítě: obvykle chronická hepatitida C, pozorování lehčí anikterické hepatitidy v asi ½ roce života Kalkulace: 150 matek/rok HCV+, 125 HCV RNA+, 5-15 dětí se ročně infikuje

15 HIV infekce Výskyt v graviditě Výskyt HIV: k : HIV (ženy tvoří 1/5) AIDS Do konce roku 2007: 76 porodů HIV+ žen, porodily 78 dětí, u >2/3 zastižena HIV+ poprvé v graviditě, ročně detekováno 0-7 nových případů díky screeningu gravidních

16 HIV infekce Riziko vertikálního přenosu a jeho profylaxe 1. Antiretrovirotika (v graviditě, během porodu a novorozenci) zejména zabrání replikaci viru v tkáních plodu (mechanismus PEP), monoterapie ZDV, NVP a kombinace, nežádoucí účinky malé 2. Vedení porodu (císařským řezem) 3. Zábrana kojení Opatření snižují riziko z 15-25% na <5% Pozn.: efekt nemají imunoglobuliny ani virucidní látky

17 HIV infekce Vertikálně infikované děti u nás ČR: do konce roku 2007: 76 porodů HIV+ žen, porodily 78 dětí 3 děti (3,9 %) se infikovaly nedodržení profylaxe pozdní dg. špatná adherence předčasný odtok PV neléčená syfilis

18 Herpetické viry Vertikální přenos transplac. perinatální HSV-1, 2 + (vzácně) + VZV + (vzácně) + mlékem CMV + + HHV-6 + EBV HHV-8

19 CMV infekce Výskyt v graviditě, riziko poškození dítěte Vysoká promořenost (50-90 %) Primoinfekce nebo aktivace latentní infekce: riziko pro plod % a <1% (Mechanizmy vertikální infekce: Infekce placenty: infikovány cytotrofoblast, fibroblasty, syncytiotrofoblast, fetální makrofágy Diseminace do orgánů plodu: fetální makrofágy) Rizikové faktory přenosu CMV v graviditě: virová nálož (>25 000), trvání virémie, genotyp viru (?), naopak není rizikem reaktivace infekce matky

20 CMV infekce Poškození dítěte Infekce plodu: % symptomatická % asymptomatická Projevy infekce in utero: hypotrofie, ascites, hyperechogenní střevo Pozdní následky opožděné projevy progrese senzorineurální hypakuse v 1. roce života: 90 % u symptomatické 10 % u asymptomatické

21 CMV infekce Diagnóza infekce u gravidní ženy a dítěte Lab. dg.: matky: anti-cmv IgG s nízkou aviditou (přetrvávají 3 měs.), protilátky proti některým virovým glykopeptidům, naopak IgM nejsou spolehlivé plodu: virová DNA v PV (<8 týd. senz %, pak vyšší), ve fetální krvi má menší citlivost, ale prognostickou hodnotu dítěte: virurie, virová nálož v krvi, CMV v likvoru (kvůli terapii)

22 CMV infekce Profylaxe poškození dítěte Screening není ekonomicky efektivní, nepraktický nedovolují předpovídat výsledek Terapie cytomegalie (novorozence): Možnost: ganciclovir (8-12 mg/kg.d i.v.) Dětem s intrakraniálními kalcifikacemi, retinitidou a hluchotou podávaný GCV po tříletém sledování prokázalo menší neurologické postižení (protože postižení sluchu progreduje během 1. roku života)

23 Infekce HHV-6 Výskyt v graviditě, poškození dítěte Promořenost: 100 % Intrauterinní infekce vede k inkorporaci genomu viru do genomu plodu Infekce je prokázána u 1% novorozenců Průběh infekce je asymptomatický Publikován jediný případ primoinfekce HHV-6 v graviditě, který vedl k těžkému poškození a smrti plodu

