Chlopenní vady. prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D.

Transkript

1 Chlopenní vady prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D.

2 Aortální vady- stenóza, regurgitace Infekční endokarditis

3 Aortální stenóza

4 Aortální stenóza - etiologie s věkem fibrotizace, kalcifikace chlopně proces podobný ateroskleróze, degenerace Degenerativní naprostá většina (bikuspidální 35%) Porevmatická < 5% často postižení i mitrální chlopně Kongenitální Supravalvární, valvulární, subvalvární

5 Patofyziologie aortální stenózy Zvýšení afterloadu = dotížení LK Zvyšování tlakového gradientu mezi LK a aortou tlaku v LK v systole Koncentrická hypertrofie LK ischemie myokardu Diastolická dysfunkce LK (porucha plnění) Dilatace levé komory a pokles EF LK zvýšeným aferloadem poruchou kontraktilty

6 Přirozený průběh aortální stenózy dlouhé období bez obtíží bikuspidální degenerativní stenóza symptomy v letech trikuspidální degenerativní stenóza symptomy až nad 70 let významná stenóza (plocha 1 cm 2 ) u 80% obtíže do 2 let významná aortální stenóza s obtížemi riziko náhlé srdeční smrti, závažná prognóza bez operace (přežívání 2-5let)!

7 Symptomy aortální stenózy klasická triáda : námahová dušnost námahové stenokardie námahové synkopy / presynkopy při námaze náhlá smrt

8 Fyzikální vyšetření Puls pulsus parvus et tardus Poslechový nález: drsný systolický šelest s maximem nad aortou, s propagací do karotid crescendo-decrescendový charakter, rozštěp II.ozvy Pohmat - vír nad aortou u těžké vady

9 EKG u aortální stenózy Známky hypertrofie a zatížení LK

10 RTG hrudníku u aortální stenózy hypertrofie, zvětšení LK dilatace bulbu a asc. aorty prominence aortálního knoflíku přítomnost kalcifikací v aortálním ústí známky srdečního selhání

11 Echokardiografie u aortální stenózy Echokardiografie = metoda volby pro hodnocení chlopenní vad Morfologické a neinvazivní hemodynamické vyšetření (Doppler) - přítomnost stenózy chlopně, její významnost - morfologie chlopně (kalcifikace, počet cípů ) - hemodynamické důsledky aortální stenózy: hypertrofie LK, její velikost diastolická dysfunkce systolická funkce plicní hypertenze ascendentní aorta

12 Echokardiografie u aortální stenózy Významnost stenózy Dopplerovské vyšetření: gradienty na chlopni, plocha ústí Plocha Ao ústí 0,6cm2, 0,36cm 2 /m 2 Těsná stenóza: <1cm 2 < 0.6 cm 2 /m 2

13 Katetrizační vyšetření u aortální stenózy levostranná katetrizace, aortografie, SKG Koronarografie vždy vyloučení koronární nemoci Ostatní jen v případě, že echokg nález není jednoznačný: - měření tlakového gradientu přes aortální chlopeň, výpočet plochy ústí - šíře ascendentní aorty (aortografie)

14 Management aortální stenózy Není farmakologická léčba vlastní stenózy (léčba srdečního selhání při jeho přítomnosti, inoperabilní jedinci) Pravidelné sledování klinicky (symptomy) a echokardiograficky (tíže stenózy, funkce levé komory.) Prevence infekční endokarditidy Operační řešení / při kontraindikaci katetrizační řešení

15 Indikace k chirurgickému řešení = náhradě aortální chlopně u aortální stenózy symptomatická těsná stenóza Asymptomatická těsná stenóza s poklesem systolické funkce LK (EF < 50%) Asymptomatická těsná stenóza s rozvojem symptomů při zátěžovém testu Těsná a středně těsná aortální stenóza u pacienta indikovaného k jiné kardiochirurgické operaci (např. bypassové)

16 Intervenční = katetrizační léčba katetrizační implantace chlopně (TAVI) - alternativa u starých nemocných kontraindikovaných z operace Přístup transfemorální či přes hrot srdeční

17 Aortální regurgitace

18 Aortální regurgitace - etiologie 1. Postižení aortálních cípů - degenerativní kalcifikace chlopně - bikuspidální chlopeň - infekční endokarditis - porevmatické změny - disekce aorty 2. Dilatace aortálního kořene - idiopatická, arteriální hypertenze, bikuspidální chlopeň, Marfanův syndrom a další poruchy pojiva

19 Patofyziologie aortální regurgitace Objemové i tlakové přetížení LK Excentrická hypertrofie dilatované LK, normální EF tepový objem + periferní rezistence zvýšená systolicko diastolická amplituda diastolická dysfunkce LK ischemie hypertrofického myokardu progredující dilatace LK, zhoršování EF LK

20 Symptomy aortální regurgitace AKUTNÍ x CHRONICKÁ REGURGITACE Infekční endokarditis Disekce aorty = akutní destrukce cípů Degenerativní Po infekční endokarditis Porevmatická Bikuspidální chlopeň Dilatace kořene aorty Akutní objemové přetížení dosud zdravé LK Postupně narůstající objemové a tlakové přetížení adaptující se LK

