Univerzita Palackého v Olomouci Katedra psychologie Filozofické fakulty

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Katedra psychologie Filozofické fakulty Hypnotická intervence u řidičů - neurologických pacientů s mnohočetným kognitivním deficitem Závěrečná práce Postgraduální studium dopravní psychologie Autor: PhDr. Petr Hájek, CSc. Litoměřice 2014

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny řádně citoval a uvedl. V Litoměřicích dne

3 1. Abstrakt závěrečné práce Autor ve své práci předkládá tři kazuistiky osob, které žádají o řidičský průkaz skupiny B. Všichni byli posláni obvodním lékařem k psychologickému dopravnímu vyšetření. Jednalo se o pacienty, kteří měli ve své anamnéze léčení na neurologii. Ve dvou případech se jednalo o centrální mozkovou příhodu a v jednom případě šlo o úraz mozku. Všichni byli vyšetřeni standardní testovou baterií. Byl použit Raven ke zjištění intelektových schopností, Rorschach (ROR) ke zjištění charakteristik osobnosti a k vyšetření organického poškození CNS, funkce pozornosti byly vyšetřeny číselným čtvercem (tužka - papír), k vyšetření psychosomatické kondice (úrovně regulace autonomních vegetativních funkcí) byla použita metoda měření variability srdečního rytmu. Výsledky intelektu byly u všech osob v pásmu průměru. Vyšetření ROR ukazovalo u všech osob organické poškození CNS, byly zjištěny fenomény jako kvalitativní a kvantitativní porucha asociačních funkcí, problémy v percepční integraci, syntéze a abstrakci, jmenování barev, výkonová nejistota, bezradnost, úzkostné reakce, perseverace, stereotypní slovní obraty, celkově chudý protokol, malý počet odpovědí. Pomocí číselného čtverce (25 čísel, tužka papír) byly zjištěny poruchy koncentrace, oscilace a distribuce pozornosti, porucha aktuálního učení, novopaměti a senzomotorické koordinace. Pomocí měření variability srdečního rytmu bylo zjištěno u dvou osob výrazné zvýšení funkčního přetížení organismu a v jednom případě celkové selhávání adaptace. Celkový závěr z vyšetření u všech tří osob ukázal, že v dané době nejsou schopni řídit motorové vozidlo. Všichni tři se nechtěli s touto situací smířit, a proto bylo navrženo absolvovat 30 hodinových relaxací (frekvence 1 týdně) na pracovišti autora a souběžně relaxace 1 hodinu denně doma. Po této době bylo provedeno kontrolní psychologické vyšetření. Výsledky těchto 3 případů uvádí autor ve své práci. Dále autor shrnuje problematiku neuropsychologického vyšetření, možnosti relaxačních technik k ovlivnění psychosomatického stavu a přínos měření variability srdečního rytmu k objektivizaci úrovně regulace autonomních funkcí a tím k objektivizaci psychologického dopravního vyšetření řidičů. 3

4 Obsah: 1. Abstrakt závěrečné práce Úvod TEORETICKÁ ČÁST Hypnóza Neuropsychologie Stres PRAKTICKÁ ČÁST Popis výzkumného souboru: řidiči neurologičtí pacienti Použité metody Výsledky měření u jednotlivých pacientů Vyhodnocení výsledků měření u jednotlivých pacientů Shrnutí praktické části Souhrn Závěr Seznam použitých zdrojů literatury Přílohy Příloha č. 1 Kompletní znění Hartlandovy obecně posilující sugesce

5 2. Úvod Kognitivní deficit u pacientů s organickým poškozením centrální nervové soustavy mnohdy představuje zásadní překážku, která znemožňuje řízení motorových vozidel. Naše předběžné zkušenosti s hypnózou u neurologických pacientů ukázaly u řady z nich výrazné zlepšení celkového stavu. V teoretické části práce ukazujeme možnosti hypnózy jako prostředku zlepšení řady funkcí u neurologických pacientů, dále vysvětlujeme pojem neuropsychologie a v poslední části se zabýváme problematikou stresu a měřením efektivity hypnózy při jeho odstraňování. 5

6 3. TEORETICKÁ ČÁST 3.1 Hypnóza Hypnóza a sugesce Rozpory ohledně definice podstaty hypnózy a jejího užití existují od doby, co byl tento jev poprvé popsán, bez ohledu na to, zda je teoreticky vykládán jako zvláštní interpersonální a prožitkový stav (Balcar 1983), nebo stav zvýšené sugestibility, změněný stav vědomí, vztah k hypnotizérovi a zvláštní schopnost, kterou označujeme jako hypnabilitu (Kratochvíl 1986). Přehled různých teorií podává např. Horvai (1959), Volgyesi (1962), Hoskovec (1970), Kratochvíl (1972) a další. Definice vyskytující se v literatuře jsou nejednotné, mnohdy rozporné. Podstata hypnózy však dosud není uspokojivě vysvětlena (Balcar 1983). Hypnóza je skutečná v tom smyslu, že jednotlivec věří ve svou zkušenost a nejedná jakoby šlo jen o představu. O hypnóze můžeme mluvit, když vhodné sugesce vyvolají změny percepce, paměti nebo nálady (Orne 1980) Hypnabilita Schopnost prožívat sugerované změny se liší značně mezi jednotlivci, ale není to totéž, co vyhovění, konformita, důvěřivost, naivita nebi přístupnost. Někteří jednotlivci jsou vysoce vnímaví a citliví na sugesce měnící jejich subjektivní prožitky, zatímco jiní nejsou. Tato dimenze citlivosti nazývaná hypnabilita, vykazuje některé změny s věkem (Morgan, Hilgard 1973) nebo za zvláštních okolností (Barabasz 1982). Hilgard (1982) zastává názor, že hypnabilita zůstává stabilním atributem osoby po celý dospělý život. Naproti tomu Diamond (1974) se domnívá, že hypnabilita představuje dovednost, kterou lze nácvikem zvýšit. Bylo by zajímavé řešit otázku, zda by bylo možné speciálním nácvikem významně zvýšit hypnabilitu. Nízká hypnabilita mnohdy představuje z klinického hlediska limit ovlivnění u řady onemocnění. Pokud by se podařilo významně zvýšit hypnabilitu, zvětšila by se i možnost klinického ovlivnění osob s nižší hypnabilitou. Hypnabilita je klinicky hodnocena vnímavostí osoby na sugesce následující po indukci a může být systematicky měřena standatizovanými testy (Hilgard 1982). V našem experimentu při individuálním testování hypnability jsme použili Stanfordskou škálu hypnability (Hájek, Kratochvíl 1979). 6

