RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D.

Transkript

1 RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie Přírodovědecká fakulta UP Hemostáza Komplexní proces, který při poranění cév brání ztrátě krve. Vazokonstrikce Regenerecace stěny cévy Vznik trombu Fibrinolýza trombu (hemokoagulace) 1

2 Zdravá céva vs. poškozená céva FYZIOLOGICKÝ STAV POŠKOZENÍ CÉV ENDOTEL Produkce NO (vazodilatace) Produkce PGD2 Látky bránící aktivaci a agregaci destiček Obnažení kolagenu a subendotelií Inhibice sekrece antikoagulačních látek CIRKULACE Plynulý průtok krve Lokální vazokonstrikce Řízené zpomalení průtoku krve poškozeným místem TROMBOCYTY a koagulační faktory Oválný tvar s hladkým povrchem Plynule cirkulují Neadherují na stěny cév Neaktivní koagulační faktory Adheze na povrch endotelu v místě poškození Aktivace a změna tvaru (výběžky) Sekrece obsahu granul Trombocyty (krevní destičky) Malé ploché bezjaderné diskovité útvary (klidové stádium), hladký povrch na kterém jsou receptory pro: kolagen, trombin, ADP, tromboxantina2, serotonin aj. Vznik v kostní dření odštěpováním z megakaryocytů (nejsou to buňky, jen části buněk); životnost cca 7-12 dní; tvorba stimulována trombopoetinem (produkce v játrech) Obsahují granula s ADP,, serotonin, fibrinogen, PDGF (plateletderived grow factor aktivuje proliferaci hl. sval.cév a fibroblastů) megakaryocyt Aktivované trombocyty 2

3 Trombocyty: aktivace Tromgocyty se uplatňují se v procesu uzavírání porušené cévy brání tak ztrátám krve a při aktivaci koagulačních faktorů Aktivují se při kontakzu s obnaženým kolagenem cév; produkují vazokonstrikční a sebeaktivační látky (trombin, ADP, serotonin, thromboxana ten je blokován aspirinem = antikoagulant) ADP receptor Tromboxantin receptor Fibrinogen receptor granula aktivace Kolagen receptor von Willebrand receptor Hemokoagulace posloupnost dějů Poranění cévy Lokální vazokonstrikce Adheze destiček Agregace destiček Shlukování destiček Primární trombus Proces hemokoagulace Definitivní trombus Smrštění trombu Regenerace tkáně Fibrinolýza 3

4 1. Vazokonstrikce CÍL: Omezení průtoku krve a krevních ztráty Mechanicky tlakem vytékající krve do okolí Řízené smrštění hladké svaloviny: Nervové reflexy (stimulace centra bolesti) Látky uvolněné z poškozené tkáně: adrenalin, serotonin, tromboxan Vazokonstrikce je časově omezena, dostačující u malých cévek. U velkých není slučitelná se životem 2. Aktivace trombocytů CÍL: Sekrece látek aktivujících koagulaci, tvorba primárního trombu Adheze destiček na obnažený subendoteliální kolagen (úloha receptorů) Vazba destiček s von Willebrandovým faktorem Tvorba primárního trombu Aktivace destiček změna tvaru sekrece obsahu granul s aktivačními látkami (serotonin, ADP, TXA2, PAF aj.) Amplifikace aktivity dalších destiček, spojování s fibrinogenem 4

5 2. Aktivace trombocytů Platelat adhesion and aggregation 3. Proces hemokoagulace CÍL: přeměna tekutého skupenství krve na pevné, gelovité; vytvoření definitivního trombu Postupná aktivace neaktivních plazmatických faktorů ( domino efekt ) Vnější cesta (tkáňový faktor VII-tromboplastin) Vnitřní cesta (kolagen) Společná cesta Přeměna rozpustného plazmatického proteinu fibrinogen na nerozpustný, vláknitý fibrin Vytvoření síťě vláken fibrinu, zachycení krvinek Tvorba definitivního trombu 5

