BOLEST ÈASOPIS PRO STUDIUM A LÉÈBU BOLESTI PØEPRACOVANÉ VYDÁNÍ.

Transkript

1 BOLEST ÈASOPIS PRO STUDIUM A LÉÈBU BOLESTI Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti PØEPRACOVANÉ VYDÁNÍ EXCERPOVÁNO V BIBLIOGRAPHIA MEDICA ÈECHOSLOVACA INDEXOVÁNO V EMBASE - EXCERPTA MEDICA ROÈNÍK 12, SUPPLEMENTUM 2, 2009 ISSN

2 Vážené kolegynì, vážení kolegové, jako Supplementum èasopisu Bolest publikujeme již tøetí vydání Metodických pokynù pro farmakoterapii bolesti. Pøedchozí vydání vyšlo v letech 2004 a Toto souèasné vydání je obohaceno o všechny nejnovìjší farmakoterapeutické postupy a léky a reflektuje neobyèejný rozvoj algeziologie jako oboru. Autorský kolektiv se za 5 let od prvního vydání prakticky nezmìnil a je tvoøen ètyømi anesteziology, dvìma onkology a lékaøi paliativní medicíny, dvìma farmakology a praktickým lékaøem. Všichni autoøi jsou špièkovými odborníky ve svých disciplínách. Tato spolupráce pomohla postihnout obecné zásady léèby bolesti, kde jsou kromì farmakoterapie uvedeny i další alternativní metody používané v terapii bolesti. Zkušenosti a ohlas s pøedchozími dvìma publikacemi Metodických pokynù ukázaly správnost koncepce, jejich cílení na širokou medicínskou obec. Proto jsou pokyny vydávány nejen Spoleèností pro studium a léèbu bolesti, ale i dalšími èleny Èeské lékaøské spoleènosti Jana Evangelisty Purkynì, zejména Spoleèností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Spoleèností praktických lékaøù. Vìøíme, že i toto vydání Metodických pokynù pro farmakoterapii bolesti, které se vìnuje léèbì akutní bolesti, chronické nenádorové i nádorové bolesti a dalších forem bolesti pøi rùzných onemocnìních, bude širokou lékaøskou veøejností pøijato stejnì pozitivnì jako pøedchozí vydání. Doufáme, že i tyto Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti pøispìjí k uznání bodového hodnocení a kódù bolesti ve vìtším rozsahu než dosud. To je jeden ze zásadních úkolù, které stojí pøed naší SSLB. Dìkuji vedoucímu autorského kolektivu Metodických pokynù prim. MUDr. Jiøímu Kozákovi, PhD. a všem autorùm MUDr. Tomáši Doležalovi, PhD., MUDr. Marku Haklovi, PhD., prof. MUDr. Janu Lejèkovi, MUDr. Bohumilu Skálovi, PhD., MUDr. Ondøeji Slámovi, prof. MUDr. Pavlu Ševèíkovi, CSc., prof. MUDr. Jiøímu Vorlíèkovi, CSc. za neobyèejnì kvalitní zpracování pøedkládaných pokynù. Vìøím, že opìt pomohou ke zkvalitòování farmakoterapie bolesti ve všech oborech medicíny, k èemuž jistì pøispìje i jejich souèasné uveøejnìní v èasopise Praktický lékaø. Pøeji vám všem nejen získání nového poznání, ale i denní praktické užívání principù uvedených v Metodických pokynech pro farmakoterapii bolesti. Editorial prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. šéfredaktor èasopisu Bolest pøedseda SSLB ÈLS JEP BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009 1

3 Editorial Metodické pokyny (MP) vyšly poprvé v roce 2004 jako návod pro farmakoterapii bolestí rùzného pùvodu. Autoøi, kteøí s touto prací zaèali, vydrželi beze zbytku i dodnes, kdy vychází další upravené vydání. MP jsou vytváøeny a urèeny pro širokou lékaøskou veøejnost, jejich první i další novìjší vydání jsou tradiènì nejprve vydávána v odborném èasopise Bolest ve formì Supplementa a poté je text volnì postoupen dalším zájemcùm ze stran zdravotnických vydavatelství i tìm, kteøí chtìjí MP využít ke vzdìlávání lékaøù v problematice akutní a chronické bolesti. Velkým pokrokem a dùkazem kvality materiálu je uveøejnìní MP jako závazné smìrnice pro farmakoterapii bolesti v mnoha zdravotnických zaøízeních i v mém domovském ve FN v Motole. Velice si vážíme uveøejnìní MP v Praktickém lékaøi, které pøispívá k popularizaci farmakoterapie bolesti u lékaøù první linie o to více, že jsou našimi nejèastìjšími partnery v øešení chronických bolestivých stavù. Souèasnì také vìøíme, že právì doporuèení k uplatòování zásad správné farmakoterapie bolesti pøispìje ke správnému užívání silných analgetik právì u praktických lékaøù, a to zejména v oblasti opioidù. Na trhu již máme velké množství opioidních preparátù pro neztišitelné bolestivé stavy. Jejich širšímu použití v souèasné dobì nebrání tolik døíve deklarovaná opiofobie zdravotníkù, ale spíše vyšší cena opioidù ve srovnání s ostatními analgetiky a restriktivní opatøení na náklady za léky v jednotlivých zdravotnických zaøízeních. V roce 2006 jsme zmínili v MP novou strategii v léèbì neztišitelné bolesti, modifikaci klasického tøístupòového žebøíèku na analgetický výtah, kde je doporuèované nasazení silných opioidù hned pøi vzniku intenzivních bolestí, a to zejména u onkologických pacientù. Toto doporuèení bylo spíše posvìcením používaných postupù v léèbì neztišitelné bolesti, které onkologové již dlouho bìžnì používali. Doporuèuji ètenáøi zamìøení na aktuální úpravy v pøevodních tabulkách opioidù, dále na rozšíøení informací u léèby prùlomové bolesti, kde zmiòujeme nové preparáty nastupující na náš trh, které jistì budou velkou pomocí v úèinné léèbì prùlomové bolesti, která byla dosud odkázána v našich podmínkách na kapkové formy neopioidních analgetik èi tramadolu a z øady silných opioidù na IR morphin, který je sice velmi dobøe úèinný na silné bolesti, ale mnohdy nedokáže být jeho nástup dostateènì rychlý na náhlou prùlomovou bolest. Prokazatelnì rychlejší nástup úèinku mají nové transmukózní typy fentanylu, které v textu zmiòujeme. Drobné, ale mnohdy zajímavé úpravy jsou i v dalším textu u akutní i chronické bolesti, proto doporuèuji ètenáøi proèíst celý text pozornì od zaèátku do konce. Navíc, jak všichni dobøe víme: Repetitio est mater memoriae Pøeji všem ètenáøùm, aby Metodické pokyny byly pøínosem pro jejich praxi. prim. MUDr. Jiøí Kozák, Ph.D. místopøedseda SSLB ÈLS JEP Kolektiv autorù (øazeno abecednì): MUDr. Tomáš Doležal MUDr. Tomáš Hakl prim. MUDr. Jiøí Kozák prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. MUDr. Jan Lejèko MUDr. Bohuslav Skála, PhD. MUDr. Ondøej Sláma prof. MUDr. Pavel Ševèík, CSc. prof. MUDr. Jiøí Vorlíèek, CSc. Odkaz na elektronickou verzi Metodických pokynù mùžete nalézt na: BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

4 BOLEST Èasopis pro studium a léèbu bolesti Roèník 12, 2009, supplementum 2 OBSAH Obsah Redakèní rada: 1. EXEKUTIVA Šéfredaktor: Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha Zástupci šéfredaktora: MUDr. Jiøí Kozák, Ph.D. Univerzita Karlova, 2. lékaøská fakulta a FN Motol, Praha Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Farmakologický ústav, Praha Èlenové: Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, IPVZ a ÚVN Støešovice, Neurochirurgická klinika, Praha MUDr. Milan Brychta Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta a FNKV, Klinika radioterapie a onkologie, Praha Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc. Fakultní Thomayerova nemocnice, Neurologická klinika IPVZ, Praha MUDr. František Neradilek Poliklinika Prosek, Oddìlení rehabilitace a léèby bolesti, Praha MUDr. Dana Vondráèková FN Bulovka, Centrum pro léèbu bolesti; IPVZ, Praha MUDr. Ivan Vrba Nemocnice Na Homolce, ARO, Praha 2. RADA ODBORNÍKÙ MUDr. Jolana Marková bolesti hlavy Fakultní Thomayerova nemocnice, Neurologická klinika IPVZ, Praha MUDr. Dimitrij Miloschewsky anesteziologie FN Bulovka, ARO, Praha Prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. neurologie, rehabilitace Univerzita Palackého, Fakulta tìlesné kultury, Katedra fyzioterapie a algoterapie, Olomouc MUDr. Daniela Palyzová, CSc. pediatrie Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta a FNKV, Klinika dìtí a dorostu, Praha Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. revmatologie Revmatologický ústav, Praha PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. psychologie FN Motol, Oddìlení klinické psychologie; IPVZ, Praha, MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. praktické lékaøství Praktický lékaø pro dospìlé, Ordinace Lanškroun Prof. MUDr. Pavel Ševèík, CSc. anesteziologie Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta a FN Brno, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Brno Editorial... 1 Obecná èást... 4 Speciální èást Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní bolesti... 6 Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické nenádorové bolesti Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické nádorové bolesti CONTENT Editorial... 1 General part... 4 Special part Methodical instructions for pharmacotherapy of acute pain... 6 Methodical instructions for pharmacotherapy of chronic non-malignant pain Methodical instructions for pharmacotherapy of chronic malignant pain INTERNATIONAL ADVISORY BOARD Prof. Harald Breivik, MD, Ph.D. University of Oslo, Department of Anaesthesiology, Rikshospitalet, Norsko Dr. Jean-Marie Besson, DSc. Past-President of IASP, Paris, Francie Prof. Peter G. Fedor-Freybergh, M.D., Ph.D. Psychiatry, Obstretrics and Gynecology, Stockholm, Švédsko Prof. Dr. med. Franz Schimek, DrSc. Universität Tübingen, Medizinische Fakultät, Nìmecko Prof. Dr. med. Robert F. Schmidt Universtität Würzburg, Institut für Physiologie, Nìmecko Neurochirurgická spoleènost Èeské lékaøské spoleènosti JEP Èeská neurologická spoleènost ÈLS JEP Pøi vydávání èasopisu spolupracují: Sekce pro diagnostiku a léèbu bolestí hlavy pøi Èeské neurologické spoleènosti ÈLS JEP Èeská onkologická spoleènost Èeské lékaøské spoleènosti JEP Slovenská spoloènosś pre štúdium a lieèbu bolesti SSŠLB Všechna práva vyhrazena. Žádná èást nesmí být reprodukována tiskem, fotografickou cestou, poèítaèovými soubory dat nebo jinými zpùsoby bez pøedchozího písemného svolení vydavatele. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009 3