7 3.1.3 Raport a indukce Objev hypnability zásadně změnil myšlení o hypnóze. Od pohledu, že její efektivnost spočívá v moci hypnotizéra, po důraz na individuální hypnotické schopnosti. Někteří autoři se shodují, že schopnost subjektu reagovat na sugesci je hlavní podmínkou a je zřejmé, že pokud subjekt chce, může této reaktivitě zabránit. Proto je zavedení vztahu důvěry s vyjasněním limitů a cílů, pro které je hypnóza využívána, základním faktorem pro vytvoření kooperativního vztahu, ve kterém je maximalizována reakce na sugesce. Pokud je jednou vztah vytvořen, zadání sugescí se provádí po relativně rychlé hypnotické indukci. Existuje velké množství indukčních procedur, ale většina zahrnuje instruování individua k tomu, aby zaměřil svou pozornost na hlas hypnotizéra, aby relaxoval, eventuálně zavřel oči, a představil si to, co hypnotizér sugeruje. Relaxační sugesce se často využívají k indukci hypnózy, ale ve skutečnosti jsou sugesce zvýšené bdělosti stejně tak efektivní (Vingoe 1968). Indukce je jednoduchá procedura nevyžadující farmaka ani zvláštní techniky. Zjevně triviální povaha této procedury je v protikladu k dramatickým účinkům, které mohou mít následné sugesce na prožitky některých subjektů. Tato okolnost vyvolává mnoho rozporných názorů na hypnózu. Hypnotická indukce může sloužit k akcentování reakce hypnabilních osob na jisté hypnotické sugesce. Není ani nutnou, ani dostatečnou podmínkou pro vyvolání hypnotických jevů u hypnabilních jedinců (Orne 1980). Nelze ji proto použít k definování hypnózy. Indukční procedura definuje kontext pro subjekt jako hypnotický, bez ohledu na hypnabilitu. Tato změna v kontextu a raport, na kterém je vystavěna, může přinést náležité změny v interpersonálním vztahu mezi terapeutem a pacientem, který výrazně ovlivňuje chování a prožívání. Přestože takové změny jsou způsobeny spíše hypnotickým kontextem nežli hypnózou samotnou, jsou často integrální součástí využití hypnózy v terapii Základní předběžné podmínky pro hypnózu Zavedený raport, jak byl uveden výše, začíná hypnotickou intervencí. Dříve nežli k tomu dojde, je důležité ujistit se, že pacient nemá žádné somatické nebo psychické problémy, které by byly kontraindikací hypnózy. Terapeut by měl být s pacientem v kontaktu v dostatečném časovém předstihu, aby se ujistil, že 7

8 neexistují ani emoční poruchy např. deprese ani psychotické problémy jako onemocnění schizofrenního okruhu (Ackerknecht 1985, Janík, Dušek 1987). Kromě toho je však důležité dozvědět se pacientovu motivaci k léčbě. Mnoho kliniků považuje motivaci při posuzování pacientovy schopnosti redukovat symptomy pomocí hypnotických sugescí za stejně důležitou jako hypnabilitu. Jde o oblast vyžadující další výzkum, protože výklad mechanismu hypnotické redukce symptomů zahrnuje velkou názorovou škálu. K pacientově motivaci je nutné přičíst vlastní terapeutické cíle při léčení pacienta. Bylo by vhodné, aby např. léčbu akutní bolesti vytvořením hypnoanalgezie nebo hypnoanestézie prováděli profesionálové (jako jsou např. anesteziologové nebo zubaři), kteří jsou zvyklí aplikovat analgetika. Pomocí hypnózy lze však také získat přístup k těžkým, hluboce uloženým konfliktům, které jsou příčinou pacientových problémů a transformované se projevují jako symptomy. Užití hypnózy na odkrývání těchto konfliktů je spíše psychoterapeutickou intervencí, nežli procedurou odstraňující bolest (Leuner 1978,1980). Hypnóza může usnadnit rychlý vývoj intenzivních přechodných reakcí a vynést na povrch psychologický materiál, který nemůže pacient sám zvládat. Zkušenost s hypnózou představuje vhodnou podmínku pro užití sugesce k redukci organické bolesti. Neměla by být však zaměňována s tréninkem v psychoterapii zabývající se zásadně problémy, které mohou vyvstat při užití odkrývající techniky. Podmínkou přístupu k hypnotické indukci je vytvoření raportu. Po navození adekvátního raportu je indukce sama relativně rychlou procedurou. Dnes se užívá doslovně stovek indukčních procedur, avšak jak bylo uvedeno výše, většina klade důraz na relaxaci a zaměřenou pozornost na terapeutův hlas. Existuje velmi málo důkazů dokumentujících větší efektivitu jakékoliv konkrétní indukční techniky a existuje otázka, jaká formální indukční procedura má být použita při dosahování redukce symptomů u pacienta. Co se týče indukce a zadávání sugescí, tak se za posledních padesát let objevila jedna zásadní změna: přechod od autoritativního vztahu mezi hypnotizérem a subjektem ke kooperativnímu partnerskému vztahu hypnotizéra jako průvodce (Hilgard 1975). Většina moderních technik hypnózy se zaměřuje na to, jak se tento kooperativní vztah utváří za podmínek, kdy mnoho lidí setrvává u negativních představ ohledně autoritativního vztahu lékař - pacient. Tento kooperativní 8

9 model se shoduje se současnými názory na hypnózu, léčení a práva pacienta. Mělo by se však vzít v úvahu, že někteří akutně nemocní pacienti potřebují, aby terapeut převzal zodpovědnost za redukci symptomů. Pokud se jedná o tento případ indukce, kde se více užívá autoritativní přístup, může být vhodná, protože může využít regresivní aspekty pacientovy citlivosti na nemoc, a tak usnadnit kontrolu symptomů Autohypnóza Autohypnóza se liší od hypnózy tím, že sugesce dává pacient sám sobě bez přítomnosti hypnotizéra. Jedna z důležitých charakteristik hypnózy, tj. vztah k hypnotizérovi, zde chybí. Pacient obvykle při navozování autohypnózy využívá svých vědomostí, zkušeností a zážitků z heterohypnózy. Je však možné, aby se naučil aplikovat autohypnózu i bez předběžné zkušenosti a bez vedení hypnoterapeutem. Některé osoby nacvičí autohypnózu i podle písemných instrukcí (Kratochvíl 1990). Zpravidla se využívá podobných formulací a představ jako při navozování hypnózy. V autohypnóze si může pacient zkoušet navozovat např. analgezii, vyvolat si různé pocity a fantazijní zážitky až s halucinatorní kvalitou, nereagovat na podněty z okolí apod. Záleží na jeho vnímavosti k příslušným sugescím. Po zadání léčebných autosugescí pacient ukončuje autohypnózu běžnými dehypnotizačními formulemi o návratu do bdělého stavu (Kratochvíl 2009). Autohypnóza se ukázala jako efektivní např. při výuce pacientů redukovat trvalou, akutní bolest. Lze ji používat i u pacientů s nízkou hypnabilitou (Ruch 1975). Potencionálně všechno, co může pacient prožít v hypnóze, může prožívat i v samoindukovaných sugescích. Nácvik autohypnózy zahrnuje vyučování pacienta, aby užíval sugesce a strategie, které redukují symptomy a jsou pacientovi příjemné. Průměrně hypnabilní pacient se může naučit autohypnózu velice rychle a potom ji praktikuje za terapeutovy nepřítomnosti a tím šetří jak svůj tak terapeutův cenný čas. Autohypnózu jsme zařadili do našeho experimentu abychom navýšili účinnost heterohypnózy při ovlivnění funkce pozornosti a celkové psychosomatické kondice. Autohypnóza je nejvíce užitečná tím, že dovoluje mnoha pacientům vytvořit si postoj být pánem nad věcí, může kontrolovat příslušné funkce a tento pocit působí výrazně terapeuticky. 9

