Extraezofageální a gastroezofageální reflux vztah k astma bronchiale

Transkript

1 Hereditárny Vybrané kapitoly angioedém z vnitřního ako príčina lékařství: bolestí přehledová bruchapráce doi: /amgh Extraezofageální a gastroezofageální reflux vztah k astma bronchiale Extraoeosophageal and gastrooesophageal reflux relationship to asthma L. Heribanová Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha Souhrn: Koincidence astma bronchiale a patologického gastroezofageálního nebo extraezofageálního refluxu je častá, tyto choroby se často různými mechanizmy vzájemně negativně ovlivňují. Klinické projevy patologického gastroezofageálního a extraezofageálního refluxu mohou astma imitovat nebo ovlivnit hodnocení kontroly astmatu. Uplatňuje se zde vagově zprostředkovaný reflex, nárůst bronchiální hyper reaktivity, mikroaspirace a změny v imunitní odpovědi. Naopak v důsledku bronchiální obstrukce dochází k progresi negativity pleurálního tlaku a narůstá thorakoabdominální gradient. Systémové kortikosteroidy, užívané v terapii těžkého astmatu, mají negativní vliv na reflux, u ostatních antiastmatik je tento nepříznivý vliv sporný. Každý astmatik by měl být dotazován na přítomnost symp tomů refluxu, i když si, bohužel, řada z nich obtíže neuvědomuje. V dia gnostice refluxní choroby jícnu i extraezofageálního refluxu je možné využít ezofagogastroduodenoskopii, 24hodinovou dvoukanálovou ph-metrii, typické známky refluxu je možné zjistit laryngoskopií i bronchoskopií. Méně běžnými testy je měření ph v oblasti orofaryngu a Peptest. Možné je i provedení dia gnosticko-terapeutického testu. Základem terapie, vedle režimových a dietních opatření, jsou inhibitory protonové pumpy, vhodná jsou prokinetika, především u extraezofageálního refluxu. Léčba refluxu pozitivně ovlivňuje kontrolu astmatu. Klíčová slova: gastroezofageální reflux astma bronchiale extraezofageální reflux Summary: The coincidence of asthma and pathological gastrooesophageal or extraoesophageal reflux is common and the two diseases often adversely affect each other through different mechanisms. Clinical manifestations of pathological gastrooesophageal and extraoesophageal reflux may mimic asthma or affect the assessment of asthma control. The underlying mechanisms are the vagus nerve-mediated reflex, increased bronchial reactivity, microaspiration and alteration of the immune system response. In contrast, bronchial obstruction causes increased negative pleural pressure and affects the thoracoabdominal gradient. Systemic corticosteroids used in the treatment of severe asthma have a negative effect on reflux, while the adverse effect of other asthma medications is questionable. Every patient with asthma should be asked about reflux symptoms, although many of them do not present with any such problem. The methods that can be used in diagnosing gastrooesophageal and extraoesophageal reflux include esophagogastroduodenoscopy and two-channel 24-hour ph-measurement; typical signs of reflux can be detected by laryngoscopy and bronchoscopy. PH-measurement in the oropharynx and Peptest are less common tests. Another option is a diagnostic-therapeutic test. Apart from lifestyle and dietary changes, the mainstay of treatment for gastrooesophageal and extraoesophageal reflux are proton pump inhibitors and prokinetic agents, particularly suitable for the treatment of extraoesophageal reflux. Treatment of reflux positively influences asthma control. Key words: gastrooesophageal reflux bronchial asthma extraoesophageal reflux Úvod Astma bronchiale je heterogen ní onemocnění charakterizované chronickým zánětem a remodelací průdušek spojené s jejich hyper reaktivitou a variabilní, často reverzibilní obstrukcí. Projevuje se opakovanými stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností vat jakékoli patologické změny nebo symp tomy. Pokud GER působí obtíže nebo komplikace, označujeme tento stav refluxní choroba jícnu (RCHJ) [3]. Pod označení GER je někdy nesprávně zahrnován i reflux extraezofageální (EER). Jedná se o stav, kdy dochází k průniku (duodeno)gastrického oba svíráním na hrudi [1]. Patologický gastroezofageální reflux (GER) je jedním z onemocnění, která mohou průběh astma bronchiale zhoršovat [2]. GER je zpětný tok žaludečního obsahu ze žaludku do jícnu, který může, ale nemusí být patologický. Patologický GER opět nemusí vždy způsobo 438 Gastroent Hepatol 2016; 70(5):

