DIC. M. Hladík 1, M. Olos 2. Klinika dětského lékařství LF OU a FN Ostrava, ČR 1 Orthopädie Zentrum München, BRD 2

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "DIC. M. Hladík 1, M. Olos 2. Klinika dětského lékařství LF OU a FN Ostrava, ČR 1 Orthopädie Zentrum München, BRD 2"

Danuše Konečná
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 DIC M. Hladík 1, M. Olos 2 Klinika dětského lékařství LF OU a FN Ostrava, ČR 1 Orthopädie Zentrum München, BRD 2

2 Prokoagulační a antikoagulační rovnováha Prokoagulační Antikoagulační Prot. S PAI-1 Antiplasmin Tkáňový faktor Koagulační faktory Prot. C TFPI Fibrinolytický systém ATIII

3 Patogeneze DIC Systémová aktivace koagulace Intravaskulár. deposice fibrinu Pokles destiček a koagulačních faktorů Trombosa malých a středních cév Krvácení Orgánové selhání SMRT

4 Normální hemostáza Hemostáza Cytokiny (IL1,IL6, TNF ) TF TF TF TF TF Monocyte Aktivace monocytů SYSTÉMOVÝ ZÁNĚT (SIRS)

5 Rizikové faktory DIC Sepse Trauma Šok DIC Hematologické malignity Onemocnění jater Solidní tumory

6 Samostatná problematika Sem. in Thromb.and Hemosthasis Vol.36 No 4, 2010

8 VEKTOROVÝ MODEL URČUJÍCÍ TYP DIC V pediatrii nejčastější

9 Průkaznost DIC laboratorními testy D-dimery Antitrombin F. 1+2 (fibrinogen, protrombin) Fibrinopeptid A Destičkový faktor 4 Testy s největší výpovědí Fibrin- degradační produkty Počet trombocytů Protrombinový čas APTT K diagnose DIC neexistuje zlatý laboratorní standard ani jednoduchý test, který by byl jednoznačně diagnostický Wada, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11, 2013,

10 Crush erytrocytů o můstky fibrinu Schistocyty

11 Valenta J., Dg. a terapie akutního por. krvácení, 2002 Diferenciální diagnostika Dysfibrinogenemie Heparinem indukovaná trombocytopenie Jaterní onemocnění Imunitní trombocytopenická purpura Trombotická trombocytopenická purpura Vitamin K deficience 2500, , , ,00 500,00 0,00 1 Non DIC non DIC DIC 2 DIC INR Hct PLT APTT D dim AT FBG TT Hct PLT INR APTT TT FBG AT D dim

12 Léčba DIC 1. Zastavit vyvolávající proces - jediná kauzální léčba! antibiotika, chirurgická drenáž 2. Substituce erytrocytů a trombocytů 3. Vyvažování dysbalance koagulace: substituce faktorů aplikací plasmy aplikace inhibitorů koagulace + antikoagulancia (hepariny)

13 Trombocytární koncentrát aktivní krvácení s trombocyty 50x10 9 /l pacient před invazivním výkonem pacient ve vysokém riziku krvácení Podává se 1TU/10 kg trombocyty x10 9 /l lze tolerovat u nekrvácejících pacientů s DIC vyvolanou probíhající chemoterapií

14 Plazma (FFP) aktivní krvácení výrazné posuny ve faktorech koagulace Preventivní podávání nemá smysl obvykle se podává ml/kg

15 Inhibitory koagulace Antitrombin Protein C koncentrát Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) Aktivovaný rekombinantní faktor VII (rfviia) Rekombinantní hirudin (r-hirudin) Rekombinantní nematode antikoagulant c2 (NaPc2) Rekombinantní interleukin (IL)-10 Rekombinant lidský solubilní trombomodulin (ART-123)

16 Prokoagulace a antikoagulace (u DIC léčba) Povrchový APTT kontakt Protrombin. Tkáňový faktor čas XII XIIa TFPI (tissue factor pathway inhibitor) XI XIa IX IXa VIIa VII Fosfolipid, Ca ++, VIII Ca ++ X Xa X Protein C, Protein S Fosfolipid, Ca ++, V II protrombin trombokináza I ANTITROMBIN IIa trombin Ia fibrin FIBRINOLÝZA Plasmin