10 Vzhledem k původnímu počátečnímu úspěchu se někdy předpokládá, že pokud se jednou pacient dovednost naučil, pak se terapeut stává nadbytečným. Výše uvedené tvrzení je založeno na názoru, že pacient se učí zadávat si léčebné sugesce naprosto nezávisle na jeho vztahu k terapeutovi. Tento předpoklad byl však zpochybněn, protože se ukázalo, že pacienti často vyžadují periodický kontakt s terapeutem, aby udrželi dostatečně velký rozsah autohypnotických efektů redukce symptomů. Terapeut, který zjistil tento problém se s ním vyrovnává prakticky tím, že udržuje občasný telefonní kontakt nebo navštíví své pacienty, kteří praktikují autohypnózu (Crasilneck, Hall 1975, Hilgard 1975). Předpokládá se, že to postačí k udržení efektivnosti autohypnózy. Problém udržování efektu autohypnózy během delšího časového úseku, dává podnět ke vzniku vážných otázek o relativní důležitosti autohypnotického tréninku na regulaci symptomů a spíše klade důraz na vztah pacient a terapeut Ablační hypnóza Oblační hypnóza je forma autohypnózy, jejíž navozování nacvičí s pacientem hypnoterapeut v hypnóze a podpoří je posthypnotickými sugescemi. Pacient má tuto formu hypnózy k samostatnému použití a není závislý na hypnotizérovi. K jejímu navození lze využít postupů nacvičených v hypnóze nebo určených posthypnotickou sugescí. Podněty mohou být zrakové či sluchové, mohou mít ráz rituálu nebo se může využít magnetofonové nahrávky (Kratochvíl 1990). Klumbies (1983) vypracoval oblační hypnózu zejména pro potřeby pacientů trpících chronickými nebo opakujícími se organicky podmíněnými bolestmi a potížemi, u nichž se pro udržení nebo znovuvyvolání účinků terapeutických sugescí musí hypnóza častěji opakovat v určitých situacích (např. při neuralgii trigeminu, nebo při úporném svědění při kožních onemocnění). Při volbě signálů je třeba zajistit, aby pacient neupadl do hypnózy v nevhodných situacích nebo když si to sám nepřeje. Současně je třeba zajistit, aby byl schopen se z hypnotického stavu rychle probrat v případě hrozícího nebezpečí. Klumbies označuje jako oblační hypnózu i hypnózu, kterou si pacient doma navozuje pomocí speciální magnetofonové nahrávky s příslušnými léčebnými sugescemi. Tento postup má ovšem blíže k heterohypnóze než k autohypnóze, protože zde působí sugestivní hlas hypnotizéra (Kratochvíl 1990). 10

11 3.1.7 Hypnóza v neurologii Hypnózu lze užít: jako pomocného prostředku při obtížné diferenciální diagnóze organických a funkčních poruch a k ovlivnění případné funkční složky poruchy (Kratochvíl 2009), ke snížení bolestí a zvýšení schopnosti pacienta snášet nepříjemnosti spojené s nemocí, ke zvýšení motivace k rehabilitaci a k maximalizování příslušné funkce tam, kde úplná úprava není možná, zvláštní pozornost se věnovala hypnoterapii migrény a spastické tortikolis, k odstranění únavy a vyčerpanosti, což je často součástí organického poškození CNS Organické a funkční poruchy Odlišení organické a funkční poruchy hybnosti a citlivosti je pro neurologa obvykle snadné, stejně jako odlišení záchvatů epileptických od hysterických. Někdy však mohou vzniknout pochybnosti, zvláště když jsou poruchy netypické nebo když se kombinují. Hysterické poruchy mohou napodobovat organické paralýzy, parézy, kontraktůry, poruchy citlivosti, tremory, závratě, poruchy chůze a rovnováhy aj. V typických případech patří do oblasti psychiatrie. Ve sporných případech může hypnóza někdy rychle ukázat, zda má příznak jen funkční charakter, a také může pomoci objevit případné psychogenní příčiny nebo psychologický význam sporného symptomu. Nelze však zapomínat, že samotná možnost ovlivnění bolestí, parestézií tremoru a některých dalších poruch neprokazuje vždy jejich funkční charakter. Hypnózou lze u značně hypnabilních osob ovlivnit i některé symptomy, které jsou organického původu. Crasilneck a Hall (1975), považují za diagnostické vodítko dobu, na jakou hypnotická sugesce symptom ovlivní. Účinek na organický symptom je podle nich jen krátkodobý, v trvání 1-4 hodiny (pak je třeba hypnotické sugesce opakovat), zatímco jednorázový účinek na funkční příznak trvá i více dní. U nehypnabilních osob ovšem zase neovlivníme hypnózou ani příznak, který může být svou podstatou funkční. Neurotická nadstavba je dalším diferenciálně diagnostickým i terapeutickým problémem. Patří k běžným zkušenostem neurologů, že i při značném objektivním nálezu na páteři nemívají pacienti s vyrovnanou osobností a příznivými životními podmínkami výraznější subjektivní potíže, zatímco nevyrovnaní, neurotičtí pacienti mívají i při nevýznamném objektivním nálezu subjektivní potíže značné. Fixují se na ně a dožadují se dalšího léčení. Totéž platí i o jiných organicky podmíněných 11