5 OBECNÁ ÈÁST Definice bolesti Bolest je nepøíjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skuteèným èi potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní. Diagnostika a hodnocení bolesti Dle pùvodu se bolest dìlí na nociceptivní (nociceptorovou) a neuropatickou (neurogenní). Nociceptivní bolest (NCB), nìkdy nazývaná periferní, vzniká stimulací nervových zakonèení mechanickými, termickými a chemickými (zánìtlivými) inzulty. Je výrazem normální funkce nervového systému. Jsou dva typy NCB: somatická a viscerální. NCB bývá popisována jako tupá, škubavá, svíravá, ostrá, bolestivý tlak nebo jako bolení. Somatická bolest je dobøe lokalizovatelná, viscerální bolest špatnì. NCB vìtšinou dobøe reaguje na analgetika. Neuropatická bolest (NPB) je zpùsobena postižením nervového systému a je výrazem poruchy jeho funkce. Dle topického postižení se rozlišuje NPB periferní a centrální. Poruchu nervového systému zpùsobují metabolické choroby, trauma, infekce, ischemie. NPB má dvì základní charakteristiky. Je prožívána buï jako konstantní pálivá, palèivá bolest nebo jako paroxysmální bolest charakteru bodání, píchání, vystøelování, mùže se projevit i kombinací obou základních charakteristik. U NPB bývá topicky definovaná motorická a senzitivní porucha (hypoestezie, hyperalgezie, allodynie apod.). NPB reaguje vìtšinou lépe na adjuvantní analgetika než na vlastní analgetika. Dìlení bolestivého stavu na akutní a chronický a urèení patofyziologického typu bolesti je rozhodující pro nasazení efektivní analgetické medikace a stanovení správné strategie léèby CHB. Bolestivý stav je nutno podrobnì vyhodnocovat se zamìøením na: anamnézu a dobu trvání bolesti charakter bolesti a její èasový prùbìh faktory ovlivòující prùbìh bolesti topografii bolesti schematický grafický záznam (pain figure) Léèba musí být pravidelnì monitorována. Standardem je hodnocení intenzity bolesti dle numerické analogové škály (VAS 0 10), kde 0 je stav bez bolesti, 10 je nejsilnìjší bolest, jakou si pacient dokáže pøedstavit. Dùležitou pomùckou, zejména pøi zahájení analgetické léèby, je deník bolesti s možností zachycení spotøeby záchranné léèby, vedlejších úèinkù, denních aktivit a kvality spánku. Vlastní farmakoterapie bolesti Obecné schéma farmakoterapie bolesti Rozhodujícím vodítkem pro farmakoterapii bolesti je tøístupòový analgetický žebøíèek WHO pro nádorovou bolest. Podle tøístupòového žebøíèku WHO se u mírných bolestí doporuèuje zaèínat s neopioidními analgetiky (1. krok nebo stupeò). Pokud to nestaèí (støednì silná bolest), mají se pøidat slabá opioidní analgetika (2. krok) a pokud ani to nestaèí (silná bolest), mají se slabé opioidy vymìnit za silné (3. krok). Dále se poèítá s uplatnìním tzv. adjuvantních analgetik (koanalgetika), která mohou tlumit nìkteré typy bolestí, a pomocných lékù urèených k léèbì vedlejších úèinkù analgetik. Analgetika, adjuvantní analgetika a pomocná léèiva jsou podrobnìji uvedena v pøíloze. WHO žebøíèek byl koncipovaný pro chronickou terapii nádorové bolesti, kde se postupuje zdola nahoru, tj. od slabších analgetik k silnìjším. Naproti tomu u akutní bolesti Tab. 1: Analgetický žebříček WHO. III. stupeň silná bolest I. stupeň mírná bolest Neopioidní analgetikum II. stupeň středně silná bolest Slabý opioid + neopioidní analgetikum Silné opioidy ± neopioidní analgetikum ± koanalgetika a pomocná léèiva 4 BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

6 se uplatòuje naopak postup shora dolu, tj. iniciálnì se radìji volí silnìjší a rychleji pùsobící farmakoterapie. Kromì toho WHO žebøíèek budí èasto dojem, že slabé opioidy jsou analgeticky silnìjší než neopioidní analgetika, což u bolestivých stavù nepotvrdily (vlastnì vyvrátily) meta-analýzy èetných klinických studií. Z této skuteènosti i klinických zkušeností s použitím pravidel WHO žebøíèku vycházejí i nová doporuèení IASP, která uvádìjí nové možnosti nasazování silných opioidù u chronické neztišitelné bolesti nádorové i nenádorové etiologie. Toto doporuèení uvádí možnost nasazení silných opioidù bez nutnosti pøedchozí postupné medikace dle žebøíèku WHO u velmi silné bolesti. Tento systém nasazení analgetické medikace je nazýván elevator. Dùležitým vodítkem, zejména pro farmakoterapii akutní bolesti, je tzv. oxfordská liga analgetik, sestavovaná na základì výsledkù meta-analýz mnoha klinických studií u akutních bolestí z hledisek medicíny založené na dùkazech. Podle oxfordské ligy analgetik mají u akutní bolesti nejvyšší pravdìpodobnost analgetického úèinku nejen silné opioidy jako morfin, ale i nesteroidní antiflogistika/antirevmatika (napø. ibuprofen, diklofenak), kombinace paracetamolu s opioidy podané ve vysokých (ale ještì pøípustných) dávkách a metamizol. V algoritmu farmakoterapie bolesti jsou brána v úvahu obì tato významná vodítka. Doporuèení, zde uvádìná, vycházejí pøedevším z výsledkù metaanalýz kontrolovaných klinických studií úèinkù léèiv u akutní nebo chronické nenádorové bolesti, pøihlížejí však i k osvìdèeným klinickým zkušenostem algeziologù, odborných a praktických lékaøù. Podobnì v indikacích, dávkování a aplikaèních cestách jednotlivých léèiv se vychází pøedevším ze souhrnù údajù o pøípravku (SPC), ale jsou uvádìny i nìkteré zkušenosti a doporuèení, jež v v SPC nejsou (tzv. off label ). Závazné jsou ovšem pouze údaje uvádìné v SPC. Obecné zásady farmakoterapie bolesti Volba a vedení analgetické léèby vychází z pacientova údaje o intenzitì a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu. Nerozhoduje biologický pùvod bolesti (nádorová, nenádorová), ale její intenzita. Pøi výbìru léèiva z analgetického žebøíèku se u AB uplatòuje postup shora dolù (step down), u CHNNB postup zdola nahoru (step up). U intenzivní AB je na místì parenterální podání analgetika, event. i opioidu (napø. anginózní bolest pøi AIM, renální a žluèníková kolika). Jinak má jednoznaènou pøednost neinvazivní podávání analgetik p.o., transdermálnì, rektálnì. Z hlediska èasového faktoru jsou u AB nejvýhodnìjší analgetika s rychlým nástupem úèinku, u CHB se analgetika podávají podle èasového plánu a pøedchází se tak rozvoji bolesti. Analgetika titrujeme proti bolesti a používá se nejnižší analgeticky efektivní dávka. Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní úèinek. Aditivní efekt má i kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a paracetamolu s NSA. Zásadnì se nekombinují jednotlivá NSA (zvýšení riziko vedlejších úèinkù). Analgetickou léèbu je nutno individualizovat z hlediska volby i dávky analgetika. Od poèátku je nutná monitorace úèinnosti léèby a nežádoucích úèinkù (NÚ) analgetik, které je nutno razantnì léèit. U nìkterých typù CHNNB je na místì pacienta vybavit záchrannou medikací k øešení prùlomové bolesti. Prospìšnost analgetické léèby by mìla zøetelnì pøevyšovat její vedlejší projevy. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009 5

7 SPECIÁLNÍ ÈÁST METODICKÉ POKYNY PRO LÉÈBU AKUTNÍ BOLESTI V akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, nebezpeèí a ukazuje na narušení integrity organizmu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodobì (øádovì dny a týdny) a je z biologického hlediska úèelná. Léèení prvotní pøíèiny základního onemocnìní je zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi onemocnìní by však nemocný nemìl trpìt bolestí, a to nejen z hlediska lékaøské etiky. Symptomatická léèba má hluboký smysl a AB je nutno razantnì léèit. V opaèném pøípadì dochází k rozvoji nepøíznivých patofyziologických zmìn a prohloubení stresu se všemi dùsledky. Efektivnì vedená léèba AB má preventivní význam z hlediska rizika pøechodu do chronické bolesti ( pamìś bolesti, neuroplasticita). Rozhodující roli v pohotovém ovlivnìní bolesti má farmakoterapie. Pro AB, ve srovnání s chronickou, je typické, že je relativnì dobøe ovlivnitelná. Èasto lze vystaèit s jednou léèebnou modalitou. Racionálnì vedená farmakoterapie má klíèový význam. I u AB jsou však v nìkterých pøípadech zásadní nefarmakologické léèebné postupy. Akutní bolest lze zpravidla dobøe lokalizovat, bývá ostrá, palèivá, její lokalizace obvykle odpovídá místu vyvolávající pøíèiny. Organizmus na pøítomnost akutní bolesti reaguje fyziologickými zmìnami. Pøi vyšší intenzitì se však AB mùže stát výrazným psychickým i fyzickým stresorem. Zejména intenzivní potraumatická nebo posttraumatická a pooperaèní bolest má výrazný vliv na celý organizmus. Aktivuje neuroendokrinní, imunitní a zánìtlivé reakce, katabolizmus, imunosupresi, zvyšuje spotøebu kyslíku myokardem, snižuje motilitu GIT a podílí se na øadì dalších zmìn. Výsledkem tìchto zmìn je zvýšení morbidity a mortality. Dostateèná léèba AB snižuje výskyt pooperaèních komplikací, umožòuje èasnìjší rehabilitaci, zkrácení doby pobytu v nemocnici a v neposlední øadì má i pozitivní vliv na psychiku a zlepšení celkové kvality života pacienta. Základní farmakologický pøístup k léèbì AB opìt vychází z tøístupòového WHO žebøíèku léèby bolesti. Na rozdíl od chronické neonkologické bolesti, kde se postupuje smìrem zdola nahoru, u AB bolesti postupujeme po analgetickém žebøíèku smìrem shora dolù. Dle intenzity bolesti a vyvolávající pøíèiny volíme vhodné analgetikum (vèetnì silných opioidù) a formu aplikace. Dle naléhavosti stavu volíme pøístup intravenózní (i.v.), subkutánní (s.c.), intramuskulární (i.m.) nebo perorální (p.o.) èi rektální (p.r). Neopioidní analgetika Neopioidní analgetika tvoøí chemicky velmi rùznorodou skupinu. Zahrnují paracetamol s metamizolem a nesourodou skupinu nesteroidních antiflogistik (NSA). Paracetamol analgetikum bez protizánìtlivého úèinku. Doporuèené dávkování je mg po 4 6 hodinách. Výraznìjší analgetický efekt dosahuje od 625 mg v jednotlivé dávce, nižší dávkování má pøevážnì antipyretický úèinek. Rychlost nástupu je 30 minut, maximální denní dávka je 4000 mg. Pøi vyšším dávkování hrozí riziko hepatotoxicity. Nyní je na trhu dostupný i paracetamol v intravenózní formì urèený pro léèbu akutní pooperaèní bolesti. Nástup analgetického efektu lze pozorovat již po prvních 5 minutách 15minutové infuze. Dobrý analgetický efekt není provázen zvýšením krvácivosti. Metamizol je analgetikum s nástupem úèinku 30 minut, obvyklé dávkování je 500 mg 4 dennì. Vzhledem k riziku agranulocytózy je nevhodný k dlouhodobému podávání. Nesteroidní antiflogistika Princip úèinku nesteroidních antiflogistik spoèívá pøevážnì v blokádì enzymù cyklooxygenázy (COX), která mìní kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva isoenzymy COX-1 a COX-2. Forma COX-1 je syntetizována v øadì orgánù (játra, ledviny, žaludeèní sliznice, krevní destièky) a podílí se na jejich fyziologické funkci. COX-2 forma je v malém množství pøítomna v buòkách macula densa a v mozku. Podle selektivity blokády obou forem COX se nesteroidní antiflogistika dìlí na COX-1 preferenèní, COX neselektivní, COX-2 preferenèní a COX-2 specifická (koxiby). Klasickým zástupcem COX-1 preferenèních je kyselina acetylsalicylová. Dobrý analgetický efekt dávek mg je pøevážen výrazným rizikem vzniku vøedové choroby gastroduodena, poruchami krvácivosti a možností renálního poškození pøi dlouhodobìjším podávání. COX nespecifická analgetika zastupují: ibuprofen, diklofenak, naproxen, indometacin, ketoprofen, piroxikam. Nespecifická NSA jsou vhodná pro krátkodobìjší léèbu bolestí u pacientù bez zvýšeného rizika plynoucího z nižší COX-2 selektivity (dyspepsie, vøedová choroba gastroduodena, medikace kortikoidy, užívání antikoagulancií, renální poškození). Nespecifická NSA jsou k dispozici ve formì tablet s krátkodobým i retardovaným úèinkem, èípkù, gelù, sprayù, mastí a injekcí. Èípková ani injekèní forma aplikace však nikterak nesnižuje riziko vzniku vøedové choroby gastroduodena. COX-1 preferenèní analgetika jsou zastoupena nimesulidem a meloxikamem. Nimesulid má rychlý nástup analgetického úèinku (30 60 minut), k dispozici je ve formì tablet i rozpustného granulátu. Dodáván je ve formì tablet a èípkù. COX-2 selektivní NSA (koxiby) jsou zastoupeny na èeském trhu etoricoxibem a celecoxibem a jediným koxibem v injekèní 6 BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