6 Společná cesta Vnitřní systém poraněné cévy XII Kolagen cév XI (IV) XIIa Koagulační kaskáda XIa kalikrein a kininogen Vnější systém poraněné tkáně Poškozená tkáň kolem cévy (tkáňový f. III - tromboplastin) VII IX IXa VIa Destičkový faktor 3 a Faktor VIII X Xa Faktor Va, destičkové fosfolipidy Fibrin stabilizující faktor XIII trombin Protrombin (II) Fibrin (monomer) (I) Fibrinogen (I) Vitamin K XIIIa Vláknitá síť polymerizovaného fibrinu játra 4. Fibrinolýza CÍL: Rozpuštění nepotřebného trombu Retrakce (smrštění) destiček Obnova poškozené tkáně (fibroblasty, myocyty, endotel. buňky) Vytlačení krevního séra Fibrinolýza za účasti plazminogenu Rozpuštění trombu 6

7 Společná cesta Kofaktory důležité pro koagulaci Vitamin K potřebný pro syntézu protrombin (II) a fibrinogenu (I), a dalších faktorů VII (tkáňový faktor), IX a X v játrech. Výskyt: hl. listová zelenina a mléčné výrobky; přirozená produkce střevních bakterií. Deficit vitaminu K: zvýšená krvácivost (např. hemoragická choroba novorozenců) Účinky vit. K jsou blokovány lékem Warfarinem Ca 2+ - nezbytný pro aktivaci protrombinu (II), faktoru XI, IX a tvorbu fibrinové sítě von Willebrandův faktor (produkovaný endotelovými buňkami cév a megakaryocyty) - reguluje hladinu VIII a přilnutí destiček na obnažený kolagen Kofaktory koagulace: vitamin K, Ca 2+ Vnitřní systém poraněné cévy XII Kolagen cév XI (IV) (IV) XIIa kalikrein a kininogen XIa Vnější systém poraněné tkáně Poškozená tkáň kolem cévy (tkáňový f. III - tromboplastin) Vitamin K VII Vitamin K IX (IV) IXa VIa Destičkový faktor 3 a Faktor VIII Fibrin stabilizující faktor XIII X Vitamin K (IV) trombin Xa Faktor Va, destičkové fosfolipidy Protrombin (II) Fibrin (monomer) (I) Fibrinogen (I) Vitamin K K XIIIa Vláknitá síť polymerizovaného fibrinu játra 7

8 Společná cesta Přirozené antikoagulanty Protein C: hl. fyziologický antikoagulant. Vit. K-dependentní serinová proteáza inaktivující koagulační faktory VIII a V. Aktivován trombinem a a vazbou na trombomodulin. Antitrombin III (AT) - glykoproteid tvořený v játrech. Inaktivuje trombin a řadu dalších koagulačních faktorů. Účinek antitrombinu je značně zesilován heparinem, se kterým vytváří komplexy. Přirozený heparin (polysacharid) je u člověka produkován žírnými buňkami v místě poranění a jeho anatikoagulační funkce je v této situaci sporná. PGI2 působí proti agregaci destiček ( v destičkách camp) NO působí vazodilatačně Vnitřní systém poraněné cévy XII Kolagen cév XI (IV) Fibrin stabilizující faktor XIII XIIa IX Koagulační kaskáda XIa Destičkový faktor 3 a Faktor VIII Protein C kalikrein a kininogen X IXa AT Vnější systém poraněné tkáně AT Poškozená tkáň kolem cévy (tkáňový f. III - tromboplastin) VIa trombin Xa VII Protein C Faktor Va, destičkové fosfolipidy Protrombin (II) Fibrin (monomer) (I) Fibrinogen (I) Vitamin K XIIIa Vláknitá síť polymerizovaného fibrinu játra 8

9 RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie Přírodovědecká fakulta UP Poruchy hemokoagulace Dysfunkcejedné nebo více složek ovlivňujících hemokoagulaci a definovaných jako tzv. Virchowovůf trojúhelník (německého lékaře Rudolfa Virchowa ( ) Cévní endotel Cirkulace krve Trombocyty a koagulační faktory 9

10 Poruchy hemokoagulace Krvácivost: Snížená ( ) schopnost zástavy krvácení Zpravidla dědičná onemocnění Dysfunkce jednoho nebo více koagulačních faktorů tzv. koagulopatie Trombofilie: Zvýšená ( ) tvorba krevních sraženin (trombu) Dědičné nebo získané onemocnění Dysfunkce jedné nebo více složek definovaných Virchowovým trojúhelníkem Krvácivost: Hemofilie Deficit koagulačních faktorů Geneticky recesivně podmíněné vazba na gonozom X Postižení hlavně muži Ženy postiženy vzácně (musí být ve znaku homozygot) Žena heterozygot je přenašeč Všechny dcery hemofilika jsou přenašečky Všichni synové hemofilika jsou zcela zdraví 10

11 Hemofilie A a B Hemofilie A Deficit koagulačního faktoru VII (vnější cesta, tkáňový tromboplastin) Prevalence 1/ nově narozených dětí Hemofilie B Deficit koagulačního faktoru IX (faktor vnitřní cesty) Prevalence 1/ nově narozených dětí Projevy: podobné u obou typů - zvýšená krvácivost hl. do sliznic a kloubů. Nutná zvýšená opatrnost u zranění a zvýšená pozornost u plánovaných chirurgických Léčba: podávání příslušného koagulačního faktoru. Von Willebrandova nemoc Nejčastější dědičné krvácivé onemocnění Prevalence 1/1000 obyvatel (nezávisle na pohlaví) Příčin: deficit plazmatického faktoru von Willebrand (zprostředkovává přichycení destiček ke kolagenu v místě poškzené cévy) Projevy mírné středně těžké Léčba zpravidla není nutná 11

12 Společná cesta Krvácivost z nedostatku vitaminu K V tucích rozpustný vitamín Obsažen hl. v listové zelenině, syntetizován střevními bakteriemi Nezbytný pro syntézu koagulačních faktorů v játrech (protrombin, fibrinogen, faktoru VII, IX, X, proteinu C K - hypovitaminóza při poruchách fce jater Hemoragická nemoc novorozenců a kojenců (špatný transport vit. K přes placentu, min. syntéza v GI) Krvácivost do sliznic Podávání vit K do třech měsíců (perorálně) Vnitřní systém poraněné cévy XII Kolagen cév XI Hemofilie B (IV) Fibrin stabilizující faktor XIII XIIa IX IX XIa Destičkový faktor 3 a Faktor VIII Protein C X Krvácivost kalikrein a kininogen IXa vwf AT Vnější systém poraněné tkáně AT Poškozená tkáň kolem cévy (tkáňový f. III - tromboplastin) VIa trombin Xa Hemofilie A VII Protein C Faktor Va, destičkové fosfolipidy Protrombin (II) Fibrin (monomer) (I) Fibrinogen (I) Vit. K Vitamin K XIIIa Vláknitá síť polymerizovaného fibrinu játra 12

13 Trombofilní (hyperkoagulační) stavy Zvýšené riziko tvorby krevních sraženin (trombu) při dysfunkci jedné nebo více složek definovaných jako tzv. Virchowovůf trojúhelník (německého lékaře Rudolfa Virchowa ( ) Cévní endotel Cirkulace krve Trombocyty a koagulační faktory Trombofilie: dysfunkce endotelu Ateroskleróza zánět endotelu s ukládáním lipidů 13

14 Trombofilie: porucha hemodynamiky Zhoršený žilní návrat - ztráta pružnosti žilních stěn a funkčnost žilních chlopní přetěžováním cév - varixy Zdravé žíly Poškozené žíly Trombofilie: porucha hemodynamiky Dlouhodobé omezení pohybu dolních končetin Fibrilace síní omezení a zástava průtoku krve členitými oblastmi síní Kardioverzi musí předcházet vyloučení trombu ve stěně síní 14

15 Společná cesta Trombofilie: hyperkoagulabilita Vrozené příčiny Deficit přirozených antikoagulatntů (protein C, antitrombin) Leidenská mutace ( rezistence faktoru V k proteinu C) Získané příčiny Hormonální estrogenní antikoncepce ( rezistence faktoru V k proteinu C, aktivity koagulačních f. a naopak aktivity antikoagulačních faktorů) Kouření ( fibrinogenu, fibrin stabilizujícího f. XIII, inhibitoru plazminogenu ) Trombofilní stavy (modře) Vnitřní systém poraněné cévy XII Kolagen cév XI Hemofilie B Fibrin stabilizující faktor XIII XIII (IV) XIIa IX IX XIa Destičkový faktor 3 a Faktor VIII kouření XIIIa Protein C kalikrein a kininogen X IXa vwf Fibrin (monomer) (I) AT Vnější systém poraněné tkáně AT Poškozená tkáň kolem cévy (tkáňový f. III - tromboplastin) VIa trombin Xa Fibrinogen fibrinogen (I) Hemofilie A VII rezistence k Protein proteinu C C Faktor Va, destičkové fosfolipidy Protrombin (II) Vit. K Vitamin K Vláknitá síť polymerizovaného fibrinu játra 15