12 potížích, kombinují se s neurotickým terénem hypochondrickými dispozicemi pacienta nebo souvisí s obtížnými životními situacemi a konflikty v jeho životě. Problémy mohou také vznikat v souvislosti s důsledky organického onemocnění omezující hybnost a pracovní či sportovní výkonnost pacienta a tím i jeho pocit osobního a společenského uplatnění. Může se vyskytnou úzkost, deprese, rezignace i fixování potíží sekundárním ziskem. Kromě základní léčby odpovídající objektivnímu nálezu zde pak má své důležité místo i psychoterapie, včetně hypnoterapie, pomáhající k relaxaci, uklidnění, odpoutání od obtíží a zaměřování na pozitivní životní hodnoty, případně k odreagování psychických traumat. 3.2 Neuropsychologie Definice neuropsychologie Neuropsychologie je jedna z disciplín, zkoumající vztah mezi mozkem a chováním. (Preiss 2004). Klinická neuropsychologie je aplikovaná disciplína zkoumající vztah mezi poškozením mozku a chováním. Je součástí psychologie, především klinické, ale zároveň leží na pomezí neurologie, psychiatrie, ale také speciální pedagogiky. Za další subdisciplínu neuropsychologie je pokládána experimentální neuropsychologie a kognitivní neuropsychologie. Neuropsychologie bývá také definována jako hledání vztahů mezi chováním a neurofyziologií nebo chováním a centrální nervovou soustavou Historie neuropsychologie Termín neuropsychologie se poprvé objevil v roce 1949 jako podtitulek v knize D.O. Hebba The Organization of Behavior: A Neuropsychological Theory (Kolb a Whishaw 1996). Jiné zdroje uvádějí jako popularizátora termínu neuropsychologie Hanse-Lukase Teubera. Psychologické metody zaměřené na kognitivní funkce vznikaly v minulém století z podnětů psychiatrické a neurologické praxe. Rozvoj neuropsychologie probíhal v souvislosti s vývojem přístrojových technik a s nástupem počítačů v 80. letech. Luriova kvalitativně orientovaná neuropsychologie se často dostává do protikladu s kvantifikujícím, psychometrickým přístupem Ralpha Reitana. A. R. Luria ( ) je považován za geniálního neurologa a jednoho ze zakladatelů neuropsychologie. Luria chápe neuropsychologii jako nástroj topické diagnostiky mozkových lézí. Většina jeho základních prací byla přeložena do angličtiny. Kromě vědeckých prací jako např. Human Brain and Psychological 12

13 Process, The Neuropsychology of Memory, The Working Brain, psal také klinické povídky. Jako neuropsychologickou baterii prosadila Luriovy zkoušky Christensenová. Luriova neuropsychologická baterie se později rozšířila do USA. Ralpf A. Reitan, americký neuropsycholog v Tusconu, Arizoně, je známý jako tvůrce (spolu s W. Halsteadem) neuropsychologické baterie Halstead Reitan. Několik desítek let usiluje o propracování neuropsychologické baterie a získání zkušeností s ní v řadě klinických neuropsychologických aplikací. Základní publikace své laboratoře vydává prostřednictvím nakladatelství Neuropsychology Press (např. Neuropsychology Evaluation of Adults, Aphasia and Sensory- Perceptual Deficits in Adults, s Wolfsonovou The Halstead Reitan Neuropsychological Test Battery, Theory and Clinical Interpretation z roku 1985 a 1993, aj.), Halsteadova Reitanova neuropsychologická baterie je t.č. nejpropracovanější na světě. Někteří britští autoři považují za další neuropsychologický směr tzv. individual centered normative approach používající většinou psychometricky podložené zkoušky k flexibilnímu testování hypotéz o pacientových obtížích (Beaumont et al. 1996). Podle těchto autorů je britský přístup spíše detektivní práce než lékařské vyšetření (behaviorální neurologie) nebo formalizované testování (psychometrická baterie). Podobně se někdy píše o postupu orientovaném na proces process oriented nebo na pacienta patient centered (Mapou a Spector 1995). Diagnostika poškození mozku se v posledních desetiletích výrazně zlepšila díky rozvoji některých zobrazovacích a neurofyziologických technik. Rozvoj CT umožnil neuropsychologii potvrzovat nebo vyvracet dřívější představy o určení lokalizace léze na základě neuropsychologického vyšetření. Nelze jednoduše přiřazovat jednotlivým neuropsychologickým testům oblasti, na které se zkouška zaměřuje, např. Token test byl používán při vyšetření parietálních, temporálních i frontálních laloků. Neuropsychologické testy, upravené pro využití společně s fmr, přispěly k poznání anatomických struktur, která se aktivně podílejí při řešení úloh typu Continuous Performance Test, Wisconsin Card Test, Stroopův test, testy verbální fluence a jiných neuropsychologických testů. Vedle možnosti ověření již známých neuroanatomických schémat se tak otevírají netušené možnosti poznání mechanismů percepce a lidského myšlení (Jech et al. 1999) a neuropsychologie je 13

14 zde důležitou spolupracující disciplínou. Do budoucna se očekává, že prohloubení a rozšíření poznatků o vztahu mozku a chování lze očekávat s další generací přístrojů PET, MR a fmr, s vyšší časovou a prostorovou rozlišovací schopností a dále s rozšířením zobrazovacích metod, které jsou zatím v pokusném vývojovém stupni (Koukolík 2000). Tento rozvoj umožnil posun neuropsychologického vyšetření pro diagnostiku suspektního poškození mozku k lepšímu chápání vztahu mezi mozkem a chováním a psychosociálních následků poškození mozku Základní neuropsychologická terminologie Řada kliniků, psychologů, psychiatrů i neurologů používá dodnes starý termín organicita nebo organický psychosyndrom pro vyjádření patologických změn duševní činnosti v důsledku poškození mozku. Podobně se užíval a užívá termín deteriorace kognitivních funkcí, encefalopatie a organický psychosyndrom k vyjádření poklesu mozková výkonnosti, dnes nahrazovaný spíše termínem úbytek, narušení nebo porucha kognitivních funkcí. Termínem organický rozumíme, že klasifikovaný syndrom může být přičítán mozkové nebo systémové nemoci, kterou lze diagnostikovat samostatně. Americká klasifikace již termín organický zcela vypustila se zdůvodněním, že vydělení organických poruch navozuje představu, že neorganické nebo funkční poruchy nemají nic společného s tělesnými nebo biologickými faktory nebo procesy. Mluví se potom pouze o kognitivním deficitu. Termín kognitivní označuje řadu mentálních a intelektuálních schopností, které závisí na funkci mozkové kůry, jako je vnímání, paměť řeč, usuzování. Psychiatři běžně mluví o zhoršení paměti nebo intelektu, narušení paměti a tento výraz je uplatňován také v českém převodu MKN-10. V souvislosti se schizofrenií se často mluví o defektu, který postihuje také kognitivní funkce. Správné by bylo používat termín reziduální kognitivní poruchy. Oficiálně se také používá termín kognitivní deficit nebo mnohočetný kognitivní deficit a celkové zhoršení intelektu. V souvislosti se změnami osobnosti se mluví o organické emoční labilitě, mírné kognitivní poruše, organicky podmíněné poruše osobnosti, syndromu frontálního laloku, organické afektivní poruše. V terapii se mluví o léčbě poruch kognitivních funkcí. 14