8 formì parecoxibem. Parecoxib je vhodný pro léèbu pooperaèní bolesti, pro vysokou COX2 selektivitu neovlivòuje krvácivost, zároveò vedle analgetického úèinku má i efekt protizánìtlivý. Slabé opioidy Ve srovnání se silnými opioidy mají sice slabší analgetický efekt, ale s jejich vedlejšími úèinky (nevolnost, obstipace, ovlivnìní kognitivních funkcí atd.) je nutno rovnìž poèítat. Farmakologicky jde o slabé μ agonisty, k jejich zástupcùm patøí tramadol, kodein, dihydrokodein. Tramadol jeho hlavní výhodou je relativnì nízké riziko zácpy, vzniku závislosti, dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci a velký poèet lékových forem. Nìkteøí pacienti však po nìm mívají závratì nebo nauzeu, vzácnìji i jiné nežádoucí úèinky. Analgetický úèinek tramadolu lze výraznì zvýšit souèasným podáváním paracetamolu. Dos. max pro die mg. Na èeském trhu je k dispozici kombinovaný pøípravek obsahující 37,5 mg tramadolu a 325 mg paracetamolu. Parenterální tramadol se aplikuje intramuskulárnì, subkutánnì nebo intravenóznì (velmi pomalu, lépe v infuzi). Jednotlivá dávka mg s.c., i.m. nebo i.v., aplikaci možno opakovat ve 4 6hodinovém intervalu. Nemìla by být pøekroèena celková denní dávka 400 mg, Kodein je analgeticky pomìrnì slabý, a proto se používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostateènou dávkou u dospìlého je alespoò 650 mg paracetamolu + 60 mg Tab. 1: Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik v léčbě AB. Analgetika- antipyretika Látka Aplikace Nástup úèinku Obvyklá dávka (mg) Max. denní dávka (mg) Poznámka Paracetamol p.o., p.r., i.v. 30 min Jednotlivé dávky opakovat nejdøíve po 24 hodinách Metamizol p.o., i.v. 30 min Není vhodný k dlouhodobé léèbì riziko závažné agranulocytózy COX 2 neselektivní NSA Ibuprofen p.o min Diklofenak p.o., p.r., i.m., i.v., 30 min Naproxen p.o. 2 hod. 2x Indometacin p.o., p.r. 60 min. 2x COX 2 preferenèní NSA Nimesulid p.o min. 2x Meloxicam p.o., p.r. 90 min. 1x Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu revmatologické bolesti COX 2 selektivní NSA Celecoxib p.o. 45 min Etoricoxib p.o. 30 min Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu revmatologické bolesti Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu bolesti pøi dnavé artritidì, revmatoidní artritidì a osteoartróze Parecoxib i.v., i.m. 10 min. 40 mg 80 mg BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009 7

9 kodeinu. Dos. max. pro die 240 mg. Na trhu jsou k dispozici kombinované pøípravky paracetamol 325 mg + 28,7 mg kodeinu a 500 mg paracetamolu + 30 mg kodeinu Dihydrokodein jeho analgetická úèinnost je obdobná jako u samotného kodeinu. Maximální racionální dos. pro die 240 mg. Silné opioidy Silné opioidy jsou plnými agonisty na μ receptorech a jsou urèeny pro silné, neztišitelné bolesti, které nelze dostateènì zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidù nejsou urèeny a nejsou limitovány stropovým efektem. Limitací v oblasti léèby akutní bolesti je výskyt nežádoucích úèinkù. Vhodný opioid pro léèbu akutní bolesti volíme dle intenzity a pøíèiny akutní bolesti. Morfin je klasickým standardem v léèbì silné bolesti. Injekèní forma je vhodná pro léèbu silné akutní bolesti, doporuèené dávkování mg s.c. v jednotlivé dávce, délka trvání analgetického úèinku 4 5 hodin. Vedle injekèní formy morfinu jsou k dispozici tabletové retardované formy s 12 hodinovým úèinkem vhodné pro léèbu chronické bolesti nebo tablety s rychle se uvolòujícím morfinem (Sevredol) pro léèbu bolesti prùlomové èi náhlých bolestivých atak. Nevýhodou je kumulace morfinu a jeho toxických metabolitù pøi renální insuficienci. Morfin snižuje støevní peristaltiku, zvyšuje tonus cirkulárního hladkého svalstva støev, vyvolává spasmus sfinkterù, retenci moèe, zadržuje obsahu žluèníku. Pethidin má ve srovnání s morfinem menší spazmogenní efekt, je tudíž vhodnìjší u kolikovitých bolestí. Pethidin však má kratší trvání úèinku (2 hod.) a navíc není vhodný pro chronickou léèbu, hrozí riziko hromadìní toxického metabolitu norpethidinu zpùsobujícího tøes, myoklonus, neklid až køeèe. Obvyklá jednotlivá dávka je mg i.m. nebo s.c. (25 50 mg i.v) dávku je možné po 1 3 hodinách opakovat. Maximální denní terapeutická dávka je 200 mg pøi i.m. a s.c. podání (150 mg pøi i.v. podání). Vzhledem k malé analgetické potenci, krátkému efektu a riziku kumulace toxických metabolitù se od používání pethidinu upouští. Piritramid je v injekèní formì vhodný pro léèbu silné akutní bolesti. Jeho úèinek trvá ponìkud déle (4 6 hod.) než u pethidinu, snášenlivost je statisticky podobná jako u jiných opioidù, nižší je výskyt zvracení. Doporuèená jednotlivá dávka je mg i.m., s.c. nebo i.v. Dávku je možné po 6 8 hodinách opakovat. Po intravenózním podání se analgetický efekt dostavuje za 1 2 minuty, pøi intramuskulárním podání po minutách. Je nutné se vyvarovat souèasného podávání piritramidu s inhibitory monoaminooxidázy, které mùže zpùsobit paroxyzmální stimulaci CNS a hypertenzi. Fentanyl, sufentanil jsou vysoce úèinná opoidní analgetika s rychlým nástupem úèinku. Jsou urèená pouze pro intravenózní nebo epidurální podávání. Tato analgetika by mìla být podávána pouze na operaèních sálech, jednotkách intenzivní péèe nebo v urgentních situacích kdy je možné bezprostøední adekvátní zajištìní dýchacích cest. Vybrané akutní bolestivé stavy a jejich analgetická léèba Bìžné krátkodobé bolesti (lumbágo, akutní lumboischiadický syndrom, cervikobrachiální syndrom, nìkteré bolesti hlavy, bolesti pohybového aparátu, bolesti pøi infekèních onemocnìních, dysmenorhea, bolesti zubù atd.) Èastým problémem je léèba krátkodobých, tzv. bìžných bolestí. Jde o bolesti zad (lumbago, akutní lumboischialgický syndrom, cervikobrachiální syndrom apod.), nìkteré typy bolestí hlavy, bolesti v oblasti pohybového systému, bolesti pøi infekèních chorobách, dysmenorhea, bolesti zubního pùvodu atd. Pro nì je urèen algoritmus léèby tzv. bìžných bolestí. Algoritmus léèby tzv. bìžných, krátkodobých bolestí Tab. 2: Algoritmus farmakoterapie běžných krátkodobých bolestí* 1. stupeò pøi mírné (až støední) bolesti NSA nejsou KI ibuprofen 200*** nebo diklofenak 25 nebo kys. acetylsalicylová NSA jsou KI** paracetamol nebo tramadol Nedostateèná úleva bolesti nebo pøi støední až silné bolesti 2. stupeò pøi støední až silné bolesti 1. NSA nejsou KI ibuprofen 400 (až 800) nebo diklofenak 50 (až 100) nebo jiné klasické NSA nebo nimesulid 100 nebo vhodná analgetická kombinace nebo metamizol NSA jsou KI** paracetamol kodein 60 nebo paracetamol tramadol 75 nebo vhodná GI šetrná analgetická kombinace nebo metamizol Nedostateèná úleva bolesti nebo pøi velmi silné bolesti 3. stupeò pøi velmi silné bolesti Silný opioid (pøípadnì + paracetamol nebo NSA) injekènì: morfin, piritramid, petidin per os: morfin 30 nebo více, oxykodon BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

10 * Bolesti pohybového aparátu, vertebrogenní, hlavy, pøi akutních infekèních onemocnìních, bolesti zubù, po lehèích úrazech, dysmenorhea ** NSA (nesteroidní antiflogistika, nesteroidní antirevmatika) jsou KI (kontraindikována) zejména u vøedové choroby, pøi souèasné léèbì antikoagulancii, kortikoidy (dlouhodobì) a ve vyšším vìku (> 65 let) *** Jednotlivé dávky v mg per os u dospìlého Akutní herpes zoster Úspìšnost léèby bolesti pøi akutním herpes zoster (AHZ) koreluje i s prevencí postherpetické neuralgie (PHN). Jakákoliv léèba snižující intenzitu a trvání akutní bolesti má význam pro prevenci a tíži PHN. Tento postup je do urèité míry specifický, teoreticky a klinicky ovìøený, a proto je v rámci farmakoterapie AB vyèlenìn jako doporuèený postup zvlášś. Antivirová léèba acyklovir, valaciclovir a famciclovir, jsou-li podány v prùbìhu prvních 3 dní od vzniku kožních projevù, snižují tíži klinických projevù AHZ, redukují neurologické projevy a trvání bolesti v souvislosti s herpetickým onemocnìním. Antidepresiva amitriptylin podaný v èasné fázi AHZ (poèátek kožních projevù) redukuje incidenci PHN. V dávce 25 až 50 mg dennì je doporuèeno pokraèovat 3 mìsíce. Není-li amitriptylin tolerován èi je kontraindikován, je možno podat venlafaxin. Antikonvulziva jsou indikovaná v pøípadì paroxysmální, vystøelující, bodavé a neuralgiformní bolesti. Indikované je podání gabapentinu, pregabalinu, clonazepamu titraèním zpùsobem. Analgetika dle tøístupòového žebøíèku a intenzity bolesti vèetnì silných opioidù. Pøi neztišitelné formì akutní bolesti je možno podat silný opioid i parenterálnì, napø. i.v. titraènì (alfentanil po 0,250 mg, piritramid po 2,5 mg, morfin po 2 mg) do dosažení efektu a pak navázat formou s postupným uvolòováním. V jednotlivých pøípadech mohou být prospìšné: kortikosteroidy celkovì i lokálnì (ale nelze je užít paušálnì); topicky krém s kapsaicinem; aplikace roztoku ASA/chloroform; lidokain místnì (náplast). Farmakoterapie je v popøedí léèby celého klinického prùbìhu AHZ. Nedaøí-li se bolest ovlivnit, je nutno pacienta odeslat na pracovištì léèby bolesti (sympatické blokády, epidurální analgezie ). Akutní infarkt myokardu Infarkt myokardu je akutní ložisková ischemická nekróza srdeèního svalu vzniklá na podkladì náhlého uzávìru èi progresivního extrémního zúžení vìnèité tepny zásobující pøíslušnou oblast. Ve více než 95 % je pøíèinou koronární ateroskleróza s rupturou intimy a trombózou v místì plátu. V minimu pøípadù mùže mít infarkt jiný pùvod (spasmy, arteritidy, embolie do vìnèitých tepen aj.). Nejtypiètìjším projevem je retrosternální bolest. Mùže mít charakter tlaku, svírání, pálení apod. Lokalizace mùže být atypická (v zádech, mezi lopatkami, v epigastriu, v krku, v levé horní konèetinì apod.). Iradiace bývá v typickém pøípadì z pøední strany hrudníku do nìkteré z výše uvedených lokalizací. Trvání bolesti se pohybuje mezi 20 minutami a mnoha hodinami (obvykle ne více než 12 hodin). Jedním z prvních léèebných krkù je analgezie, která snižuje spotøebu kyslíku myokardem a zmenšuje stresovou odpovìï organizmu. V nemocnièním prostøedí a v podmínkách rychlé zdravotnické pomoci je vhodný fentanyl 1 4 ml ( μg) i.v. nebo sufentanyl 1 4 ml (5 20 μg) i.v., titrováno po 1 ml s odstupem 2 minut. Nejzávažnìjším nežádoucím úèinkem je bradypnoe až dechová zástava. V pøednemocnièní péèi lze použít i nìkterý z jiných silných opioidù aplikovaných i.v. nebo s.c. (morfin, pritramid). Renální kolika Pøíèinou renální koliky je blokáda odtoku moèi dutým systémem ledviny konkrementem, koagulem èi nekrotickou tkání pøi akutní tubulární nekróze èi nádoru ledviny. Klinicky se renální kolika projevuje køeèovitými, záchvatovitì se opakující bolestmi bøicha, èasto provázenými reflektorickým zvracením a atonií støeva. Diferenciálnì diagnosticky je nutné vylouèit náhlou pøíhodu bøišní. Analgetikem první volby je Algifen (metamizol + pitofenon + fenpiverin), který je možno podávat intramuskulárnì nebo pomalu intravenóznì (1 1,5 ml/min.) v jednotlivé dávce 1 amp. Dávku je možné po 6 8 hodinách opakovat, denní dávka by nemìla pøekroèit 1000 mg metamizolu. Tuto terapii lze kombinovat s NSA. V pøípadì nedostateèného efektu je indikováno použití slabých nebo silných opioidù. Nejvhodnìjším slabým opioidem se jeví tramadol pro svoji možnost parenterálního podání, ze silných opioidù je nejvhodnìjší piritramid. Náhlá pøíhoda bøišní Náhlé pøíhody bøišní (NPB) jsou onemocnìní akutní a závažná. Postihují nemocné vìtšinou náhle, z plného zdraví, mají rychlý prùbìh, a nejsou-li vèas a adekvátnì léèena, mohou mít fatální následky. NPB je vždy provázena bolestmi v bøiše a èasto i nauzeou, zvracením a poruchou støevní pasáže. Døívìjší zákaz podávaní analgetik do definitivního stanovení diagnózy již v dnešní dobì pokroèilých laboratorních a zobrazovacích vyšetøovacích metod neplatí. Léky první volby jsou parenterálnì podávaná neopioidní analgetika (Algifen, paracetamol, parecoxib), v pøípadì nedostateèného efektu je možno analgetickou terapii doplnit parenterálnì podávaným tramadolem. V pøípadì velmi intenzivních bolestí lze použít i silný opioid (piritramid, morfin s.c.). Akutní lumbago Termín akutní lumbago je používán pro akutní segmentový vertebrogenní syndrom lokalizovaný v bederní oblasti. Obdobné postižení však mùže být pøítomno i v oblasti krèní nebo hrudní páteøe. Lumbago je doprovázeno poruchami držení tìla, bolestí v bederní oblasti bez propagace do dolních konèetin, pøi pohybu se bolesti výraznì zhoršují, bývají pøítomny vegetativní zmìny. Obvykle lumbago vzniká pøi zvedání tìžkého bøemene v pøedklonu nebo pøi rychlém rotaèním pohybu trupu. Podkladem mohou být blokády intervertebrálních kloubù nebo poškození jejich pouzder, pøetížení nebo mikrotraumata ochablých zádových svalù, jejich spasmus èi poškození ligament. Analgetická léèba zahrnuje neopioidní analgetika (NSA, paracetamol), krátkodobì podávaná myorelaxancia (tetraze- BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009 9

