Vrozené poruchy metabolismu - etiologie, patogeneze, screening

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ Katedra biologických a lékařských věd Vrozené poruchy metabolismu - etiologie, patogeneze, screening Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce : RNDr. Marie Zemanová Garant bakalářské práce : PhDr. Zděnka Kudláčková Ph.D. Hradec Králové, červenec 2010 Kateřina Soukupová

2 Obsah: Abstrakt... 6 Abstract Úvod Zadání práce - cíl práce a hypotézy Teoretická část práce Charakteristika dědičných metabolických poruch Počátky diagnostiky Počátky diagnostiky dědičných metabolických poruch ve světě Počátky diagnostiky dědičných metabolických poruch u nás Současný stav diagnostiky dědičných metabolických poruch v ČR Vyšetřovací algoritmus při podezření na DMP Třídění dědičných metabolických poruch Metabolické cesty Nejznámější dědičné metabolické poruchy aminokyselin (AMK) Nejznámější dědičné metabolické poruchy sacharidů Metabolismus galaktózy Metabolismus fruktózy Nejznámější poruchy metabolismu lipoproteidů Nejznámější dědičné poruchy mitochondriálního metabolismu Oxidace mastných kyselin Současné trendy v diagnostice dědičných metabolických poruch Centra laboratorní diagnostiky dědičných metabolických poruch v ČR Experimentální část Metodika Dotazník Zkoumaný soubor Zpracování dat Vyjádření výsledků Výsledky Výsledky internetového průzkumu shrnuté v grafech Výsledky průzkumu v soukromé gynekologické ordinaci Diskuze

3 7. Závěr Seznam zkratek Použitá literatura Příloha Seznam obrázků Seznam grafů Dotazník Novorozenecký screening

4 Prohlášení: Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem. Veškerá literatura a další zdroje, z nichž jsem zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu použité literatura a v práci řádně citovány. Práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu V Táboře, dne Kateřina Soukupová 4

5 Poděkování: Ráda bych tímto poděkovala za odborné vedení a cenné rady při zpracování této práce RNDr. Marii Zemanové a PhDr. Zděnce Kudláčkové, Ph.D. Dále bych ráda poděkovala MuDr. Tomáši Vychodilovi za umožnění provedení ankety v jeho soukromé gynekologické ordinaci a všem, kteří se zúčastnili výzkumu a tím přispěli k realizaci výzkumné části této bakalářské práce. Děkuji zároveň manželovi Martinovi a dceři Terezce za nesmírnou trpělivost a podporu během celého mého studia. 5

6 Abstrakt Autor: Kateřina Soukupová Název: Vrozené poruchy metabolismu - etiologie, patogeneze, screening Bakalářská práce Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Studijní obor: Zdravotnická bioanalytika Cíl: Cílem této bakalářské práce je rešerše dostupných odborných poznatků o vrozených poruchách metabolismu a dále zjišťování povědomí veřejnosti o této problematice, konkrétně screeningu novorozenců po porodu, v souvislosti s těmito chorobami a to pomocí dotazníku. Metody: K dosažení výsledků byl použit kvantitativní výzkum v období od Výzkum byl proveden formou anonymních dotazníků na serveru Vyplňto.cz a zároveň v soukromé gynekologické ordinaci MUDr. Tomáše Vychodila v Táboře v těhotenské poradně ve dnech a Předpokládané hypotézy: Hlavním pilířem práce bylo zaujmout stanovisko vůči vyřčeným hypotézám. Hypotéza 1 - Informovanost veřejnosti o prováděném vyšetření novorozeneckého screeningu je malá. Hypotéza 2 - Informovanost rodiček ze strany lékařů je nedostatečná vzhledem k důležitosti vyšetření. Hypotéza 3 - Ochota pro finanční spoluúčast na vyšetření ze strany společnosti a těhotných je malá. Výsledky: Výsledky výzkumu byly v mnohém překvapivé. První hypotéza byla částečně potvrzena, druhá zcela potvrzena a třetí vyvrácena, což bylo na celém výzkumu neočekávané. 6

7 Závěr: Práce ukazuje hlavně na slabiny v informačním toku mezi zdravotnickým personálem, rodičkami a společností. To dává podnět k zamyšlení, zda jsou informace ze strany lékařů a možná i odborné společnosti dostatečné a nejde jen o zvyk pacienty a jejich okolí neinformovat či tak činit jen částečně. Možná by bylo možné tyto informace poskytovat nejen lékaři, ale i ostatním odborným personálem. Klíčová slova: vrozené poruchy metabolismu, novorozenecký screening 7

8 Abstract Author: Kateřina Soukupová Title: Inborn errors of metabolism aetiology, pathogenesis, screening. Bachelor Thesis Charles University in Prague Faculty of Pharmacy in Hradec Králové Study field: Health bioanalysis The Target: The aim of this thesis is to research the available expertise on congenital disorders of inborn metabolism errors and survey of public awareness on this issue, mainly the screening of newborns after birth, in relation to these diseases and through a questionnaire. Methodology: To achieve results, the quantitative research in period from to was used. The research was conducted by anonymous questionnaires on the web server and at the same time in private gynaecological surgery of MUDr. Tomáš Vychodil, the pregnancy clinic, Tabor, in the period from to Hypothesis: The main pillar of this work was to take a position to clear hypotheses. Hypothesis 1 Public awareness of the testing of newborns screening is small. Hypothesis 2 Informing expecting mothers by the doctors is inadequate, given the importance of testing. Hypothesis 3 Willingness to participate financially in medical check-up is small as for the society and pregnant mothers. Results: The research results were surprising in many ways. The first hypothesis was partially confirmed, the second hypothesis was fully confirmed and the third was refused which was at all really unexpected in this research. Conclusion: The work shows mainly the weaknesses in the information flow between the medical staff, pregnant women and society. This gives rise to wonder whether the 8

9 information from the doctors and perhaps scientific society is sufficient or if the inadequate or partial informing patients and their relatives is only a habit. Perhaps it would be possible to provide such information not only by the doctors but other professional staff also. Keywords: inborn errors of metabolism, newborn screening 9