15 3.2.4 Chování Chování obsahuje tři hlavní funkční systémy. Kognice (jak zacházíme s informacemi), emoce (city a motivace), a exekutivní funkce (způsob projevu chování). Kognitivní funkce se dělí na receptivní funkce (výběr, udržení, třídění a integrace informací), paměť a učení, dále na myšlení a expresivní funkce. Hodnocení kognitivních funkcí se v psychologickém vyšetření příliš úzce ztotožňuje s pojmem měření inteligence, které je součástí neuropsychologického vyšetření. Receptivní funkce představují jednoduché počitky a složitější vjemy, které se procesem vnímání stávají součástí paměti. Poruchy paměti patří k nejčastěji zjišťovaným kognitivním deficitům. Myšlením se chápe schopnost abstrakce, usuzování, rozhodování analýza a syntéza. Expresivní funkce jsou, mluvení, kreslení nebo psaní, manipulace s materiálem, gestikulace nebo výraz tváře. Jejich poruchy se označují jako apraxie. Podmínkou správného fungování kognitivních funkcí je určitá úroveň vědomí a pozornosti. Emocionální faktory patří v případech poškození mozku k proměnným, které rodinu a pacienta trápí více než kognitivní potíže. Emoční labilita se často projevuje silnějším nebo naopak slabším vyjádřením emocí a neschopností emoce ovládat. Exekutivní funkce představují samostatné a účelné jednání a mají čtyři složky vůli (ověřujeme rozhovorem s pacientem o motivaci k výkonu), plánování (pozorování postupu při činnostech, např. řešení problémů, účelné jednání a úspěšný výkon (posuzujeme výsledek činnosti). Otázkou exekutivních funkcí je jak nebo zda může pacient v reálném životě provádět určité činnosti Neuropsychologické vyšetření Smyslem neuropsychologického vyšetření je především zevrubný popis chování. Ověření subjektivně podávaných obtíží, zjišťování poklesu intelektuální výkonnosti a odhad potenciálních možností zlepšení (Diamant 1998). Oproti běžnému psychologickému vyšetření, které při vyšetření kognitivních funkcí užívá především zkoušky inteligence a osobnosti, pracují neuropsychologové se speciálními testy, lépe postihující poškození mozku. Neuropsychologické testy jsou citlivější ke kognitivnímu deficitu než měřítka inteligence jako je celkové, verbální nebo názorové IQ ve Wechslerových inteligenčních škálách. Již ve 40. letech 20. století byly zkoušky inteligence 15

16 aplikovány pacientům s poškozením frontálních laloků s tehdy překvapivým závěrem pozorovatelné nápadnosti v chování nebyly běžně dostupnými zkouškami zachyceny. Neuropsychologické vyšetření ovšem není oproti běžnému psychologickému vyšetření něčím výjimečným, pouze umožňuje zkoumat problém jinými metodami. Psychopatologické projevy poškození mozku se neuropsychologicky projevují dvěma hlavními způsoby: převažují poruchy vyšších kognitivních funkcí, jako je paměť, intelekt, učení nebo poruchy senzorických funkcí, např. poruchy vědomí a pozornosti, poruchy v oblasti vnímání (halucinace), obsahu myšlení (bludy), nálady a emocí (deprese, elace, úzkost), nebo změny v osobnosti a chování při absenci nebo minimálním poškození kognitivních a senzorických funkcí. Neuropsychologické vyšetření je užitečným diagnostickým vodítkem pro různá poškození mozku a pro některá bývá vodítkem podstatným. Běžné psychologické vyšetření vztahuje současná data získaná od probanda k širší normě. Neuropsychologické vyšetření vztahuje současnou úroveň fungování ke známé nebo předpokládané premorbidní úrovni. Odhad premorbidního vztahu je často základem pro validní neuropsychologický závěr. V anglosaské oblasti se provádí především u intelektově spíše nadprůměrných probandů stále častěji pomocí testu NART (Nelson Adult Reading Test), který se sestává z padesáti jednoduchých foneticky nepravidelných slov (slova se vyslovují neobvykle a v závislosti na premorbidním vzdělání, zkušenosti, které má pacient předčítat. V naší oblasti se používá především slovníkový scatter (rozptyl výsledků ostatních subtestů Wechslerových inteligenčních zkoušek vzhledem k subtestu Slovníku nebo odhad pomocí subtestu Informace z WAIS R a dále na základě nevýkonových ukazatelů, jako jsou porovnání s úrovní dosaženého vzdělání, profesní dráhy a zájmů. Řada neuropsychologických testů je značně senzitivních (senzitivita je pravděpodobnost, že test bude pozitivní u nemocných), ale mnohem méně specifická (pravděpodobnost, že test je negativní u osob bez nemoci). Menší specifičnost je způsobena např. medikací, depresí, úzkostí, nízkou motivovaností nebo vůlí, neporozuměním instrukcí. Existují dva typy neuropsychologických testů podle úrovně obtížnosti. První obsahuje kognitivní nebo senzomotorické testy, které zvládne většina 16

17 neuropsychologicky intaktní populace. Příkladem je Mattisova škála demence, jejíž maximum 144 bodů získá prakticky každý člověk s nepoškozeným mozkem. Druhý typ předpokládá, že výkony probanda budou optimální jen v malém procentu případů a jejich distribuce je podobná Gaussově křivce. První typ je výhodný pro pacienty se zřetelným poškozením, druhý pro minimální poškození nebo všeobecný screening. Ze statistického pohledu je jako postižení brán výkon nižší než dvě standardní odchylky pod průměrem příslušné probandovy populace nebo premorbidních schopností (tj. 97,8 % by skórovalo lépe). Většina neuropsychologických testů doporučuje určité cut-off, tj. skór, který nejlépe dělí zdravou, a postiženou populaci. Cut off skóry jsou nejprospěšnější u základních řečových nebo motorických schopností, které jsou normálně rozloženy u většiny populace. Cílem Cut off skórů je minimalizovat falešně pozitivní a falešně negativní nález. Málokterý neuropsychologický test má přiměřené normy jako např. WAIS-R, standardizovaný na stratifikovaném souboru osob, většina neuropsychologických testů je standardizována na souborech čítajících desítky maximálně stovky osob. Pacienty posílané k neuropsychologovi můžeme rozdělit do tří skupin: První tvoří pacienti se známým poškozením mozku, jako jsou např. cerebrovaskulární poruchy, traumatické poškození mozku, hydrocefalus, Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, Hantingtonova choroba, nádory, záchvatovitá onemocnění a infekce atd. Neuropsychologické vyšetření zde může být významné pro odhalení míry poruch psychických funkcí, k informacím o pacientově kognitivní úrovni, osobnostních charakteristikách, sociálním chování, náladě a adaptaci na nemoc a dále k určení pracovních schopností. Informace o pacientových slabých a silných stránkách schopností mohou být užitečné pro plánování rehabilitace a pro rodinné poradenství. Ve druhé skupině jsou pacienti se známým rizikovým faktorem poškození a se změnami chování, která mohou být průvodním jevem poškození mozku. Ve třetí skupině nacházíme pacienty se změnami chování bez známé etiologie. Zvláště psychiatři doporučují k neuropsychologickému vyšetření často psychiatricky nepříliš nápadné jedince, kteří projevují zvláštnosti v chování, a není 17