11 pam mg dennì, mefenoxalon mg 3 dennì, tizanidin 2 4 mg 3 dennì), infuzní terapie (Neodolpasse 250 ml diklofenak 75mg + orfenadrin 30mg nebo jiná kombinace NSA a myorelaxancia). Intramuskulární aplikace NSA nesnižuje jejich gastrointestinální toxicitu ani výraznìji neurychluje nástup jejich trvalého analgetického úèinku, pacient je naopak vystaven riziku vzniku intramuskulárního abscesu. U intenzivních bolestí lze léèbu doplnit neinvazivnì podávaným tramadolem nebo kodeinem. Farmakoterapii musí pøedcházet pohybová doporuèení omezení tìžké fyzické práce, zvedání bøemen, nevykonávat švihové pohyby. Klid na lùžku doporuèujeme, pouze vyžádá-li si to intenzita bolestí, a mìl by trvat pouze nezbytnì nutnou dobu (do 4 dnù). Léèba pooperaèní bolesti Intenzita pooperaèní bolesti má významný vliv nejenom na kvalitu života pacienta, ale významnou mìrou se mùže podílet na prùbìhu celého pooperaèního období. Akutní bolest patøí mezi silné stresory, její nedostateèná léèba vede ke zvýšení morbidity i mortality, prodlužuje délku hospitalizace, omezuje rehabilitaci, zvyšuje riziko chronifikace akutní bolesti. Pooperaèní bolest by mìla být pravidelnì sledována, její intenzita by v klidu nemìla pøesáhnout hodnotu 4 (na VAS 0-10) nebo hodnotu 6 pøi pohybu. Základní pravidla léèby pooperaèní bolesti Pøednost mají analgetika Vždy upøednostòujeme neinvazivní aplikaèní cesty Dodržujeme maximální denní dávky analgetik Bez prodlení léèíme nežádoucí úèinky Pøednost s.c. aplikaèní formy proti i.m. Malé výkony (artroskopie, urologické endoskopické operace, operace na úrovni kùže a podkoží). 1. Paracetamol (tbl., inf., supp) 1000 mg až 4 dennì a/nebo 2. Nesteroidní antiflogistika, s výhodou koxiby inf. parecoxib 40 mg 2 dennì, tbl. celecoxib 200 mg 2 dennì, etoricoxib mg 1 dennì. 3. Možno i preferenèní NSA nimesulid 100 mg 2 dennì, meloxicam 15 mg 1 dennì. 4. Nepreferenèní NSA: diklofenak max. 50 mg 3 dennì, ibuprofen max mg. 5. Cave!! Riziko zvýšené krvácivosti, zvýšené riziko vzniku vøedu GIT, poškození ledvin 6. a/nebo 7. Metamizol 1 2,5 g. i.v. 8. a/nebo 9. Tramadol 1-2 cps až 4 dennì nebo kapek až 4 dennì nebo inj s.c. nebo pomalá inf. 100 mg max. 4 dennì. Veškerá výše uvedená analgetika lze podávat samostatnì nebo v libovolných vzájemných kombinacích. Poøadí analgetik není bezpodmíneènì nutné dodržovat. Støednì velké výkony (LapCHE, VATS, strumektonie, operace tøíselné kýly, operace zad.) 1. Terapie bolesti jako pøi malých výkonech, pøi nedostateèném efektu místo tramadolu silný opioid. 2. Silná opioidní medikace: morfin s.c. až 6 dennì, piritramid 15 mg s.c. až 4 dennì. 3. Jakmile je to možné, pøecházíme na neinvazivní aplikaèní formy, silné opioidy nahrazujeme slabými opioidy (tramadol, kodein) a neopioidními analgetiky. Velké výkony 1. Terapie bolesti stejnì jako pøi støednì velkých výkonech. 2. PCA pumpa (pacientem øízená analgezie), kontinuální podávání sufentanylu, spolupráce s Acute Pain Service (APS). 10 BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

12 METODICKÉ POKYNY PRO LÉÈBU CHRONICKÉ NENÁDOROVÉ BOLESTI Chronická bolest Deklarace EFIC (European Federation of IASP Chapters) o chronické bolesti (CHB) jako dùležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnìní ve vlastním slova smyslu: Bolest je dùležitý zdravotnický problém v Evropì. Akutní bolest mùže být považována za symptom onemocnìní èi úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, je samostatným onemocnìním. Syndrom chronické nenádorové bolesti (CHNNB) se vyznaèuje stížností na bolest tìlesnou nebo útrobní, trvající déle než 3 6 mìsícù. Za chronickou je tøeba považovat bolest i pøi kratším trvání, pokud pøesahuje dobu pro dané onemocnìní èi poruchu obvyklou. Chronická, dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užiteènou funkci a je zdrojem tìlesných, duševních i sociálních útrap. Cílem léèebných postupù u CHB nemusí být nutnì úplné uzdravení jedince, ale úprava a eventuálnì obnovení funkèní zdatnosti v dosažitelné míøe v oblasti fyzické, psychické i sociální. Dùležitým principem, který zvyšuje efektivitu léèby CHNNB, je simultánní použití postupù farmakologických a nefarmakologických. Terapeutické postupy v léèbì chronické bolesti: 1) Farmakoterapie 2) Rehabilitaèní postupy 3) Psychoterapeutické metody 4) Invazivní analgetické metody 5) Sociální podpora 6) Postupy alternativní medicíny (akupunktura ) Cíl léèby CHNNB: 1. Dosažení úlevy od bolesti a noèního spánku 2. Zvýšení funkèní kapacity a zlepšení kvality života Doporuèená farmakoterapie pro chronické bolestivé stavy Základní dìlení CHB dle etiologie: 1. Bolest nociceptivního pùvodu 2. Bolest neuropatického pùvodu 3. Bolest psychogenní 4. Bolest dysautonomní 5. Bolest smíšená 1/ Bolest nociceptivní vzniká podráždìním nociceptorù, které se nalézají v oblasti tkání (mìkké tkánì, kùže, sliznice, periost). Pøíklady typických syndromù: vertebrogenní bolesti zad (bez radikulární symptomatologie) osteoartrózy a osteoartritidy rùzné etiologie fibromyalgické poruchy Farmakoterapie: aplikace tøístupòového analgetického žebøíèku, dle klinického obrazu adjuvantní a pomocná léèiva, u velmi intenzivní bolesti analgetický postup typu elevátor (viz výše) 2/ Bolest neuropatická vzniká postižením nervového systému periferního èi centrálního. Pøíklady periferních neuropatických bolestivých stavù: postherpetická neuralgie polyneuropatické poškození rùzné etiologie (infekèní, metabolické, toxické, poradiaèní ) radikulopatie traumatické poškození periferních nervù Pøíklady centrálních neuropatických bolestivých stavù: thalamická bolest bolest pøi postižení centrálního nervového systému bìhem neurologického onemocnìní (syringomyelie, stp. CMP rùzné etiologie, zánìtlivá a nádorová onemocnìní v centrálním nervovém systému ) fantomová bolest (zvláštní forma) Farmakoterapie: základem terapie je použití adjuvantních analgetik (AA), osvìdèil se výbìr lékù dle charakteru bolesti, zaèíná se monoterapií, kombinace jednotlivých AA je indikována až pøi nedostateèné úlevì: Konstantní pálivá, palèivá bolest první volbou jsou antidepresiva (AD) I. generace (amitriptylin, clomipramin, dosulepin). U této skupiny AD se podávají nižší dávky než v psychiatrických indikacích, analgetický úèinek nastupuje døíve než antidepresivní. AD novìjších generací (SSRI) jsou ménì úèinná. U nejnovìjších AD typu SNRI (venlafaxin) se úèinnost blíží AD I. generace. Duloxetin je dle SPC indikovaný u bolestivé formy diabetické polyneuropatie. Paroxysmální, neuralgiformní, vystøelující a bodavá bolest primárnì jsou indikována antikonvulziva, lékem první volby je dnes u neuropatické bolesti gabapentin a pregabalin. Další antikonvulziva využitelná pøi léèbì NPB jsou: karbamazepin, valproáty, klonazepam, topiramát, lamotrigin. Aanalgetika ze tøístupòového žebøíèku rovnìž pøipadají v úvahu, nejsou však léky první volby. Užití silných opioidù se øídí doporuèeným postupem (viz níže). Úèinnost opioidù (oxykodon, tramadol) u NPB je dle kritérií EBM srovnatelná s AD a antikonvulzivy. Antagonisté NMDA receptorù (ketamin), lokální anestetika (mesokain, lidokain), centrální myorelaxancia (mephenoxalon, tetrazepam), 2-agonisté (klonidin, tizanidin), GABA agonisté (baklofen) mohou být efektivní, nejsou ale léky první volby. Do kombinace je možné použít také lokálnì aplikovaný kapsaicin (ve formì náplasti nebo gelu). BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/

13 3/ Bolest psychogenní typ chronické bolesti, u které pøevažuje, èi dominuje psychická komponenta. Napø. u depresivních poruch a nìkterých neuróz je bolest somatickou projekcí primárních psychických obtíží. Dle Holmgrena a Wise nejèastìjšími psychiatrickými poruchami, které mohou zpùsobit, zhoršit èi doprovázet bolest, jsou: somatomorfní poruchy, hypochondrie a simulace pøedstíraná (faktitivní) porucha disociaèní a psychotická porucha poruchy osobnosti Farmakoterapie: základ terapie tvoøí psychofarmaka, která jsou indikována po podrobném vyšetøení pacienta a stanovení druhu psychogenního postižení. Základní chybou je nasazení analgetické léèby u dominující psychogenní bolesti. Terapie je neúèinná i pøi opakovaných zámìnách samostatných analgetik vèetnì opioidù. Použití TCA ze škály psychofarmak zde není imperativem, uplatní se i další druhy psychofarmak (SSRI, SNRI), jejichž sporný samostatný analgetický efekt zde není klíèový. 4/ Bolest dysautonomní jde o typ bolesti, kde zásadní podíl na intenzitì, resp. chronifikaci pøíznakù má autonomní vegetativní systém, zejména sympatikus. Pøi akutní bolesti se podílí na typické reakci typu fright, fight and flight (strach, boj a útìk), u bolesti chronické má potom významný podíl na udržování patologického stavu organizmu a bolesti samotné. Typickým pøíkladem je: Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) typu I. (reflexní sympatická dystrofie, algodystrofie) a II. (kauzalgie). Farmakoterapie: je založena na dominující etiologii onemocnìní a ovlivnìní jeho vegetativních pøíznakù. V poèátcích u typu I. se používá tzv. Mikešova smìs (Prothiaden, Secatoxin, Xanidil, Plegomazin), pøi typu II. se využívá i strategie léèby bolesti neuropatické (viz výše). Vzhledem ke skuteènosti, že nìkteré z výše uvedených preparátù se pøestávají vyrábìt, bývá doporuèována modifikace Mikešovy smìsi. Místo Secatoxinu a Xanidilu nejèastìji Agapurin, Enelbin, u významnìjších otokù s Aescinem. Jako alternativa Plegomazinu je nejèastìji používán Tisercin, resp. Tiapridal u rizikovìjších skupin a starších pacientù. Analgetická terapie se øídí obecnými zásadami tøístupòové škály dle WHO, vèetnì indikace opioidù. NSA, event. kortikosteroidy jsou zde indikované i pro svùj protizánìtlivý efekt. Do komplexní analgetické péèe je doporuèována i léèba osteoporotických zmìn (Sudeckova dystrofie) preparáty kalcia. Farmakoterapie u KRBS mùže sloužit jako model analgetické terapie i u chronických stavù, kde je významný podíl vegetativních pøíznakù. 5/ Bolest smíšená na klinickém obrazu bolesti se podílí více patofyziologických typù bolesti. Velmi èastá je kombinace bolesti neuropatické s nociceptivní (napø. failed back surgery syndrome, chronické dorzalgie s radikulopatií). Asi u 40 procent pacientù s chronickou bolestí je prokazatelná psychogenní složka bolesti. Farmakoterapie: odvíjí se od pøevažujícího podílu jednotlivých složek, které se podílejí na bolestivém stavu. Pøílohy Srovnání analgetické úèinnosti analgetik K dispozici je žebøíèek analgetik na základì meta-analýz èetných klinických zkoušení analgetik urèených pro akutní bolest podle zásad medicíny založené na dùkazech (tzv. oxfordská liga analgetik). Tyto meta-analýzy používají jako kritérium analgetické úèinnosti tzv. NNT hodnotu [The Number Needed to Treat], udávající poèet pacientù (nereagujících na placebo), kteøí musí být léèeni urèitým analgetikem, aby alespoò u jednoho z nich došlo nejménì k 50% poklesu intenzity bolesti. Napø. NNT 2 udává, že analgetikum má tento efekt u 1 ze 2 pacientù (nereagujících na placebo). Èím nižší je hodnota NNT, tím vyšší je pravdìpodobnost, že léèivo bude tlumit bolest. Výhodou NNT hodnoty (mimo jiné) je, že pøipomíná interindividuální rozdíly v úèincích analgetik, což je velmi dùležité mít na zøeteli právì pøi volbì analgetik v lékaøské praxi. Výsledky zveøejnìné v oxfordské lize analgetik svìdèí pro to, že nejvyšší pravdìpodobnost analgetického úèinku mají u akutních (pooperaèních) bolestí nesteroidní antirevmatikaantiflogistika (NSA), kombinace paracetamolu s opioidy podané ve vysokých (ale ještì pøípustných) dávkách a metamizol (tab. 1, skupina. 1). Samotná kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol tlumily bolest s menší pravdìpodobností než výše uvedená léèiva, a to i v nejvyšších jednotlivých dávkách (1000 mg, tab. 1, skupina 2). Nejhùøe se v oxfordské lize analgetik umístily samotné slabé opioidy, tramadol se dostal do skupiny s NNT 4,1 6 (tab. 1, skupina 3), a to až v dávce 100 mg, samotný kodein (60 mg) se podle meta-analýz nelišil od placeba. Oxfordská liga tak upøesòuje nìkteré dosavadní vžité pøedstavy o úèinnosti analgetik. I když má své meze (mìøí spíše pravdìpodobnost než intenzitu analgetického úèinku, vychází z úèinkù jednorázové aplikace analgetik u pooperaèní bolesti), stává se (spolu s trojstupòovým analgetickým žebøíèkem WHO) urèitým vodítkem pro volbu analgetik pøi farmakoterapii akutní bolesti. Dle klinických zkušeností však je zøejmé, že mnohá analgetika s nízkou úèinností u bolesti akutní dle NNT mají dobrý analgetický efekt u bolesti chronické (slabé opioidy). Vzhledem k menší pravdìpodobnosti analgetického pùsobení samotných slabých opioidù podle oxfordské ligy analgetik, øadíme zde samotné slabé opioidy do 1. stupnì (vedle neopioidních analgetik). Protože pravdìpodobnost analgetického pùsobení slabých opioidù se podle meta-analýz významnì zvyšuje pøi jejich kombinaci s neopioidními analgetiky, uvádíme tyto kombinace ve druhém stupni tak jak to bylo v pùvodním (i pozdìjších) analgetickém žebøíèku WHO. Neopioidní analgetika Analgetika-antipyretika Paracetamol/acetaminofen v terapeutických dávkách (tj. max mg nejdøíve po 4 hod., max. 4 g dennì) patøí mezi relativnì nejbezpeènìjší analgetika. Je také nejlevnìjším a gastrointestinálnì šetrným analgetikem. Dùležité je ho však podat v dostateèné dávce, tj mg pro dosi u dospìlého (u dìtí až 15 mg/kg pro dosi). Paracetamol je 12 BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

14 Tab. 1: Oxfordská liga analgetik. Oxfordská liga analgetik (upraveno) Skupina NNT 1. < 2,9 nesteroidní antirevmatika ibuprofen 200 nebo 400 mg,diklofenak 25 nebo 50 mg aj. parekoxib 40mg i.m. paracetamol + opioidy vysoké dávky paracetamol 1000 mg + kodein 60 mg paracetamol 650 mg + tramadol 75 mg metamizol 500 mg 2,9 morfin 10 mg i.m., pethidin 100 mg i.m paracetamol nebo KAS vysoké dávky (1000 mg) paracetamol + kodein støední dávky paracetamol mg + kodein 60 mg 3. 4,1 6 paracetamol + kodein nízké dávky paracetamol 300 mg + kodein 30 mg tramadol 100 mg Liga analgetik byla sestavena na základě meta-analýz četných klinických zkoušení analgetik, (parametr NNT viz výše), a to podle účinků jednotlivých dávek analgetik per os u akutní (pooperační) bolesti, a je přístupná na internetu v bulletinu Bandolier. jen vzácnì pøísnì kontraindikován a lze jej využít i v prùbìhu gravidity. Paracetamol je možno aplikovat i.v. Kyselina acetylsalicylová jako analgetikum již byla vìtšinou pøekonána jinými úèinnìjšími a nìkdy i bezpeènìjšími NSA, zejména ibuprofenem. Maximální denní dávka z indikace léèby bolesti je 3000 mg. Bazické (nekyselé) pyrazolony napø. metamizol ( mg pro dosi a mg pro die u dospìlých) nebo propyfenazon. Pyrazolony mají velmi dobrou analgetickou úèinnost bez závažných gastrointestinálních rizik. Vzácnì mohou zpùsobit nebezpeèné poruchy krvetvorby nebo anafylaktické šokové reakce. Jejich používání nebývá doporuèováno. Jde spíše o výbìrová analgetika a nejsou vhodná pro dlouhodobou léèbu CHB. Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika (NSA) NSA tlumí bolest podle meta-analýz se stejnou pravdìpodobností jako morfin u akutní bolesti. NSA lze považovat za velmi úèinná analgetika. Dosavadní poznatky svìdèí pro to, že analgetická úèinnost èetných NSA se v prùmìru pøíliš neliší (u jednotlivých pacientù se však mùže znaènì lišit). Analgetický efekt NSA je závislý na velikosti dávky. Další výhodnou vlastností u NSA je minimální rozvoj tolerance i pøi dlouhodobém používání a není riziko fyzické závislosti. Jednou z hlavních nevýhod NSA je riziko závažných gastrointestinálních NÚ, zejména krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT). To je zvýšené nejen u vøedové choroby a po vyšších dávkách, ale i u starších osob (nad 65 let), pøi souèasném podávání kortikoidù, antikoagulancií nebo dalších NSA. Známé rizikové faktory pro vznik gastropatie z nesteroidních antirevmatik jsou uvedeny v následující tabulce: Tab. 2: Rizikové faktory gastropatie z NSA. Kromì toho NSA u seniorù ponìkud zvyšují riziko závažných kardiovaskulárních NÚ (infarktu myokardu, iktu, hypertenze) a poškození ledvin. Proto se doporuèuje dávat u seniorù pøednost paracetamolu, opioidùm, pøípadnì jejich kombinaci pøed NSA. Na základì rozsáhlých meta-analýz z nedávné doby se zdá, že riziko infarktu myokardu je pøi použití nesteroidních antirevmatik pøítomno bez ohledu na selektivitu k cyklooxygenázám. Toto riziko je sice významnì nižší než riziko vzniku gastropatie, ale je tøeba s ním pøi indikaci analgetik poèítat a pacienty stratifikovat jak podle gastrointestinálního, tak podle kardiovaskulárního rizika. Urèité vodítko, jak pøi volbì nesteroidního antirevmatika postupovat, je uvedené na následujícím obrázku. U pacientù s gastrointestinálním rizikem volíme selektivní COX-2 antirevmatika nebo gastroprotekci, v pøítomnosti kardiovaskulárního rizika (sekundární prevence), potom nízké dávky aspirinu (100 mg dennì). Pokud je pøítomna kombinace obou rizik, je tøeba protektivní pøístup, už s ohledem na gastrointestinální riziko nízkých dávek aspirinu. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/