10 1. Úvod Dědičné metabolické poruchy (DMP) jsou vzácné, ale poměrně početné molekulární poruchy (v ČR 1:6000), které vznikají změnou (mutací) genetických informací, což má za důsledek poruchu enzymových reakcí. Vzhledem k vazbám a závislostem metabolických reakcí mívají mutace jednoho genu, které vedou k enzymovému defektu, dalekosáhlé důsledky na řadu dalších metabolických pochodů, což se může klinicky manifestovat v různých orgánech různými projevy. V krvi, moči či likvoru můžeme nalézt zvýšení či snížení některého z typických metabolitů, jež mohou už před rozvojem klinických příznaků upozornit na možnou diagnosu. Diagnostika, léčba a prevence dědičných metabolických poruch vděčí za svůj rozvoj především klinickobiochemickým a molekulárně genetickým laboratorním metodám. Jako první DMP popsal a obhájil anglický lékař Sir Archibald Garrod (1908), který zjistil, že již známé nemoci alkaptonurie, albinismus, cystinurie a pentosurie mají dědičný, nikoli jen vrozený, metabolický defekt, následně anglický genetik Bateson (1924) vysvětlil jejich genetický přenos mendelovskými zákony. Maedesová (1932) k těmto chorobám přidala tyrosinosu a norský lékař Fölling (1934) popsal dokonale fenylketonurii, u níž Jervis (1939) nalezl v játrech deficit fenylalaninhydroxylasy. Po objevu chromatografie Consdenem, Gordonem a Martinem (1944) a navržení léčby fenylketonurie (PKU) stravou s nízkým obsahem fenylalaninu (Phe) Bickelem (1954), nastal bouřlivý rozvoj diagnostiky těchto onemocnění, jež umožnila jejich léčbu i prevenci. (Hoffmann a kol., 2006; Štern a kol., 2005) Dodnes je objeveno bezmála 2000 DMP, z nichž některé nejsou dosud léčitelné, u některých je možná jen genetická prevence. Každá z DMP je, dle způsobu dědičného přenosu, evidována v knize McKusick V. A. Mendelian Intheritance in Man (11. Edit. J.Hopkins Univ. Press, Baltimore, 1994). Každá DMP má zde uvedeno své evidenční číslo, např. velmi známá fenylketonurie má MIM (Štern a kol., 2005) 10

11 2. Zadání práce - cíl práce a hypotézy Cíl práce Cílem této bakalářské práce je rešerše dostupných odborných poznatků o vrozených poruchách metabolismu a dále zjišťování povědomí veřejnosti o této problematice, konkrétně screeningu novorozenců po porodu, v souvislosti s těmito chorobami a to pomocí dotazníku. Hypotézy Hypotéza 1 - Informovanost veřejnosti o prováděném vyšetření novorozeneckého screeningu je malá. Hypotéza 2 - Informovanost rodiček ze strany lékařů je nedostatečná vzhledem k důležitosti vyšetření. Hypotéza 3 - Ochota pro finanční spoluúčast na vyšetření ze strany společnosti a těhotných je malá. 11

12 3. Teoretická část práce 3.1. Charakteristika dědičných metabolických poruch Dědičné metabolické poruchy jsou molekulárními chorobami. Způsobují je mutace 1 jednoto genu, což může představovat chybění jednoho či více párů nukleotidů DNA, jejich inverzi, přemístění na jiné místo v genu, opakování určité sekvence apod. Důsledkem je potom defektní transkripce 2 i translace 3. (Bureš a kol., 2003; Racek a kol., 1999; Vrba, 1994; Pokud tedy jeden gen kóduje syntézu jedné molekuly bílkoviny, dochází tímto ke změně či chybění právě této bílkoviny a dle její úlohy v metabolizmu mohou vzniknout různá onemocnění. Defekt může postihnout následující bílkoviny : 1) enzymy dochází k hromadění substrátu za současného nedostatku produktu chybějícího enzymu. Náhradní cesta přeměny substrátu vede ke vzniku toxických látek. Obvykle jde o nejčastější případ poruchy. 2) krevní bílkoviny neenzymové povahy defekt postihuje plazmatické bílkoviny či hemoglobin 3) strukturní protein buněčné membrány dochází ke změně tvaru buňky a její odolnosti 4) receptor - je poté neschopný navázat a vychytat určitou látku 5) regulační protein např. produkt mutovaného tumoru supresorového genu není schopen indukovat apoptózu, následkem je nekontrolovaný růst vzniku malignity (Racek a kol., 1999) 1 Mutace - záměna bází či změna pořadí bází molekul jaderné DNA, což vede ke změně genetické informace v ní obsažené. 2 Transkripce přenos (přepis) části nukleotidové sekvence DNA genu - do nukleotidové sekvence RNA. 3 Translace přenos (překlad) genetického kódu mrna do pořadí aminokyselin v polypeptidovém vláknu, čili tvorba bílkovin. 12

13 3.2. Počátky diagnostiky Počátky diagnostiky dědičných metabolických poruch ve světě V 60.letech 20. století byl v USA zaveden první novorozenecký screening (NS), zacílený na prevenci oligofrenie u dětí s fenylketonurií. Zakladatelem byl profesor Robert Guthrie z univerzity v Buffalu ve státě New York, USA, který vyvinul v roce 1963 účinnou mikrobiologickou metodiku stanovení fenylalaninu v suché kapce kapilární krve, odebrané na filtrační papír z paty novorozence. V roce 1965 byla tato metoda screeningu zavedena celoplošně. Tento převratný objev se stal prvním a dodnes nejrozšířenějším novorozeneckým screeningem na světě ve vyšetření fenylketonurie Počátky diagnostiky dědičných metabolických poruch u nás U nás byl tento screening fenylketonurie též zaveden jako první. K jeho průkopníkům v Čechách patří doc. MUDr. Blehová, CSc. a prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc. V roce 1958 doc. Blehová zahájila vyhledávání dětí postižených fenylketonurií v Československu na Vinohradské Klinice dětí a dorostu. Testem používaným v té době byl klasický močový test - reakce s chloridem železitým, která vedla k zelenému zbarvení moče. Postupně se testování rozšířilo i na pacienty v psychiatrických léčebnách s oligofrenií (vrozenou slabomyslností) a jejich příbuznými. První cílený screening u dětí zavedl v roce 1960 prof. Hyánek. Vyšetřil v pražském regionu zdravých dětí školního věku a nalezl incidenci cystinurie 1: Od roku 1960 se doc. Blehová intenzivně snažila o zavedení vyšetřování novorozenců. Postupně se diagnostika začala soustředit na Guthierovu metodu suché kapky, kterou mohli být vyšetřováni novorozenci ještě před propuštěním z nemocnice a která byla i mnohem spolehlivější. Profesor Hyánek zavedl v roce 1964 dle profesorky Efronové z Bostonu víceúčelový chromatografický test na aminokyseliny (AMK), který dovoloval detekci zvýšených hladin 6-10 AMK v krvi. Tyto její výsledky během roku ověřil na 1000 novorozencích a v roce 1966 zahájil screeningový test na dědičné metabolické poruchy AMK včetně fenylketonurie (PKU) na většině novorozeneckých odděleních v Praze. Souběžně s tímto probíhal selektivní screening dětí z azylových ústavů, zvláštních škol, psychiatrických léčeben, neboť byla velká snaha o odhalení nerozpoznaných fenylketonuriků. Bylo detekováno např. 260 pacientů s fenylketonurií, 5 pacientů 13