18 vyloučeno, že etiologicky se jedná o poškození mozku např. vlivem infekce, metabolických či endokrinních poruch, průmyslové intoxikace nebo mnohočetných drobných iktů. Časté je také vyšetřování pacientů pro suspektní počínající demenci Alzheimerova typu. Neuropsychologické vyšetření je v preklinickém období citlivější než řada jiných metod. Pacienti často nejeví formální nedostatky v běžném kontaktu, ale na úrovni senzorické můžeme podrobnějším vyšetřením již nápadnost zjistit. Psychiatři mají u svých pacientů dojem poškození kognitivních funkcí. Vyšetření těchto pacientů s floridní psychiatrickou symptomatologií a možným poškozením kognitivních funkcí patří k nejtěžším úkolům neuropsychologa. Symptomatologie duševní nemoci (např. deprese) často výrazně ovlivňuje kognitivní funkce a je obtížné odlišit aktuální stav od dlouhodobého kognitivního výkonu. Starší osoby nebo jedinci s nejrůznějšími sémantickými potížemi projevují často názor, že ztrácejí paměť. Jednoduché screeningové vyšetření paměti většinou zjistí absenci neuropsychologického poškození a přesune tak zájem odborníka na pacientovy osobnosti nebo tělesné obtíže. Nesmíme také zapomínat, že řada vzdělaných probandů s počínající Alzheimerovou demencí si je paměťových potíží vědoma, snaží se je ukrývat a odhalení pomocí testových metod snáší špatně. Neuropsychologické vyšetření jako celek je orientováno na výkon, což někteří pacienti v zátěžových situacích hůře zvládají. Doporučuje se proto vyšetření vždy začínat rozhovorem nebo nenáročnými zkouškami Screeningové a podrobné vyšetření V klinické praxi v případě pouhého podezření na oslabení kognitivních funkcí se provádí většinou screeningové vyšetření. Vychází se z úvahy, že kognitivní funkce bývají postiženy často jako celek (generalizovaný deficit) a jedna citlivá metoda může oslabení zachytit. Klinik si vybere z velkého množství neuropsychologických testů jemu dostupné a odpovídající řešenému problému, zkoušky administruje a z výsledků se rozhoduje, zda k řešení problému stačí. Ke klasickým screeningovým testům pro neurologickou praxi patří test kresby hodin nebo MMSE (Mini-Mental State Examination). Často se používá jako základní screeningová metoda Paměťový test učení ke zjištění jemných poruch verbální paměti, křivky učení a oddáleného vybavení. Při zjištění obtíží jako jsou dvě a více konfabulací, plochá křivka učení, celkové snížená produktivita v prvním 18

19 až pátém opakování sady 15 slov, pokračujeme ve vyšetření podrobněji. Při absenci obtíží je výhodné zvolit ještě dlouhodobější zkoušku pod časovou zátěží (např. Ottisovu nebo Bourdonovu zkoušku) a v případě neporušenosti výkonu vzhledem k normě dále nepokračujeme. Pro případ retestu (např. u pacienta na počátku a konci psychiatrické hospitalizace) použijeme zastupitelné zkoušky jako je jiná sada 15 slov v Paměťovém testu učení, nebo jiné nastavení ručiček v testu kresby hodin. Pro základní orientaci v pacientových potížích zkoušíme také počítání (např. odčítání sedmičky od stovky), psaní (napište větu dnes je středa, zítra bude čtvrtek ), všeobecné informace např. subtest Informace z WAIS R a interpretaci přísloví (co znamená přísloví Prázdný sud se nejvíce ozývá? ) jako zkoušku symbolického myšlení. Podrobnější neuropsychologické vyšetření obsahuje většinou rozsáhlé neuropsychologické baterie. K nejpoužívanějším patří Halstead Reitan Neuropsychological Battery a Luria Nebraska Neuropsychological Battery. Značnou tradici v našich zemích má diagnostika organického poškození CNS pomocí ROR metody (Říčan, Šebek, Ženatý, Morávek 1981). Halsteadova Reitanova neuropsychologická baterie (HRNB) je nejrozšířenější v anglosaské oblasti. Vznikla na základě práce Warda C. Halsteada, kterou shrnul v knize Brain and Inteligence. A quantitative study of the frontal lobes (1947). Baterie byla zkoumaná mnohem podrobněji než jiné neuropsychologické testy. Existuje forma pro dospělé, starší děti (9 15 let) a mladší děti (5 8 let). Reitanovu modelu mozkových funkcí odpovídá šest skupin testů: měřítka vstupu (input), testy pozornosti, koncentrace a paměti, testy verbálních schopností, měřítka prostorových, sekvenčních a manipulačních dovedností, testy abstrakce, dedukce, logické analýzy a tvorby pojmu, měřítka výstupu (output). Jako součást baterie se požívá Wechslerova inteligenční škála. Nověji lze při hodnocení použít Škálu celkového neuropsychologického deficitu (GNDS), která se skládá ze proměnných, škálu levostranného deficitu (LNDS) a 21 proměnných a škálu pravostranného deficitu (RNDS) ze 13 proměnných. Výkony v testech se vztahují k lateralizaci a lokalizaci poškození mozku a hodnotí se průběh léze 19

20 (generalizované oslabení, fokální postižení progresivní, statické, v úzdravě). HRNB umožňuje klasifikaci osob s mozkovým postižením a bez něho, nebo osob s poškozením v levé nebo v pravé hemisféře osob s rozdílnými typy mozkových lézí. Metoda se zdá být vhodná pro užívání na neurologických nebo psychiatrických odděleních a pro výzkum. Práce Halsteada a Reitana přispěla monumentálně k rozvoji americké neuropsychologie a Halstead Reitan Neuropsychological Battery je stále užívána při mnoha vyšetřeních, ať už jako celek nebo s využitím některých testů. Luria Nebraska Neuropsychological Battery (LNBB) spojuje poznatky A. R. Lutriji a severoamerické neuropsychologické tradice. Kvantitativní hodnocení (téměř 300 položek) je kombinováno kvalitativním hodnocením pomocí 60 kategorií chování. Interpretace se provádí na čtyřech úrovních: neuropsychologické postižení ano ne, jednoduchý popis co pacient může a nemůže dělat, určení pravděpodobných příčin chování, integrace všech nálezů do popisu mozkoví činnosti jedince. LNNB je možné používat v klinické praxi i výzkumu. V neuropsychologické literatuře je uváděno také rozlišení na fixní a flexibilní baterie. Fixní představuje neměnný postup a stejné zkoušky při každém vyšetření, flexibilní ad hoc sestavu podle řešeného problému. Z hlediska validizace a standardizace mají fixní baterie přednost. Neuropsychologické testy a testové baterie jsou oceňované i v ČR. Anketa z roku 1998 umístila HRNB na 5. až 7. místo, Wechslerovu škálu paměti a verbální fluenci na v oceňování, ale užívání těchto i jiných neuropsychologických testů je v praxi podstatně menší. Příčinou je zřejmě malý počet psychologů profilujících se do oblasti neuropsychologie a užívání běžných klinických zkoušek místo neuropsychologických testů pro diagnostiku kognitivního deficitu. ROR metoda v diagnostice mozkového poškození CNS má dlouhou tradici. Počínaje Rorschachem a Oberholzerem byly vytvářeny různé systémy znaků a organických syndromů, které měly sloužit k přesnější diagnóze. V literatuře jsou dokonce popisovány specifické ukazatele k určení lokalizace mozkového poškození a řada kliniků se o ně opírá. Současně přetrvávají problémy, které jsou ve výzkum i praxi mnohdy přehlíženy. Diagnostická skupina pacientů s mozkovým 20

