JAKÉ OBRAZY MÁ SMRT SOUDOBÉ PARADIGMA Jarmila Drábková, KARIM FN Motol, Praha MEKA Brno, února 2013

Transkript

1 JAKÉ OBRAZY MÁ SMRT SOUDOBÉ PARADIGMA Jarmila Drábková, KARIM FN Motol, Praha MEKA Brno, února 2013 Smrt je společně s pojmem život jedince zařazena na nejvyšší stupeň hierarchie lidských hodnot; končí život biologicky, medicínsky, občansky, právně, filozoficky, nábožensky. Je vnímána jako jednoznačné vymezení vůči člověku jako neopakovatelnému jedinci - ukončuje jeho život. V České republice jednoznačné vymezení smrti určuje lékařská věda; konstatuje ji lékař v souladu s legislativním zněním a lékařskou etikou. Smrt se zjišťuje prokázáním: a) nevratné zástavy krevního oběhu, b) nevratné ztráty funkce celého mozku, včetně mozkového kmene v případech, kdy jsou funkce dýchání nebo krevního oběhu udržovány uměle (dále jen smrt mozku ). Pokud je lékař přítomen v okamžiku smrti, při ukončení neodkladné resuscitace, uvede do zdravotnické dokumentace přesně i okamžik smrti. Při ohledání odhadne okamžik smrti podle přítomnosti a vývoje posmrtných známek. Současné pohledy připojily k jednoznačné a stále platné definici smrti přídavná jména a zpřesňující vymezení, aby blíže specifikovaly paradigma jejích obrazů, příčin, časových a dalších souvislostí. Okamžik smrti při srdeční zástavě byl povýšen využitím současných medicínských možností neodkladné resuscitace (KPR) na tanatogenní proces náhlé srdeční zástavy, který je možno výběrově zvrátit obnoví se spontánní krevní oběh. Přirozená smrt: bez vlivu vnějších příčin. Násilná smrt: podílejí se vnější příčiny, zásah další osoby. Očekávaná smrt: letalita dalšího průběhu je vysoce pravděpodobná až jistá vzdor všem opatřením. Neočekávaná smrt: většinou se jedná o náhlou smrt vlivem přidružených závažných chorob nebo jde o letální komplikaci původní příčiny; Klinická smrt: nezcela odborný pojem vyjadřuje srdeční zástavu jako historicky přijatou bezprostřední příčinu smrti, ale v podtextu - zejména zdramatizovaně pro laiky - připouští, že může být zvratná neodkladnou resuscitací. Zdánlivá smrt je nejčastěji spojena s vita minima a s pojmem Lazarova fenoménu; příklad: velmi diskrétní známky života bezvědomí, areflexie, excesivní bradykardie a bradypnoe doprovázejí náhodnou hypotermii s teplotou tělesného jádra nižší než 30 C. Diagnóza smrti se odsunuje do doby ohřátí organismu, kdy je možné přežití a kdy je možno základní životní funkce zodpovědně zhodnotit, tj. k dosažení nejméně 33 C tělesného jádra. Zdánlivá smrt se může projevit i po déle prováděné KPR, kdy byl podán opakovaně adrenalin bez zřejmého úspěchu. Po ukončení KPR se ale mohou dávky zkumulovat a nelze vyloučit obnovení srdeční akce, dýchacích pohybů typu obnoveného gaspingu - vzlykavého nadechování. Základní doporučení posledního desetiletí zní ponechat v intenzivní péči při tzv. výsledné asystolii ještě 10 minut elektrody in situ a vyčkat, zda se záznam a hmatný tep byť přechodně - neobnoví. Suspended animation je spojena s dvoufázovou neodkladnou resuscitací při traumatickém vykrvácení kombinuje rychlé ochlazení celého organismu bez resuscitace a teprve při podání přiměřené náhrady zahájit neodkladnou resuscitaci v tradiční realizaci za spontánního ohřívání; tento použitý postup zlepšil neuropsychické výsledky v experimentech a při nasazení do bojových akcí, v minových polích. Náhlá smrt má časové vymezení, i když není zcela jednotné; může být tzv. vteřinová při masivní embolii plicnice, při ruptuře stěny myokardu. Je studována i při kompetitivních

