Prevence tromboembolické nemoci u chirurgického pacienta

Transkript

1 J.Gumulec Klinika hematonkologie FNO a LF OU Prevence tromboembolické nemoci u chirurgického pacienta EARLY RECOVERY AFTER SURGERY 20 th Colours of Sepsis 2018, Ostrava

2 Profylaxe VTE v (obecné) chirurgii Cílem je snížit zvýšené perioperační riziko VTE bez zbytečných komplikací (krvácení) Gould MK et al. CHEST 2012

3 Profylaxe VTE v (obecné) chirurgii Cílem je snížit zvýšené perioperační riziko VTE bez zbytečných komplikací (krvácení) Farmakologická profylaxe (LMWH, UFH) je indikovaná u pacientů se středním a vysokým rizikem Gould MK et al. CHEST 2012

4 Profylaxe VTE v (obecné) chirurgii Cílem je snížit zvýšené perioperační riziko VTE bez zbytečných komplikací (krvácení) Farmakologická profylaxe (LMWH, UFH) je indikovaná u pacientů se středním a vysokým rizikem Je-li vysoké riziko krvácení a/nebo hrozí-li závažné následky krvácení jsou po dobu trvání rizika preferovány mechanické metody (ES, IPC) Gould MK et al. CHEST 2012

5 Profylaxe VTE v (obecné) chirurgii Cílem je snížit zvýšené perioperační riziko VTE bez zbytečných komplikací (krvácení) Farmakologická profylaxe (LMWH, UFH) je indikovaná u pacientů se středním a vysokým rizikem Je-li vysoké riziko krvácení a/nebo hrozí-li závažné následky krvácení jsou po dobu trvání rizika preferovány mechanické metody (ES, IPC) V praxi to znamená, že na každém pracovišti by mělo být zavedeno hodnocení rizika VTA resp. krvácení. Gould MK et al. CHEST 2012

6 Tromboprofylaxe s LMWH LMWH snižuje riziko symptomatické PE a VTE proti kontrolní skupině o 70%... a zdvojnásobuje riziko těžkého krvácení a hematomu v ráně Mismetti P et al. Br J Surg 2001, National Collaborating Centre for Acute Care. NICE 2010

7 Tromboprofylaxe s LMWH LMWH snižuje riziko symptomatické PE a VTE proti kontrolní skupině o 70%... a zdvojnásobuje riziko těžkého krvácení a hematomu v ráně Po s.c. injekci je biologická dostupnost 90% a efekt je lépe predikovatelný než u UFH Mismetti P et al. Br J Surg 2001, National Collaborating Centre for Acute Care. NICE 2010, Handeland GF et al. Eur J Clin Pharmacol 1990

8 Tromboprofylaxe s LMWH LMWH snižuje riziko symptomatické PE a VTE proti kontrolní skupině o 70%... a zdvojnásobuje riziko těžkého krvácení a hematomu v ráně Po s.c. injekci je biologická dostupnost 90% a efekt je lépe predikovatelný než u UFH Biologický poločas 3-6 hodin po s.c. injekci, je závislý na dávce a prodlužuje se při renální insuficienci Maximum anti-xa aktivity je mezi 3-5. hodinou. Mismetti P et al. Br J Surg 2001, National Collaborating Centre for Acute Care. NICE 2010, Handeland GF et al. Eur J Clin Pharmacol 1990, Boneu B et al. Semin Thromb Hemost 1988, Palm M et al. Thromb Res 1985

9 Tromboprofylaxe s LMWH LMWH snižuje riziko symptomatické PE a VTE proti kontrolní skupině o 70%... a zdvojnásobuje riziko těžkého krvácení a hematomu v ráně Po s.c. injekci je biologická dostupnost 90% a efekt je lépe predikovatelný než u UFH Biologický poločas 3-6 hodin po s.c. injekci, je závislý na dávce a prodlužuje se při renální insuficienci Maximum anti-xa aktivity je mezi 3-5 hodinou. Mismetti P et al. Br J Surg 2001, National Collaborating Centre for Acute Care. NICE 2010, Handeland GF et al. Eur J Clin Pharmacol 1990, Boneu B et al. Semin Thromb Hemost 1988, Palm M et al. Thromb Res 1985

10 Tromboprofylaxe s LMWH Z literatury vyplývají protichůdné výsledky o souvislosti výše anti-xa a rizikem krvácení Vysoká anti-xa aktivita = zvýšení rizika krvácení Vysoká anti-xa aktivita zvýšení rizika krvácení Levine M et al. Heparin: Chemical and Biological Properties, Clinical Applications 1989, Bates SM et al. CHEST 2012, Bara L et al. Thromb Res 1992, Prandoni P et al. Lancet 1992, Walenga JM et al. Throm Res 1991