14 s homocystinurií, 15 s cystinurií atd. Postupně se screening, po vzoru USA, začínal zavádět i v jiných zemích např. v Polsku, Maďarsku, NDR, Jugoslávii, což bylo ještě před rokem V Československu se navázalo na zkušenosti docentky Blehové a začal se, jako screeningová metoda, používat mikrobiologický test dle Guthrieho, jež byl v té době používán již 15 státy celého světa. Fenylalanin (Phe) byl takto stanovován v sériích a diagnostika začala již krátce po narození, neboť odběr suché krevní kapky se uskutečnil ještě před propuštěním dítěte z porodnice, což vedlo ke 100% screeningu narozených dětí. V letech probíhala na Vinohradské klinice dětí a dorostu, spolu s dalšími pražskými a Středočeskými ústavy, pilotní studie. Testované vzorky byly posílány poštou a ihned testovány. Pozitivní výsledek byl okamžitě řešen s pediatry a matka s novorozencem byla co nejrychleji přijata na kliniku k dalšímu vyšetření. Postupně byly zapojeny další kraje. V roce 1970 byly ze vyšetření zachyceny 3 případy onemocnění fenylketonurií, v roce 1971 to bylo již ze novorozenců 8 případů fenylketonurie, u kterých byla neprodleně zahájena léčba. Studie byla ukončena v roce 1972 a diagnostikovala ze novorozenců 16 případů fenylketonurie, což prokázalo efektivnost a potřebu novorozeneckého screeningu fenylketonurie a tento rok se pokládá za počátek systematického novorozeneckého screeningu v Čechách. V roce 1975 se novorozenecký screening fenylketonurie začal provádět pravidelně na celém území republiky a byly jím pověřeny čtyři laboratoře s návazností na klinická pracoviště FN Ostrava, Výzkumný ústav zdraví dítěte v Brně (od 5/2002 FN Brno Pracoviště dětské medicíny), FN Vinohrady a Oddělení klinické biochemie (od r.1982 Centrum pro dědičné metabolické poruchy DMP) VFN Praha. Doposud byla fenylketonurie zachycena u 450 dětí. Včasně zavedená eliminační dieta jim umožnila normální vývoj CNS. Současně se zavedením novorozeneckého screeningu zahájil profesor Hyánek výzkumný, preventivní program vyhledávání mateřských hyperfenylalaninemií, kdy byla vyšetřena krev matky při její první návštěvě těhotenské poradny - Maternal Hyperphenylalaninemia Preventive Program 1975, čímž se snažil předejít poškození dětí mikrocefalií, kterou způsobovala vysoká hladina fenylalaninu u matek během těhotenství. Screening probíhal pouze v pražském regionu a selektivně pokračuje dodnes. Kongenitální (vrozená) hypotyreóza (CH) byla další chorobou, jejíž screening byl v ČR zaveden, neboť do této doby byla většinou diagnóza stanovena pozdě a docházelo k ireverzibilnímu mentálnímu poškození. Tímto screeningem se zabývala profesorka 14

15 Hníková, jež působila na Klinice dětí a dorostu FN Královské Vinohrady od roku Uskutečnila první studii screeningu CH metodou RIA TSH z pupečníkové krve novorozenců, narozených ve Vinohradské fakultní nemocnici, stanovením hormonu ze suché krevní kapky. Pilotní studie potvrdila incidenci CH v Československu cca 1:5000 noovrozenců. Plošný screening CH byl zaveden v roce 1985 a v současné době jej v ČR provádí laboratoře ve vinohradské Klinice dětí a dorostu a FN Brno, kde je i vedena léčba a dlouhodobé sledování pacientů. Screening CH je v současnosti prováděn velmi citlivou metodou TSH fluoroimunometricky (FIA), do konce r.2008 bylo u nás diagnostikováno cca 350 dětí s CH. Mezi další vyšetření pacientů s CH patří i vrozené vady sluchu, které jsou v těchto případech mnohem častější. Screening vrozeného selhání funkce nadledvin - kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) se celoplosně provádí v ČR od roku 2006, kdy navázal na proběhlou studii z let Vyšetření molekulárně genetické deficit 21-hydroxylázy a deficit 11-betahydroxylázy se provádí ve FN Brno, IHOK (Interní hematoonkologická klinika ve FN Brno Bohunice), Centrum molekulární biologie a genové terapie. Novorozenecký screening cystické fibrózy (CF) se stal součástí screeningu z nutnosti diagnostiky u pacientů do 2 měsíců věku, kdy v tomto období má nejlepší prognózu léčby. Pilotní studie proběhla v letech a byla diagnostikována u pacientů ve věku cca 37 dní. (Racek a kol., 1999; Současný stav diagnostiky dědičných metabolických poruch v ČR Dnes se novorozenecký laboratorní screening vrozených či dědičných onemocnění v ČR řídí metodickým návodem Ministerstva zdravotnictví (MZ) ČR, který jasně stanoví podmínky, za kterých a jak jsou novorozenci vyšetřováni. Dodnes nebyla překonána metoda tzv. suché kapky krve na novorozenecké screeningové kartičce. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR z 12. srpna 2009 č. 6/2009 jasně upravuje a 15

16 specifikuje screeningová vyšetření, která jsou v současné době pacientům dostupná a povinná, platná od 1.října Pod názvem novorozenecký screening (NS) se rozumí aktivní a celoplošné (celostátní) vyhledávání chorob v jejich časném, preklinickém stadiu tak, aby se daly diagnostikovat a léčit dříve, než se stačí projevit a způsobit novorozenci nevratné poškození zdraví. Věstník zavádí metodiku tandemové hmotnostní spektrometrie do pravidelného celoplošného novorozeneckého screeningu v ČR a rozšiřuje spektrum vyšetřovaných chorob na 13 (CH, CAH, CF, PKU a 9 dalších metabolických poruch). Mezi těchto 13 vyšetření, prováděných v ČR, v současnosti tedy patří: Endokrinní onemocnění (EO): kongenitální hypotyreóza (CH) - vrozená snížená funkce štítné žlázy kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) - vrozená nedostatečnost tvorby hormonů v nadledvinách Dědičné poruchy metabolismu (DMP): Dědičné poruchy látkové výměny aminokyselin (AMK): fenylketonurie (PKU) a hyperfenylalaninemie (HPA) vrozená porucha látkové výměny AMK fenylalaninu leucinóza (nemoc javorového sirupu, MSUD) vrozená porucha látkové výměny větvených AMK glutarová acidurie typ I (GA I) izovalerová acidurie (IVA) Dědičné poruchy látkové výměny mastných kyselin (MK): deficit acyl-coa dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem (MCAD) deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s dlouhým řetězcem (LCHAD) 16

17 deficit acyl-coa dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem (VLCAD) deficit karnitinpalmitoyltransferázy I (CPT I) deficit karnitinpalmitoyltransferázy II (CPT II) deficit karnitinacylkarnitintranslokázy (CACT) Jiná onemocnění: cystická fibróza (CF) - vrozená porucha tvorby hlenu (Šťastná a kol., 2010) Neméně důležité je i hledisko finanční, kdy náklady na novorozenecký screening dosahují částky 746,- Kč, nicméně náklady na případnou další léčbu, vzhledem k pozdnímu určení diagnózy, jsou mnohonásobně vyšší. Jak již bylo řečeno, všechny tyto nemoci se diagnostikují ze suché krevní kapky metodou dle profesora Guthieho, odebrané z paty novorozence mezi hodinou života. Za správnost celého odběru jsou zodpovědní lékaři daného novorozeneckého oddělení. Za analýzu, interpretaci výsledků a další příslušné kroky pak screeningové laboratoře. 17