2 Extraezofageální a gastroezofageální Hereditárny angioedém reflux ako vztah príčina k astma bolestí bronchiale brucha Tab. 1. Rozdíly mezi RCHJ a EERCH. Tab. 1. Differences between gastrooesophageal reflux disease and extraoesophageal reflux disease. RCHJ EERCH patofyziologie význam kyselosti význam pepsinu standardně výrazný počet refluxů většinou malý počet refluxů symptomy pálení žáhy a regurgitace chrapot, kašel, dysfagie, globus pharyngeus výsledky vyšetřovacích metod ezofagitida při ezofagogastroskopii ++ + abnormální jícnová ph-metrie abnormální faryngeální ph- metrie odpověď na léčbu IPP 1 denně IPP 2 denně RCHJ refluxní choroba jícnu, EERCH extraezofageální refluxní choroba, IPP inhibitory protonové pumpy sahu nad úroveň horního jícnového svěrače. Pokud EER působí obtíže a/ nebo komplikace v laryngu, faryngu, respiračním traktu a ústní dutině, jedná se o extraezofageální refluxní chorobu (EERCH). K poškození sliznice laryngu vedou již tři refluxní epizody za 24 hod, 50 jícnových refluxních epizod je horní hranice normy [4,5]. Extraezofageální projevy (kašel, bronchospazmus) může mít ale i RCHJ bez EER [3,4]. EERCH a RCHJ jsou tedy dvě samostatné klinické jednotky, které se mohou vyskytovat buď samostatně, nebo současně [4]. V souvislosti s astma bronchiale má větší význam EER než ER. Prevalence RCHJ v Evropě se podle dostupných studií odhaduje na 8,8 25,9 % a její výskyt pravděpodobně narůstá [6], prevalence EERCH známá není [4]. Prevalence astma bronchiale se v naší republice pohybuje okolo 8 % [7]. RCHJ pravděpodobně postihuje % pa cientů s astmatem [2]. Etiopatogeneze RCHJ a EERCH, vliv na astma bronchiale Etiopatogeneze RCHJ i související EERCH je multifaktoriální. Uplatňuje se zde především snížení tonu dolního jícnového svěrače, resp. horního jícnového svěrače u EERCH, dysmotilita jícnu a žaludku. Mohou se uplatnit i různě změněné anatomické poměry (např. hiátová hernie) a zevní vlivy (léky, ně kte ré potraviny a nápoje, nikotinizmus apod.). Zejména u EECHR je důležité složení refluxátu, kde se vedle kyseliny chlorovodíkové uplatňuje i pep sin, soli žlučových kyselin a pankreatické enzymy a délka jeho působení na sliznice. Sliznice extraezofageální oblasti (horních i dolních dýchacích cest) je na refluxát mnohem citlivější než sliznice jícnu, více se zde uplatňuje toxický synergizmus pepsinu, kyseliny chlorovodíkové a duodenálního obsahu a negativně zde působí i slabě kyselé refluxní epizody [3 5,8,9]. Rozdíly mezi RCHJ a EERCH shrnuje tab. 1 [9]. Jedním z mechanizmů možného působení GER na dolní dýchací cesty je vagově zprostředkovaný ezofagobronchiální reflex. Podráždění aferentních vláken nervus vagus v jícnu refluxátem může vést u ně kte rých osob k broncho spazmu a záchvatu kašle. Výsledky studií, které se zabývaly okamžitou reakcí plicních funkcí na přítomnost kyseliny v jícnu, však nejsou jednoznačné [10,11]. Významný je průkaz zvýšení bronchiální reaktivity na metacholin po vystavení jícnu působení kyseliny [12]. Bronchiální hyperreaktivita je jedním ze základních rysů astma bronchiale a právě zvýšení reaktivity na nespecifické bronchokonstrikční podněty značně ovlivňuje stupeň a úroveň kontroly astma bronchiale. Cestou vagových reflexů akutně působí i EER, kdy podráždění dýchacích cest (především distální části laryngu) refluxátem může vést k laryngospazmu, bronchospazmu nebo záchvatu dráždivého kašle [10,13]. Opakované mikroaspirace duodenogastrického obsahu vyvolávají chronický chemický zánět sliznice především horních dýchacích cest a snižují