Praktické postupy v anestezii

Transkript

1 Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, Praha 7 tel.: , fax: obchod@grada.cz, :36:25 Praktické postupy v anestezii Hoyer_inzerce_Grada[144x103mm]_f2 2 Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv Praktické postupy v anestezii

2

3 Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv Praktické postupy v anestezii GRADA Publishing

4 Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv PRAKTICKÉ POSTUPY V ANESTEZII Pořadatelka díla: MUDr. Barbora Jindrová Autorský kolektiv: MUDr. Jan Bláha, Ph.D. MUDr. Miloš Dobiáš MUDr. Ivana Dvořáková MUDr. Pavel Herda MUDr. Jan Hrubý MUDr. Barbora Jindrová MUDr. Ivana Kolníková MUDr. Petr Kopecký MUDr. Petr Kříž MUDr. Jana Kubátová MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D. MUDr. Michal Matias Doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D. MUDr. Pavlína Nosková MUDr. Michal Pořízka MUDr. Severyn Romaniv MUDr. Jan Rulíšek Doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc. MUDr. Marek Svítek MUDr. Martin Urban MUDr. Václav Vávra MUDr. Josef Závada, CSc. Recenzenti: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA MUDr. Jan Šturma, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Grada Publishing, a.s., 2011 MUDr. Barbora Jindrová, 2011 Obrázky dodali autoři. Cover Photo fotobanka allphoto, 2011 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Olga Kopalová Sazba a zlom Josef Pavlík Počet stran vydání, Praha 2011 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN (tištěná verze) ISBN (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN (elektronická verze ve formátu EPUB)

5 Obsah Seznam zkratek Úvod Předoperační vyšetření Barbora Jindrová 2 Premedikace Petr Kříž 3 Perioperační chronická medikace Pavel Michálek 4 Perioperační příjem potravy a tekutin Michal Matias 5 Prevence infekční endokarditidy Ivana Kolníková, Jan Bláha 6 Antiagregační a antikoagulační terapie v průběhu chirurgického výkonu Barbora Jindrová 7 Antikoagulační a antiagregační terapie a regionální anestezie Barbora Jindrová 8 Praktický postup při vedení low-flow a minimal-flow anestezie Martin Urban 9 Obtížná intubace Barbora Jindrová 10 Úvod do anestezie u pacienta s plným žaludkem Barbora Jindrová 11 Neuroaxiální blokády Petr Kříž 12 Blokády nervových plexů a periferních nervů Petr Kříž 13 Fast-track anestezie Michal Matias 14 Anestezie u pacientů s diabetem mellitem Marek Svítek 15 Anestezie u pacientů s renálním selháním Marek Svítek 16 Anestezie u pacientů s jaterním onemocněním Marek Svítek 17 Anestezie u pacientů s myasthenia gravis Petr Kříž, Josef Závada 18 Anestezie u pacientů s poruchou rytmu, KS/ICD Miloš Dobiáš 19 Anestezie u pacientů s významnou chlopenní vadou Jan Kunstýř, Jana Kubátová 5

6 6 20 Anestezie u pacientů s ischemickou chorobou srdeční Jan Kunstýř, Jana Kubátová 21 Anestezie u morbidně obézních Barbora Jindrová 22 Anestezie u osob s anamnézou drogové závislosti Barbora Jindrová 23 Anestezie u geriatrických pacientů Petr Kříž 24 Anestezie v těhotenství Petr Kříž 25 Analgezie v těhotenství Pavlína Nosková 26 Anestezie v období laktace Jan Bláha 27 Analgezie v období laktace Pavlína Nosková 28 Anesteziologická příprava v porodnictví Jan Bláha 29 Porodnická analgezie Jan Bláha 30 Anestezie pro plánovaný císařský řez Jan Bláha 31 Anestezie pro akutní císařský řez Jan Bláha 32 Hypotenze na porodním sále Jan Bláha 33 Anestezie časně po porodu Jan Bláha 34 Preeklampsie, eklampsie, HELLP Pavlína Nosková 35 Anesteziologický postup při placenta praevia centralis Jan Bláha, Pavlína Nosková 36 Peripartální život ohrožující krvácení (ŽOK) Jan Bláha 37 Kardiopulmonální resuscitace těhotných Jan Bláha 38 Intrauterinní resuscitace plodu Jan Bláha 39 Postpunkční cefalea Jan Bláha, Pavlína Nosková 40 Anestezie pro malé gynekologické výkony Jan Bláha 41 Anestezie pro velké resekční výkony v oblasti maxilofaciální Pavel Herda

7 42 Anesteziologický postup u pacientů s otokem oblasti mandibuly a krku Pavel Herda 43 Anestezie pro výkon na plicích, dvoudutinový výkon Ivana Dvořáková 44 Anestezie k rozsáhlému nitrobřišnímu výkonu Barbora Jindrová 45 Anestezie k resekčním výkonům na GIT Barbora Jindrová 46 Anestezie k adrenalektomii Petr Kříž 47 Anestezie k endoskopickým urologickým výkonům Marek Svítek 48 Anestezie k rozsáhlým urologickým výkonům Marek Svítek 49 Anestezie k výkonům na krčních tepnách Pavel Michálek 50 Anestezie u výkonů na velkých cévách v oblasti retroperitonea Petr Kopecký 51 Anestezie pro revaskularizaci myokardu s použitím mimotělního oběhu Petr Kopecký 52 Anestezie pro revaskularizaci myokardu bez použití mimotělního oběhu Michal Pořízka 53 Anestezie pro výkony na srdečních chlopních Michal Pořízka 54 Akutní perioperační infarkt myokardu Severyn Romaniv 55 Perioperační management u pacientů s fibrilací síní Miloš Dobiáš, Severyn Romaniv 56 Management syndromu nízkého tepového výdeje Severyn Romaniv, Jan Rulíšek 57 Anestezie a analgosedace k ambulantním výkonům Petr Kříž, Jan Bláha 58 Anestezie v očním lékařství Václav Vávra, Jan Hrubý 59 Základy neuroanestezie Petr Kříž 60 Praktický postup při anafylaxi Petr Kříž 61 Léčba toxické reakce na lokální anestetikum Petr Kříž 62 Pooperační nauzea a zvracení Petr Kříž, Barbora Jindrová 63 Praktický postup akutní normovolemické hemodiluce Petr Kříž 7