18 Obr. 1: Patička novorozence šrafovaná oblast znázorňuje místo odběru (Autor: autorka) V některých případech je nutné provést tzv. rescreening, tzn. druhý odběr vzorku kapilární krve na stejný typ screeningové kartičky mezi dnem po narození, což musí být na kartičce jasně označeno a součástí je i odůvodnění opakovaného vyšetření. Toto opatření je nutné zejména v těchto případech: a) pokud novorozenec dosáhl porodní hmotností <1500 g. U novorozenců v době odběru rescreeningu s váhou menší než 1500 g se opakuje vyšetření až při dosažení této hmotnosti b) u novorozenců, jejichž matce (48 hodin před porodem) nebo novorozenci samotnému byl, před odběrem screeningu, podán přípravek na bázi kortikoidů c) u novorozenců, jejichž matka byla v posledním trimestru těhotenství léčena tyreostatiky, tzn. léky s obsahem jódu či jí byly podány jodové kontrastní látky d) u novorozenců léčených před odběrem screeningu dopaminem, léky s obsahem jódu či jim byly podány jódové kontrastní látky e) u novorozenců, kterým byla podána transfuze krevního derivátu nebo byla provedena výměnná transfuze před odběrem screeningu f) u novorozenců, kteří byli před odběrem screeningu na parenterální výživě 18

19 3.4. Vyšetřovací algoritmus při podezření na DMP Screening povinný - novorozenecký screening (NS) je prioritním vyšetřením, kterým jsou vyšetřeni všichni novorozenci a zcela nezbytnými jsou informace o případné rodinné zátěži ze strany rodičů. Selektivní vyšetření nejčastějšími vyšetřovacími metodami jsou metody radiodiagnostické kvantitativní, HPLC, GC, ELFO, GC/MS, zátěžové testy, CT, MRI, PET, dále vyšetření enzymů, tkáňových kultur, bioptická a histochemická vyšetření či určování genových mutací. Léčba dietní a medikamentósní nedílnou součástí jsou správná dietní a medikamentózní opatření, která vedou k úpravě hladin daných metabolitů a jejich monitorování. Genetická prevence prenatální - biopsie choriových klků, stanovení enzymového deficitu či genové mutace nedílná součást moderních lékařských postupů při vyhledávání případných genetických odchylek. prematrimonální mezi ně řadíme výběr partnera, zátěžové testy či vyšetření genotypu. (Karlíček a kol., 2007; Štern a kol., 2005) 3.5. Třídění dědičných metabolických poruch Metabolické cesty Klasické dědičné metabolické poruchy jsou enzymatické deficity v metabolizmu aminokyselin, sacharidů a mastných kyselin, nebo v mitochondriálním energetickém metabolizmu. Jde o poruchy často dynamické, jejich projevy kolísají se změnami metabolického stavu pacienta a jsou často přístupné léčebnému zásahu. Většina z nich je snadno diagnostikována základními metabolickými vyšetřeními, do kterých patří: laktát, amoniak, aminokyseliny v plazmě, organické kyseliny v moči a profil karnitinů. (Hoffmann a kol., 2006) 19

20 Obr. 2: Hlavní metabolické cesty intermediárního metabolizmu (Hoffmann a kol., 2006) Nejznámější dědičné metabolické poruchy aminokyselin (AMK) Dle toho, zda si organismus dokáže aminokyseliny sám vyrobit či je odkázán na jejich příjem z potravy, je dělíme na neesenciální (glycin, serin, kys. glutamová, kys. asparagová, cystein, prolin, citrulin aj.) a esenciální (např. valin, leucin, isoleucin, lysin, methionin, threonin, fenylalanin, tryptofan aj.). Velký význam mají též aminokyseliny nebílkovinné, tzv. biologicky významné aminokyseliny. Většinou vznikají při intermediárních pochodech během odbourávání jiných aminokyselin nebo při buněčném zpracování exogenně přijatých potravin nebo léků. Diagnosticky nejvýznamnější jsou např. homocystein, cystin, allo-isoleucin, β-alanin, β- aminoisomáselná a α-aminomáselná kyselina, karnosin, argininojantarová kyselina, citrulin, homocitrulin, isovalerylglycin, dimethylglycin, isovalthin, homocystein cystein disulfid, hydroxyprolin, homocystein-thiolakton, acylkarnitin a řada dalších. 20

21 Některá z těchto onemocnění jsou typická svým zápachem, jež jim mnohdy dal triviální, dodnes používaný název např. choroba javorového sirupu či syndrom potivých nohou. (Štern a kol., 2005; Kaňková, 2005) Hyperfenylalaninemie (HPA) fenylketonurie (PKU) Fenylalanin (Phe), esenciální aromatická aminokyselina, metabolizovaná hlavně v játrech za účasti systému fenylalaninhydroxylázy (PAH). Mutace v genu pro jaterní enzym fenylalaninhydroxylázu (PAH) a pro enzymy v metabolismu pterinů jsou spojeny s hyperfenylalaninémií (HPA). (Fernandes a kol., 2008) Zvýšená hladina fenylalaninu (Phe) vede ke vzniku hyperfenylalaninemie (HPA). Tato nedostatečná metabolická přeměna, kdy hladina Phe v krvi je vyšší než 1200 μmol/l, je označována jako klasická fenylketonurie (PKU), vrozená autosomálně recesivní porucha a jedno z nejzávažnějších onemocnění. Poprvé byla popsána v roce 1934 Fӧllingem jako Imbecillitas phenylpyruvica. (Bureš a kol., 2003) Nedostatečná jaterní aktivita PAH vede k hromadění Phe v krvi a ve tkáních a k deficitu tyrosinu (Tyr), což vede k poškození vývoje mozku oligofrenii. Neléčení pacienti mají poruchy chování, mentální postižení, postižení neurologická, somatická. Vzhledem k tomu, že hladina Phe prudce stoupá během prvních dnů života novorozence, je PKU zařazena ve většině západních zemí i u nás do novorozeneckého screeningu. Smyslem léčby je u pacientů upravit hladinu Phe dietními opatřeními tak, aby byla z jídelníčku prakticky vyloučena jídla s vysokou koncentrací Phe např. maso, ryby, mléko a naopak neomezeně je možno přijímat potraviny s velmi nízkým obsahem Phe např. ovoce, zeleninu či sacharidy. Dle vyzrávání CNS je možné upravit dietu na dietu s omezeným přísunem bílkovin, kterou je třeba dodržovat celý život. Je třeba upozornit na skutečnost, že u vyléčených pacientek je přesto zvýšená hladina Phe v krvi, což v období těhotenství představuje nebezpečí pro plod a je předpoklad vzniku mateřské hyperfenylalaninemie. Z tohoto důvodu je potřebné před plánovaným rodičovstvím přejít na přísnou nízkofenylalaninovou dietu, aby se zabránilo poškození plodu. Nezbytné je i biochemické monitorování. (Dort a kol., 2004; Fernandes a kol., 2008; Hoffmann a kol., 2006; Hyánek a kol., 1990; Mitchell a kol., 2000; Racek a kol., 1999) 21