11 Levine M et al. Heparin: Chemical and Biological Properties, Clinical Applications 1989, Bates SM et al. CHEST 2012, Bara L et al. Thromb Res 1992, Prandoni P et al. Lancet 1992, Walenga JM et al. Throm Res 1991, Sanderink GJ et al. Thromb Res 2002, Sanderink GJ et al. Clin Pharmacol Ther 2002 Tromboprofylaxe s LMWH Z literatury vyplývají protichůdné výsledky o souvislosti výše anti-xa a rizikem krvácení Vysoká anti-xa aktivita = zvýšení rizika krvácení Vysoká anti-xa aktivita zvýšení rizika krvácení U pacientů s CrCl <30 ml/min dochází po opakované profylaktické dávce enoxaparinu ke zvýšení expozici jen o 35% (medián anti-xa 0,6 j/ml) bez zvýšení rizika krvácení.

12 Načasování tromboprofylaxe s LMWH ACCP doporučení profylaxe VTE v neortopedické chirurgii odkazují na pokyny výrobců LMWH Gould MK et al. CHEST 2012

13 Načasování tromboprofylaxe s LMWH ACCP doporučení profylaxe VTE v neortopedické chirurgii odkazují na pokyny výrobců LMWH... ale v ortopedii je preferováno podání 12 hodin před nebo po výkonu před podáním 4 hodiny nebo méně před nebo po výkonu Aplikace 12 hodin před nebo po výkonu 1-3% krvácení Aplikace 2 hodiny před nebo po výkonu 5-7% krvácení Gould MK et al. CHEST 2012, Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012, Hull RD et al. Arch Intern Med 2000, Strebel N et al. Arch Intern Med 2002

14 Načasování tromboprofylaxe s LMWH ACCP doporučení profylaxe VTE v neortopedické chirurgii odkazují na pokyny výrobců LMWH... ale v ortopedii je preferováno podání 12 hodin před nebo po výkonu před podáním 4 hodiny nebo méně před nebo po výkonu Aplikace 12 hodin před nebo po výkonu 1-3% krvácení Aplikace 2 hodiny před nebo po výkonu 5-7% krvácení Aplikace 12 hodin před nebo po výkonu (THA, TKA, HFS) má srovnatelné riziko VTE Gould MK et al. CHEST 2012, Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012, Hull RD et al. Arch Intern Med 2000, Strebel N et al. Arch Intern Med 2002

15 Načasování tromboprofylaxe s LMWH Clexane 0,2 ml / den, start 2 hodiny před operací střední riziko 0,4 ml / den, start 12 hodin před operací vysoké riziko

16 Načasování tromboprofylaxe s LMWH Clexane 0,2 ml / den, start 2 hodiny před operací střední riziko 0,4 ml / den, start 12 hodin před operací vysoké riziko Fragmin 2500 j / den, start 2 hodiny před operací střední riziko 5000 j / den, start 12 hodin před operací vysoké riziko 2500 j 2 hodiny před operací 2500 j 8-12 hodin po operaci, dále 5000 j /den vysoké riziko

17 Načasování tromboprofylaxe s LMWH Clexane 0,2 ml / den, start 2 hodiny před operací střední riziko 0,4 ml / den, start 12 hodin před operací vysoké riziko Fragmin 2500 j / den, start 2 hodiny před operací střední riziko 5000 j / den, start 12 hodin před operací vysoké riziko 2500 j 2 hodiny před operací 2500 j 8-12 hodin po operaci, dále 5000 j /den vysoké riziko Fraxiparine 0,3 ml / den, start 2-4 hodiny před operací

18 Načasování tromboprofylaxe s LMWH Clexane 0,2 ml / den, start 2 hodiny před operací střední riziko 0,4 ml / den, start 12 hodin před operací vysoké riziko Fragmin 2500 j / den, start 2 hodiny před operací střední riziko 5000 j / den, start 12 hodin před operací vysoké riziko 2500 j 2 hodiny před operací 2500 j 8-12 hodin po operaci, dále 5000 j /den vysoké riziko Fraxiparine 0,3 ml / den, start 2-4 hodiny před operací Zibor 2500 j 2 hodiny před nebo 6 hodin po operaci, dále 2500 j /den střední riziko

19 Závěry

20 Závěry Na každém pracovišti má být zavedeno hodnocení rizika VTA resp. krvácení

21 Závěry Na každém pracovišti má být zavedeno hodnocení rizika VTA resp. krvácení Profylaktický režim má být jednoduchý a standardizovaný

22 Závěry Na každém pracovišti má být zavedeno hodnocení rizika VTA resp. krvácení Profylaktický režim má být jednoduchý a standardizovaný V neortopedické chirurgii se doporučuje respektovat pokyny výrobce

23 Závěry Na každém pracovišti má být zavedeno hodnocení rizika VTA resp. krvácení Profylaktický režim má být jednoduchý a standardizovaný V neortopedické chirurgii se doporučuje respektovat pokyny výrobce Ve specifických případech je třeba péči individualizovat.