Přínos kontrastního ultrazvukového vyšetření v diferenciální diagnostice loţiskových procesů jater

Transkript

1 1

2 MASARYKOVA UNIVERZITA BRNO FAKULTA LÉKAŘSKÁ Radiologická klinika FN Brno, LF MU Brno Přednosta: Prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA Přínos kontrastního ultrazvukového vyšetření v diferenciální diagnostice loţiskových procesů jater Doktorandská dizertační práce MUDr. Šárka Bohatá Školitel: Doc. MUDr. Marek Mechl, Ph.D., MBA 2

3 2009 Prohlašuji, ţe jsem dizertační práci na téma Přínos kontrastního ultrazvukového vyšetření v diferenciální diagnostice loţiskových procesů jater vypracovala samostatně a uvedla všechny pouţité literární prameny. MUDr. Šárka Bohatá Brno,

4 Obsah: 1. ÚVOD CÍL DIZERTAČNÍ PRÁCE ZOBRAZOVACÍ DIAGNOSTIKA LOŢISKOVÝCH LÉZÍ JATER NEJČASTĚJŠÍ METODY POUŢÍVANÉ V RADIOLOGII K DIAGNOSTICE A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICE LOŢISKOVÝCH LÉZÍ JATER Ultrasonografie (US) Výpočetní tomografie (CT) Magnetická rezonance (MR) NĚKOLIK POZNÁMEK K SEGMENTÁRNÍMU ČLENĚNÍ JATER LOŢISKOVÉ LÉZE JATER Benigní ložiskové léze jater Hemangiom Fokální nodulární hyperplázie (FNH) Hepatocelulární adenom (HA) Nodulární regenerativní hyperplázie (fokální cirhóza jater, adenomatóza) Cysty Benigní nádory s obsahem tuku Jaterní absces Maligní ložiskové léze jater Hepatocelulární karcinom (HCC) Fibrolamelární karcinom (FLK) Cholangiocelulární karcinom (CCC) Kombinovaný hepatocelulární a cholangiocelulární karcinom Hemangioendoteliom (maligní, epiteloidní) (EH) Sarkomy jater Karcinoid Nehodgkinské lymfomy a Hodgkinovův lymfom Sekundární maligní tumory jater Jaterní pseudoléze Cévní postiţení Parenchymové pseudoléze Cévní pseudoléze SOUBOR PACIENTŮ A VÝSLEDKY ANALÝZA SOUBORU PACIENTŮ S VYŠETŘENÍM JATER ZOBRAZOVACÍMI METODAMI Cíl analýzy Metodika Výsledky analýzy Vyšetření ultrazvukem Vyšetření CT Vyšetření magnetickou rezonancí CHARAKTERISTIKY SOUBORU PACIENTŮ S LOŢISKOVÝM NÁLEZEM V JÁTRECH: Popisná statistika věku a pohlaví ZÁVĚRY ANALÝZY DISKUZE

5 6. NÁVRH RACIONÁLNÍCH ALGORITMŮ VYŠETŘENÍ LOŢISEK V JÁTRECH ZOBRAZOVACÍMI METODAMI Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu ZÁVĚR LITERATURA PŘEDNÁŠKY A PUBLIKACE AUTORA SE VZTAHEM K TÉMATU PRÁCE: SOUHRN ABSTRACT

6 1. ÚVOD Všechny zobrazovací metody pouţívané pro detekci a diferenciaci jaterních lézí prodělaly v posledních letech rychlý vývoj. Mezi tři nejpouţívanější, na které se tato práce zaměřuje, patří ultrasonografie (US), výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR). Jejich vývoj je poháněn především snahou o nalezení optimální vyšetřovací metody tedy metody efektivní, rychlé, dostupné, neinvazivní a reprodukovatelné. Kaţdá z výše zmíněných metod má ale kromě svých výhod také omezení, proto je potřeba najít optimální diagnostický algoritmus. Ten se týká nejen odlišení náhodně nalezených loţisek u pacientů bez známé primární malignity, ale také detekce a diferenciace metastatického rozsevu u pacientů s primárním tumorem, hodnocení efektu terapie zejména antiangiogenní léčby, sledování pacientů s cirhózou a časné detekce hepatocelulárního karcinomu. V neposlední řadě rovněţ vyvstává potřeba kvantifikace postkontrastního sycení a tím i objektivizace jednotlivých metod. Tato práce shrnuje současné moţnosti nejčastějších zobrazovacích metod v diagnostice a diferenciální diagnostice loţiskových lézí jater. Zvláštní důraz je zde kladen na moţnosti vyuţití kontrastního ultrazvukového vyšetření a jeho optimální začlenění do diagnostického algoritmu. 6