22 Alkaptonurie Je dědičné metabolické onemocnění přeměny fenylalaninu a tyrosinu, s hromaděním homogentisové kyseliny z deficitu oxidasy kyseliny homogentisové s hromaděním jejího polymeru ochronotického pigmentu, převážně v pojivových tkáních (ochronóza). (Štern, 2005) Byla prvním onemocněním, které r.1902 Garrod zhodnotil jako dědičnou metabolickou poruchu. V kojeneckém věku je nápadně tmavá moč, pokud je vystavena přístupu vzduchu, ph moči bývá alkalické. Klinické symptomy však bývají objeveny až v dospělosti. Jedná se o postižení kloubů a pojivových tkání a onemocnění bývá závažnější u mužů než žen. V dospělosti se ochronotický pigment ukládá do sklér (bělma) očí, ušních a kloubních chrupavek, ušní maz a pokožka v podpaží mají zelenomodré zbarvení. Později bývá významně postiženo i srdce. Doporučením v léčbě je snížení přisunu bílkovin pro zpomalení kloubních změn. Omezení příjmu fenylalanin a tyrosinu v dietě snižuje vylučování kyseliny homogentisové. V současné době nemůže být doporučována žádná léčba jako účinná v prevenci pozdních účinků alkaptonurie. (Fernandes a kol., 2008; Introne a kol., 2003; Kaňková, 2005; Racek a kol., 1999; Štern a kol., 2005; Vrba, 1994) Organické acidurie z poruch metabolismu větvených aminokyselin Organické acidurie nebo organické acidémie u poruch metabolismu větvených aminokyselin vznikají v důsledku deficitu specifických enzymů v katabolismu větvených aminokyselin. Obvykle se projevují jako závažné novorozenecké formy s metabolickým rozvratem; akutní, intermitentní a pozdní formy; nebo chronické progresivní formy, projevující se jako hypotonie, neprospívání a opoždění vývoje. Nejčastější jsou leucinóza (choroba javorového sirupu, maple syrup urine disease, MSUD), izovalerová acidurie (IVA), propionová acidurie (PA), metylmalonová acidurie (MMA). Tyto choroby bývají typické často svým charakteristickým zápachem. (Fernandes a kol., 2008; Štern a kol., 2005; Strauss a kol., 2006) Nejznámější dědičné metabolické poruchy sacharidů Důvody vzniku četných DMP sacharidů se týkají převážně štěpení disacharidů v tenkém střevě, přeměn jednotlivých monosacharidů i polysacharidu glykogenu. Mezi významné poruchy patři glykogenózy a přibuzné choroby, poruchy metabolismu galaktózy, 22

23 poruchy pentóza-fosfátového cyklu, poruchy metabolismu fruktózy, perzistující hyperinzulinemická hypoglykémie či poruchy transportu glukózy. (Fernandes a kol., 2008; Racek a kol., 1999) Metabolismus galaktózy Spolu se svým 4 - epimerem, glukózou, tvoří galaktóza disacharid laktózu, která je hlavním sacharidem v mléce a poskytuje 40 % celkové energie. Po požití je exogenní galaktóza hydrolyzována účinkem laktázy v tenkém střevě na galaktózu a glukózu. Galaktóza je metabolizována na galaktóza-1-fosfát (galaktóza-1-p) za účasti galaktokinázy (GALK). Galaktóza-1-P uridyltransferáza (GALT) katalyzuje přeměnu uridindifosfoglukózy (UDP glukózy) a galaktóza-1-p na uridindifosfogalaktózu (UDP galaktózu) a glukóza-1-p. Glukóza-1-P je metabolizována na glukóza-6-p, z něhož vznikají glukóza, pyruvát a laktát. (Fernandes a kol., 2008) Deficit galaktóza-1-fosfát uridyltransferázy (GALT) Nejvýznamnější a nejtěžší tzv. klasická galaktosémie z deficitu galaktóza-1-fosfát uridyltransferázy (GALT), autosomálně recesivní onemocnění. Kompletní nebo téměř kompletní deficit je život ohrožující s multiorgánovým postižením a dlouhodobými komplikacemi. Parciální deficit je obvykle, ale ne vždy, benigní. Deficit enzymu se projevuje u kojenců poté, jakmile začnou přijímat mléko. Dochází ke snížení jejich váhy pod jejich váhu porodní, odmítají potravu, trpí zvracením, odmítáním stravy, žloutenkou. Toto vše může vést až ke tvorbě otoků, rozvoji katarakty, mentální retardaci i smrti, jež bývá obvykle způsobená sepsí. V mnoha zemích je toto onemocnění podchyceno již během novorozeneckého screeningu na vyšetření galaktózy v krvi či aktivity transferázy či obou, který se provádí ze suché krevní kapky. V ČR není toto vyšetření součástí novorozeneckého screeningu. Jedinou účinnou léčbou je okamžité vyloučení laktózy z potravy, neboť pokud je bezlaktózová dieta zavedena včas, symptomy ustupují včetně katarakty, poruchy funkce jater a ledvin, dochází k zabránění vzniku jaterní cirhózy. V průběhu života je třeba dodržovat přijímání potravin s co nejnižším množstvím laktózy, neboť galaktóza nemůže být zcela vyloučena (je přítomna i v ovoci a zelenině), eliminace mléka a mléčných výrobků je nezbytná. (Bosch a kol. 2002; Fernandes a kol., 2008;) 23