24 Varicella Výskyt v graviditě, poškození dítěte Výskyt desítky/rok Poškození dítěte: Časná fáze gravidity: 2,3 % kongenitální varicela Infekce ženy 5 dní před porodem a 2 dny po porodu: 50 % neonatální varicela hemoragická s postižením jater a plic, 30% letalita

25 Varicella Profylaxe poškození dítěte Před otěhotněním preexpoziční: očkování (vnímavé ženy): Varilrix (2 dávky) Kontakt s infekcí v graviditě třeba upřesnit a vyšetřit sérologii VZV séronegativní: V 1. a 2. trimestru: Varitect (cena, dostupnost), aciclovir (?), [USA: vakcinace do 3-5 dnů po expozici] Ve 3. trimestru: Přijde včas: Varitect 1 mg/kg i.v. do 72 hod. po expozici Přijde pozdě: Aciclovir 2x 600 mg/d p.o den po expozici

26 Varicella Profylaxe poškození dítěte, léčba Onemocnění v graviditě: Léčba aciclovirem (se souhlasem pacientky) Kolem porodu: Výsev po 36. týdnu gravidity: oddálení porodu Výsev u matky v intervalu 5 dní před až 2 dny po porodu (event. 7 před a 7 po): Novorozenec: Varitect 1mg/kg i.v. Aciclovir mg/kg.d od dne po expozici Separace a odložení kojení diskutabilní, izolace Časná léčba neonatální varicely aciclovirem 80 mg/kg.d (4x/d) i.v. min. 5 dní

27 Herpes genitalis Výskyt, riziko poškození dítěte Výskyt: Evropa < USA ČR: seroprevalence žen 8,6 % Primoinfekce nebo rekurující herpes genitalis, existuje i asymptomatické vylučování viru Riziko infekce perinatálně: 50 % a 3-5 %

28 Herpes genitalis Profylaxe poškození dítěte Projevy těsně před porodem: Porod císařským řezem + aciclovir, prevent. vyš. novorozence Projevy krátce před porodem: Aciclovir + porod per SC (podle přítomnosti lézí) Primoinfekce během gravidity (a recidivující herpes): Aciclovir od 36. gest. t. (supresivní terapie)

29 Herpes genitalis Poškození dítěte, jeho diagnóza a léčba Neonatální infekce herpes simplex virem Příznaky: postižení kůže, očí a sliznic postižení CNS diseminace infekce Diagnóza: Stěry z nosohltanu, spojivky, likvor PCR HSV Terapie: ACV 60 mg/kg.d (3x/d) i.v. min. 3 týdny

30 Parazitární infekce Toxoplasmóza Malárie

31 Toxoplasmóza Výskyt v graviditě, poškození dítěte Primoinfekce: riziko dle období: I. trimestr: 10-25% III. trimestr: až 65% Manifestnost I. trimestr: 60% III. trimestr: 10% Projevy: hydrocefalus, hepatosplenomegalie, IC kalcifikace, retinální jizvy

32 Toxoplasmóza Diagnóza infekce v graviditě u matky a dítěte Dg.: Gravidita: sérologie 3x KFR, 1 : 16 zopakovat za 2-3 týd., 1 : 32 vyšetřit IgM a IgA, avidita IgG Prenatální infekce: Sérologie a přímý průkaz(pcr) v VP, UZ Neonatální infekce: IgM (i nízké hladiny), WB (komparativní imunoblot)

33 Toxoplasmóza Profylaxe poškození dítěte Terapie v graviditě: I. trimestr: spiramycin zabrání pronikání tachyzoitů přes placentu, pokud se prokáže infekce plodu (PCR v PV+): střídat spiramycin s pyrimethaminem a sulfadiazinem Od II. trimestru: střídat pyrimethamin a sulfadiazin (+ leucovorin) se spiramycinem Terapie novorozence s toxoplasmózou : Pyrimethamin + sulfadiazin (+ leucovorin) střídat se spiramycinem Terapie asymptomatického novorozence matky s akutní toxoplasmózou: Jako předchozí - do vyloučení infekce

34 děkuji za pozornost