21 poškozením je značně nesourodá v příčinách, druzích o stupni poškození. Vzhledem k tomu nemohou existovat žádné jednoduché znaky, které by postihly všechny pacienty s mozkovým poškozením. Jiný problém tkví v tom, že mezi chováním a strukturálními změnami centrálního nervového systému není přímý vztah. Mozková léze se může promítat do různých psychických funkcí. Poškození centrálního mozkového systému může existovat i bez nápadných projevů v psychice. Musíme také předpokládat, že někdy sice dojde ke změnám senzorických, motorických či kognitivních funkcí, ale ty nebudou ROR metodou zachytitelné. Kromě toho se na chování pacienta podílejí i takové vlivy, jako je věk, schopnosti, dosavadní ontogenický vývoj, premorbidní osobnost atd. Vztah mezi mozkovým poškozením a změnami chování má tedy jen pravděpodobnostní charakter. Používání jediné psychologické metody v diagnostice mozkových postižení je málo efektivní. Vlivy poškození nalézáme v percepční organizaci, motorické koordinaci, myšlení, paměťových schopnostech, řeči i v emočním prožívání a vyšetření je třeba zaměřit na všechny tyto oblasti. Vedle ROR metody užíváme v praxi nejčastěji Wechslerovy škály, percepčně motorické testy (Benton, Bender Gestapy, Graham Kendal aj.), pamětní testy a případně další projektivní techniky (kresby). V ROR metodě se mozkové poškození projevuje různými způsoby. Mezi nejstarší, ale přitom stále nejvalidnější ukazatele patří Piotrowského znaky organicity: počet odpovědí méně než 15 - toto kritérium je platné pro většinu pacientů s organickým poškozením mozku. Podle jiných autorů dávají někteří i 20 odpovědí. průměrný čas na jednu odpověď je delší než 1 minuta - čas je prodloužen především proto, že probandi dlouze zvažují a komentují každou odpověď, vyjadřují pochybnosti o svých odpovědích. U lehkých případů mozkového poškození může čas ještě zůstat v mezích normy. ne více než 1 B - toto je pravděpodobně nejméně užitečný ukazatel. Jedno B dává řada neurotiků, depresivních, podprůměrně inteligentních i jiných osob. jmenování barev - u organiků se neobjevuje často, ale pokud se vyskytne, má vysokou diagnostickou hodnotu. FbN bývá také u deteriorovaných schizofreniků, epileptiků a oligofreniků. F+% menší než 70 - platí zejména pro střední a těžké případy. U lehkého poškození může být F+% v normě. V takovém případě však nacházíme v protokolu samé Fo. 21

22 V% menší než 25 - u bohatších protokolů ztrácí tento ukazatel na hodnotě. Lze též přihlédnou k absolutnímu počtu V (ne více než 3) a indexu reality (RI 4 a méně). U lehčích případů však často nalézáme stejný počet V jako u normálních. perseverace - proband opakuje stejnou odpověď nejméně třikrát. Může se vyskytnout i monotypický protokol. Perseverace je podmíněna selháním fantazie neschopností nalézt jinou odpověď. Je to poměrně validní ukazatel, i když u lehkých případů zjišťujeme jen náznaky perseverace (např. jedna odpověď se vyskytne pouze 2x neplatí pro banální odpovědi). bezradnost - tento ukazatel je jedním z nejhodnotnějších. Proband není schopen zlepšit či změnit svou odpověď, přestože si uvědomuje její neadekvátnost a špatnou kvalitu. nejistota - proband nedůvěřuje svým vlastním schopnostem a vyžaduje od examinátora verbální či emoční podporu. Vědomí výkladu je snížené, proband se snaží najít správnou odpověď. Časté jsou dotazy: Je to dobře?, nebo: A teď mi řekněte, co to doopravdy je!. Podobné chování nalézáme někdy u neurotiků. Přesto je tento ukazatel hodnotný. Sekáváme se s ním zejména u lehčích případů mozkového poškození. stereotypní slovní obraty - stále se opakují stejné výroky a slovní obraty. Nejčastěji jsou pronášeny při převzetí tabulí nebo při jejich odevzdávání vyšetřujícímu, např. pacient vyřazený z pracovního procesu po těžké mozkové příhodě komentuje každou tabuli prakticky stejně: A tohle zase nevím. Toto jsem já nikdy neviděl, ani v práci jsem neměl na takové věci čas. Pět či více znaků v protokolu ukazuje na silné podezření na mozkové poškození. Piotrowského znaky nemohou průkazně odlišit organiky od chronických schizofreniků. Navíc nevyčerpávají všechny charakteristiky mozkového poškození. Proto chybění požadovaného množství znaků nevylučuje organické poškození mozku. Diagnostická úvaha na základě ROR protokolu musí být v každém případě pouze pravděpodobnostní, Zmíníme se dále o některých jiných fenoménech, které jsou pro pacienty s organickým postižením mozku v určitém smyslu typické: spolupráce a ochota k vyšetření - většina pacientů s mozkovým postižením dobře kooperuje a snaží se dosáhnout dobrého výkonu, i když cítí, že se jim to nedaří. Svoji nejistotu zpravidla také přímo vyjadřují, sklon k deskripcím - interpretování skvrn je pro pacienty s organickým postižením mozku obtížným procesem. Proto se nezřídka uchylují k deskripcím, úzkostné reakce - proband s mozkovým postižením prožívá obavy z toho, že nezvládá přiměřeně celou situaci a že neřeší problém 22