2 sportech, např. při masových akcích jako jsou City maratóny, ale i při rekreačním joggingu mužů středního věku s asymptomatickou ischemickou srdeční chorobou apod. Ale v současné době technických možností KPR s masážními přístroji a trombolýzou, s ochlazením mozku se náhlá smrt časově vymezuje hodinami od vyvolávající příčiny. Oddálená smrt se popisuje jako dark side soudobé intenzivní medicíny. Pacient nezemře na původní, vyvolávající příčinu, ale na postupující nezvratné multiorgánové selhání, neřešitelnou a nezvratnou sepsi; tento fatální vývoj opravňuje k přechodu z intenzivní terapie na komfortní-paliativní péči. Biologická smrt znamená zánik životních projevů všech buněk organismu - považuje se za proces, probíhající postupně podle fyziologických nároků jednotlivých buněk a jejich souborů; klasicky se cituje zejména pokračující růst vousů u mužů.. Smrt mozku trvalý zánik všech mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene; pojem byl přijat legislativně v České republice jako smrt člověka, i když jeho další základní životní funkce dýchání, krevní oběh, vnitřní prostředí je možno dočasně podporovat technickými i farmakologickými postupy intenzivní medicíny. Ne všechny země uznaly smrt mozku jako smrt člověka; intenzivní medicína pokračuje v komfortní péčí o jeho základní funkce dýchání, oběhu, o vnitřní prostředí, o dodávání energetických zdrojů. Sociální smrt je klinickými psychology a bioetiky chápána jako naprostá izolovanost živého člověka se zachovaným vědomím od kontaktu s okolím. Medicínsky se ale tento pojem častěji užívá pro pacienty v mozkovém komatu, s perzistentním/permanentním vegetativním stavu bez projevů minimálního vědomí, v tzv. VS/UWS ( vegetativním stavu s intermitentní areaktivní bdělostí vegetative state / unresponsive wakefulness syndrome. Voodoo smrt se v pojetí tzv. západní patofyziologie izoluje od animistického výkladu černé magie. Je vykládána jako náhlý excesivní stres se sympatickou bouří a náhlou srdeční zástavu u senzitivních jedinců s arytmogenní predispozicí, s predispozicí k tako-tsubo syndromu v konfrontaci se stimulem; tím může být psychothrillerově působící osoba i scenérie.voodoo smrt nemusí mít okamžitý ráz. Jako její druhá forma se cituje akutní deprese s izolací od komunity, s odmítnutím potravy i tekutin, s apatií a nehybností, patofyziologicky s akutním selháním funkce nadledvin a následnou smrtí v průběhu několika málo dnů. Vyvolávající vysoce stresový emocionální moment může být pro obě formy voodoo smrti týž. Zombie jsou chápáni jako bytosti na rozhraní reálného života s jeho základními projevy a záhrobního života ; jsou zařazováni do kategorie živých jedinců chronicky cílevědomě ovlivňovaných rostlinnými neurotoxicky působícími drogami a jedy typu tetradotoxinu atd. Asistovaná smrt postupně vytlačuje v zahraničí pojem eutanázie. Zkušenosti pocházejí z USA států Oregon a Washington. Zde lze svéprávným pacientům na jejich opakovanou a jednoznačnou žádost předepsat recept s letální dávkou farmaka. Je poté na nich, zda si lék v vyzvednou ( jen 60 %) a zda jej skutečně požijí ( pouze 50 % z těch, kteří si lék vyzvedli). NDE ( Near death experiences zážitky v blízkosti smrti) a OBE ( Out-body experience dojem opuštění vlastního těla) zřejmě představují neurofyziologické fenomény z oblasti thalamu, striata a podkoří při jejich hypoxii. Mají poměrně uniformní ráz, referuje o nich přibližně jedna třetina pacientů v kritických stavech, po úspěšné neodkladné resuscitaci; podání amnesticky účinných benzodiazepinů však smaže jejich přesunutí do trvalé paměti. Eutanázie: v ČR nedovolena = trestný čin; i v zemích s vysokou tolerancí vůči aktivnímu ovlivnění terminální fáze života a s legislativní úpravou autonomie pacientů v tomto směru je nevyžádaná eutanázie trestná. Předem vyjádřená přání a odmítnutí KPR patří k autonomii jedince, schopného učinit racionální rozhodnutí; o jeho psychokompetenci nesmí být pochyb, nelze je přijmout jako platné v době psychoreaktivního stavu, pod vlivem nátlaku další osoby; je nutné, aby bylo velmi podrobně a přesně vyjádřeno; právní platnost je navrhována jako trvalá, ale jedined může své rozhodnutí kdykoli změnit, vzít zpět, např. při zvážení nových možností intenzivní a

