Srdeční selhání. chronické. Komplexní kardiocentrum. Ondřej Šmíd. 1. LF UK a VFN Praha

Transkript

1 Srdeční selhání chronické Ondřej Šmíd Komplexní kardiocentrum 1. LF UK a VFN Praha

2 21.století - srdeční selhání

3 Epidemiologie Velmi vysoká incidence chronické srdeční selhání v 1.5% populace EU odhad / obyvatel v ČR cca nemocných se srdečním selháním a němé a nediagnostikované formy Stoupá v závislosti na věku 10-20% nad 60 let Trvalý vzestup prevalence během posledních 20 let

4 Ekonomika Náklady na léčbu 5 bilionů USD ročně Přetížení nemocnic a ambulancí 50% nemocných s pokročilou formou SS je rehospitalizováno do 1 roku od dg. Významný faktor makroekonomických dat - globální mortality, invalidity, pracovní neschopnosti

5 Efektivita léčby Astronomické výdaje do výzkumu a léčby Léčba obecně neúspěšná!? Trvalé vyléčení je zcela výjimečné Úspěchem je prodloužení doby přežití, zmírnění klinických obtíží a zvýšení kvality života

6 Prognóza Obecně špatná 50% mortalita do 4 let od diagnózy pro systolické srdeční selhání 50% mortalita do 1 roku pro srdeční selhání ve stadiu NYHA IV 50% mortalita či rehospitalizace u nemocných přijatých do nemocnice pro srdeční selhání

7 Srdeční selhání - definice Srdeční selhání je syndrom, kdy nemocné srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání.

8 Klasifikace srdečního selhání levostranné vs. pravostranné systolické vs. diastolické akutní vs. chronické

9 Plicní edém Akutní srdeční selhání Kardiogenní šok Srdeční zástava Léčba akutního srdečního selhání

10

11 Chronické srdeční selhání

12 Chronické srdeční selhání Odlišuje se faktorem času pozvolný nástup adaptace RAAS, neuroendokrinní osa Odlišný průběh, příznaky Odlišný přístup, léčba

13 Epidemiologie Narůstající incidence/prevalence Stejné věkové skupiny Nejčastější etiologie ICHS, KMP, hypertense, diabetes Ventilační poruchy, TEN,

14 Patofyziologie Primární insult Ischemický, toxický, zánětlivý, arytmogenní Dlouhodobé přetížení Aktivace kompenzačních mechanismů RAAS Neuroendokrinní Hypertrofie a dilatace LK(PK)

15 Klasifikace srdečního selhání levostranné vs. pravostranné systolické vs. diastolické

16 Diagnostika srdečního selhání Klinické příznaky a symptomy Zobrazovací a speciální vyšetření Laboratorní vyšetření

17 Klinické příznaky a symptomy Dušnost (námahová, noční, ortopnoe) Únavnost, nevýkonnost Periferní otoky otoky končetin, krční žíly, hepatomegalie, pleurální výpotek, ascites, anasarka Nykturie Palpitace, závratě Nechutenství, kachexie

18 Zobrazovací diagnostika Echokardiografie Skiagram hrudníku EKG Zátěžové testy (EKG, Echo, scinti) MRI CT / angio CT Katetrizační vyšetření

19 Skiagram hrudníku Normální obraz srdce a plic Dilatace srdce, plicní edém

20 Elektrokardiogram diagnostika příčiny srdečního selhání arytmie (tachyarytmie) subakutní ischemie

21 Echokardiografie potvrzení diagnózy srdečního selhání Posouzení progrese, reserv kvantifikace systolické (diastolické) funkce LK zhodnocení funkce PK a plicní hypertenze chlopenní vady a mechanické komplikace orientační vyšetření dalších orgánů hrudníku (plíce, perikard, aorta, pleurální výpotky, tromby atd.)

22 Laboratorní diagnostika vnitřní prostředí orgánové funkce hladina BNP (NT pro-bnp) Dg příčiny srd. selhání

23 ANP a BNP LV BNP ANP LV BNP ANP LA ANP LA ANP Normální stav Dysfunkce LK

24 Diagnostika v praxi Pacient s dušností, únavou Anamneza, fyz vyšetření EKG, RTG, ECHO Lab + BNP Klasifikace, příčina, dispenzarizace..

25 Léčba srdečního selhání

26 Léčba srdečního selhání Nefarmakologická kauzální léčba revaskularizace remodelační operace korekce chlopenních vad režimová opatření oxygenoterapie cvičení a rehabilitace resynchronizace ICD mechanické podpory oběhu srdeční transplantace Farmakologická ACE inhibitory blokátory receptorů pro angiotenzin II betablokátory digoxin antagonické aldosteronových rec. diuretika pozitivně inotropní léky katecholaminy, milrinon Levosimendan experimentální léky

27 Péče o nemocné se srd. selháním Organizace péče Komplexní přístup Ambulantní poradny Režimová opatření, rehabilitace, Aktivní a edukovaný přístup pacientů Mezioborová spolupráce