i lokální imunitu. EER může vést ke vzniku např. chronické rinitidy, refluxní laryngitidy, dysfunkce hlasových vazů, chronické laryngotracheitidy, ale i subglotické a laryngeální stenózy, recidivujících bronchopneumonií, nebo se podílet na vzniku bronchiektázií [4,10,13,14]. Z hlediska astmatu může v důsledku chronického zánětu dýchacích cest docházet ke zvýšení bronchiální hyperreaktivity [13], ale symp tomy výše uvedených změn mohou být také mylně považovány za projevy zhoršené kontroly astma bronchiale a v krajním případě vést i ke zbytečné dlouhodobé systémové kortikoterapii. Další souvislost mezi astmatem a patologickým GER i EER představuje možnost vlivu refluxu na navození nebo posílení Th2 imunitní odpovědi [15 17]. Astma bronchiale také může naopak negativně ovlivňovat RCHJ. Jedním z faktorů je nárůst negativity pleu Gastroent Hepatol 2016; 70(5):

3 Hereditárny Extraezofageální angioedém a gastroezofageální ako príčina bolestí reflux brucha vztah k astma bronchiale Tab. 2. Index symptomů refluxu. Převzato z [25]. Tab. 2. Index of reflux symptoms. Adapted from [25]. Měl jste v posledních měsících některý z následujících příznaků? 0 bez těžkostí, 5 závažné problémy chrapot nebo jiný problém s hlasem odkašlávání hlenu, pokašlávání nadměrné zahlenění nebo sekrece z nosohltanu obtížné polykání potravin, tekutin nebo tablet kašel po jídle nebo ulehnutí dechové obtíže a pocity dušení obtěžující nebo namáhavý kašel pocit cizího tělesa/knedlíku v krku pálení žáhy, bolesti na hrudi, pocit netrávení, stoupání kyselosti do krku nický kašel, zahlenění, chrapot nebo pocit cizího tělesa v krku (globus faryngeus). Může se objevit i zvýšená kazivost zubů nebo zápach z úst. Dalšími projevy, které vedou pa cienta nejčastěji primárně do pneumologické ambulance, jsou záchvatovitý suchý kašel a opakující se záchvatovitá dušnost v důsledku laryngospazmu nebo bronchospazmu [3,4,14,23]. Z důvodu časté koincidence a vzájemného negativního ovlivňování RCHJ (resp. EERCH) a astma bronchiale bychom se každého pa cienta s dia gnostikovaným astmatem i vyšetřovaného pro možné astma měli v rámci odběru anamnézy aktivně ptát na příznaky refluxu především na výskyt zhoršování symp tomů astmatu v souvislosti s jídlem, polohou těla (vleže, v předklonu), ve spánku a v návaznosti na pyrózu. Důležitý je i údaj o chronickém nebo opakovaném chrapotu [2]. Zvýšenou pozornost z hlediska možné přítomnosti RCHJ nebo EER je vhodné věnovat pa cientům s noneozinofilním astmatem se začátkem v dospělosti, u astmatiků nereagujících dostatečně na běžnou léčbu, při atypických symp tomech astmatu (např. je-li převažujícím symp tomem kašel), ale i u nejasného zhoršení kontroly onemocnění u pa cientů s eozinofilním astmatem [2,10,24]. Užitečný při odběru anamnézy může být dotazník Indexu symp tomů refluxu podle Belafskyho. Pokud je součet borálního tlaku při progresi bronchiální obstrukce, který zvyšuje torakoabdominální gradient. Plicní hyperinflace v důsledku air-trappingu vede k oploštění bránice, a tím přispívá k narušení antirefluxní bariéry. Také chronický kašel, který je jedním z častých příznaků astmatu, ovlivňuje reflux podobným mechanizmem [10,13,18]. Sporná je otázka nepříznivého vlivu antiastmatik na GER. Teofyliny mají pravděpodobně klinicky významný vliv na snížení tonu dolního jícnového svěrače jen při dosažení vysokých plazmatických koncentrací [19]. β-2-mimetika také mohou snížit tonus dolního jícnového svěrače [20], na druhou stranu jejich bronchodilatační působení může v důsledku normalizace pleurálního tlaku působit na reflux i příznivě [13,21]. Negativní vliv na RCHJ mají systémové kortikosteroidy [2,22]. Diagnostika Problémem při dia gnostice RCHJ i EERCH jsou nespecifické projevy, navíc tíže onemocnění nemusí korelovat s tíží příznaků [4,14]. Anamnéza Nepřítomnost klasických příznaků pyrózy a regurgitace RCHJ nevylučuje, u pa cientů s EER se tyto příznaky objevují dokonce jen u 5 15 % pa cientů. Jednou skupinou příznaků (jak v rámci extraezofageálních projevů RCHJ, tak při EER) jsou chro dového ohodnocení jednotlivých položek vyšší než 13, je vysoká pravděpodobnost přítomnosti patologického EER (tab. 2) [25]. Vyšetřovací metody V dia gnostice RCHJ i EERCH je možné využít řadu vyšetření. Posloupnost vyšetření závisí na charakteru a závažnosti obtíží pa cienta. Ezofagogastroduodenoskopie doplněná o histologické vyšetření bio psie jícnu by měla být provedena u pa cientů s déletrvajícími nebo varovnými příznaky RCHJ (dysfagie, odynofagie, hubnutí, anémie, hemateméza, meléna) a u pa cientů dostatečně nereagujících na léčbu. Není však nezbytné ji provádět u všech pa cientů se suspektní EERCH. K průkazu kyselých extraezofageálních refluxních epizod se využívá 24hodinová dvoukanálová ph- -metrie, kdy je jeden ze senzorů sondy umístěn nad horní jícnový svěrač. Má však své limity v průkazu málo kyselých refluxních epizod, kde se lépe uplatní 24hodinová impedance a ph-metrie umožňující monitorovat i oblast horního jícnového svěrače a hodnotit charakter refluxátu z hlediska plyn ného obsahu. Manometrie se uplatní v hodnocení motility jícnu (RCHJ). Při laryngoskopii svědčí pro EERCH obraz refluxní laryngitidy hypertrofie nebo zarudnutí zadní komisury, zarudnutí arytenoidních výběžků, difuzní otok hrtanu, pseudoulcus, poruchy kmitání 440 Gastroent Hepatol 2016; 70(5):

4 Extraezofageální a gastroezofageální Hereditárny angioedém reflux ako vztah príčina k astma bolestí bronchiale brucha hlasivek a jejich granulomy [3,4,14]. Bronchoskopie má z hlediska refluxu význam spíše při diferenciálně-diagnostickém vyšetřování pa cientů s obtížně léčitelným astmatem nebo chronickým kašlem, nicméně vedle již uvedených změn v oblasti laryngu může být při EERCH zjištěna i tracheální stenóza nebo zánětlivé změny tracheobronchiální sliznice. Nespecifickým markerem aspirace je přítomnost zvýšeného počtu lipofágů v tekutině získané bronchoalveolární laváží [4,26]. Dalšími méně běžnými testy je měření ph v oblasti orofaryngu (bez nutnosti zavádění katetru do jícnu) a detekce pepsinu (Peptest) ve slinách sputu nebo středoušní tekutině. Svůj význam může mít i rentgenové vyšetření polykacího aktu [4,14]. Dia gnosticko- -terapeutický test s inhibitory protonové pumpy (IPP) má poměrně nízkou specifitu a musí mu předcházet pečlivé zhodnocení anamnézy [4,9,27]. IPP je doporučeno podávat 2 den ně v dostatečné dávce (lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg). Zhodnocení efektu u RCHJ je možné už po jednom týdnu, u EERCH je vzhledem k větší citlivosti sliznic hypofaryngu a horních dýchacích cest k refluxátu hodnocení efektu vhodné až po šesti týdnech [3,4,9]. Terapie Léčba RCHJ i EERCH zahrnuje režimová a dietní opatření, farmakoterapii a chirurgickou léčbu. Režimová a dietní opatření Důležitou součástí léčby RCHJ i EERCH jsou režimová a dietní opatření. Pa - cient by měl omezit příjem potravin a nápojů, které snižují tonus dolního jícnového svěrače, prodlužují evakuaci žaludku, zvyšují žaludeční sekreci nebo vyvolávají u pa cienta subjektivní obtíže (např. káva a jiné kofeinové nápoje, alkohol, kynuté pečivo, čokoláda, cibule, česnek, ostrá kořeněná jídla apod.). Vhodné je jíst často a v malých dávkách, nevhodné je jíst hlavní velké jídlo Literatura 1. Teřl M, Čáp P, Dvořáková R et al. Doporučený postup dia gnostiky a léčby bronchiálního astmatu. 1. vyd. Semily: GEUM 2015: Sedlák V, Chlumský J, Teřl M et al. Doporučený postup dia gnostiky a léčby obtížně léčitelného bronchiálního astmatu [online]. Dostupné z: guidelines/. 