Evropský konsensus pro použití lenalidomidu v RRMM v roce 2011 a léčebné postupy v ČR

Transkript

1 Evropský konsensus pro použití lenalidomidu v RRMM v roce 2011 a léčebné postupy v ČR Ivan Špička I. interní klinika klinika hematologie 1. LF a VFN Univerzita Karlova v Praze

2 Léčebný cíl pro pacienty s MM Mnohočetný myelom je charakterizován opakovaným růstem reziduálních nádorových populací a imunosupresí většina patientů relabuje do 3 let bez ohledu na vstupní terapii kontinuální terapie do co nejlepší odpovědi může prodloužit PFS Ideální terapie má být zaměřena proti nádorové progresi, průvodné imunosupresi a má být současně perorální a dobře tolerovaná při dlouhodobém podávání Attal M, et al. Blood. 2006;108:

3 Optimální čas pro zahájení léčby Lenalidomid + Dex (consensus panel opinion) Kombinace Lenalidomid + Dex je nejúčinnější v 1.relapsu nemoci CR + VGPR je vyšší, pokud je Lenalidomid + Dex podáván v 1. relapsu (39.8% vs 27.7%, p = 0.025) Lenalidomid+ Dex může být použit vždy bez ohledu na typ předchozí terapie Účinnost je nezávislá na předchozí terapii ASCT, bortezomib, či thalidomid Thalidomid-refrakterní nemocni mohou reagovat méně Dimopoulos MA, et al. Leukemia. [Epub ahead of print 2011 Feb 4]. Mateos MV, et al. J Clin Oncol. 2010;28: Stadtmauer EA, et al. Eur J Haematol. 2009;82: Wang M, et al. Blood. 2008;112:

4 Patients (%) Patients (%) Delší TTP a OS když byl Lenalidomid + Dex použit v prvním relapsu raději než jako záchranná léčba MM-009 and MM-010: pooled analysis prior therapy (Lenalidomide + Dex), median TTP 17.1 months 2 prior therapies (Lenalidomide + Dex), median TTP 10.6 months prior therapy (Lenalidomide + Dex), median OS 42.0 months 2 prior therapies (Lenalidomide + Dex), median OS 35.8 months p = p = Time to progression (months) Overall survival (months) Stadtmauer EA, et al. Eur J Haematol. 2009;82:

5 Monitorace pacientů Bez vstupní cytopenie po 2 týdnech v 2-3 cyklech Vstupně neutropenie/trombocytopenie častěji, podle klinického průběhu Renální insuficience častěji, podle klinického průběhu Při odpovědi je v dalším průběhu léčby dostatečný monitoring 1x měsíčně před zahájením cyklu Dimopoulos MA, et al. Leukemia. [Epub ahead of print 2011 Feb 4].

6 Doporučená počáteční dávka pro Lenalidomid podle RI a neutropenie nebo trombocytopenie If baseline ANC 1,2 > 1,000/ L and platelets > 50,000/ L* If baseline ANC 2 < 1,000/ L or platelets < 50,000/ L* Normal CL Cr 50 ml/min 25 mg once daily 15 mg once daily** Renal function 1,2 Moderate RI 30 ml/min CL Cr < 50mL/min 10 mg once daily 15 mg every other day** Severe RI CL Cr < 30 ml/min 15 mg every other day 5 mg once daily** End-stage renal disease CL Cr < 30 ml/min (requiring dialysis) 5 mg once daily 5 mg every other day** G-CSF support / platelet transfusion as needed; monitor frequently * SmPC recommends not starting lenalidomide at ANC < 1,000/ L and/or platelets < 30,000 75,000/ L (depending upon bone marrow infiltration by plasma cells). ** Recommendations not according to SmPC; opinion of consensus panel. Adjust the dose at subsequent cycles if changes in CL Cr or blood cell count occur 1. Revlimid SmPC. Celgene Europe Limited (Windsor, UK). Last updated 31/01/ Dimopoulos MA, et al. Leukemia. [Epub ahead of print 2011 Feb 4].

7 Dávkování dexametazonu Low-dose dexamethazon zejména u staších nemocných Věk (rok) 65 Dexamethazon 40 mg/den, dny1 4 a v každém 28-denním cyklu, po první 4 cykly mg/den týdně mg/den týdně Dimopoulos MA, et al. Leukemia. [Epub ahead of print 2011 Feb 4].