7 2. CÍL DIZERTAČNÍ PRÁCE 1/ shrnout moţnosti a limitace jednotlivých zobrazovacích metod v diagnostice a diferenciální diagnostice loţiskových procesů v játrech, s ohledem na přínos novějších neinvazivních metod s absencí ionizujícího záření, jako je zejména kontrastní ultrazvukové vyšetření 2/ retrospektivní studie srovávající výtěţnost jednotlivých zobrazovacích modalit 3/ interpretace patologických změn a návrh optimálního diagnostického algoritmu při nálezu loţiskového postiţení jater 7

8 3. ZOBRAZOVACÍ DIAGNOSTIKA LOŢISKOVÝCH LÉZÍ JATER 3.1. Nejčastější metody používané v radiologii k diagnostice a diferenciální diagnostice ložiskových lézí jater Ultrasonografie (US) Ultrazvukové vyšetření je zobrazovací metodou první volby především díky výborné dostupnosti a naprosté neinvazitivě. Konvenční B-mod ale dovoluje stanovit definitivní diagnózu pouze u typických jaterních cyst (hladké kontury, anechogenní obsah, laterální stínění, dorsální akustické zesílení) a kalcifikací (výrazně odrazivé s akust. stíněním). Všechny ostatní fokální jaterní léze jsou charakterizovány nejen rozdíly echogenity, ale také tím, zda jsou hypo- nebo hypervaskularizované (barevná duplexní US) a díky změnám v perfuzní kinetice (postkontrastní sycení) /3/. Barevná duplexní US je metodou, která úspěšně odliší echa pohybující se krve od statické tkáně, ale lze pouţít pouze pro toky ve větších cévách. Není účinná u toků na parenchymové úrovni, kde se tkáň pohybuje stejnou rychlostí či rychleji neţ krev, která ji perfunduje (rychlostmi pod 1cm/s, vzniká tzv. flash artifact náhlá salva dopplerovského neţádoucího signálu, pohybový artefakt). Proto pomalé toky na úrovni parenchymové nemohou být konvenčními dopplerovskými metodami zobrazeny /8,4/. Navíc vzhledem k duálnímu cévnímu zásobení jater portální ţilou a hepatickou arterií loţiska neposuzujeme pouze podle hypo- nebo hyperperfuze jako takové, ale sycení také závisí na perfuzní fázi a tedy potaţmo na histologické skladbě, čímţ obdrţíme komplexní časo-prostorový obraz zvýšeného či sníţeného postkontrastního sycení /2, 5/. Moţnost pouţití kontrastních látek (k.l.) při US vyšetření tedy znamená výrazný posun v diferenciální diagnostice jaterních loţisek /9, 10, 3/. Aby se daly pouţít kontrastní látky při US vyšetření jater, bylo nutno vyvinout jednak techniku US zobrazení schopnou k.l. dobře zobrazit a také vyvinout kontrastní látku, která se nerozpouští v krvi a zároveň schopnou transpulmonální pasáţe, tedy vhodnou k zobrazení i levostranného krevního řečiště. Kontrastní látky první generace totiţ byly při průchodu plicními kapilárami destruovány a daly se tak vyuţít pouze při zobrazová- 8