8 64 Maligní hypertermie Petr Kříž 65 Zajištění intravaskulárního přístupu Pavel Michálek 66 Základy anestezie v pediatrii Pavel Michálek 67 Ředění vybraných léků a směsí ke kontinuálnímu podání Barbora Jindrová Bibliografie Rejstřík Souhrn Summary

9 Seznam zkratek AA antiarytmika ABR acidobazická rovnováha ACD stabilizační roztok ACEi inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu ACS arteria coronaria sinistra ACT aktivovaný srážecí čas AIM akutní infarkt myokardu AKS akutní koronární syndrom ALP alkalická fosfatáza ALS advanced life support ALT alaninaminotransferáza amp. ampule ANH akutní normovolemická hemodiluce Ao aorta anti-hc protilátky proti viru hepatitidy C Ao insuf insuficience aortální chlopně AP angina pectoris APIM akutní perioperační infarkt myokardu aptt aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení ASA kyselina acetylsalicylová AST aspartátaminotransferáza AT III antitrombin ATB antibiotika AV atrioventrikulární BAL bronchoalveolární laváž BB betablokátory BLS basic life support BMI body mass index BNP brain natriuretic peptide BSK bronchoskopie CA celková anestezie CABG Coronary Artery Bypass Graft CB celková bílkovina CEA krční epidurální blokáda CK kreatinkináza CMP cévní mozková příhoda CO srdeční výdej COX2i inhibitory cyklooxygenázy 2 CPAP kontinuální pozitivní tlak CVP centrální žilní tlak CŽK centrální žilní katétr 9

10 ČSARIM Česká společnost anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny DC dýchací cesty DDC dolní dýchací cesty DES desfluran DF dechová frekvence DG diagnóza DIC diseminovaná intravaskulární koagulace DK dolní končetina DLCO difuzní kapacita plic DM diabetes mellitus EBR erymasa EF ejekční frakce ECHO echokardiografie EKG elektrokardiogram EKV elektrokardioverze EPI epidurální; epidurální anestezie/analgezie ERAS Enhaced Recovery After Surgery ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie ETCO 2 endexspirační koncentrace CO 2 ET VOL endexspirační koncentrace volatilního anestetika Exsp exspirační F1/1 fyziologický roztok fce funkce FEV1 jednovteřinový exspirační objem FFP čerstvě zmražená plazma FGF průtok čerstvých plynů FiO 2 inspirační frakce O 2 FK fibrilace komor FRC funkční reziduální kapacita FS fibrilace síní G glukóza GER gastroezofageální reflux GIT gastrointestinální trakt GMT glutamyltransferáza gtt kapky Hb hemoglobin HBsAg antigen viru hepatitidy B Hct hematokrit HD hemodynamika, hemodynamický HDC horní dýchací cesty HELLP Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets count (syndrom) HI tříselná kýla HIV virus lidské imunodeficience 10

11 HK horní končetina HSK hysteroskopie HT hypertenze CHE cholinesteráza CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc CHRI chronická renální insuficience IABK intraaortální balonková kontrapulzace IAP invazivní měření krevního tlaku I. C skupina antiarytmik ICD implantabilní kardioverter-defibrilátor ICP intrakraniální tlak IE infekční endokarditida IHT nitrolební hypertenze ICHDK ischemická choroba dolních končetin ICHE inhibitory cholinesterázy ILMA intubační laryngeální maska IM infarkt myokardu I.M. intramuskulárně imao inhibitory monoaminooxidázy INF infuze INR protrombinový čas, international normalized ratio Insp inspirační I.T. intrathékálně IUGR intrauterinní růstová retardace I.V. intravenózně IVS interventrikulární septum JIMP jednotka intermediální péče JIP jednotka intenzivní péče JT jaterní testy KATLAB katetrizační laboratoř KI kontraindikace KO krevní obraz KONT kontinuální KPR kardiopulmonální resuscitace KS kardiostimulátor KT komorová tachykardie LCOS syndrom nízkého srdečního výdeje LE lobektomie LEA bederní epidurální blokáda LEEP Loop Electrical Excision Procedure LK levá komora LMA laryngeální maska LMWH nízkomolekulární heparin LPSK laparoskopický výkon 11

12 LPT MAC MAP MG MH MIDCAB MO MODS MR MTHFR MTT NAB NAP NGS NIBP NIV NOT NSAID NSTEMI NTG NÚ OAT ONS OPCAB OS OTI PAD PaO 2 PB PCA PCI PDA PDPH PE PEEP PEK PICC PIP PK PLT PMK PNC P.O. POD laparotomie minimální alveolární koncentrace střední tlak krevní myasthenia gravis maligní hypertermie Miniinvasive Direct Coronary Artery Bypasss mimotělní oběh multiple organ dysfunction syndrome mitrální regurgitace metyltetrahydroxyfolátreduktáza metatarzální kůstky neuroaxiální blokáda nestabilní angina pectoris nazogastrická sonda neinvazivní měření krevního tlaku neinvazivní ventilace nitrooční tlak nesteroidní antirevmatika-antipyretika infarkt myokardu bez elevací úseku ST nitroglycerin nežádoucí účinek oral antiopioid therapy orální nutriční suplementa Off-Pump Coronary Artery Bypass operační sál orotracheální intubace perorální antidiabetika parciální arteriální tlak kyslíku periferní blokáda pacientem kontrolovaná analgezie perkutánní koronární intervence porodnická epidurální analgezie postpunkční bolest hlavy pulmonektomie pozitivní přetlak na konci dýchacích cest perkutánní extrakce konkrementu Peripherally Inserted Central Catheters pozitivní inspirační tlak pravá komora trombocyty permanentní močový katétr penicilin perorálně pooperační den 12