8 Optimální doba trvání léčby Lenalidomid + Dex U pacientů s léčebnou odpovědí má být doba léčby lenalidomid+ Dex až do progrese choroby; stejný postup je doporučen u pacientů se stabilizací nemoci, pokud není k dispozici jiná léčba Léčba má pokračovat v nejlépe tolerovaných dávkách obou léků Opatrnost při dlouhodobé léčbě Dex (Opatrnost při dlouhodobé léčbě Len) Dimopoulos MA, et al. Leukemia. [Epub ahead of print 2011 Feb 4].

9 Prevence a opatření při myelosupresi Neutropenie a trombocytopenie u pacientů léčených Lenalidomidem + Dex je předvídatelná a zvládnutelná Neutropenie může být řešena s pomocí růstových faktorů nebo úpravou dávky Lenalidomidu Thrombocytopenie může být řešena kombinací převodů destiček a úpravou dávky Lenalidomidu Dimopoulos MA, et al. Leukemia. [Epub ahead of print 2011 Feb 4].

10 Average incidence (per 100 person-months) Míra rizika neutropenie se snížovala s časem u pacientů s pokračující léčbou Lenalidomid+ Dex MM-009 and MM-010 subgroup analysis Neutropenia This subanalysis looked at 212 (out of 353) patients who achieved partial response N Events Time (months) San Miguel JF, et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2011;11:38-43.

11 Average incidence (per 100 person-months) Míra rizika thrombocytopenie se snižovala s časem u pacientů s pokračující léčbou Lenalidomid + Dex MM-009 and MM-010 subgroup analysis Thrombocytopenia 3 This subanalysis looks at 212 (out of 353) patients who achieved partial response 2 1 N 0 Events Time (months) San Miguel JF, et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2011;11:38-43.

12 Management neutropenie: konsensuální názor panelu If ANC < 500/ L Suspend lenalidomide and add G-CSF At the start of next cycle ANC > 1,000/ L ANC < 1,000/ L Aggressive disease? Resume lenalidomide at same dose level Yes Resume lenalidomide at same dose level with G-CSF No Resume lenalidomide at 1 dose level lower Dimopoulos MA, et al. Leukemia. [Epub ahead of print 2011 Feb 4].

13 Opatření a prevence tromboembolie (VTE) Tromboprofylaxe má být zvážena/užita u všech pacientů léčených Lenalidomidem + Dex a má trvat po celou dobu terapie* Léčba Lenalidomid + Dex má pokračovat má pokračovat pokud je stabilizovaná úroveň antikoagulace y Profylaxe pomocí Aspirinu je dostatečná u pacientů se standardním rizikem VTE; LMWH je doporučen při vysokém riziku VTE* LMWH profylaxe má pokračovat alespoň první 4 cykly léčby; pak mohou být nemocní převedeni na profylaxi aspirinem* * Není v souladu s SPC; jedná se o názor panelu expertů. Dimopoulos MA, et al. Leukemia. [Epub ahead of print 2011 Feb 4].

14 Individuální a s léčbou související rizikové faktory pro VTE u MM pacientů 1. High-dose Dex 2. Use of erythropoietin 3. Immobilization 4. Previous history of VTE Increased risk of VTE Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol. 2010;11: Rizzo JD, et al. J Clin Oncol. 2008;26: Klein U, et al. Ann Hematol. 2009; 88: Palumbo A, et al. Leukemia. 2008;22: Dimopoulos MA, et al. Leukemia. [Epub ahead of print 2011 Feb 4].