24 Metabolismus fruktózy Fruktóza je jedním z hlavních sladidel v lidské stravě. Je přítomna jako volná v medu, ovoci a některých druzích zeleniny a je spojena s glukózou v disacharidu sacharóze v mnoha jídlech a nápojích. Sorbitol, také hojně se vyskytující v ovoci a zelenině, je přeměňován na fruktózu v játrech účinkem sorbitoldehydrogenázy. Fruktóza je metabolizována hlavně v játrech, kůře ledvin a sliznici tenkého střeva v metabolické cestě, která zahrnuje fruktokinázu, aldolázu B a triokiázu. Aldoláza B se účastní rovněž glykolýzy a glukoneogeneze. (Fernandes a kol., 2008) Hereditární intolerance fruktózy (HFI) HFI je způsobena deficitem 2. enzymu v metabolismu fruktózy, aldolázy B (fruktóza- 1,6-bifosfát aldoláza), která štěpí fruktóza-1-fosfát (F-1-P) na dihydroxyacetonfosfát a glyceraldehyd a přeměňuje triózafosfáty na glukózu a laktát. Kromě toho, jako důsledek vysoké aktivity fruktokinázy, vede příjem fruktózy ke hromadění F-1-P. Obvykle se metabolické změny neprojevují u novorozenců plně kojených mateřským mlékem, ale pokud dostávají kojeneckou náhradu mléka, slazenou nebo obohacenou fruktózou či sacharózou. Další symptomy se objevují po zařazení ovoce a zeleniny do jídelníčku. Mohou jimi být hypoglykémie, gastrointestinální potíže, nauzea, zvracení až apatie, kóma, křeče, což bývají známky akutního selhání jater a dysfunkce proximálních renálních tubulů ledvin a mohou vyústit až ve smrt. Je nutno podotknout, že vzhledem k širokým a nespecifickým symptomům, kterými se HFI projevuje, je velmi důležitý dostatek diagnostických zkušeností, neboť zůstane-li choroba nepoznána, stává se chronickou s neprospíváním, jaterními a ledvinovými potížemi a i.v. podání fruktózy pacienta ohrožuje na životě. Terapie je založena na okamžité eliminace všech zdrojů fruktózy ze stravy, přičemž nesmíme zapomínat i na skutečnost, že fruktóza a sorbitol mohou být obsaženy také v lécích či kojeneckých potravinách. (Bouteljda a kol., 2010; Fernandes a kol., 2008; Kaňková, 2005; Racek a kol., 1999) Nejznámější poruchy metabolismu lipoproteidů Představují nejčastější DMP s nejvyšším výskytem v populaci (1 : ). Je to celá skupina metabolických onemocnění hromadného výskytu, charakterizovaná zvýšenou hladinou lipidů a lipoproteidů v plazmě. Vznikají důsledkem zvýšené syntézy nebo 24

25 sníženého odbourávání lipoproteinových částic, které transportují jednotlivé tukové frakce ze střeva do jater: celkový cholesterol (TC), triacylglyceroly (TAG), HDL, LDL, Lp(a), ApoA-1, ApoB, ApoE, fosfolipidy, mastné kyseliny aj. Dělíme je na primární (dědičné) většinou autosomálně dominantní (AD) a sekundární, doprovázející jiná onemocnění. (Štern a kol., 2005). Familiární hypercholesterolemie (HF) porucha LDL receptoru Familiární hypercholesterolemie je autozomálně dominantní porucha, která se projevuje v heterozygotním stavu jako 2-3násobné zvýšení hladiny celkového a LDL cholesterolu v plazmě. FH je jednou z nejběžnějších dědičných metabolických poruch a postihuje 1 z 500 osob na celém světě. Pacienti bývají postiženi předčasným onemocněním koronárních arterií (coronary artery disease, CAD), tudíž léčba musí zahrnovat dietu s nízkým obsahem cholesterolu a saturovaných tuků. Ty mohou být nahrazeny rostlinnými steroly. (Datta a kol., 2010; Fernandes a kol., 2008; Klener a kol., 2001; Racek a kol., 1999) Nejznámější dědičné poruchy mitochondriálního metabolismu Mitochondrie dodávají buňkám energii činností 50 enzymů a 40 různých bílkovin. Hlavním substrátem je pyruvát a mastné kyseliny. Nejdůležitější funkční jednotky představuje pyruvátdehydrogenasový komplex, enzymy respiračního řetězce (tvorba ATP) a cyklus trikarboxylových kyselin; deficit kteréhokoliv z nich znamená nedostatečný mitochondriální energetický metabolismus. Pouze enzymy respiračního řetězce dovedou reoxidovat NADH a FADH 2, jinak se inhibuje dehydrogenasový komplex a zvyšuje pyruvát i laktát v krvi. (Štern a kol., 2005) Oxidace mastných kyselin Oxidace mastných kyselin v mitochondrii hraje důležitou roli v produkci energie. Hladovíme-li delší dobu, MK poskytují, díky syntéze ketolátek v játrech a přímou oxidací v ostatních tkáních, 80% celkových tělesných energetických potřeb. Zdrojem energie pro srdce a základním zdrojem energie pro kosterní svaly během delšího cvičení jsou MK s dlouhým řetězcem. Volné mastné kyseliny jsou uvolňovány ze zásob triacylglycerolů v tukové tkáni, cirkulují vázané na albumin. Jejich oxidace na CO 2 a 25

26 H 2 O periferními tkáněmi snižuje spotřebu glukózy a nutnost přeměny tělesných bílkovin na glukózu. Využití mastných kyselin játry poskytuje energii pro glukoneogenezi a tvorbu močoviny i pro syntézu ketolátek, které poskytují mozku energii z tuků, a tak dále snižují spotřebu glukózy. (Fernandes a kol., 2008; ). Poruchy karnitinového cyklu - deficit karnitinpalmitoyltrensferázy I (CPTI) CPT I je nezbytný pro transport mastných kyselin do mitochondrií a je genetickou izoformou pro játra a ledviny. Ataky hypoglykemického hypoketotického kómatu nalačno se objevují v prvních svou letech života a v plazmě nacházíme zvýšenou hladinu celkového, převážně neesterifikovaného karnitinu. Nacházíme též odchylky u funkčních jaterních testů, případně i přechodnou tabulární acidózu, srdce ani kosterní svaly nebývají postiženy. Jaterní formy poruch oxidace mastných kyselin se řadí mezi život ohrožující onemocnění. Podstatou léčby je minimalizovat stres z hladovění. (De Gottardi a kol., 2010; Fernandes a kol., 2008) Poruchy β-oxidace - deficit acyl-coa dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem (Deficit MCAD) Je to nejběžnější porucha oxidace mastných kyselin. Jde však o jednu z méně závažných poruch, srdce ani svaly nebývají chronicky postiženy, následkem jsou jaterní projevy poruch oxidace mastných kyselin. Atakou onemocnění bývá delší období hladovění např. při ukončení nočního krmení kojenců, což může být dostatečným stresem k vyvolání nemoci. Prvních hodin ještě není lipolýza ani oxidace MK aktivována. Po 16 hodinách hladovění již stoupají v plazmě hladiny volných mastných kyselin, které značí poruchu v jaterní oxidaci MK. Dochází k hypoglykémii, objevuje se letargie, nauzea a možné kóma. Pacienti vlivem křečí mohou zemřít na akutní kardiorespirační zástavu či utrpět postižení mozku v důsledku edému. Z tohoto důvodu je třeba včasná diagnostika, neboť většina těchto poruch má výbornou prognózu. Podstatou léčby je minimalizovat stres z hladovění. (Fernandes a kol., 2008; Yusupov a kol., 2010) 26