13 POIM PONV prof. PVR RA RAPE RCUI RES RPR RTG S+P SAB SC S.C. SF S-GK SCH SKG SPC SpO 2 SSRI ST STEMI stk sup. supp. SVT TCA TEA TEE TEG TEN TEP TF TIA TIVA TK TOF TP TRF TS TT TTE TU TURP perioperační infarkt myokardu pooperační nauzea a zvracení profundus periferní vaskulární rezistence regionální anestezie radikální prostatektomie revize dutiny děložní resuscitační oddělení rabbid-plazma reagin test na syfilis rentgenové vyšetření srdce a plic subarachnoidální blokáda císařský řez subkutánně srdeční frekvence Swanův-Ganzův plicnicový katétr sukcinylcholinjodid selektivní koronarografie souhrn informací o léčivém přípravku saturace krve kyslíkem selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu ST-úsek EKG infarkt myokardu s elevacemi úseku ST systolický krevní tlak superior čípky supraventrikulární tachykardie tricyklická antidepresiva hrudní epidurální blokáda transezofageální echokardiografie trombelastografie tromboembolická nemoc totální endoprotéza tepová frekvence tranzitorní ischemická ataka totální intravenózní anestezie krevní tlak train of four, relaxometrie thiopental transfuzní tracheostomie tělesná teplota transtorakální echokardiografie transfuzní jednotka transuretrální resekce prostaty 13

14 UFH unilat. UPT UPV VAS VATS VDRL VF VHB VHC VHV VCHGD VJI VOL VS VSV VT WPW ŽOK nefrakcionovaný heparin jednostranný umělé přerušení těhotenství umělá plicní ventilace vizuální analogová škála bolesti videoasistovaná torakoskopie veneral disease research laboratory test na syfilis vena femoralis virová hepatitida B virová hepatitida C velké hemokoagulační vyšetření vředová choroba gastroduodenální vnitřní jugulární žíla volatilní anestetikum vena subclavia vrozené srdeční vady ventilační objem Wolffův-Parkinsonův-Whiteův (syndrom) život ohrožující krvácení 14

15 Úvod Kniha Praktické postupy v anestezii obsahuje 67 kapitol, které uceleně řeší předoperační a perioperační anesteziologickou problematiku u dospělých. Jejím smyslem není stát se náhradou standardních učebnic, ale být stručným návodem k jednání, doplňkem a pomůckou pro opakování. V dnešní době, kdy je tvorba standardů a doporučených postupů součástí každého akreditačního řízení, by se mohla tato kniha stát dobrým pomocníkem při jejich vytváření na jednotlivých pracovištích. Zároveň umožní jednotlivým lékařům zorientovat se rychle v aktuálním stavu doporučených postupů a zabrání non lege artis postupům. Sylabus praktických postupů je rozsáhlý a zahrnuje základní anesteziologické principy a dovednosti spolu s praktickým pohledem anesteziologa na řadu specifických témat, se kterými se denně ve své praxi setkává. Kniha je koncipována jako soubor postupů, které jsou založeny na údajích evidence-based medicine, doporučených postupech jednotlivých odborných společností a konsenzuálním souhlasu odborníků naší kliniky. Princip tvorby jednotlivých kapitol umožnil zahrnutí nepřekročitelných principů a postupů a uvedení vědeckých poznatků do denní praxe. Rozsah knihy a objem jednotlivých kapitol pak umožňuje rychlou orientaci pro čtenáře a naplňuje podmínky pro formu tzv. pocket book. Já sám si vzpomínám na dvě takovéto knihy, které se staly trvalou součástí mých kapes nebo aktovek. Jednalo se o knihu profesora Kazdy o klinické biochemii a guideline ze Stanfordu o kardioanesteziologických procesech. Kniha byla napsána vysokoškolskými učiteli 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, anesteziology Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde se provádí téměř anesteziologických výkonů ročně, propracovávají se nové trendy a zavádějí se nové technologie a postupy do praxe. Všem autorům patří můj dík za jejich příspěvek do této knihy. Praha, srpen 2011 doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc. 15

16 :

17 PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ Klasifikace pacienta dle ASA Základní předoperační vyšetření Konziliární vyšetření Premedikace Klasifikace ASA Praktický postup 1 ASA I Zdravý pacient bez patologického nálezu. Chorobný proces, který vedl k operaci, je lokalizovaný. Platnost vyšetření 1 měsíc. Perioperační mortalita 0,06 %. ASA II Lehké až středně závažné onemocnění. Onemocnění vedoucí k operaci nebo jiné patofyziologie. Platnost vyšetření 14 dní. Perioperační mortalita 0,47 %. ASA III Závažné systémové onemocnění omezující aktivitu nemocného. Platnost vyšetření max. 14 dní dle klinického stavu. Perioperační mortalita 4,39 %. ASA IV Závažné, život ohrožující systémové onemocnění. Onemocnění není vždy operací řešitelné. Platnost vyšetření h. Perioperační mortalita 23,48 %. ASA V Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany. Platnost vyšetření h. Perioperační mortalita 50,77 %. ASA VI Dárce orgánů. Prokázána smrt mozku. ASA E Akutní výkony. Klinický stav je horší než odpovídající ASA stupeň. 17

18 Praktický postup 1 Základní předoperační vyšetření ASA I KO, INR, aptt urea, glykemie nad 50 let EKG nad 40 let (platnost 1 měsíc) moč chemicky + sediment fakultativně krevní skupina RTG S + P (platnost 12 měsíců) starší 60 let, prodělané akutní respirační onemocnění, kuřáci nad 40 let screening infekčních onemocnění VHB, VHC, HIV, další dle přání chirurga ASA II a více Kardiovaskulární onemocnění KO, moč chemicky + sediment, INR, aptt iontogram (především K + ), glykemie, urea, kreatinin EKG RTG S + P výběrově kardiomarkery, ABR, ECHO, SKG Respirační onemocnění KO, moč chemicky + sediment, INR, aptt, krevní skupina EKG RTG S + P spirometrie: CHOPN, restrikční onemocnění výběrově: ABR, BSK, mikrobiologie sputa Onemocnění ledvin KO, moč chemicky + sediment, INR, aptt urea, kreatinin, iontogram albumin, CB RTG S + P: u malignit čerstvé EKG Onemocnění jater KO, moč chemicky + sediment, krevní skupina jaterní testy, albumin, CB glykemie, event. glykemický profil RTG S + P: u malignit čerstvé kompletní koagulační vyšetření: závažná jaterní onemocnění 18