15 Relativní riziko závažných gastrointestinálních NÚ je u rùzných NSA rùzné (mùže být minimální až vysoké). Je minimální u nejnovìjších NSA (selektivních inhibitorù COX- 2, koxiby) a nejvìtší u starších klasických NSA, které tlumí COX-1 i COX-2 (neselektivní inhibitory COX), i když i mezi nimi jsou znaèné rozdíly (nejmenší riziko má ibuprofen). U tzv. pøednostních (preferenèních, èásteènì selektivních) inhibitorù COX-2, které tlumí COX-2 mnohem více než COX-1 (napø. nimesulid), se pøedpokládá menší riziko GIT NÚ než u starších NSA neselektivních inhibitorù COX, nicménì je opakovanì poukazováno na hepatotoxicitu tìchto preparátù pøi dlouhodobé pravidelné medikaci. Proto Neselektivní inhibitory COX (starší, klasická NSA) Ibuprofen je gastrointestinálnì nejšetrnìjším klasickým NSA (v dávkách do 1200 mg/den). Relativní riziko krvácení do GIT po nejménì tøímìsíèním podávání ibuprofenu bylo 2,0. Tlumí bolest s vysokou pravdìpodobností, a to již ve volnì prodejné dávce 200 mg. Dos. max. pro die 2400 mg. Diklofenak je nìkdy považován za analgeticky úèinnìjší než ibuprofen. To však platí spíše pro urèitého konkrétního pacienta než obecnì: v lize analgetik (tab. 1) byly nejèastìji používané dávky ibuprofenu (400 mg ) a diklofenaku (50 mg) stejnì úèinné. Diklofenak patøí mezi klasická NSA s menším rizikem krvácení z peptického vøedu (relativní riziko 4,2). Dùležité je rozlišovat, zda jde o pøípravky s normálním, bezprostøedním úplným uvolnìním úèinné látky (IR forma), které mají rychlý nástup úèinku, ale tlumí bolest jen nìkolik hodin, nebo o retardované pøípravky s postupným (øízeným) uvolòováním úèinné látky (SR a CR formy). Perorální pøípravky s postupným uvolòováním mívají (až na výjimky) pomalejší nástup úèinku. Jsou dostupné i farmaceutické formule se složkou IR (25 mg) i SR (50 mg), kde se uplatòuje jak rychlý nástup, tak i dostateènì dlouhé trvání (až 24 hod.) analgetického úèinku. Pøípravky s øízeným uvolòováním diklofenaku pùsobí 24 hod. Dos. max. pro die 150 mg. Piroxikam má na rozdíl od ostatních NSA velmi dlouhý poloèas eliminace (prùmìrnì 50 hod.), což sice umožòuje delší trvání úèinku, ale je také spojeno s pomalejším nástupem hladin a úèinku a delším trváním dosažení ustálených hladin (nìkolik dní). Komplex piroxikamu s beta-cyklodextrinem má rychlejší disoluci. Piroxikam je více GI rizikový (relativní riziko GI krvácení bylo 13,7). Dos. max. pro die 20 mg. Kyselina tiaprofenová analgeticky efektivní NSA, dos. max. pro die 900 mg. Naproxen má ponìkud delší poloèas (13 hod.) než vìtšina ostatních klasických NSA a patøí v nìkterých zemích k nejpoužívanìjším NSA. Má støední riziko krvácení do GIT (relativní riziko 9,1). Dos. max. pro die 1000 mg. Ketoprofen úèinný je pravotoèivý dexketoprofen, má rychlejší nástup úèinku. Ketoprofen bývá analgeticky úèinný, má však i vysoké riziko krvácení do GIT (relativní riziko 23,7). Dos. max. pro die 300 mg. Indometacin silný analgetický úèinek, vysoké riziko krvácení do GIT, nevhodný pro chronické užívání, dos. max. pro die 200 mg krátkodobì. Pøednostní COX-2 inhibitory Nimesulid dobrý analgetický efekt (jeho NNT není známo), není však prostý nežádoucích úèinkù v oblasti GIT. Hepatotoxicita nebyla potvrzena, ale není doporuèen pro dlouhodobou léèbu (viz výše). Dos. max. pro die 200 mg. Meloxikam dle SPC urèen pouze pro revmatické choroby, v zahranièí se však používá i u dalších bolestí. Dos. max. pro die 15 mg. Výhodou je dlouhý poloèas umožòující dávkování 1 dennì, nevýhodou pomalý nástup úèinku. se doporuèuje tyto preparáty užívat spíše nárazovì pøi zhoršení stavu v øádu dnù, èi maximálnì nìkolika týdnù a medikaci pøerušit, event. na èas nahradit bezpeènìjším analgetikem, napø. paracetamolem. Selektivní COX-2 inhibitory Selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2) koxiby tlumí bolest s podobnì vysokou pravdìpodobností jako neselektivní klasická NSA, avšak na rozdíl od nich mají nižší GIT toxicitu, která se nìkdy témìø neliší od placeba. Nicménì koxiby jsou kontraindikovány u pacientù s aktivní peptickou vøedovou chorobou. V poslední dobì je pomìr terapeutického prospìchu a rizika koxibù pøehodnocován. Pro závažné NÚ úèinky (kardiovaskulární nebo kožní) byly z trhu staženy rofekoxib a valdekoxib. V souèasné dobì jsou k dispozici tøi koxiby. Celekoxib v dávce 200 až 400 mg je indikovaný u osteoartrózy a revmatoidní artritidy. Parekoxib je zatím jediným injekèním koxibem. Molekula parekoxibu je prodrug, úèinnou látkou je valdekoxib. Je urèen pro léèbu pooperaèní bolesti s respektováním všech kontraindikací koxibù. Etorikoxib nejrychlejší nástup úèinku ze skupiny COX-2 inhibitorù, v dávce 120 mg je indikovaný i u akutního dnavého záchvatu. Opioidní analgetika Farmakologický úèinek opioidních analgetik se rozvíjí obsazením opioidních receptorù. Nejvýznamnìjší je analgetický úèinek, ale opioidy mají na lidský organizmus komplexní vliv. U lidí se uplatòují tøi druhy opioidních receptorù: μ, a, pøièemž ještì mohou existovat jejich podtypy (napø. μ1 a μ2). Opioidní analgetika se liší ve své afinitì a vnitøní aktivitì vùèi tìmto receptorùm, liší se i ve svých 14 BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

16 farmakokinetických vlastnostech a významnì se mùže uplatòovat i biogenetická predispozice. Všechny tyto faktory jsou pøíèinou vysoké variability v individuální odpovìdi na opioidy a zároveò podkladem pro provedení tzv. rotace (zámìny jednoho opioidu druhým pro nesnášenlivost nebo nedostateènou úèinnost prvního). Opioidní analgetika patøí podobnì jako paracetamol mezi nejbezpeènìjší analgetika. Opioidy nejsou toxické pro parenchymatózní orgány, hematopoézu a nezasahují do funkce koagulaèního systému. Jsou to analgetika vhodná pro polymorbidní pacienty. Mohou sice zpùsobit rùzné NÚ (nevolnost, zvracení, obstipace, sedace, porucha kognitivních funkcí, pruritus), ale témìø žádný z nich pøi adekvátním terapeutickém postupu neohrožuje život pacienta. Riziko vzniku psychické závislosti (léková, chemická závislost, toxikomanie) u pacientù bez anamnézy abúzu (alkohol, psychofarmaka, jiná závislost) je nízké. Každý pacient dlouhodobì léèený opioidy však musí být považován za fyzicky závislého (cave riziko vzniku abstinenèního syndromu pøi náhlém vysazení). Vznik tolerance na analgetický úèinek není vážný problém léèby opioidy. Opioidy lze pøi intenzivní bolesti podávat i v prùbìhu gravidity. Pro plod je rizikové perinatální období, kdy je nebezpeèí útlumu dechového centra. Dalším rizikem pro plod je dlouhodobé užívání opioidù matkou, kdy je nutno poèítat s fyzickou závislostí novorozence. Slabé opioidy Ve srovnání se silnými opioidy mají sice slabší analgetický efekt, ale s jejich NÚ (nevolnost, obstipace, ovlivnìní kognitivních funkcí atd.) je nutno rovnìž poèítat. Farmakologicky jde o slabé μ agonisty (kodein, dihydrokodein), opioidy s duálním mechanizmem úèinku (tramadol) nebo smíšené agonisty-antagonisty (pentazocin, butorfanol, nalbufin). Použití agonistù-antagonistù a parciálních agonistù mùže být limitováno stropovým efektem. V Èeské republice jsou v souèasné dobì k dispozici tyto slabé opioidy: Tramadol jeho hlavní výhodou je relativnì nízké riziko zácpy, dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci a velký poèet lékových forem. Nìkteøí pacienti však po nìm mívají závratì nebo nauzeu, vzácnìji i jiné NÚ. Opatrnosti je tøeba u vyššího dávkování a rychlého navyšování dávek pacientem, zejména u kapkových forem. V klinické praxi je v tìchto pøípadech popisován obtížnì odklonitelný abúzus se souèasným stropovým analgetickým efektem. V klinických studiích byl prokázán analgetický úèinek u neuropatické bolesti. Bohužel analgetická aktivita samotného tramadolu mùže být mnohdy nedostateèná. Jak ukázal poslední výzkum, analgetický úèinek tramadolu se však dá podstatnì zvýšit souèasným podáváním paracetamolu. Kombinace paracetamolu (650 mg) s tramadolem (75 mg) se výbornì umístila v lize analgetik (tab. 1, skupina 1). Dos. max pro die 400 mg. Kodein je analgeticky pomìrnì slabý, a proto se používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostateènou dávkou u dospìlého je alespoò 650 mg paracetamolu + 60 mg kodeinu (viz oxfordská liga analgetik tab. 1, skupina 2). Kombinace 1000 mg paracetamolu + 60 mg kodeinu se dostala dokonce na pøední místa ligy analgetik (tab. 1, skupina 1). Dos. max. pro die 240 mg. Dihydrokodein jeho analgetická úèinnost je však po perorální aplikaci obdobná jako u samotného kodeinu. Maximální racionální dos. pro die 240 mg. Pentazocin je urèen pro akutní nebo krátkodou bolest, není vhodný pro léèbu CHB. Patøí mezi tzv. smíšené agonisty-antagonisty (aktivace kapa receptoru, antagonizace μ receptoru). Je to látka se stropovým efektem. Silné opioidy Silné opioidy jsou plnými agonisty na μ receptorech a jsou urèeny pro silné, neztišitelné bolesti, které nelze dostateènì zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidù nejsou urèeny a nejsou limitovány stropovým efektem. Postup urèují pravidla pro léèbu opioidy u CHNNB (viz pøílohu). V Èeské republice jsou v souèasné dobì k dispozici tyto opioidy: Morfin je klasickým standardem v léèbì silné bolesti. Injekèní forma je vhodná pro léèbu silné akutní bolesti, per os SR formy s postupným uvolòováním pùsobící 12 hod. jsou urèeny pro CHB. Pro léèbu prùlomové bolesti se používá morfin s bezprostøedním uvolòováním (IR forma). Nástup úèinku p.o. morfinu IR je však pomalý a nekoresponduje s nejèastìjším prùbìhem prùlomové bolesti (nástup bolesti maximální intenzity do 5 minut, trvání 30 minut). Nevýhodou morfinu jsou analgeticky úèinné a toxické metabolity kumulující se pøi renální insuficienci, snížené hydrataci a ve vyšším vìku. Koncepèní nevýhodou je jeho bytostné a symbolické sepjetí s opiofobií. Fentanyl * v transdermálním terapeutickém systému vhodný pro léèbu silné chronické bolesti. Transdermální matrixový systém zajišśuje tøídenní pùsobení. Výhodou léèby fentanylem v TTS je velmi stabilní plazmatická koncentrace fentanylu. Ve srovnání s jinými opioidy byl u fentanylu v této lékové formì zaznamenán nižší výskyt obstipace. * Transmukózní systémy díky lipofilním vlastnostem fenanylu zprostøedkují rychlý nástup úèinku do 6 15 minut, který je nutný pro léèbu pravé prùlomové bolesti. Dávku nelze odvodit z ekvianalgetických pomìrù základního opioidu, ale je ji nutno individuálnì titrovat. K dispozici budou dávky 50, 100, 200 ug. Dostupný bude fentanyl-citrát v transnazálním systému a fentanyl-citrát pro bukální aplikaci. Hydromorfon efektivní μ agonista, v p.o. systémech s postupným uvolòováním je urèen pro léèbu CHB. Výhodou je pøedvídatelná farmakokinetika a farmakodynamika, nízká vazba na plazmatické bílkoviny, nezávislost eliminace na CYP 450 a využitelnost u renální insuficience. Hydromorfon nemá analgeticky úèinné metabolity. V ÈR není registrována IR forma. Oxykodon v ÈR k dispozici jen v systému s postupným uvolòováním, vhodný pro léèbu silné CHB a v nìkterých pøípadech i AB. V klinických studiích se prokázala jeho analgetická úèinnost u neuropatické bolesti srovnatelná s antikonvulzivy a antidepresivy. U jedincù s deficitním metabolizmem pøes CYP2D6 (10 12 % euroasijské populace) mùže mít snížený analgetický úèinek. Oxykodon je využitelný i u renální insuficience. Nyní bude v ÈR k dispozici oxykodon v kombinaci s naloxonem v p.o. formì. Naloxon je silný μ antagonista, který je po resorpci v GIT pøi prvním prùchodu jaterním parenchymem prakticky kompletnì metabolizován. V klinických studiích se potvrdilo, že jeho antagonistický potenciál BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/