27 3.6. Současné trendy v diagnostice dědičných metabolických poruch Během posledních let došlo k velkému nástupu tandemové hmotnostní spektrometrie (MS/MS), která umožňuje detekci více onemocnění současně. Nejnovější metodou je tandemová hmotnostní spektrometrie s ionizací elektrosprayem. Dalšími možnými používanými metodami diagnostiky DMP jsou techniky chromatografické, FIA (fluorescent imunoassay), ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), RIA (radioimmunoassay). Vhodnost metody je dána použitým analytem 4 a neméně důležitými parametry jsou samozřejmě cena, senzitivita a specifičnost použité metody. Všechny tyto parametry ovlivňují výběr metod, které by měly být zahrnuty do screeningu, jež je přínosem včasné novorozenecké detekce. Celkový zisk by měl být rozumně vyvážen náklady všech druhů: finančními (oportunní náklady) a náklady na škody, pokud nějaké jsou, způsobené jednotlivcům časnou detekcí choroby, nebo chybným zjištěním pozitivního nebo negativního výsledku. (Fernandes a kol., 2008; Chrastina a kol., 2005) 3.7. Centra laboratorní diagnostiky dědičných metabolických poruch v ČR Laboratorní vyšetření dědičných poruch metabolismu (DPM) provádí: Všeobecná fakultní nemocnice, Ústav dědičných metabolických poruch (ÚDMP), Ke Karlovu 2, Praha 2 Fakultní nemocnice Olomouc, Laboratoř dědičných metabolických poruch, Oddělení klinické biochemie a imunologie, I.P.Pavlova, Olomouc, která se věnuje diagnostice pro region Morava. Obě tato zdravotnická zařízení provádí screening metodou tzv. tandemové hmotnostní spektrometrie (MS/MS), která umožňuje rychlou analýzu bez použití separačních metod a umožňuje stanovení v suché krevní kapce. ÚDMP se věnuje diagnostice, léčbě, monitorování kompenzace, genetickému poradenství, prenatální diagnostice, výzkumu a vzdělávání, zajišťuje celopopulační novorozenecký screening vybraných DMP (fenylketonurie/hyperfenylalaninemie, leucinozy, glutarové acidurie I. typu, izovalerové acidurie, deficitu MCAD, deficitu LCHAD, deficitu VLCAD, deficitu 4 Analyt - konkrétní látka, prvek, ion, funkční skupina, nebo jejich kombinace ve vzorku, jehož přítomnost nebo množství je určováno metodami analytické chemie 27

28 CPT I, deficitu CPT II/ CAC translokázy), ale i selektivní screening většiny z pěti set známých DMP u pacientů s podezřením na tyto nemoci. Fakultní nemocnice Olomouc od provádí celoplošný novorozenecký screening dědičných metabolických poruch dle Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR z 12. srpna 2009 č. 6/2009. Současně se laboratoř podílí i na řadě výzkumných projektů týkajících se dané problematiky. Příkladem jsou např. metabolická studie purinových defektů de Novo syntézy, studie výskytu vrozených metabolických chorob u časných spontánních potratů či biochemická a molekulárně biologická studie cystinurie. Laboratorní vyšetření kongenitální hypotyreózy (CH) a kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) a cystické fibrózy (CF) pomocí imunoanalytických metod provádí: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Laboratoř novorozeneckého screeningu, Klinika dětí a dorostu, Šrobárova 50, Praha l0 Fakultní nemocnice Brno, pracoviště Dětská nemocnice, Oddělení klinické biochemie a hematologie, Černopolní 9, Brno Laboratoře novorozeneckého screeningu zodpovídají za plnění zásad správné laboratorní praxe, průběžné dokládání úspěšnosti v systému kontroly kvality a plnění mezinárodního systému kontroly kvality (tzv. EQA). 28

29 4. Experimentální část 4.1. Metodika K dosažení výsledků byl použit dotazníkový kvantitativní výzkum v období od Výzkum byl proveden formou anonymních dotazníků na serveru Vyplňto.cz a zároveň v soukromé gynekologické ordinaci MUDr.Tomáše Vychodila v Táboře v těhotenské poradně ve dnech a Dotazník Dotazník obsahoval celkem 12 otázek, z nich 11 je uzavřených a 1 polouzavřená. Řeší informovanost společnosti o novorozeneckém screeningu (otázky 1 4), otázku informovanosti z pohledu lékaře a dalších informačních kanálů (otázky 5-6), úroveň novorozenecké péče v ČR (otázka 7), ochotu spoluúčasti respondentů vzhledem k důležitosti vyšetření (otázka 8). Otázky 9-12 jsou identifikační. Jeho plné znění je součástí této práce (příloha 10.3) Zkoumaný soubor Soubor představovalo 452 respondentů z internetového průzkumu a 20 těhotných žen, které absolvovaly preventivní prohlídku v soukromé těhotenské poradně. Návratnost dotazníků v internetovém průzkumu dosáhla 72,2% (návratnost dotazníků je dána poměrem vyplněných a zobrazených dotazníků. Jedná se o orientační údaj, který nebere v potaz ty oslovené respondenty, kteří ani nezobrazili úvodní text (neklikli na odkaz na dotazník). Dotazník v ambulanci vrátilo 20 respondentek (100%), 2 dotazníky byly vyřazeny pro duplicitu odpovědi, čili pro výzkum bylo zpracováno 18 dotazníků (90%) Zpracování dat Získaná data byla zpracována v tabulkovém procesoru Excel Vyjádření výsledků Grafické zpracování výsledků bylo pomocí koláčových grafů. 29

30 5. Výsledky 5.1. Výsledky internetového průzkumu shrnuté v grafech Graf č.1 Vyjadřuje informovanost respondentů o provádění novorozeneckého screeningu ihned po porodu. 49,12% 50,88% ano ne Graf znázorňuje odpovědi na otázku 1 v dotazníku - Ihned po narození dítěte probíhá v České republice novorozenecký laboratorní screening vrozených či dědičných onemocnění. Víte o tom? Z celkového počtu 452 respondentů (100%) jich 230 (50,88%) vědělo o prováděném laboratorním screeningu, 222 respondentů (49,12%) nevědělo. Graf č.2 Vyjadřuje znalost pojmu Screening vrozených metabolických poruch. 41,81% 58,19% ano ne 30

31 Graf znázorňuje odpovědi na otázku 2 v dotazníku - Znal/a jste doposud pojem Screening vrozených metabolických poruch? Z celkového počtu 452 respondentů (100%) jich 263 (58,19%) znalo pojem Screening vrozených metabolických poruch, 189 respondentů (41,81%) pojem neznalo. Graf č.3 Vyjadřuje informovanost respondentů ohledně konkrétních onemocnění, jež jsou součástí screeningu? 82,30% 17,70% ano ne Graf znázorňuje odpovědi na otázku 3 v dotazníku - Víte, která konkrétné onemocnění jsou součástí screeningu? Z celkového počtu 452 respondentů (100%) jich 80 (17,70%) vědělo, která konkrétní onemocnění jsou součástí screeningu, 372 (82,30%) respondentů to nevědělo. Graf č.4 Vyjadřuje názor respondentů ohledně významu tohoto vyšetření. 92,70% 7,08% 0,22% ano ne nevím 31