28 Režimová opatření zátěž podle stavu nemocného monitorace příjmu a výdeje tekutin / váhy restrikce příjmu solí a tekutin dodržování dávkových intervalů a předepsané léčby fyzická rehabilitace pod odborným vedením vyloučení léků s negativně inotropním účinkem (verapamil, diltiazem, antiarytmika I. tř.), vyloučení / omezení NSAID

29 Význam aerobního tréninku u nemocných se srdečním selháním Tréninku schopno 90% nemocných. zlepšení kard kompenzace, tolerance zátěže výkonu (6MWT), diuretik, rehospitalizací 3-5x týdně, 60% V O 2 max Bellardineli et al. Circulation. 1999;99:

30 MIRACLE trial Biventrikulární stimulace

31 AICD

32 Mechanické srdeční podpory + transplantace

33 Léčba srdečního selhání Nefarmakologická kauzální léčba revaskularizace remodelační operace korekce chlopenních vad režimová opatření oxygenoterapie cvičení a rehabilitace resynchronizace ICD mechanické podpory oběhu srdeční transplantace Farmakologická ACE inhibitory blokátory receptorů pro angiotenzin II, reninu betablokátory digoxin antagonické aldosteronových rec. diuretika pozitivně inotropní léky katecholaminy, milrinon Levosimendan experimentální léky

34 Farmakoterapie systému renin - angiotensin Uvolnění Renin Angiotensinogen b - blokátory ACE Inhibitory reninu ACE inhibitory AT 1 blokátory Angiotensin I Angiotensin II Receptory: AT 1 AT 2

35 ACEI/AT2 u srdečního selhání Léčba u všech nemocných se srd selháním Léčba u nemocných po IM s dysfunkcí i bez dysfunkce LK Brání remodelaci, dilataci LK Titrace dávky ad max Kontrola iontů a renálních funkcí

36 MORTALITA 0.8 CONSENSUS CONSENSUS Enalapril u nemocných se srdečním selháním NYHA IV s EF pod 35% Placebo p< p< Enalapril 0 0 N Engl J Med 1987;316: Měsíce

37 Pravděpodobnost přežití Val-HeFT Mortalita ze všech příčin Kombinovaná mortalita ze všech příčin + morbidita 1.0 P = % snížení rizika P= VALSARTAN PLACEBO Doba od randomizace (měsíce) 0.6 VALSARTAN PLACEBO Doba od randomizace (měsíce)

38 Aldosteron Zvýšení Aldosteronu Zvýšení Na + Zvýšení hmoty LK Fibrosa Sníž.K+ + Mg 2+ Fibrosa Sníž. Nor.- vychytávání Snížení:Arteriální poddajnost Fce barorcp Nor.- vychytávání Endotel.dysfce edém hypertrofie LK Arytmie Ischemie

39 Kompetitivní anatagonisté aldosteronu Spironolacton Eplerenon

40 RALES Randomized Aldactone Evaluation Study Trial NYHA III- IV, EF 35% přidání ke konvenční léčbě RR 30% (ACEI, (p<0,001) diuretika, digitalis, BB) 25 mg Spironolactonu (n =822) placebo (n= 841) prim.cíl: celková mortalita

41 Betablokátory

42 Betablokátory u srdečního selhání Ochrana myokardu před zvýšeným tonem sympatiku spotřeby O 2 Snížení srdeční frekvence zlepšení kontraktility zlepšení plnění komor doby koronární perfuse Antiarytmický efekt Obnova fyziologických reflexů

43 Přežívání RR = 65% p<0.001 Placebo (n=398) Dny Přežívání US Carvedilol Programme RR = 34% p< CIBIS-II Carvedilol (n=696) Bisoprolol Placebo % Přežvání Mortalita (%) RR = 35% p= Placebo Měsíce MERIT-HF Copernicus Carvedilol p= Placebo Metoprolol CR/XL RR = 34% Dny Měsíce

44 Betablokátory u srdečního selhání Výrazné zlepšení prognózy Zahajovací dávka malá Postupné zvyšování dávek U všech nemocných po IM Kombinace s ACEI vhodná

45 Diuretika u srdečního selhání Nejsou data o zlepšení prognózy Symptomatické zlepšení jednoznačné Léky skupiny první volby u hypertenze

46 Mechanismus účinku diuretik Osmotická diuretika Snížení prox. Reabsorbce H 2 O a Na+- Thiazidy inhibice NaCl kontransportu K + šetřící Inhibice Na + /K + pumpy Antagonisté aldosteronu Blokáda účinku aldo na kortikální sběrný kanálek (CCD) Inhibitory karboanhydrázy Snížení prox. Reabsorbce HCO 3- Kličková diuretika Inhibice Na + /K + /2Cl - kotransportu

47 Digoxin

48 Celková mortalita (%) Smrt nebo hospitalizace pro zhoršující se srdeční selhání (%) DIG - digoxin vs. placebo Mortalita a hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání Placebo Digoxin Úmrtnost Hospitalizace a úmrtnost p < měsíce měsíce

49 Farmakoterapie srdečního selhání Vždy ACEI - netoleruje-li sartan betablokátor U symptomatických diuretika U NYHA III-IV přidat spironolacton U fibrilace síní s tendencí k rychlé akci digoxin

50 kombinovaná farmakoterapie mortalita - 60 %

51 děkuji za pozornost