3 resuscitační medicíny; diskuse se celosvětově rozvíjí zejména u kritických příhod v terénu: zde se např.okamžitě zahájí výkony, zachraňující život a zda se rozhodnutí přesune do období hospitalizace, kdy se dohledají patřičné dokumenty, popř. když se pacient znovu a právoplatně vyjádří; s vývojem medicíny se témata a diskuse s pacienty opakovaně přezkoumávají a rozhodnutí upravují. Rozhodnutí nezahájit neodkladnou resuscitaci tzv. DNR (do-not-resuscitate) nelze ordinovat pro dobu budoucí, pokud nejde o předem vyslovené rozhodnutí pacienta. V ostatních případech je nutné, aby lékař ( v personální tísni sestra, záchranář) rozhodl o nezahájení KPR ad hoc, tj. při její aktuální indikaci.. MPM ( Mortality Probability Models) a prognostické skórovací systémy: pro zodpovědné rozhodování v urgentních situacích v terénu je START ( Simplified Triage and Rapid Treatment) systém významnou složkou pro objektivizaci posuzování a zhodnocení; v nemocnici slouží etapové epikrízy k rozhodnutí o přechodu z intenzivní na paliativní péči. Civilní triáž a etika eutanázie jsou výzvami pro extrémní situace katastrof, kdy se např. jedná o rozhodování o využití nedostatkového technického vybavení pro záchranu života, např. o : nedostatek ventilátorů při pandemii, o nedostatek hemodialyzačních přístrojů při EHEC epidemii s HUS hemolyticko-uremickým syndromem a selháním funkcí ledvin, o nedostatek antivirotik, antidot; za těchto situací je třeba využít všech aktuálních i zjednodušených možností a přitom zachovat předem určená, schválená a platná objektivní a jednotná kritéria pro odnětí přístrojů, nezahájení kauzální terapie a/nebo o odlišné alokaci nedostatkových zdrojů. Patomechanismy smrti v medicíně katastrof Patomechanismy smrti v medicíně katastrof jsou velmi různorodé, přičemž jsou jejich průběhy a často i okamžiky smrti nejen četné ale i simultánní. Jejich příčiny se nemusí podstatně lišit od tanatogenního patomechanismu jednotlivců; odlišuje je hromadný a poměrně simultánní výskyt. Počet obětí na místě je nejčastěji podstatně nižší než počet závažně poraněných, postižených a proto je jim v medicíně katastrof věnována menší pozornost. Jejich rozbory se přesunují do soudního lékařství. Oddálenou smrtí hospitalizovaných poraněných a postižených se zabývají resuscitační traumatologie, intenzivní medicína, soudní lékařství, lékařská etika, medicínskoprávní disciplíny. Z pohledu častých příčin časné smrti v medicíně katastrof se jedná nejčastěji o smrt náhlou, násilnou, o trauma, infekci, otravu. K charakteristickým rysům, nejen příčinám smrti v medicíně katastrof dnešní doby patří: nezvyklé přenosné infekce člověk-člověk a jejich rychlá globalizace; šíření patogenů klimatizacemi hotelů, veřejných budov, letadel, nemocnic; nečekané přírodní jevy, přeshraničně ovlivňující velké regiony; požáry s chemickými výrony; požáry v uzavřených výškových budovách, tanečních klubech s náhlým vznikem, obtížné úvodní řešení: přesná identifikace patogenů zdrojů a cest šíření, často nedostatečná informovanost a ochrana zachránců, nejistá až selhávající disciplína velmi různorodých postižených; počty postižených mohou dosahovat vysokých čísel např.při pandemii, při haváriích airbusů, trajektů, při přepadení nemocnic, škol: terorismus může být v tomto směru nečekaně záludný.