19 Diabetes mellitus KO, moč chemicky + sediment, INR, aptt glykemie (glykemický profil) urea, kreatinin, albumin, CB EKG výběrově: glykosurie kvantitativně, glykovaný Hb Malignity KO + diferenciál, krevní skupina moč chemicky + sediment INR, aptt albumin, CB RTG S + P nutriční parametry: prealbumin Praktický postup 1 19

20 Praktický postup 2 PREMEDIKACE Obecné principy Preferováno je perorální podání. Důraz je kladen na předoperační anxiolytickou složku. Opioidní analgetika jsou podávána jen při bolesti dle potřeby pacienta (tedy ne jen min před výkonem). Atropin není paušálně ordinován. Vždy jsou respektovány kontraindikace jednotlivých farmak. Standardní premedikace elektivních výkonů Večerní sedativní premedikace ve h Zolpidem 10 mg P.O./tofisopam mg P.O. Diazepam 5 10 mg P.O. U seniorů (> 65 let) jen výběrově dle jejich zavedené chronické medikace. U obézních, gravidních, kortikodependentních pacientů a nemocných s VCHGD nebo pankreatitidou omeprazol 20 mg P.O./ranitidin mg P.O. Ranní premedikace v 6.00 h Midazolam 7,5 mg P.O., alprazolam 0,25 0,5 mg P.O. V případě odpoledního času výkonu opakování dávky v h. Paracetamol 1 g P.O. U seniorů (> 65 let) tofisopam mg P.O. U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhými výkony omeprazol 20 mg P.O./ranitidin mg P.O. Poznámka: Chronická medikace s premedikací viz Praktický postup 3. Prevenci TEN a ATB profylaxi ordinuje dle domluvy ošetřující chirurg nebo anesteziolog, prevenci infekční endokarditidy ordinuje anesteziolog. Standardní premedikace akutních výkonů Premedikaci možno vynechat, zbývá-li do začátku výkonu doba kratší než 30 min. Perorální premedikace (pokud není kontraindikována) identická s denní premedikací elektivního výkonu. U pacientů s předoperačními bolestmi piritramid 15 mg I.M./S.C. Anxiolytická premedikace dle potřeb nemocného midazolam 1 2 mg I.V., nejlépe v rámci operačního traktu. U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhotrvajícími výkony omeprazol 20 mg P.O./I.V./ranitidin mg P.O./I.V./metoklopramid 10 mg P.O./I.V. 20

21 PERIOPERAČNÍ CHRONICKÁ MEDIKACE Obecné principy Při zavedené chronické medikaci je vždy nutno posoudit její interakce s farmaky používanými k celkové nebo regionální anestezii. Kardiovaskulární léky β-blokátory, nitráty a centrálně působící antihypertenziva jsou ponechávány co nejdéle. β-blokátory s dlouhým poločasem jsou převedeny na léky s kratším poločasem (metoprolol mg P.O.). Ca 2+ blokátory jsou ponechány. ACEi jsou vysazeny nejpozději 24 h před výkonem z důvodu rizika těžké hypotenze při úvodu do anestezie. Ponecháváme je ve snížené dávce u pacientů, u kterých jsou součástí kombinované léčby chronického srdečního selhání s podmínkou zajištění IAP (kardiochirurgie). Perorální diuretika jsou před výkonem vysazena z důvodu možné deplece objemu intravaskulárního řečiště a dysbalance elektrolytů, v případě potřeby jsou podána I.V. Statiny jsou podávány až do dne výkonu a znovu nasazeny co nejdříve po operaci. Praktický postup 3 Antiarytmika Amiodaron je podáván v průběhu celého perioperačního období. Chinidin, prokainamid a mexiletin je možno nahradit pomalu I.V. podaným trimekainem v dávce 100 mg. Digoxin je podáván i peroperačně, ale je monitorována jeho plazmatická hladina. Steroidy V aplikaci steroidů je nutné pokračovat i v průběhu perioperačního období hrozí addisonská krize. K chronické steroidní medikaci je přidán hydrokortizon I.V. v dávce mg podle závažnosti výkonu. Léky ovlivňující funkci respiračního systému Všechna inhalační bronchodilatancia jsou podána 1 h před výkonem. β 2 -mimetika mohou způsobit tachykardii při úvodu do anestezie (zvláště při kombinaci s aminofylinem). Antidiabetika Viz Praktický postup 14 Antikogulancia, antiagregancia, warfarin, heparin Viz Praktický postup 6 a 7 21

22 Praktický postup 3 Léky působící na centrální nervový systém Karbidopa/levodopa je ponechána. Její vysazení může vyvolat syndrom z odnětí a zhoršení Parkinsonovy choroby. V léčbě imao je pokračováno přes celé perioperační období, jejich vysazení může dekompenzovat psychiatrické onemocnění. Současné podávání imao a katecholaminů může způsobit oběhové komplikace. Hormony Substituce hormonů štítné žlázy (tyroxin) nesmí být přerušena, při nízkých hladinách tyroxinu je opožděné probouzení z anestezie. Herbální přípravky Ženšen, echinacea, gingko, valeriánské kapky jsou vysazeny nejméně jeden týden před výkonem. 22