17 Antitrombin Nejúčinnější inhibitor koagulační kaskády inaktivuje trombin koagulační faktory IX, X, XI a XII. jeho hladina je u DIC snížena V experimentu prokázaný benefit v prevenci/oslabení DIC u septického šoku prokázaný příznivý trend laboratorních hodnot randomizované kontrolované studie ale neprokázaly sníženou mortalitu při jeho použití u DIC Prokázal se příznivý efekt vyšších dávek AT (3000 j /den x 1500 j /den) (Warren a kol, 2001) (Iba a kol, 2012)

Nejsou jednoznačné výsledky (dokonce i výrobce Eli Lilly produkt stáhl pro selhání ve studii

18 Aktivovaný protein C Proteolyticky inaktivuje v komplexu s proteinem S faktory Va, VIIIa a PAI-1 (inhibitor plasminogenového aktivátoru). Nejsou jednoznačné výsledky (dokonce i výrobce Eli Lilly produkt stáhl pro selhání ve studii PROWES-SHOCK 2011) Naproti tomu jiné výstupy udávají příznivý vliv na DIC nebo pokles mortality po aplikaci. (Vincent and al., 2013, Yamakawa and al, 2011

19 Heparin (UF i LMWH) Výsledky jsou u DIC kontroverzní, závěry jsou nejednoznačné. Malé randomizované studie prokazují nesignifikantní benefit LMWH při hodnocení 28-denní mortality u sepse. Možný efekt u: - stavů s klinickým průkazem fibrinových deposit, - jasné trombózy nebo k její prevenci. Podmínkou antikoagulačního účinku heparinů je normální hladina AT

Tissue Factor Pathway Inhibitor lipoprotein-associated coagulation inhibitor (LACI) nebo extrinsic pathway inhibitor TFPI je primární inhibitor

20 Tissue Factor Pathway Inhibitor lipoprotein-associated coagulation inhibitor (LACI) nebo extrinsic pathway inhibitor TFPI je primární inhibitor srážení krve a modulátor průběhu poruch krvácení a srážení. Využití v onkologii, nefrologii, endokrinologii Popisuje se i jako nadějná budoucí léčba DIC

21 Další možnosti inhibice koagulace u DIC Rekombinantní hirudin (r-hirudin) Přímo inhibuje trombin. Studie na zvířatech ukazují možnost efektivity u DIC. Rekombinantní nematode antikoagulant c2 (NaPc2) Blokuje faktor f. Xa a blokuje vazbu f.viia na membrány. Ve zvířecím experimentu inhibuje aktivaci koagulace. Rekombinantní interleukin (IL)-10 Protizánětlivý cytokin. Moduluje koagulaci a blokuje indukci koagulace endotoxinem. Rekombinantní lidský solubilní trombomodulin (ART-123) Trombomodulin je receptor trombinu na povrchu buněk endotelu. ART-123 je aktivní mimobuněčná doména endoteliálního trombomodulinu. Snížuje trombinem zprostředkovanou koagulaci a dále zvýšuje aktivaci proteinu C Má také protizánětlivý efekt.

23 KDL FN Ostrava Počet DIC Meningokok Jiná sepse, úrazy Leukemie Úmrtí

24 Každé rigidní dělení DIC a doporučování schémat léčby je zavádějící a v neprospěch pacienta DIC je dynamický děj, vyžadující rychlou reakci s ohledem na to, ve které je fázi - personalizace Jasný diagnostický a léčebný postup není stanoven Základem je vyrovnávání odchylek vnitřního prostředí a snaha o vybalancování dyskoagulace (Komplexní intenzivní péče je samozřejmostí)

Podobné dokumenty

Trombóza - Hemostáza - Krvácení

Trombóza - Hemostáza - Krvácení Fyziologie krevního srážení Základní homeostatický mechanizmus Spolupůsobení různých systémů včetně regulačních zpětných vazeb Cévní stěny Trombocytů Plazmatické koagulační