4 Historické i soudobé příklady Pandemie : ARDS / encefalopatie: H1N1 vysoce kontagiozní virové chřipky ( nesezonní) s přenosem z člověka na člověka, neproočkovanost, nedostatek antivirotik, krátká inkubační doba, rychlý letální průběh, zejména u disponovaných rizikových skupin globální problém Rozhodování: Nedostatek ventilátorů? Civilní triáž? Rezervy? Nevyžádaná eutanázie podle věku a prognózy?? EHEC enterohemoragické E. coli alimentární + přenos z člověka na člověka : riziko smrti počet anurických pacientů přesahuje významně přístrojovou kapacitu pro hemodialýz. Rozhodování: Civilní triáž vyjádřená jako pořadník? Evropa Německo Záplavy : Náhlá environmentální krize: smrt leptospiróza - septiky, kontaminace vody kromě balené, kontaminace zdravotnických materiálů a potravin, dehydratace, podchlazení, choleriformní infekční průjmy, bronchopneumonie Historie: Dr Anne Pue a hurikán Katrína v Ochsner Hospital New Orleans 2005: výpadek elektřiny a kyslíkuodpojení od ventilátorů u pacientů s vysoce nepříznivou prognózou obžaloba z nevyžádané eutanázie; ; Liberec a rustikální okolí leptospiróza. Vlna veder : 2010 přehřátí, delirium, koma, smrt kardiální, centrální maximum 3. den uvolnění klimatizovaných veřejných prostor a direktívy zprostředkované sociálními sítěmi a TV. Historie: Chicago , Francie, Španělsko , Česká republika 2010, Arktická zima: Rizika : příroda vozovky a řetězové srážky, turismus lavinové úrazy, bezdomovci: + vliv alkoholu, drog: smrt podchlazení, pneumonie, úrazy pády, zaklínění. Velmi náročné nasazení IZS, HS, VZS. Historie : Evropa Západní až po Ukrajinu ; Evropa 2013 zima dosud 150 mrtvých. Požáry: Chemické provozy: akutní otravy - CO.; diskotéky výzdoba+ pyrotechnika + laserové osvětlení otravy fosgenem, retardanty - plicní iritancia; termické úrazy; panika, kardiální smrti nad 50 let, pády a skoky z výše a do ohně. Historie = četná: Boston ; Grenoble ; Love Parade Duisburg Německo , Brazilie ; nyní častěji v exotických městech a menší počty, přičemž úvodní bombové útoky rizikových zemích zaměřeny proti cizincům. Inverze, sopečné erupce: Dopravní úrazy, respirační příčiny: epiglotitidy, laryngitidy dětí, astmatické exacerbace, oxidy dusíku inhalační trauma. Riziko násilí bivakování letiště: Historie: Island sopka 2010 a letiště Heathrow 5000 osob / 5 dnů; Ústecký a Moravskoslezský kraj - intermitentně. Klimatizace: Výpadek klimatizace při vlně veder, zamoření chemické - farmakologické, biologické, popř. radioaktivní - teroristické, při technické poruše - hotely, metro, divadla, letiště:

5 akutní otravy podle vyvolavatele, nákazy zejm. vdechováním podle patogenu, nemoc z ozáření, farmakologické ovlivnění zejm. imobilizancii, somnogeny. Historie: Dubrovka Moskva 2002; zřejmě halotan + carfentanil - klimatizace: 170 +; Philadelphie / USA 1976; sjezd veteránů interhotel - klimatizace: Legionella pneumophila a fatální legionelóza s letální pneumonií zejm. disponovaných osob 24+. Radioaktivní kontaminace: Havárie v nukleárních provozech, teroristické činy ( špinavé bomby)- smrt, nemoc z ozáření různého stupně a rychlosti rozvoje s dlouhodobými následky i pro další generace. Historie - Individuální příklady: Litviněnko 2006; Medicína katastrof: Černobyl 1986, Fukušima Základní zdroje lékařské literatury CALLAHAN, D: Living and dying with medical technology. Crit Care Med 31, 2003; 5 (Suppl): S DÜCK, MH, PAULO, M, WIXFORTH, J: Das Lazarus-Phänomen. Anaesthesist 52, 2003; 5: HERFF, H, LOOSEN, SJ, PAAL, P et al.: False positive death certification. Does the Lazarus phenomenon partly explain false positive death certification by rescue services in Germany, Austria and Switzerland?Anaesthesist 59, 2010: QUILL, TE: Legal regulations on physician-assisted death the latest report cards. New Engl J Med 356, 2007: 19: YOUNG, GB.: Neurologic prognosis after cardiac arrest. New Engl J Med 2009, 361; 6: jarmila.drabkova@fnmotol.cz mobil: