Profylaxe tromboembolických komplikací u MM. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o.

Transkript

1 Profylaxe tromboembolických komplikací u MM. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o.

2 Incidence VTE a tepenné trombózy u pacientů s MM a MGUS Kristinsson SY, Pfeiffer RM, Björkholm M, et al. Blood, MM, 5326 MGUS HR Myelom ,5 4,6 4,1 VTE 1, 1,9 1,5 1,5 arter. TE 1. rok 5. rok 10. rok

3 Incidence VTE a tepenné trombózy u pacientů s MM a MGUS Kristinsson SY, Pfeiffer RM, Björkholm M, et al. Blood, MM, 5326 MGUS HR - MGUS Riziko zvýšeno u IgG, IgA 3,5 3,4 3 2,5 2 1,5 1 2,1 2,1 1,7 1,3 1,3 1. rok 5.rok 10. rok 0,5 0 VTE arter. TE

4 Patogeneza trombózy u pacientů s MM Vrozené trombofilní dispozice Získané rizikové faktory VTE Asociované s nádorovým onemocněním Asociované s protinádorovou léčbou Nespecifické

5 Získané rizikové faktory VTE podmíněné léčbou MM Thalidomid, lenalidomid Pulsní dexametazon Anthracykliny (Centrální žilní katetr)

6 Thalidomid a trombóza u MM: nově diagnostikovaní pacienti Režim Incidence VTE Reference Thal 3% - 4% Weber, 2002 Rajkumar, 2003 Thal+MP 20% Palumbo, 2005 Thal mg + dexa Thal + chemo vč. anthracykl. 18%-26% Cavo, 2002 Rajkumar, %-34% Zangari, 2004 Schutt, 2005

7 Thalidomid a trombóza u MM: relabující a refrakterní pacienti Režim Incidence VTE Reference Thal mg 2% - 3% Barlogie 2001 Tosi 2002 Kumar 2003 Thal mg + dexa 2-7% Dimopoulos 2001 Palumbo 2004 Thal + chemo 4,2% Moehler 2002 Thal + chemo včetně doxo 16% Zangari 2002

8 Lenalidomid a trombóza u MM: Režim Incidence VTE Reference Len-Dex Len-Dex(LMWH) (75%) 12% 2,2% (Zonder, 2005) Hazarika, 2008 Klein, 2008 Len-Dex 12% Menon, 2008 (Aspirin) MP-len (Aspirin) 4,8% Palumbo, 2007 Len-pred (Aspirin) 6% Menon, 2008

9 Jaké máme možnosti farmakologické tromboprofylaxe? LMWH Warfarin Aspirin Žádná placebem kontrolovaná randomizovaná studie

10 Žádná profylaxe, LD warfarin, enoxaparin, Thal + chemo Zangari, ,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 34,00% 31,00% trombóza 15% žádná profylaxe Warfarin 1 mg Enoxaparin 40 mg

11 Žádná profylaxe, enoxaparin, MPT Palumbo, ,00% 20,00% 20,00% 15,00% 10,00% žádná profylaxe Enoxaparin 40 mg 5,00% 0,00% 3% trombóza

12 Výsledky profylaxe TEN CMG 2002 Celkem v CMG pacientů Hodnoceno 258 pacientů 100%) LMWH v indukci ANO 118 LMWH v indukci NE 140 TEN v indukci ANO 4 (3,39%) TEN v indukci NE 114 (96,61%) TEN v indukci ANO 18 (12,86%) TEN v indukci NE 122 (87,14%)

13 Výskyt trombotických komplikací v závislosti na dávce LMWH 104 pacientů 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 15,00% 7,60% 0,00% trombotické komplikace profylaxe >70IU/kg profylaxe <70 IU/kg bez profylaxe Profylaxe >70IU/kg vs bez profylaxe: P=0,002 Profylaxe <70IU/kg vs bez profylaxe: P>0,05

14 Jaké máme možnosti: LMWH? Warfarin? Aspirin?

15 Analýza pacientů léčených chemoterapií + thalidomidem Zangari M, et al.: Br J Haematol Sep;126(5): Profylaxe Incidence VTE Žádná 34% Warfarin 31% LMWH 15%

16 Žádná profylaxe, LD warfarin, Thal+dex Cavo, ,00% 25,00% 26,30% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 12,20% trombóza žádná profylaxe Warfarin 1,25 mg

17 Standardní vs LD warfarin jako profylaxe VTE při režimu TD Weber, mg warfarinu Adjust. Warfarin, cílové INR 2,0-3,0 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 25,00% 1 mg INR ,00% 7,50% 5,00% 0,00%

18 Jaké máme možnosti: LMWH? Warfarin? Aspirin?

19 Žádná profylaxe x Aspirin, Pegyl.doxorub. + VCR+TD Baz, ,00% 60,00% 58,00% 50,00% 40,00% 30,00% žádná profylaxe Aspirinn 81 mg 20,00% 15% 10,00% 0,00% trombóza

20 Žádná profylaxe, Aspirin, TD Jiménez ,00% 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 17,50% 5% trombóza žádná profylaxe Aspirinn 81 mg