32 Graf znázorňuje odpovědi na otázku 4 v dotazníku - Má toto vyšetření podle Vás význam? Z celkového počtu 452 respondentů (100%) se jich 419 (92,70%) domnívá, že má toto vyšetření význam, 1 (0,22%) respondent si to nemyslí a 32 (7,08%) respondentů neví. Graf č.5 Vyjadřuje potřebu respondentů o získávání bližších informací od dětských lékařů. 96,68% 2,44% 0,88% ano ne nevím Graf znázorňuje odpovědi na otázku 5 v dotazníku - Uvítal/a by jste, pokud by Vás o screeningu informoval dětský lékař dítěte?. Z celkového počtu 452 respondentů (100%) by jich 437 (96,68%) uvítalo, pokud by je o screeningu informoval dětský lékař dítěte, 4 (0,88%) respondenti o to nestojí a 11 (2,44%) respondentů neví. Graf č.6 Vyjadřuje podíl zdrojů, odkud respondenti čerpali informace o novorozeneckém screeningu. 19,09% 18,41% 25,45% 17,84% 4,55% 14,66% internet lékař odborná literatura nesháněla kamarádky, přátelé jiné 32

33 Graf znázorňuje odpovědi na otázku 6 v dotazníku - Kde jste si informace během těhotenství sháněl/a? Na tyto otázky bylo možno vybrat si více odpovědí. Z celkového počtu 452 respondentů (100%) jich 224 (25,45%) uvedlo jako jeden ze zdrojů informací internet, 168 respondentů (19,09%) získalo informace od lékaře, 162 respondentů (18,41%) uvádí jako zdroj odbornou literaturu, 157 respondentů (17,84%) si informace neshánělo, 129 respondentů (14,66%) uvádí jako zdroj informací kamarádky a přátele a 40 respondentů (4,55%) uvádí jiné zdroje. Graf č.7 Vyjadřuje názor respondentů na kvalitu péče o novorozence v ČR. 67,92% 28,98% 3,10% ano ne nevím Graf znázorňuje odpovědi na otázku 7 v dotazníku - Domníváte se, že je v ČR péče o novorozence, vzhledem k ostatním státům, na dostatečné úrovni? Z celkového počtu 452 respondentů (100%) se jich 307 (67,92%) domnívá, že péče o novorozence v ČR, vzhledem k ostatním státům, je na dostatečné úrovni, 14 respondentů (3,10%) si to nemyslí a 131 respondentů (28,98%) neví. 33

34 Graf č.8 Vyjadřuje ochotu respondentů se na vyšetření finančně podílet. 19,47% 19,91% 8,41% 1,33% 50,88% 0Kč - 299Kč 300Kč - 599Kč 600Kč - 899Kč 900Kč a více ne Graf znázorňuje odpovědi na otázku 8 v dotazníku - Pokud by vyšetření nebylo plně hrazeno ze zdravotního pojištění, byl/a by jste ochoten/ochotna vyšetření zaplatit? Z celkového počtu 452 respondentů (100%) by jich 38 (8,41%) bylo ochotno platit vyšetření, pokud by nebylo plně hrazeno ze zdravotního pojištění do částky 299Kč, 90 respondentů (19,91%) by bylo ochotno platit vyšetření v rozmezí Kč, 88 respondentů (19,47%) by se bylo ochotno podílet na částce Kč a 230 respondentů (50,88%) by bylo ochotno platit vystření v částce 900 a více Kč. 6 respondentů (1,33%) by nebylo ochotno se na vyšetření podílet finančně. Graf č.9 Vyjadřuje podíl mužů a žen v průzkumu. 81,42% 10,40% 8,19% muž žena žena (gravidní) 34

35 Graf znázorňuje odpovědi na otázku 9 v dotazníku - Pohlaví. Z celkového počtu 452 respondentů (100%) se průzkumu zúčastnilo 368 žen (81,42%), 37 žen (8,19%) uvedlo, že jsou gravidní a 47 respondentů (10,40%) byli muži. Graf č.10 Vyjadřuje věkové rozložení respondentů. 61,73% 10,62% 3,98% 23,67% do 20-ti let let let nad 40 let Graf znázorňuje odpovědi na otázku 10 v dotazníku Věk. Z celkového počtu 452 respondentů (100%) jich bylo 48 (10,62%) ve věku do 20-ti let, 279 respondentů (61,73%) bylo ve věkovém rozmezí let, 107 respondentů (23,67%) jich bylo ve věkovém rozmezí let a nad 40 let bylo 18 respondentů (3,98%). Graf č.11 Vyjadřuje podíl rodičů a respondentů bezdětných, účastnících se průzkumu. 59,07% 40,93% ano ne 35

36 Graf znázorňuje odpovědi na otázku 11 v dotazníku - Máte děti? Z celkového počtu 452 respondentů (100%) jich 185 (40,93%) uvedlo, že má děti, 267 respondentů (59,07%) je bezdětných. Graf č.12 Vyjadřuje zastoupení dosaženého vzdělání respondentů. 68,58% 24,12% 0,88% 6,42% vysokoškolské středoškolské vyučen / a základní Graf znázorňuje odpovědi na otázku 12 v dotazníku - Vzdělání. Z celkového počtu 452 respondentů (100%) jich 310 (68,58%) uvedlo, že má středoškolské vzdělání, 109 respondentů (24,12%) je vysokoškolsky vzdělaných, 29 respondentů (6,42%) je vyučeno a 4 respondenti (0,88%) mají základní vzdělání. 36

37 5.2. Výsledky průzkumu v soukromé gynekologické ordinaci Graf č.1 Vyjadřuje informovanost respondentů o provádění novorozeneckého screeningu ihned po porodu. 44,44% 55,56% ano ne Graf znázorňuje odpovědi na otázku 1 v dotazníku - Ihned po narození dítěte probíhá v České republice novorozenecký laboratorní screening vrozených či dědičných onemocnění. Víte o tom? Z celkového počtu 18 respondentů (100%) jich 8 (44,44%) vědělo o prováděném laboratorním screeningu, 10 respondentů (55,56%) nevědělo. Graf č.2 Vyjadřuje znalost pojmu Screening vrozených metabolických poruch. 27,78% 72,22% ano ne Graf znázorňuje odpovědi na otázku 2 v dotazníku - Znal/a jste doposud pojem Screening vrozených metabolických poruch? Z celkového počtu 18 respondentů (100%) jich 5 (27,78%) znalo pojem Screening vrozených metabolických poruch, 13 respondentů (72,22%) pojem neznalo. 37

38 Graf č.3 Vyjadřuje informovanost respondentů ohledně konkrétních onemocnění, jež jsou součástí screeningu? 83,33% 16,67% ano ne Graf znázorňuje odpovědi na otázku 3 v dotazníku - Víte, která konkrétné onemocnění jsou součástí screeningu? Z celkového počtu 18 respondentů (100%) 3 (16,67%) věděli, která konkrétní onemocnění jsou součástí screeningu, 15 (83,33%) respondentů to nevědělo. Graf č.4 Vyjadřuje názor respondentů ohledně významu tohoto vyšetření. 100,00% ano Graf znázorňuje odpovědi na otázku 4 v dotazníku - Má toto vyšetření podle Vás význam? Z celkového počtu 18 respondentů (100%) se jich 18 (100%) domnívá, že má toto vyšetření význam, 0 (0,00%) respondentů si to nemyslí a 0 (0,00%) respondentů neví. 38