17 se uplatní jen na μ receptorech GIT jako antiobstipaèní efekt, pøièemž analgetický úèinek oxykodonu pøetrvává. Buprenorfin z farmakologického hlediska se jedná o parciálního agonistu na μ receptorech a antagonistu na μ receptorech. Pøesto je øazen do skupiny silných opioidù, neboś vyšší dávky jsou ekvianalgetické jiným silným opioidùm. Trvání úèinku je 6 8 hod. (injekèní a sublingvální forma). V transdermální formì (systém TDS) se aplikuje na 84 hod. Tento opioid lze užít i v rámci rotace silných opioidù (pokud nejde o režim s vysokou denní dávkou opioidu). Dos. max. dle SPC je 140 μg/hod., ale tato dávka má význam doporuèení. Není zcela jasné, jaký je klinický význam stropového efektu. Buprenorfin se vyznaèuje velmi dobrou tolerabilitou u seniorù, je dobøe využitelný u renální a jaterní insuficience. Pethidin/meperidin má ve srovnání s morfinem nižší spazmogenní efekt, je tudíž vhodnìjší u akutní kolikovité bolesti to je jeho jediná výhoda. Pethidin však má kratší trvání úèinku (2 hod.), ze všech opioidù má nejvyšší výskyt nevolnosti a zvracení. Pro chronickou léèbu je zcela nevhodný mùže se kumulovat toxický metabolit norpethidin zpùsobující tøes, myoklony, neklid až køeèe. Je také tøeba vyvarovat se interakce pethidinu s inhibitory monoaminooxydázy, kdy hrozí nebezpeèné poruchy CNS (koma nebo excitace), výrazné zmìny krevního tlaku a èinnosti srdce a hyperpyrexie. Z algeziologického hlediska je pethidin dnes považován za obsoletní slovník uvádí obsolentní opioid. Piritramid v injekèní formì vhodný pro silnou akutní bolest (pooperaèní analgezie). Jeho úèinek trvá ponìkud déle (4 6 hod.), než u pethidinu, snášenlivost je statisticky podobná jako u jiných opioidù, snad zpùsobuje ménì èasto zvracení. Opioidy sufentanil, alfentanil a remifentanil je možno podávat pouze v anesteziologickém prostøedí. Methadon, opioid se specifickými vlastnostmi, je v ÈR zatím urèen jen pro substituèní léèbu psychické závislosti na opioidech ve specializovaných centrech. Specifické faktory opioidní léèby Zámìna dùležitých pojmù (závislost, tolerance) je èasto pøíèinou nesprávné interpretace klinického stavu a následnì insuficientní analgezie. Tolerance Je to farmakologický fenomén znamenající potøebu zvyšování dávky opioidu tak, aby se zachoval pùvodní analgetický úèinek. Na analgetický úèinek vzniká u CHB tolerance relativnì pomalu a nepøedstavuje vìtšinou závažný problém. Výhodná je však adaptaèní tolerance vznikající záhy na nìkteré NÚ (nauzea, zvracení, sedativní efekt, ovlivnìní kognitivních funkcí, respiraèní deprese). Prakticky nikdy nevzniká tolerance na miózu a obstipaci. Potøeba zvyšovat dávku pøi nedostateèném analgetickém úèinku vìtšinou souvisí s progresí základního onemocnìní. Pøesto je nutno s rozvojem tolerance na opioidy poèítat. Zejména v nové klinické situaci spojené s bolestí má opioid-tolerantní pacient odlišné požadavky na analgezii než pacient, který opioidy doposud systematicky neužíval (tzv. opioid-naive pacient). Fyzická závislost Je to adaptaèní fyziologický fenomén charakterizovaný rozvojem abstinenèního syndromu (syndrom z odnìtí, withdrawal syndrom) po významné redukci dávky opioidù nebo po náhlém pøerušení této léèby. Abstinenèní syndrom mùže rovnìž vzniknout, je-li v prùbìhu léèby μ agonisty podán opioid ze skupiny agonistù-antagonistù (butorfanol, nalbufin, pentazocin), parciální agonista (buprenorfin) èi antagonista opioidù (naloxon, naltrexon). Charakterizují jej známky hyperaktivity sympatoadrenálního systému (anxieta, zvýšená iritabilita, snížení prahu bolesti, pocení, rhinorea, lakrimace, piloerekce, pocení, nauzea, zvracení, zívání, mydriáza, abdominální kolika, hypervigilita, hypertenze, tachykardie, arytmie, paroxysmus køeèí). Abstinenèní syndrom se nesmí zamìòovat s psychickou závislostí. Pro klinickou praxi platí, že každý pacient léèený dlouhodobì opioidy musí být považován za fyzicky závislého! Abstinenèní syndrom má èasto iatrogenní pøíèinu neuvážlivé pøerušení léèby opioidy, rotace opioidu nebo zmìna cesty podání bez zøetele na adekvátní ekvianalgetické vztahy (viz tab.). Klinické projevy abstinenèního syndromu potlaèují -2 agonisté, β-lytika a benzodiazepiny. Psychická závislost Je to komplexní biopsychosociální fenomén se zvláštním vzorcem chování, který charakterizuje nutkavý pocit a chorobná touha užívat danou látku i pøes neblahé zdravotní, psychosociální a existenèní dùsledky. Typická je ztráta kontroly nad užíváním léku. Jedinec neužívá opioid pro potlaèení bolesti, ale hledá specificky euforizující, psychogenní efekt opioidu. Ke vzniku psychické závislosti však nestaèí pouhé podávání látky s potenciálem rizika rozvoje adiktivního chování. Z dnešního pohledu jsou k vývoji psychické závislosti na opioidy nutné vedle expozice rizikové látky ještì další podstatné faktory: vnímavý jedinec s urèitou biogenetickou a psychickou predispozicí, typický sociální kontext a stav bez bolesti. Typické projevy adiktivního chování jsou: falšování receptù, injekèní aplikace p.o. opioidù, nedodržování a modifikování léèby bez souhlasu lékaøe, simultánní nekontrolovaný abúzus alkoholu a jiných drog, vyhledávání jiných lékaøù k zajištìní preskripce opioidù, opakované ztrácení receptù a lékù, nìkdy zdùrazòování alergie na neopioidní analgetika, kodein a pøípadnì lokální anestetika ( jen opioid napø. petidin vždy pomùže ), pacient ve spìchu apod. Pseudozávislost Pacient se nìkdy vehementnì dožaduje zvýšených dávek analgetika pro nedostateènou analgezii. Tato situace mùže být nìkdy zdravotnickým personálem oznaèována jako typický projev závislosti. Po náležité úpravì dávkování se však pacient zklidní. Hyperalgezie indukovaná opioidy Pacienti na dlouhodobé opioidní léèbì mají paradoxnì nìkdy snížený práh bolesti. Stav se oznaèuje jako opioidní hyperalgezie. Tento stav bývá rovnìž výrazný v prùbìhu abstinenèního syndromu. 16 BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

18 Pravidla pro léèbu opioidy u chronické nenádorové bolesti (CHNNB) Kritéria pro zahájení léèby opioidy 1. Léèba opioidy je indikovaná u nemocných, u kterých v léèbì chronické bolesti selhaly standardní léèebné postupy. Rozhodující je intenzita bolesti, ne její pùvod. Léèba opioidy by ve vybraných pøípadech (napø. abúzus alkoholu a psychotropních látek, nejistá sociální anamnéza, poruchy chování, nejasná pøíèina bolesti) mìla být zahájena, èi alespoò konzultována, na specializovaném pracovišti léèby chronické bolesti. K léèbì opioidy je indikován nemocný, jehož kvalita života je chronickou bolestí výraznì alterována. Další terapie, která pøispívá k dosažení úlevy od bolesti, by mìla být ponechána (napø. TENS, antidepresiva, léèebná rehabilitace, psychoterapie.). 2. Bolest musí být opioid-senzitivní. I.v. test s morfinem èi fentanylem provedený ambulantnì má u chronické bolesti jen omezený význam. K urèení citlivosti chronické bolesti na opioidy je pro klinickou praxi pøínosnìjší pomalá titrace opioidu (napø. morfinem IR) provádìná ambulantnì. 3. Indikující lékaø by mìl být dobøe seznámen s psychosociální situací nemocného. Významná je anamnéza abúzu alkoholu, psychotropních látek a lékù (benzodiazepiny, barbituráty apod.), kouøení cigaret. Pozitivní anamnéza abúzu je relativní kontraindikací pro léèbu opioidy. 4. Dlouhodobá léèba opioidy je možná jen tehdy, je-li navozena vzájemná dùvìra mezi lékaøem a pacientem. Léèba opioidy není právem ani privilegiem nemocného. Nemocný musí být dobøe informován o možných vedlejších úèincích a potenciálním riziku této léèby. Je doporuèeno získání informovaného souhlasu s podpisem pacienta. Nemocný se tak podílí na rozhodování o typu léèby, více akceptuje faktická rizika spojená s podáváním opioidù a lépe dodržuje pravidla terapie. 5. Stanovení reálných cílù léèby. 6. Léèba musí být analgeticky efektivní a mìla by vést ke zvýšení funkèní kapacity nemocného a rozsahu jeho denních aktivit. V prùbìhu léèby je nutno opakovanì hodnotit, zda jsou naplòovány dva základní cíle léèby CHNNB: úleva od bolesti a zlepšení funkce. Izolované navození psychického komfortu se zhoršením funkèního stavu (funkce psychické, fyzické, sociální) je dùvodem k pøerušení léèby opioidy. V nìkterých pøípadech však nelze pøi limitujícím somatickém postižení oèekávat zlepšení fyzických funkcí. 7. Pravidelné kontroly jsou nezbytné pro adekvátní monitoraci stavu pacienta a dodržování léèebného režimu. Po celou dobu léèení musí být vedena pøesná a odpovídající dokumentace. 8. Za pøedpis opioidù musí být zodpovìdný jeden lékaø (jedno pracovištì) a léky vydává jedna lékárna. 9. Užívání opioidù mùže vést ke snížení schopnosti soustøedìní a udržení pozornosti, a tím mùže být ohrožena schopnost øízení motorových vozidel a obsluha strojù. Tyto èinnosti je nutno absolutnì vylouèit v období titrace a v dobì, kdy se mìní dávkování opioidu. Øízení motorového vozidla je vždy osobní zodpovìdností jedince. 10. Pacient by mìl být vybaven prùkazkou o léèbì opioidy. Kritéria pro pøerušení léèby opioidy 1. Nedosažení efektivní analgezie. U nemocného s chronickou bolestí však i nevelký pokles ve VAS (vizuální analogová stupnice 0 10; napø. z 8 na 6), neuspokojivý pro léèení akutní bolesti, mùže být pro nemocného pøínosný. 2. Nedostateèné zvýšení rozsahu aktivit a izolované ovlivnìní psychiky v euforizujícím smyslu. 3. Nekontrolované zvyšování dávky, užívání nepøedepsaných lékù, nedodržení léèebného režimu. 4. Støídání lékaøù a snaha sehnat opioidy jinde. Ad 3 a 4 koresponduje se známkami psychické závislosti jde o projevy adiktivního chování. Praktické poznámky k dlouhodobé léèbì opioidy u CHNNB Volba opioidu Pøednost mají μ agonisté (morfin, fentanyl, oxykodon, hydromorfon) a nìkteré jiné opioidy (buprenorfin). Po pozitivním testu na opioid-senzitivitu jsou jednoznaènì preferovány lékové formy s postupným uvolòováním (morfin SR, hydromorfon, fentanyl TTS, buprenorfin TDS, oxykodon CR). Parenterální formy opioidù nejsou v léèbì CHB vhodné. O volbì vlastního opioidu rozhoduje zkušenost lékaøe a individuální kontext celkového zdravotního stavu pacienta. Ideální opioid neexistuje. Vzhledem k tomu, že moderní opioidy mají vesmìs pøíznivìjší profil nežádoucích úèinkù, nelze již morfin oznaèovat za opioid první volby. Negativní fenomén opiofobie, který pøedstavuje významnou bariéru pro rozvoj kvalitní léèby bolesti, je rovnìž spojován pøedevším s morfinem. Vhodným opioidem první volby pro nociceptivní typ bolesti je hydromorfon. Tam, kde je v popøedí neuropatický typ bolesti, má na podkladì klinických studií nejvyšší pravdìpodobnost analgetického úèinku oxykodon. U pacientù s poruchami GIT a s rozsáhlou p.o. farmakoterapií jsou vhodnou první volbou transdermální opioidy. U pacientù s obstipací je indikované podání silného opioidu s antagonistou μ receptoru (oxykodon/naloxon). Skupina agonistù-antagonistù není pro léèbu CHNNB vhodná (stropový efekt, psychomimetické úèinky). Pro léèbu CHNNB jsou zcela nevhodné intermitentní i.m. injekce opioidù. Zvláštì nevhodný je petidin (psychomimetické úèinky, toxické metabolity) a pentazocin. Zahájení léèby Zásadnì titrujeme od nejnižších dávek. Pøíklady titrace: morfin IR 5 mg po 6 12 hod., hydromorfon 2 4 mg a 12hod., fentanyl TTS 12 μg/hod., buprenorfin TDS 35 μg/hod. (možno aplikovat i pøesnou 1/4 1/2 náplasti). Pomalá titrace opioidù minimalizuje rozvoj vedlejších úèinkù léèby, jako je nauzea, zvracení, sedace, deprese kognitivních funkcí, deprese dýchání. Doporuèuje se aktivní pøedcházení NÚ opioidù. Vhodné je od poèátku antiemetické zajištìní (metoklopramid, haloperidol) a podání laxativ. Hledání úèinné dávky opioidu mùže trvat i nìkolik týdnù. Pøi pøechodu i z relativnì vysokých dávek slabých opioidù (dihydrokodein, tramadol) zaèínáme zásadnì s nejnižší možnou dávkou silného opioidu. Neuvážlivé zahájení léèby neadekvátnì vysokou dávkou je pro pacienta nebezpeèné a mùže diskreditovat jeho cílový analgetický efekt. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/