21 Žádná profylaxe, Aspirin, Len-Dex Zonder 2005 Bez profylaxe 12 pacientů 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 75,00% 15% trombóza žádná profylaxe Aspirinn 81 mg

22 Jediná randomizovaná studie Palumbo, J Clin Oncol ,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% primary endpoint Aspirin 100 mg Warfarin 1,25 mg Enoxaparin 40 mg (závažná tromboembolicκá příhoda, κoronáλní příhoda, náhlá smrt)

23 Aspirin U pacientů s MM léčených thalidomidovým nebo lenalidomidovým režimem na rozdíl od jiných rizikových situací funguje jako profylaxe TEN skoro stejně dobře, jako profylaktická dávka LMWH. Proč? Profylaktická dávka LMWH není optimálně dostačující (???) Více než v jiných rizikových situacích se uplatňuje zvýšená aktivita trombocytů (???)

24 Doporučení panelu expertů Leukemia, 2008: Palumbo A, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Richardson PG, San Miguel J, Barlogie B, Harousseau J, Zonder JA, Cavo M, Zangari M, Attal M, Belch A, Knop S, Joshua D, Sezer O, Ludwig H, Vesole D, Bladé J, Kyle R, Westin J, Weber D, Bringhen S, Niesvizky R, Waage A, von Lilienfeld-Toal M, Lonial S, Morgan GJ, Orlowski RZ, Shimizu K, Anderson KC, Boccadoro M, Durie BG, Sonneveld P, Hussein MA; International Myeloma Working Group.

25 Doporučení panelu expertů Leukemia, 2008: Rizikové faktory TEN u pacientů λéčených thalidomidem nebo lenalidomidem: 1. Vysoký věk, anamnéza VTE, vrozená trombofílie, centrální žilní katetr, operace, imobilizace, komorbidita (diabetes, infekce, srdeční choroby) 2. Nově diagnostikovaný myelom, hyperviskozita 3. Pulsní dexametazon, doxorubicin, kombinovaná chemoterapie

26 Doporučení panelu expertů Leukemia, 2008: Panel doporučuje aspirin pro pacienty s 1 rizikovým faktorem VTE. LMWH (ekvivalent enoxaparinu 40 mg denně) je doporučen pro pacienty s 2 rizikovými faktory. LMWH je doporučen pro všechny pacienty léčené současně vysokou dávkou dexametazonu nebo doxorubicinem

27 Doporučení panelu expertů Leukemia, 2008: Warfarin s cílovým INR 2-3 je alternativou LMWH, i když jsou dostupná pouze limitovaná data.

28 Doporučení CMG: Režimy s vysokým rizikem: Primoléčba, nejméně 2 z těchto léků: thalidomid, lenalidomid, dexametazon, prednison, anthracykliny. Režimy se středním rizikem: Léčba relapsu, nejméně 2 z těchto léků: Thalidomid, lenalidomid, dexametazon, prednison, anthracykliny. Režimy s nízkým rizikem: Režimy obsahujícími bortezomib nebo konvenční chemoterapii (kromě kombinace anthracyklinů a kortikoidů).

29 Faktory, zvyšující riziko o 1 stupeň: upoutání na lůžko, fraktura končetiny, diabetes mellitus, infekce, nefrotický syndrom, srdeční nedostatečnost (NYHA III-IV nebo otoky DK), respirační insuficience, paréza nebo plegie končetiny, centrální žilní katétr, rozsáhlé varixy, obezita (BMI>30), známá vrozená nebo získaná trombofílie, duplicitní malignita, léčba estrogeny

30 Anamnéza TEN automaticky vysoké riziko

31 Základní opatření: Vysoké riziko: LMWH 100 IU/kg 1x denně* Střední riziκo: LMWH 50 IU/kg 1x denně* (Alternativa: Aspirin 100 mg denně) Nízké riziko: Jen fyzikální opatření *dávkování dalteparinu, nadroparinu, enoxaparinu

32 Pacienti s umělou chlopní: Ponechat warfarin. Kontroly INR nejméně á 14 dní. Při nemožnosti dosáhnout stabilní INR převést na LMWH 100 IU/kg 2x denně*.

33 Kazuistika 63-letý pacient s nově diagnostikovaným myelomem, dosud zdravý. Plánována indukce CTD Junior a ASCT

34 Jaká profylaxe TEN je doporučena? 1. LMWH 2. Aspirin 3. Warfarin 1,25 mg denně 4. Warfarin, terapeutické rozmezí 2-3

35 Kazuistika 63-letý pacient s nově diagnostikovaným myelomem, léčený dosud warfarinem pro umělou bileaflet chlopeň v aortální pozici. Plánována indukce CTD Junior a ASCT

36 Jaká profylaxe TEN je doporučena? 1. LMWH 2. Aspirin 3. Warfarin 1,25 mg denně 4. Warfarin, terapeutické rozmezí 2-3

37 Kazuistika 63-letý pacient s nově diagnostikovaným myelomem, léčený dosud Anopyrinem pro ICHS, stav po PCI s implantací BMS. Plánována indukce CTD Junior a ASCT

38 Jaká profylaxe TEN je doporučena? 1. LMWH 2. Aspirin 3. Warfarin 1,25 mg denně 4. Warfarin, terapeutické rozmezí 2-3

39