21 Symptomy akutní aortální regurgitace Akutní objemové přetížení nepřipravené LK s omezenou možností akutní dilatace a navýšení poddajnosti Prudké end-diastolického tlaku v LK tlaku v LS, tj. PCWP Akutní levostranné srdeční selhání (plicní edém), těžká klidová dušnost Tachykardie, snažící se kompenzovat nižší tepový objem, relativně nezvýšený stk, nižší pulzový tlak

22 Symptomy chronické aortální regurgitace Postupné objemové a tlakové přetížení LK Postupná dilatace LK s přechodným navýšením poddajnosti, dlouho normální EF = dlouhé asymptomatické období Zhoršování poddajnosti LK.. snižování EF: námahová dušnost, únavnost (srdeční selhávání) stenokardie (koronární hypoperfuze, hypertrofie LK)

23 Puls Corriganův puls: magnus, celer et altus Poslechový nález: decrescendový diastolický šelest vlevo od sterna, Erbův bod často systolický šelest nad aortou vyšší tepový objem možný šelest Austina Flinta na hrotu Pohmat zvedavý úder hrotu Fyzikální vyšetření Jiné zvýšená systolicko-diastolická amplituda (TK 170/45mmHg) Mussetův příznak, Quinkceho pulsace

24 EKG u aortální regurgitace Známky hypertrofie a zatížení LK

25 RTG hrudníku u aortální regurgitace výrazné zvětšení LK dilatace bulbu a asc. aorty prominence aortálního knoflíku přítomnost kalcifikací v aortálním ústí známky srdečního selhání

26 Echokardiografie u aortální regurgitace Morfologické (2D) a neinvazivní hemodynamické vyšetření (Doppler) - přítomnost regurgitace, její významnost - morfologie chlopně (kalcifikace, počet cípů ) / ascendentní aorty - hemodynamické důsledky aortální regurgitace: velikost LK, její hypertrofie diastolická dysfunkce systolická funkce plicní hypertenze ascendentní aorta

27 Echokardiografie u aortální regurgitace Přítomnost / významnost regurgitace Dopplerovská echokardiografie

28 Katetrizační vyšetření u aortální regurgitace aortografie, SKG Koronarografie vždy vyloučení koronární nemoci Aortografie jen v případě, že echokg nález není jednoznačný: - významnost regurgitace - šíře ascendentní aorty

29 Management aortální regurgitace 1. Akutní aortální regurgitace akutní levostranné srdeční selhání, plicní edém kardiogenní šok stabilizace stavu urgentní náhrada chlopně, event. ascendentní aorty léčba akutního srdečního selhání diuretika, nitráty i.v. UPV kardiogenní šok - katecholaminy ATB při infekční endokarditis

30 Management aortální regurgitace 1. Chronická aortální regurgitace dlouho asymptomatická sledování echokg významnosti regurgitace, velikosti a EF LK, rozměrů ascendentní aorty prevence infekční endokarditis, pečlivá korekce TK (optimálně ACE inhibitory) symptomy - chronické levostranné srdeční selhání ACE inhibitor, diuretikum Zásadní je operační řešení symptomatické, event. i indikované asymptomatické vady

31 Indikace k chirurgickému řešení = náhradě / záchovné operaci aortální chlopně Symptomatičtí jedinci Asymptomatičtí jedinci: - patrno snižování EF LK pod 50% - progredující a významná dilatace LK - významná dilatace ascendentní aorty (dle etiologie)

32 Infekční endokarditis

33 Infekční endokarditis - dělení IE postihující nativní chlopeň (NVE) - levostranná chlopeň - pravostranná chlopeň (i.v. narkomani) IE postihující chlopenní protézu (PVE) - časná (do 1 roku po operaci) - pozdní IE na stimulační soustavě pacemakerová endokarditis

34 Infekční endokarditis - etiologie Bakteriální: - Streptokoky - Stafylokoky (těžké průběhy, často časná PVE) - Enterokoky - G- baktérie (skupina HACEK obtížně kultivovatelné) Mykotická oslabení jedinci Rickettsie, spirochety, chlamydie Infekční endokarditis nemá virovou etiologii!

35 Infekční endokarditis - symptomy Podmíněny 1. postižením funkce chlopně (regurgitace, embolizace) + 2. celkovým septickým stavem 1. Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních embolizací (řečiště HK, DK, slezina, ledviny) 2. Akutní / déletrvající sub-febrilie, nechutenství, pocení, myalgie, artralgie ; sepse nejasného původu

36 Infekční endokarditis - diagnostika 1. Subfebrilie, febrilie 2. Poslechový nález chlopenní regurgitace 3. Projevy centrálních / periferních embolizací 4. Laboratorní diagnostika: markery zánětu (FW, CRP, prokalcitonin, leukocytóza) HEMOKULTURY (aerobní, anaerobní, mykotické půdy; opakované náběry) 5. Echokardiografie (TEE): potvrzení / podezření na postižení chlopní (regurgitace) specifické projevy endokarditis VEGETACE, ABSCES

37 Infekční endokarditis - léčba 1. Dlouhodobá i.v. ATB léčba, cílená dle výsledků hemokultur 2. Extrakce stimulačních elektrod, pokud IE na elektrodě 3. Kdy chirurgická léčba - náhrada chlopně?: - perzistující infekce (febrilie, hemokultury) přes ATB terapii - abscesová dutina - protetická endokarditida (absces) - srdeční selhávání - recidivující embolizace - velké vegetace (>10mm) - mykotická endokarditis