3. Lukáš K, Bureš J, Drahoňovský V. Refluxní choroba jícnu. Standardy České gastroenterologické společnosti aktualizace Vnitr Lek 2009; 55(10): Brandtl P, Lukáš K, Turzíková J. et al. Extraezofageální refluxní choroba mezioborový konsenzus. Časopis lékařů českých 2011; 150(9): Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux is different from clas sic gastroesophageal reflux disease. Ear Nose Throat J 2002; 81 (9 Suppl 2): El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC et al. Update on the epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: a systemavečer před ulehnutím. Z režimových opatření má význam omezení aktivit, které vedou ke zvýšení nitrobřišního tlaku (práce v předklonu, ně kte rá cvičení), a to zejména do 2 3 hod po jídle, vhodné je doporučit redukci hmotnosti a zákaz kouření, při převažujících nočních obtížích spát se zvýšenou horní polovinou těla [3,4,10,28]. Inhibitory protonové pumpy IPP jsou základem léčby RCHJ i EERCH [3,4], i když u pa cientů s převažujícím EER s větším podílem nekyselých nebo slabě kyselých refluxních epizod může být efekt méně výrazný [29]. Vzhledem k nutnosti pravidelné a dlouhodobé léčby (3 6 měsíců) bývá problémem nedostatečná compliance. Celková doba léčby je individuální. Zahájení podávání IPP bez potvrzení dia gnózy RCHJ nebo EERCH ně kte rým z výše uvedených invazivních vyšetření je možné u pa cientů mladších 45 let s epizodickými obtížemi bez varovných příznaků [3,4,28]. V několika studiích byl prokázán příznivý efekt IPP na kontrolu astmatu (zejména redukcí nočních obtíží), plicní funkce i bronchiální hyper reaktivitu u pa cientů s koincidencí astma bronchiale a patologického refluxu [30 32]. Kompetitivní blokátory histaminových receptorů 2 Kompetitivní blokátory histaminových receptorů 2 mají menší účin nost než IPP, je ale možné tyto léky kombinovat u refrakterních obtíží [28]. U pa cientů s astmatem a RCHJ byl pozorován jen malý účinek ranitidinu na noční příznaky astmatu a žádný signifikantní vliv na plicní funkce [10]. Antacida Antacida (hydroxid aluminia a magnézia, bikarbonát a citrát sodný) je možné použít jen ke krátkodobé symptomatické úlevě [28]. U pa cientů s EERCH může mít příznivý účinek suspenze bikarbonátu s alginátem z důvodu vazby pepsinu a žlučových kyselin, je možné je kombinovat s IPP [4,33]. Prokinetika Prokinetika zvýšením tonu dolního jícnového svěrače a stimulací motility trávicího traktu prográdním směrem snižují počet refluxních epizod, jejich přidání k terapii IPP je vhodné především u mimojícnových projevů refluxu [4,14,28]. Chirurgická léčba, tedy laparoskopická fundoplikace, je krajním řešením po vyčerpání konzervativních možností léčby [4]. Závěr Aktivní přístup k dia gnostice EERCH a RCHJ a správná léčba může u pa cientů s astmatem zabránit zbytečnému navyšování antiastmatické terapie a významně přispět ke zlepšení kontroly zejména u pa cientů s obtížně léčitelným astma bronchiale. Poznání vztahů mezi astma bronchiale a refluxu na úrovni ovlivnění imunitní odpovědi může přinést nový pohled na tato onemocnění. Mezioborová spolupráce je zde nezbytná. Použité zkratky GER gastroezofageální reflux RCHJ refluxní choroba jícnu EER extraezofageální reflux EERCH extraezofageální refluxní choroba IPP inhibitory protonové pumpy Gastroent Hepatol 2016; 70(5):

5 Hereditárny Extraezofageální angioedém a gastroezofageální ako príčina bolestí reflux brucha vztah k astma bronchiale tic review. Gut 2014; 63(6): doi: / gutjnl Kašák V. Asthma bronchiale. In: Kolek V et al. Pneumologie. Praha: Maxdorf 2011: Ford CN. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA 2005; 294(12): Zeleník K, Komínek P, Chlumský J. Příručka pro praxi: Extraezofageální reflux. 1. vyd. Praha: Merck 2013: Is sac M. The relationship between GERD and asthma. US Pharmacist 2009; 34(7): Field SK. A critical review of the studies of the effects of simulated or real gastroesophageal reflux on pulmonary function in asthmatic adults. Chest 1999; 115(3): Herve P, Denjean A, Jian R et al. Intraesophageal perfusion of acid increases the bronchomotor response to methacholine and to isocapnic hyperventilation in asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1986; 134(5): Dal Negro RW, Aubier M. Bronchial asthma and gastro-oesophageal reflux. In: Chung F, Fabbri LM. Asthma. Sheffield: ERS Journals 2003: Zeleník K, Komínek P. Extraezofageální reflux. Remedia 2010; 20: Kohata Y, Fujiwara Y, Machida H et al. Role of Th-2 cytokines in the development of Bar rett s esophagus in rats. J Gastroenterol 2011; 46(7): doi: / s y. 16. Barbas AS, Down ing TE, Balsara HE. Chronic aspiration shifts the im mune response from Th1 to Th2 in a murine model of asthma. Eur J Clin Invest 2008; 38(8): doi: / j x. 17. Isomoto H, Nishi Y, Kanazawa Y et al. Immune and inflam matory responses in GERD and lansoprazole. J Clin Biochem Nutr 2007; 41(2): doi: / jcbn Zerbib F, Guis set O, Lamouliatte H et al. Effects of bronchial obstruction on lower esophageal sphincter motility and gastro- esophageal reflux in patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(9): Pomari C, Micheletto C, Turco P et al. Does i.v. theophyl line increase gastro-esophageal reflux (GER)? Am J Respir Crit Care- Med 1997; 155(4): Crowell MD, Zayat EN, Lacy BE et al. The effects of an inhaled beta2-adrenergic agonist on lower esophageal function: a dose-response study. Chest 2001; 120(4): Pomari C, Michel leto C, Tognel la S et al. Salbutamol MDI does not af fect gastro- -esophagel reflux. Am J Respir Crit Care- Med 1997; 155(4): Lazenby JP, Guzzo MR, Hard ing SM et al. Oral cortico steroids increase esophageal acid contact times in patients with stable asthma. Chest 2002; 121(2): Sataloff R, Castell D, Katz P et al. Reflux laryngitis and related disorders. 3rd ed. San Diego: Plural Publish ing 2005: Richter JE. Gastroesophageal reflux dis ease and asthma: the two are directly related. Am J Med 2000; 108 (Suppl 4a): 153S 158S. 25. Belafsky CP, Postma GN, Koufman JM. The validity and reliability of the reflux find ing score. Laryngoscope 2001; 111(8): Sweet MP, Patti MG, Hoopes C et al. Gastrooesophageal reflux and aspiration in patients with advanced lung dis - ease. Thorax 2009; 64(2): doi: / thx Vaezi MF. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Clin Cornerstone 2003; 5(4): Kroupa R, Ječmenová M, Dolina J. Terapie refluxní nemoci jícnu. Postgraduální medicína. Praha: Mladá fronta 2013; 15(4): Galmiche JP. Non-erosive reflux disease and atypical gastrooesophageal reflux dis ease manifestations: treatment results. Drugs 2006; 66 (Suppl 1): Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK et al. Gastroesophageal reflux in asthmatics: a double-blind, placebo-control led cros sover study with omeprazole. Chest 1999; 116(5): Dal Negro R, Pomari C, Micheletto C et al. Omeprazole (OM), but not placebo (P), reduces the bronchiale response to methacholine (MCH) in mild non-atopic asthmatics with gastroesophageal reflux (GER). Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(4): A Hard ing SM. Gastroesophageal reflux and asthma: insight into the as sociation. J Al lergy Clin Im munol 1999; 104 (2 Pt 1): Belafsky CP, Postma GN, Amin RM et al. Symp toms and findings of laryngopharyngeal reflux. Ear, Nose & Throat Journal 2002; 81(9): Autorka deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy. The author declares she has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted: MU Dr. Lucie Heribanová Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Vídeňská Praha 4 lucie.heribanova@ftn.cz MUDr. Lucie Heribanová Autorka pracuje v oboru pneumologie. Narodila se 30. srpna 1973 v Praze. Promovala v roce 1997 na 3. LF UK. Po promoci nastoupila na II. interní kliniku 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, atestaci v oboru vnitřní lékařství složila v roce Od roku 2003 pracuje na Pneumologické klinice 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice. V roce 2013 složila atestaci z pneumologie a ftizeologie, v roce 2014 pak úspěšně absolvovala akreditační zkoušku ze spánkové medicíny. V současné době pracuje na pozici vedoucí lékařky ambulance pro bronchiální obstrukce, centra pro obtížně léčitelné astma a spánkové laboratoře Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, podílí se také na výuce studentů 1. LF UK. 442 Gastroent Hepatol 2016; 70(5):

6