23 PERIOPERAČNÍ PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN Obecné principy Vhodný režim perioperačního příjmu potravy a tekutin musí umožnit bezpečné provedení anestezie a operačního výkonu bez rizika aspirace či jiných komplikací. V praxi častěji dochází ke zbytečnému protrahovanému odnímání potravy a tekutin per os, které je pro pacienty stresující a vede ke zhoršování stavu výživy i glukózové tolerance a hypohydrataci. Předoperační příjem per os je pak často nahrazován infuzní terapií v nevhodném složení (glukóza + inzulin u diabetiků i non-diabetiků). Jednorázové podání infuze glukózy s inzulinem vede k přechodné hyperglykemii často následované hypoglykemií (kompenzační mechanizmy pacienta + nástup účinku inzulinu). Pooperační lačnění vede, bez parenterální substituce substrátů, ke zhoršení stavu výživy a souvisejícímu významnému zvýšení incidence komplikací. Parenterální výživa je pak invazivním postupem s nezanedbatelným množstvím komplikací (zvláště v prostředí standardního oddělení). Praktický postup u elektivních výkonů Praktický postup 4 Předoperační příjem potravy a tekutin Pohovor s pacientem a vysvětlení nutné doby lačnění a žíznění na základě předpokládaného času odjezdu na OS. Doporučení vhodných tekutin. Pevná strava do 6 h před výkonem. Na cukry bohaté tekutiny (maltodextriny) do 2 h před výkonem (800 ml do půlnoci, 400 ml ráno v den výkonu), v případě nedostupnosti vhodných roztoků čiré tekutiny bez sycení CO 2. Zápis o doporučeném čase zahájení lačnění a žíznění v anesteziologickém záznamu, případně v dekurzu! Pozor na interferenci s premedikací snaha je sedativní premedikaci nepodávat nebo jen lehkou. Minimalizace přípravy střeva. 23

24 Praktický postup 4 Pooperační příjem potravy a tekutin U většiny výkonů je možné P.O. příjem tekutin po doušcích zahájit po příjezdu z OS, případně po plném probuzení pacienta. Příjem potravy dle tolerance a chuti pacienta do 2 4 h po výkonu. Pro časný příjem potravy je třeba cíleně vytvořit podmínky. Absence různých sond do GIT. Prevence PONV (dexametazon, droperidol, setrony selektivně). Minimalizace podávání opioidů, pokud je to možné (epidurální analgezie bez opioidů 48 h, doplnění paracetamolem, S.O.S NSAID). Časná mobilizace. Časné vysazení infuzní terapie. Přístup pacienta k ONS (orální nutriční suplementa). Překlad na standardní oddělení a propuštění, jakmile to stav pacienta dovoluje. Monitorování příjmu potravy denní zápis do dekurzu o množství přijaté potravy. 24

25 PREVENCE INFEKČNÍ ENDOKARDITIDY Obecné principy Na základě současných doporučení American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) a Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ) je antibiotická profylaxe IE doporučena pouze u skupiny vysoce rizikových pacientů (tab. 1). Vady a degenerativní poškození nativních chlopní již nejsou k prevenci IE doporučovány. Tato profylaxe je navíc doporučena pouze v případě, že se jedná o stomatochirurgický výkon nebo výkon v oblasti respiračního traktu (tab. 2). Antibiotická profylaxe IE naopak již není doporučena pro výkony v oblasti gastrointestinálního a urogenitálního traktu. Antibiotika doporučená k profylaxi IE jsou uvedena v tabulce 3. Při P.O. podání by antibiotikum mělo být podáno nejpozději 1 h před plánovaným výkonem, při I.V. aplikaci nejpozději min před výkonem. Při výkonu trvajícím déle než 3 4 h nebo s krevní ztrátou > 1,5 l je doporučeno podat další dávku profylaktického ATB (v případě kratšího výkonu a velké krevní ztráty podat na pooperačním oddělení). Vhodný režim perioperačního perorálního příjmu musí umožnit bezpečné provedení anestezie a operačního výkonu bez rizika aspirace či jiných komplikací. Praktický postup 5 Tab. 1 Stavy, při kterých je indikována antibiotická profylaxe IE 1. Přítomnost chlopenní náhrady nebo stav po plastice chlopně s využitím umělého materiálu 2. V minulosti prodělaná infekční endokarditida 3. Vrozené srdeční vady: nekorigované cyanotické VSV, včetně paliativních shuntů a konduitů vady plně korigované pomocí umělého materiálu, chirurgicky nebo perkutánně, během prvních 6 měsíců po výkonu VSV po korekci, s reziduálním defektem v místě nebo blízkém okolí implantovaného umělého materiálu 4. Stav po transplantaci srdce s rozvojem chlopenní vady (Poznámka: Není uvedeno v doporučení ESC.) 25

26 Praktický postup 5 Tab. 2 Doporučení pro profylaxi IE Druh výkonu výkony v dutině ústní JE indikována profylaxe IE výkon na dásních výkon v oblasti zubního apexu výkon spojený s perforací sliznice ústní dutiny NENÍ indikována profylaxe IE běžná injekční anestezie pořízení RTG snímků zubů umístění odstranitelné protézy úprava ortodontické pomůcky uvolnění mléčného zubu výkony v oblasti respiračního traktu biopsie výkon, při kterém je prováděna incize tonzilektomie, adenotomie (Poznámka: Není uvedeno v doporučení ESC.) krvácení z traumatu rtů nebo sliznice ústní dutiny běžná bronchoskopie a laryngoskopie orotracheální intubace Tab. 3 Antibiotické režimy doporučené k profylaxi IE Antibiotikum Dávka (do 80 kg hmotnosti pacienta) dospělí děti per os ampicilin 2 3 g 50 mg/kg parenterálně ampicilin cefazolin 2 3 g I.M., I.V. 1 g I.M., I.V. 50 mg/kg I.M., I.V. 50 mg/kg I.M., I.V. alergie na peniciliny per os klindamycin (klaritromycin) 600 mg 500 mg 20 mg/kg 15 mg/kg alergie na peniciliny parenterálně klindamycin cefazolin vankomycin 600 mg I.M., I.V. 1 g I.M., I.V. 500 mg I.V. 20 mg/kg I.M., I.V. 50 mg/kg I.M., I.V. 26