19 Udržování léèby Obecnì platí, že neexistuje maximální dávka silného opioidu. Optimální denní dávka je taková, pøi které je dosaženo uspokojivé analgezie pøi minimu vedlejších úèinkù opioidù (terapeutická odezva na opioidy opioid responsiveness). Ve srovnání s nádorovou bolestí je však u CHNNB situace ponìkud odlišná. Klinická zkušenost ukazuje na nutnost rezervovaného pøístupu k eskalaci denní dávky opioidu. Dlouhodobé dávkování nad 180 až 200 mg morfinových ekvivalentù vìtšinou již nepøináší další analgezii, ale mùže vést ke zvýraznìní dlouhodobých vedlejších úèinkù (endokrinní zmìny, imunosuprese). U CHNNB i zdánlivì malý pokles v intenzitì bolesti mùže být pro pacienta pøínosný a mùže vést ke zvýšení denních aktivit, funkèních schopností a kvality života. Ztrácí-li léèba na úèinnosti nebo se vedlejší úèinky stávají dominantními, je doporuèována tzv. rotace opioidù. V této situaci je vhodné dávku nového opioidu zpoèátku redukovat o 30 až 50 % bez ohledu na ekvianalgetické dávky (viz tabulku ekvianalgetických dávek opioidù doporuèovaných SSLB). Záchranná analgetická léèba Na rozdíl od bolesti nádorového pùvodu není poskytována paušálnì, ale pøísnì individuálnì. Podle charakteru bolesti mùže být vhodný buï paracetamol, nebo silný opioid (IR forma). Vhodný mùže být i opioid jiného typu (tramadol). Je-li indikován jako záchranné analgetikum silný opioid, velikost jednotlivé dávky se rovná % celkové denní dávky základního opioidu. Pøedepisuje se limitované množství opioidu. Ukonèení léèby Postup závisí na denní dávce, trvání léèby a spoèívá v obrácené titraci v rozmezí dnù až týdnù. Je nutno dùslednì uplatnit individuální pøístup. Prospìšné mohou být v této fázi i adjuvantní léky: -lytika (napø. metipranol 2 5mg), klonidin 2 0,150 mg, neuroleptika (napø. dosulepin), trankvilizéry (alprazolam) a antidepresiva (SSRI). Náhlé odnìtí opioidu mùže vést k rozvoji abstinenèního syndromu jako projevu fyzické závislosti. Každého pacienta léèeného opioidy je nutno považovat za jedince s fyzickou závislostí, proto je nezbytné provádìt vysazování léèby zásadnì dle instrukcí a pod kontrolou lékaøe. Adjuvantní analgetika (AA) Jedná se o skupinu lékù, primárnì urèenou pro jinou indikaci, než je bolest (epilepsie, deprese atd.). AA se užívají pro svùj analgetický efekt samostatnì nebo jako doplnìk pøi základní analgetické medikaci. Portenoy dìlí adjuvantní analgetika na 4 základní velké skupiny: Víceúèelová AA pùsobí adjuvantnì u vìtšiny typù chronické bolesti. Antidepresiva (AD) I. generace amitriptylin, titraèní podávání, maximálnì do 100 mg dennì, riziko anticholinergních projevù, kontraindikace glaukom, hypertrofie prostaty, arytmie; clomipramin, nižší anticholinergní projevy, stejné dávkování; dosulepin, dobøe snášen, do 150 mg dennì. AD II. a III. generace maprotilin, fluoxetin, paroxetin, citalopram jsou indikována v pøípadì zvýšeného rizika AD I. generace. AD III. generace (SSRI) nižší vlastní analgetický efekt než AD I. generace. AD typu SNRI venlafaxin, je analgeticky úèinnìjší než AD typu SSRI, podává se v jedné denní dávce mg. Pro indikaci Algická forma diabetické polyneuropatie je možno použít duloxetin. 2-adrenergní agonisté klonidin, tizanidin mohou být úèinní u chronické refrakterní bolesti s dysfunkcí sympatiku. Klonidin potlaèuje projevy abstinenèního syndromu. Kortikosteroidy mívají podpùrný efekt u nìkterých typù chronické refrakterní bolesti metylprednizolon, dexametazon v ekvivalentních dávkách v poèáteèní nárazové dávce a následné udržovací. Riziko iritace GIT, poruchy tolerance glukózy, koagulopatie, osteoporózy atd. AA pro neuropatickou bolest Antikonvulziva a GABA agonisté gabapentin do 3600 mg pro die, pregabalin mg pro die (výhodný bezpeènostní profil, nízký výskyt lékových interakcí a efektivita jsou faktory, pro které jsou gabapentin a pregabalin uvádìny jako antikonvulziva první volby pro neuropatickou bolest), karbamazepin do 1600 mg pro die, kyselina valproová do 1000 mg pro die, klonazepam do 4 mg pro die. Lokální anestetika mexiletin, trimekain v pomalé infuzi. Lokální kapsaicin ve formì náplasti nebo gelu. Kalcitonin bývá efektivní u bolesti udržované sympatikem a u bolestí pøi osteoporóze. Sympatolytika prazosin, fenoxybenzamin pøi dysfunkci sympatiku. AA pro muskuloskeletánní bolest centrální myorelaxancia mohou mít analgetický efekt zejména u nìkterých typù akutních bolestí zad (napø. tetrazepam, thiocolchicosid). AA pro nádorovou bolest viz doporuèený postup pro farmakoterapii nádorové bolesti. Pomocná léèiva Jsou to léèiva používaná k prevenci a léèbì nežádoucích úèinkù analgetik. Antiemetika Zahájení léèby opioidy bývá u vnímavých jedincù spojeno s výskytem nauzey a zvracení. Pacient, u kterého je zahajována léèba opioidy, by mìl mít k dispozici antiemetikum. Tam, kde je pozitivní anamnéza nevolnosti v souvislosti s opioidy èi výskyt kinetózy, by podání antiemetik mìlo být zahájeno souèasnì s opioidy. Vhodný je metoklopramid 3 1 tbl a 10 mg, haloperidol 3 5 kapek (0,5 mg), thiethylperazin 2 6,5 mg, event. 2 èípek. Pøi nedostateèném efektu a nutnosti podávat opioidy pøipadají v úvahu i inhibitory 5-HT3 receptorù ondansetron, tropisetron, granisetron. Laxativa Pravidelný problém léèby opioidy pøedstavuje obstipace, zpravidla výraznìjší u p.o. opioidù. Vedle úpravy diety (dostatek zeleniny, ovoce, kompoty, kysané mléèné produkty, tekutiny) jsou èasto nutná laxativa. Nejvhodnìjší jsou osmotická laxativa laktulóza 3 1 až 2 lžíce. Další možností 18 BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

20 jsou stimulaèní laxativa sena, bisakodyl, dále pikosulfát sodný, parafinové projímadlo, glycerinový èípek. Je vhodné laxativa støídat. Nyní bude k dispozici i možnost kauzálního ovlivnìní opioidy indukované obstipace. Novým léèivem pro terapii refrakterní zácpy po opioidech je methylnaltrexon v s.c. aplikaci a kombinace oxykodon/naloxon v p.o. formì s postupným uvolòováním. Gastroprotektiva Riziko vzniku ulcerogenních defektù a závažného krvácení do GIT v souvislosti s podáváním NSA mùže snížit souèasné podání inhibitorù protonové pumpy. Pøi chronickém podávání NSA a pøi zvýšeném riziku gastropatie (pozitivní anamnéza, kortikoidy, antikoagulancia) je vhodné souèasné podávání omeprazolu 1 až 2 dennì 20 mg. Psychostimulancia U nìkterých jedincù nelze dosáhnout efektivní analgezie opioidy, jelikož døíve nastupuje sedativní efekt a deprese kognitivních funkcí. Urèitým øešením mùže být užití psychostimulancií kofein (šálek kávy), event. methylfenidát 2 1 tbl. pøínosné podání redukované dávky antihistaminika napø. bisulepin 2 ½ tbl. Ekvianalgetické dávky opioidù Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s.c. Pøepoèet má orientaèní hodnotu a je nutno brát v úvahu èetné interindividuální diference (vìk, aktuální bolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy, cestu podání, opioid, na který se rotuje apod.). Podle toho je vhodné vypoètenou dávku ještì pøizpùsobit. Souhlas s podmínkami léèby silnými opioidy Silné opioidy jsou léky s vysokou úèinností proti bolesti. Jejich dlouhodobé použití mùže významnì zlepšit kvalitu života nemocného, který trpí chronickou bolestí. Užívání opioidù mùže u vnímavých jedincù vést ke vzniku závislosti na tìchto lécích. Aby toto riziko bylo co nejnižší, je tøeba dodržovat urèitá pravidla. Pokud pacient dodržuje pøesnì pokyny lékaøe, jsou léky bezpeèné. Lékaø peèlivì sleduje známky, které by mohly signalizovat nadužívání nebo zneužívání pøedepisovaného léku. Z tohoto dùvodu je nemocnému pøedkládán souhlas s podmínkami léèení silnými opioidy. Antipruriginóza Pøi svìdivce v souvislosti s podáváním opioidù mùže být Tab. 3 Morfin s.c. (i.m.) Morfin p.o. 1 mg Fentanyl TTS μg/hod Fentanyl TTS mg/24 hod. 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 6,0 Oxykodon mg p.o. 20 (15) 40 (30) 60 (45) 80 (60) 100 (75) 120 (90) 160 (120) 200 (150) 400 (300) Buprenorfin mg i.m. 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,4 Buprenorfin s.l. mg/24 hod. 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 3,2 Buprenorfin TDS mg/24 hod. Buprenorfin TDS μg/h 0, ,26 1,68 2,10 2,52 3,36 17, , , Hydromorfon mg p.o Petidin mg i.m 100 (75) Piritramid mg i.m Platí pro chronické p.o. dávkování morfinu (poměr 1 : 3). Pro jednorázové podání je poměr 1 : 3 6 (10 mg morfinu s.c. odpovídá spíše 60 mg morfinu ). BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/