23 dostatečně vhodným způsobem. Úzkostně reakce jsou většinou projevem ohrožení, které pro osobnost probanda vytváří ještě málo uvědomovaný nebo již tušený deficit v kognitivních funkcích. Někdy dojde až k panice. Tyto reakce jsou mnohdy nápadnější než specifické změny v percepčně kognitivních funkcích, egocentrismy - jsou převážně snahou překonat nejistotu. Mohou se objevit i zabíhavé příběhy z dětství, které navazují na podanou odpověď. Pak jde nepochybně o poruchy myšlení (zabíhavost, ulpívavost), problémy s percepční integrací, syntézou a abstrakcí - projevují se především sníženou úrovní PKU a zhoršenou kvalitou forem. Probandi jen ztěžka integrují prostorově oddělené detaily do syntetických celků. Jejich percepce bývá označována za atomistickou. Málokdy dávají G+ či D+ a nezřídka se objevují D-olig, výklad banálních lidských postav u tab. III. - často chybí, poněvadž nohy jsou odděleny od těla. Také schopnost rozčlenit a diferencovat celistvou skvrnu je u pacientů s mozkovým postižením často narušena. Řada z nich má potřebu sestavit G z jednotlivých detailů, např. u tab.iv.: Boty, jsou pověšeny na ohnutých krcích labutí. Odpověď je příkladem fabulační kombinace, kterou spolu s konfabulacemi lze také najít u pacientů s organickým postižením mozku. Značná diskrepance mezi výsledky ve Wechslerových škálách a ROR. U nás hodně používaný Rorschachův a Oberholzerův syndrom organicity, který je tvořen především extratenzivním ELT, pravostranným barvovým typem a špatnými brzdícími faktory F+%, G, B), platí pro střední až těžké případy. Existuje ještě řada dalších projevů, s nimiž se můžeme u pacientů s organickým postižením mozku setkat: polohové odpovědi, odpovědi podle počtu, pamětní problémy, používání achromatických barev (černá a šedá jako barva), příznaky únavy, atd. Examinátor však nikdy nemůže ustrnout na hledání a prostém sčítání specifických znaků. Psychologický obraz poškození centrální nervové soustavy je vždy tvořen kombinací organického poškození s takovými faktory jako jsou premorbidní osobnost, vzdělání, výchova, emoční, situační proměnné a také reakce okolí na poškození apod. proto naše diagnostická rozvaha bude vždy vycházet nejen z podrobného rozboru protokolu, ale i z anamnestických údajů, výsledků jiných testů a dalších relevantních dat Neuropsychologický nález Neuropsychologický nález má kromě základních údajů o pacientovi obsahovat cíl vyšetření, pozorování chování, seznam administrovaných testů, kvantitativní (hrubé skóre nebo percentily) a kvalitativní vztah k praktickému životu. Testy 23

24 mohou být řazeny podle funkcí např. inteligence, pozornost, řeč, paměť motorika, funkce frontálních laloků, osobnost nebo premorbidní schopnosti, celková intelektová úroveň, paměť, řeč, počítání, řešení problémů, pozornost, vizuální a prostorová orientace. Za nejdůležitější kognitivní funkce jsou považovány inteligence, paměť a řeč. Každý test se obvykle vztahuje k různým psychickým funkcím, např. Reyova komplexní figura se ukazuje mimo jiné konstrukční schopnosti, vizuálně motorickou koordinaci, krátkodobou a dlouhodobou paměť, pozornost. Jednotlivý autoři také v různých pracích přiřazují neuropsychologické testy k různým psychickým funkcím, což je při rozboru více prací značně matoucí. Neuropsychologické testy vždy testují více psychických funkcí najednou. Praktickým problémem je užívání různých pojmů k interpretaci např. u jednoho testu. Špatný výkon v Trail Making testu je např. interpretován jako poškozená flexibilita, narušená koncentrace pozornosti, zpomalené psychomotorické tempo, nebo narušená odolnost vůči zátěži. Tato různorodost je dána také odlišným výzkumným nebo klinickým zaměřením. 3.3 Stres Slovo stres se používá velice běžně, přičemž většina lidí chápe stres jako duševní a fyzické úsilí (námahu) organismu. Jsme zvyklí říkat mám stres apod. Pojem stres však zahrnuje nejen vliv vnějšího prostředí, ale také vliv a signály vysílané vnitřním prostředím (orgány, tkáněmi, bolestí, nemocemi apod.). Stres dále zahrnuje komplexní reakci organismu na informace, signály a změny vnějšího a vnitřního prostředí coby komplexní reakci organismu za účelem stabilizace homeostázy, rovnováhy mezi organismem a prostředím. Tato myšlenka je obecně akceptována, ovšem obtížnější je pokusit se pojem stres definovat. Umíme dobře definovat, co při stavu stresu cítíme, víme, co stres znamená, umíme definovat vliv zátěže a to zejména vnějšího prostředí (pracovní zátěž, vlastní nemoc, úmrtí příbuzných, rozvod apod.). Umíme také definovat reakce v důsledku stresu jako např. bušení srdce nebo pocení, ale definovat stres vědecky je velice složité a to i v rámci odborné literatury. Prvním vědcem který se o stres zajímal a jako první ho definoval byl fyziolog rakousko-maďarsko-kanadského původu Hans Selye. Jeho definice zní: stres je nespecifickou (což znamená, že tato reakce není stereotypně stejná při různém zatížení) fyziologickou reakcí na zátěž působící na organismus. Tato definice 24

25 postihuje jakousi obecnou povahu stresu, ovšem nevěnuje se rozdílnostem reakcí organismu. Pro jeden organismus může být stres určité známé intenzity běžnou zátěží, kdežto pro jiný organismus může stejná zátěž představovat extrémně vysoký stres, ohrožující životní funkce. Pro netrénovanou osobu může být pouhý pokus uběhnout maratón život ohrožující stres, kdežto pro trénovaného člověka může jít o běžnou zátěž i když intenzivní, neboť jeho organismus je na extrémní zátěž maratónského běhu adaptován. Můžeme tedy vidět, že není důležitá jen intenzita stresu, ale záleží také na stavu organismu, jeho zdraví, stavu regulačních řídících a adaptačních systémů. Existuje řada jiných definic stresu (Lazarova, Ganongova), ale ty jsou pro naše praktické účely méně užitečné. V posledních deseti až dvaceto letech se ve vědeckých kruzích objevují jisté rozepře. Někteří definují stres jako reakci organismu, která není obecná a stereotypní, nýbrž jako různé reakce na různé signály, kdy se tvrdí, že reakce na stres jsou specifické. Tyto teorie se většinou zakládají na pokusech na zvířatech. Pro praktické využití je velice užitečná, byť kompromisní definice Schreibera: stres je jakýkoliv vliv ze strany prostředí (vnitřního i vnějšího: povahy fyzické, chemické, biologické, politické, pracovní, sociální, psychologické), který ohrožuje zdraví některých citlivých jedinců. To znamená, že nejdůležitějším faktorem jenž určuje zdravotní následky (poruchy) stresu, je individuální vnímavost organismu na stres. Z praktických důvodů vzniká potřeba nějaké metody, která by umožňovala změřit stres a individuální vnímavost. Bylo vyvinuto mnoho metod, jak stres a vnímavost k němu změřit. Většinou byly vyvinuty různé psychologické testy. Tyto testy vycházely z možnosti organismu vyrovnat se se stresem, schopnost stres kontrolovat apod. Navzdory tomu, že psychologické metody přinesly nepopiratelný pokrok do problematiky měření stresu, byly více méně závislé na subjektivních reakcích, hodnocení a odpovědích zkoušených osob. Až analýza variability srdečního rytmu přišla s možností objektivního hodnocení stresu a aktivity regulačních a adaptačních systémů. 25