27 V případě, že se ošetřující lékař rozhodne profylakticky ATB podat i u zde neuvedených výkonů, lze doporučit následující profylaxi: Tab. 4 Další doporučená profylaxe IE Výkony na respiračním traktu Výkony v oblasti GIT a URO oxacilin (vankomycin) ampicilin, amoxicilin (vankomycin) Praktický postup 5 Výkony v oblasti muskuloskeletálního aparátu a kůže oxacilin, klindamycin (vankomycin) Dle doporučení ESC jsou cefalosporiny nevhodné pro pacienty s anamnézou anafylaxe, angioedému nebo kopřivky po užití penicilinu nebo ampicilinu. 27

28 Praktický postup 6 ANTIAGREGAČNÍ A ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE V PRŮBĚHU CHIRURGICKÉHO VÝKONU postup u pacientů po intervenčním kardiologickém výkonu na koronárním řečišti Premedikace a předoperační příprava Zhodnocení typu výkonu Pouhá dilatace = duální antiagregace a odložení plánovaného výkonu o 2 4 týdny. Implantace metalického stentu = duální antiagregace a odložení plánovaného výkonu o 4 6 týdnů, po tuto dobu ponechat perioperačně duální antiagregaci. Implantace potahovaného stentu = duální antiagregace a odložení plánovaného výkonu o 12 měsíců, po tuto dobu ponechat perioperačně duální antiagregaci. Zvýšené riziko pro restenózu Lokalizace stentu ve kmeni ACS, v bifurkaci. Vyšší počet stentů. Zvýšená aktivita destiček (malignita). Dysfunkční levá komora. CHRI, DM. Anamnéza restenózy. Doba od implantace. Rizikové výkony, před kterými je doporučeno vysadit ASA Intrakraniální výkony. Spinální výkony. Výkony na zadním očním segmentu. Výkony na prostatě. 28

29 Doporučený postup u emergentních výkonů Duální antiagregaci vysadit pouze ze závažných důvodů. Není indikace vysazení před zubními výkony. Nevysazovat ASA! Byly zaznamenány vyšší krevní ztráty prakticky u všech typů výkonů, nikoli ale zvýšený výskyt krvácivých komplikací. ASA v dávce do 100 mg/den není KI RA. Vysazení klopidogrelu 7 dní před výkonem a převedení na přemosťující terapii LMWH. Kombinace ASA a LMWH zvyšuje riziko krvácení, je proto relativní KI RA, včetně obtížně komprimovatelných punkčních oblastí pro PB (vhodná UZ navigace). Časné vrácení klopidogrelu do terapie (ideálně 1. POD). U urgentních výkonů u pacientů na duální agregaci je doporučeno rezervovat trombocytární náplav. Použití metod RA dle platných doporučení. Praktický postup 6 29

30 Praktický postup 7 ANTIKOAGULAČNÍ A ANTIAGREGAČNÍ TERAPIE A REGIONÁLNÍ ANESTEZIE Tab. 5 Doporučené časové odstupy pro jednotlivé preparáty Látka Doporučený odstup před NAB Doporučený odstup po NAB ASA žádná specifická doporučení tienopyridiny klopidogrel 7 dnů po odstranění katétru tiklopidin 14 dnů po odstranění katétru IIb/IIIa inhibitory eptifibát, 8 h po odstranění katétru tirofiban abciximab 48 h po odstranění katétru warfarin 4 5 dnů po odstranění katétru UFH 2 4 h 1 h LMWH h u dávkování á 24 h; 24 h u dávkování á 12 h 2 h, při komplikované punkci h CAVE: Současné užívání kombinace antiagregancií nebo kombinace antiagregancia a antikoagulancia signifikantně zvyšuje riziko krvácivých komplikací! 30

31 PRAKTICKÝ POSTUP PŘI VEDENÍ LOW-FLOW A MINIMAL-FLOW ANESTEZIE Požadavky na anesteziologický systém Možnost uzavření okruhu, tj. možnost průtoku čerstvých plynů pod 0,5 l/min. Návrat vzorkovaného plynu do okruhu. Monitorování inspirační a exspirační koncentrace plynů. Únik z okruhu musí být pod 100 ml/min. Okruh se musí testovat s vrapovkou i filtrem. Praktický postup 8 Technika 1 Průtok čerstvých plynů 6 l/min, O 2 + N 2 O, FiO 2 0,30 0,50, odpařovač nastaven na dosažení ET VOL nad MAC. Tato fáze je zaměřena na denitrogenaci, trvá 5 10 min, známkou účinné denitrogenace je nasycení okruhu N 2 O inspirační a exspirační koncentrace N 2 O jsou (přibližně) stejné. Průtok čerstvých plynů 1 l/min, ET VOL nad MAC, na odpařovači většinou nastavena vyšší koncentrace. Průtok čerstvých plynů 0,5 l/min, ET VOL nad MAC.!!!! FiO 2 nad 0,30!!!! rotametr O 2 nad 0,25 l/min (většinou 0,30 0,40). Konec průtoku čerstvých plynů 0,5 l/min. Průtok čerstvých plynů 10 l/min, 100% O 2 + hyperventilace do ETCO 2 nad 4 kpa, event. 30 mm Hg. Technika 2 Průtok čerstvých plynů 6 l/min, O 2 + vzduch, FiO 2 0,30 0,50. V tomto postupu se vzduchem není denitrogenace nutná, fáze 1 trvá krátce, je možno prakticky okamžitě po ověření správné polohy rourky přejít k dalšímu kroku. Průtok čerstvých plynů 1 l/min, VOL na odpařovači v max. poloze, ET VOL nad MAC. V této fázi je nutné sledovat koncentrace inhalačního anestetika (VOL), při nastavení na max. koncentraci na odpařovači dochází k nasycení okruhu rychle a je zde riziko přestřelení do toxických hodnot. Průtok čerstvých plynů 0,5 l/min, ET VOL nad MAC, na odpařovači většinou nastavena vyšší koncentrace.!!!! FiO 2 nad 0,30!!!! rotametr O 2 nad 0,25 l/min (většinou 0,30 0,40). Konec průtoku čerstvých plynů 0,5 l/min. Průtok čerstvých plynů 10 l/min, 100% O 2 + hyperventilace do ETCO 2 nad 4 kpa, event. 30 mm Hg. V průběhu anestezie je absolutně nutné sledovat hodnoty FiO 2 v systému, hodnoty se musí pohybovat mezi 0,30 0,50. Hodnoty pod 0,30 jsou naprosto nepřípustné!!! 31