15 Pacienti léčeni Revlimidem k Analyzovaní pacienti N = 262 * Revlimid monoterapie, switch, placebo, Revlimid+Velcade, PBSCT Celkový počet záznamů N = % 5.0 % 14.1 % Vybrané režimy* N = % Pacienti s nekompletními údaji N = % Pacienti léčeni v primoléčbě N = 33 Pacienti léčeni Revlimidem opakovaně N = 32

16 Pacienti léčeni Revlimidem dle center Celkový počet záznamů N = 262 Brno N = % 11.8 % Hradec Králové N = 31 Jiné N = % 0.0% 18.3 % 21.0 % 9.2 % Olomouc N = 55 Plzeň N = 0 VFN Praha N = 48 FNKV N = 24

17 Průběh léčby Režim léčby Podíl pacientů (%) 48% RP 4,2% RD 46,6% 52% RAD 22,9% dvojkombinace trojkombinace RCD ostatní 12,6% 13,7% Přehled režimů léčby RP 11 (4.2%) RD 122 (46.6%) RAD 60 (22.9%) RCD 33 (12.6%) ostatní 36 (13.7%)

18 Analýza 2010 charakteristika souboru 41% Počet předchozích linií 39% 14% 6% 1 linie 2 linie 3 linie 4 linie Počet předchozích linií 1 linie 6 (6.0%) 2 linie 14 (14.0%) 3 linie 41 (41.0%) 4 linie 20 (20.0%) 5 linií 10 (10.0%) 6 linií 6 (6.0%) 7 linií 3 (3.0%) 22

19 Podíl pacientů (%) Analýza 2011 charakteristika souboru Počet předchozích linií 35% 22% ,6 % 56,5 % 30% 13% ,1 % 10,3 % 1 linie 2 linie 3 linie Počet předchozích linií 1 linie 35 (13.4%) 2 linie 79 (30.2%) 3 linie 90 (34.4%) 4 linie 31 (11.8%) 5 linií 15 (5.7%) 6 linií 7 (2.7%) 7 linií 4 (1.5%) 8 linií 1 (0.4%) 4 linie 0 >2 >3 >4 >5 Počet předchozích linií N 225 mean (SD) 2.8 (1.3) median 3.0 min-max

20 Podíl pacientů (%) 2010 výsledky léčby Léčebná odpověď Léčebná odpověď (N=42) CR 1 (2.4%) VGPR 3 (7.1%) PR 6 (14.3%) MR 2 (4.8%) SD 5 (11.9%) PG 25 (59.5%) N=1 N=3 N=6 CR VGPR PR MR SD PG ORR 10 (23.8%) CBR 12 (28.6%) ORR = léčebná odpověď PR a lepší CBR = léčebná odpověď MR a lepší Neukončena 41% N=2 Léčba N=5 N=25 Ukončena - 59%

21 Podíl pacientů (%) výsledky léčby Léčba 19% neukončena Léčebná odpověď (N=160) CR 5 (3.1%) VGPR 8 (5.0%) PR 44 (27.5%) MR 7 (4.4%) SD 24 (15.0%) PG 72 (45.0%) 81% ukončena Léčebná odpověď N= N=44 30 N=24 20 N=5 N=8 N= CR VGPR PR MR SD PG ORR 57 (35.6%) CBR 64 (40.0%) ORR = léčebná odpověď PR a lepší CBR = léčebná odpověď MR a lepší

22 Podíl pacientů (%) 2011 délka léčby Průběh léčby Délka léčby N 210 mean (SD) 5.8 (3.6) měsíce median 5.4 měsíce min-max měsíce 5 0 <2 2-3,9 4-5,9 6-7,9 8-9, ,9 >11,9 Celková kumulativní dávka N 209 mean (SD) ( ) mg median mg min-max mg Délka léčby (měsíce) Počet cyklů N 211 mean (SD) 5.4 (2.9) median 5.0 min-max Průměrná denní dávka N 209 mean (SD) 22.2 (5.1) mg median 25.0 mg min-max mg

23 Analýza přežití u senzitivních pacientů TTP PFS DOR Kumulat. podíl 1,0 Cenzorované 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Čas (měsíce) Kumulat. podíl 1,0 Cenzorované 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Čas (měsíce) Kumulat. podíl 1,0 Cenzorované 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Čas (měsíce) TTP PFS DOR N Medián přežití 17.0 měsíce 14.9 měsíce 13.1 měsíce

24 Analýza přežití OS od diagnózy OS od zahájení aktuální léčby Kumulat. podíl přežívajících 1,0 Cenzorované 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Čas (měsíce) Kumulat. podíl přežívajících 1,0 Cenzorované 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Čas (měsíce) N=260 Medián přežití měsíců pětileté přežití 73.6 % N=261 Medián přežití 19.4 měsíce jednoleté přežití 63.3 %