32 Praktický postup 8 Možné komplikace Nemožnost udržení minimal-flow, tj. FGF 0,5 l/min netěsnost systému. Negativní PEEP svislý vak, možnost generace negativního tlaku při exspiriu. Ventilátor alarm FRESH GAS. Pokles FiO 2 pod 0,30, tj. přísun O 2 pod 250 ml/min. Řešení: V exspiriu krátce zmačknout tlačítko O 2 bypass. Nastavit průtok čerstvých plynů 0,6 l/min, po 5 min zkusit 0,55 l/min, po dalších 5 min 0,5 l/min. Příčiny komplikací: nedostatečná těsnost anesteziologického systému, nedostatečná hloubka anestezie, nedostatečná relaxace pacienta. 32

33 OBTÍŽNÁ INTUBACE Očekávaná obtížná intubace Výbava anesteziologického stolku při očekávané obtížné intubaci Doporučené preparáty I.V. anestetikum (dle zdravotního stavu pacienta). Svalové relaxans: SCH. Při KI SCH lze podat rokuronium v dávce 1 mg/kg za předpokladu okamžité dostupnosti sugammadexu v dávce 16 mg/kg. Topické anestetikum. Midazolam. Sevofluran pro inhalační úvod. Praktický postup 9 Doporučené pomůcky Samorozpínací vak s obličejovou maskou patřičné velikosti. OTI s vodičem (vel. 5 9, event. dětské dle povahy pracoviště). Nosní rourka, nosní vzduchovod, ústní vzduchovod. LMA Fastrach s intubační rourkou, doražeč. LMA classic (vel. 3, 4, 5). Magillovy kleště. Laryngoskop, min. 2 velikosti lžic (vel. 3, 4). Flexibilní laryngoskop. Videolaryngoskop. Mini-Trach, Quick-Trach. Flexibilní (intubační) bronchoskop. Funkční odsávačka. Výbava anesteziologického stolku pro případ obtížné intubace Obličejová maska. Nosní rourka, nosní vzduchovod, ústní vzduchovod. LMA classic (vel. 3, 4, 5). LMA Supreme, jednorázová (vel. 4, 5). LMA Fastrach s intubační rourkou, doražeč. OTI s vodičem (vel. 5 9, event. dětské dle povahy pracoviště). Armovaná orotracheální rourka (vel. 7, 8). Magillovy kleště. Laryngoskop, min. 2 velikosti lžic (vel. 3, 4). Flexibilní laryngoskop. Bužie. Cook exchange airway catheter. Mini-Trach, Quick-Trach. Základním předpokladem je znalost použití všech uvedených pomůcek! 33

34 Praktický postup 9 Neočekávaná obtížná intubace Algoritmus Přímá laryngoskopie Úprava polohy Úprava nastavení laryngoskopu Manuální repozice laryngu (tlak na larynx dozadu, nahoru doprava) Max. 3 pokusy a pak přivolání pomoci Oxygenace maskou úspěšný pokus Udržování anestezie ověření polohy kanyly selhání OTI LMA/ILMA max. 2 pokusy oxygenace ventilace úspěšný pokus stabilizace stavu pokud je nutná OTI, potom OTI přes ILMA selhání oxygenace SpO 2 < 90 při FiO 2 1,0 selhání OTI oxygenace a ventilace obličejovou maskou úspěšná ventilace odložit výkon, vzbudit pacienta selhání ventilace a oxygenace Quick-trach, koniopunkce selhání (chirurgická TS) 34

35 ÚVOD DO ANESTEZIE U PACIENTA S PLNÝM ŽALUDKEM Premedikace Pouze I.V. aplikace. H 2 -blokátor ranitidin mg I.V. Metoklopramid 10 mg I.V. Anxiolytikum dormicum 1 5 mg I.V. Paracetamol 0,5 1 g I.V. U pacientů s předoperačními bolestmi piritramid 15 mg I.M./S.C. Operační sál Praktický postup 10 OTI Při zavedené NGS před úvodem odsátí stagnujícího obsahu a ponechání in situ. V případě nezavedené NGS tuto nezavádět. Pomůcky pro obtížnou intubaci (viz Praktický postup 9). Preoxygenace. 30 anti-trendelenburgova poloha. Crush úvod, Sellickův hmat (I.V. anestetikum + opioid + SCH). Při KI SCH lze podat rokuronium v dávce 1 mg/kg za předpokladu okamžité dostupnosti sugammadexu 16 mg/kg. Monitorování Standardní monitorování: pulzní oxymetrie, NIBP, EKG, ETCO 2. Relaxometrie (TOF). Vedení anestezie Celková anestezie. Vždy OTI a UPV. Ukončení anestezie Probuzení k plnému vědomí a plné svalové síle (TOF). O 2 polomaska. Pooperační analgezie Dle charakteru výkonu. 35

36 Praktický postup 11 NEUROAXIÁLNÍ BLOKÁDY Epidurální blokáda Obecné principy Epidurální blokádu (EPI) provádíme jen u poučeného spolupracujícího pacienta po podepsání informovaného souhlasu a při respektování všech kontraindikací. Zavedení epidurálního katétru k pooperační epidurální analgezii je v současnosti, při nepřítomnosti kontraindikace, běžný standard u všech rozsáhlejších hrudních, nitrobřišních nebo končetinových výkonů. Součástí anesteziologického záznamu je mimo jiné i počet provedených vpichů, hloubka detekovaného epidurálního prostoru a hloubka zavedení epidurálního katétru a dosažená senzorická výška blokády. Epidurální katétr zavádíme na 3 5 cm do epidurálního prostoru v adekvátní výšce. Po třech neúspěšných pokusech o punkci by měl být přivolán kolega anesteziolog a zvážen další postup. K anestezii i k analgezii používáme jen farmaka registrovaná pro epidurální podání. Ostatní léky (v indikaci off label ) používáme jen výjimečně, při zjevném profitu pro pacienta. Premedikace a vlastní provedení blokády Standardní premedikace. Opioidy jsou v premedikaci užívány jen u pacientů s předoperačními bolestmi. Vždy respektujeme časový odstup od aplikace LMWH, případně dalších farmak ovlivňujících hemokoagulaci. Zajištění minimálně jednoho (> G18), lépe dvou širokých I.V. přístupů nebo víceluminálního CŽK. Prehydratace ml/kg před provedením bloku, standardně je připraven efedrin a noradrenalin ke korekci hypotenze (i relativní). Monitorování standardní, u kardiálně limitovaných IAP. U geriatrických pacientů, těhotných a obézních redukujeme dávky cca o 1/4 1/3. Objemem LA ani hlubokým zavedením epidurálního katétru nenahrazujeme nesprávnou výšku vpichu (tab. 6). 36

37 Tab. 6 Výška vpichu a objem lokálního anestetika pro EPI Orgán plíce, bránice jícen, žaludek játra, pankreas Symp. inervace Výška vpichu Incize Objem LA k anestezii (v ml) C 3 C 4 Th 6 Th 12 torakotomie Th 4 Th Th 4 Th 5 Th 8 Th 10 horní střední LPT Th 5 Th 9 Th 6 Th 10 Th 8 Th 11 Th 8 Th 12 subkostálně bilat. horní střední LPT Objem LA ke kont. analgezii (v ml/h) žlučník Th 8 Th 11 Th 10 L 1 subkostální, Th 8 Th ledviny, nadledviny tenké střevo tlusté střevo sigmoideum, rektum močový měchýř Th 10 L 1 Th 10 L 2 lumbotomie Th 12 L Th 8 Th 11 Th 10 L 1 dolní střední LPT Th 10 L Th 11 L 2 Th 12 L 2 dolní střední LPT Th 10 L Th 11 S 5 L 2 L 4 dolní střední LPT transanální S 4 S Th 11 L 3 L 1 L 4 dolní střední LPT suprapubický řez děloha Th 10 S 5 L 1 L 4 dolní střední LPT suprapubický řez DKK L 1 S 5 L 3 L Praktický postup 11 37

38 Praktický postup 11 Subarachnoidální blokáda Obecné principy Subarachnoidální anestezii (SAB) provádíme jen u poučeného spolupracujícího pacienta po podepsání informovaného souhlasu a při respektování všech kontraindikací. Látky použité k SAB musí být registrovány pro intrathékální podání. Použití jiných farmak (v tzv. indikaci off label ) je výjimečně možné, v případě zřejmého benefitu pro pacienta. Součástí záznamu o SAB je mimo jiné počet vpichů při detekci subarachnoidálního prostoru, dávka LA a výše senzorického bloku a průměr použité jehly. Místo vpichu bezpečně pod trnem L 2, při pochybnostech lépe o prostor níže. Obecně je vždy preferována nejmenší možná dávka LA k dosažení efektivní anestezie. Pro pacienty nad 65 let věku jsou preferenčně používány spinální jehly G Pro ostatní pacienty spinální jehly G Jednorázová SAB je přednostně užívána u kratších, pooperačně méně bolestivých výkonů v podbřišku, v urogenitální oblasti a na prostatě nebo na dolních končetinách, u SC nebo v situacích vhodných pro NAB, ale s hraniční koagulací. U delších operací (> 2 h) nebo u pooperačně značně bolestivých výkonů je SAB užívána v kombinaci s epidurálním katétrem nebo s přídavkem intrathékálně podaného morfinu. Při intrathékálně podaném morfinu musí být pooperačně zajištěno monitorování SpO 2 na dobu h. V případě jednostranného výkonu u oběhově limitovaných a/nebo geriatrických pacientů je preferováno užití unilaterální SAB (hyperbarickým roztokem LA). V případě operačního výkonu v anogenitální oblasti je preferován tzv. saddle block. Premedikace a vlastní provedení blokády Standardní premedikace. Opioidy jsou v premedikaci užívány jen u pacientů s předoperačními bolestmi. Vždy respektujeme časový odstup od aplikace LMWH, případně dalších farmak ovlivňujících hemokoagulaci. Zajištění minimálně jednoho (> G18), lépe dvou širokých I.V. přístupů nebo víceluminálního CŽK. Prehydratace krystaloidním roztokem ml/kg. Standardní monitorování, u rizikových pacientů IAP. Důsledná korekce hypotenze (i relativní): nepřipustit pokles TK o % výchozích hodnot: efedrin 5 10 mg I.V. bolusově nebo noradrenalin 0,01 0,02 mg I.V. bolusově nebo noradrenalin kontinuálně (vazopresory standardně připraveny k provedení NAB). 38

39 Pooperační péče Standardní pooperační péče s důrazem na kontroly TK. Pooperační analgezie paracetamol 1 g I.V./P.O. á 6 h, NSAID S.O.S., v případě potřeby piritramid 15 mg I.M./S.C. á 6 h. V případě intrathékálně podaného morfinu monitorování SpO 2 optimálně na JIMP/ JIP, podání analgetik není zpravidla h nutné. Kontrola odeznění bloku s důrazem na hlášení případného neurologického deficitu, bolesti. Tab. 7 Dávkování LA pro SAB Operovaná oblast Segmenty Typ anestezie anogenitální S 4 S 5 saddle block jednostranná DK jednostranná HI, Th 10 (L 1 ) L 1 unilat. SAB Dávka izobarického bupivakainu 0,5% Dávka hyperbarického bupivakainu 0,5% 1,0 1,5 ml/ 10 min 1,3 1,8 ml/ 15 min oboustranně Th 10 (L 1 ) SAB 2,0 3,0 ml 2,0 2,5 ml DK oblast pupku Th 10 SAB 2,5 3,5 ml 2,0 3,0 ml Praktický postup 11 Při použití purifikovaného morfinu dávka 0,1 0,2 mg I.T. k dávce LA. 39

40 Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.