9 ní pravostranných srdečních oddílů. K.l. druhé generace jiţ plicními kapilárami procházely, ale měly krátkou ţivotnost v krevním oběhu a tedy bylo obtíţné dosáhnout pozdní fáze dynamického vyšetření s dostatečným mnoţstvím mikrobublin. Aby prošly plicním řečištěm, musí být částice plynu menší neţ plicní kapiláry, to znamená pod 7-10µm, obvykle se velikost částic pohybuje v rozmezí 1-10µm. Kromě toho, ţe musí být malé, stále musí být výkonným akustickým reflektorem. Aby se zabránilo jejich rozpuštění v krevním řečišti, jsou bubliny stabilizovány obalem - membránou. Jako náplň slouţí obvykle málo rozpustné plyny s vysokou molekulární hmotností - např. perfluorocarbony. Zevně pak obvykle bývá potah z biokompatibilního surfaktantu pro minimalizaci reakce organismu. V současnosti na našem pracovišti pouţíváme k.l. třetí generace, která splňuje všechny tyto parametry a zároveň je jako jediná schválena pro pouţití v České Republice. Jde o sulfur-hexafluorid (SF6, SonoVue, Bracco) látku ze skupiny perfluorochemikálií, které se ze všech koloidních suspenzí zdají být nejslibnější v zesílení zpětného odrazu dopplerovského signálu. Rozdíl akustických impedancí krve a mikrobublin, tedy odrazivost mikrobublin, je u ní 100 milionkrát vyšší neţ u krve. Tento neškodný plyn je eliminován z organismu cestou plicních kapilár. Mikrobubliny jsou stabilizovány fosfolipidy. Suspenze vykazuje stabilitu více neţ 6 hodin po její přípravě, zvýšení intenzity odrazů po intravenózní aplikaci trvá 3-8 min. Průměrná velikost bublin je 2,5 μm a více neţ 90 % bublin je menších neţ 8 μm. Viz tabulka: Koncentrace Střední průměr SF6 objem SF6 objem v 2,4 ml Osmolarita Viskozita x106 bublin/ml 2.5 µm (8 µm) 8 µl/ml 0,02 ml 290 mos/kg 2 mpa.s ph 6-6,5 Stabilita po vytvoření suspenze 6 hodin 9

10 Tato látka je rovněţ zvýšeně rezistentní k tlakovým změnám, proto ji lze mimo jiné pouţívat i v kardiologii. Je nutno zdůraznit, ţe se jedná se o tzv. blood-pool kontrastní látku, tedy mikrobubliny nepřecházejí endoteliální bariéru a nepronikají do intersticia, coţ je rozdílné oproti ostatním kontrastním látkám. Neovlivňují krevní tok a chovají se obdobně jako červené krvinky. Chování mikrobublin v ultrazvukovém vlnění je jedinečné a vychází z vysoké stlačitelnosti plynu mikrobublin. Zatímco tkáň je prakticky nestlačitelná, mikrobubliny se rozpínají a kontrahují markantně. Mají přirozenou rezonační frekvenci. Frekvence pouţívané pro břišní US zobrazení jsou obvykle v rozmezí 3-5 MHz. To koresponduje s rezonanční frekvencí mikrobublin s rozměry 3-5 μm. Ultrazvukový přístroj generuje akustické vlny sloţené ze střídavých vyšších a niţších frekvencí. Při sráţce ultrazvukové vlny s mikrobublinou dojde střídavě k její kompresi a následné expanzi. Stlačení je díky plynové náplni limitováno, naopak expanze je mnohem větší neţli komprese (poloměr bubliny se zvětší aţ o několitk set procent). Důsledkem je asymetrická nelineární oscilace bublin, která produkuje vyšší harmonické frekvence (mikrobubliny rezonují s dopadajícím ultrazvukovým vlněním a tím zvyšují intenzitu odrazů). Viz schéma č. 1 (zdroj: Averkiou M., Powers J.: Ultrasound contrast media in the characterisation of soft tissue lesions: ongoing research. MedicaMundi 51/2+3, 2007/11): Schéma č. 1: Nelineární chování mikrobublin v ultrazvukovém vlnění: a. náhodně vyslaný akustický signál b. nelineární odpověď (přijímaný signál) c. frekvenční spektrum akustického signálu mikrobubliny 10

11 Vysokomolekulární plyny jsou pouţívány z důvodů jejich pomalé difúze skrz membránu a prodlouţeného setrvávání v cirkulaci, kde jsou ovlivňovány mechanicky činností srdečních chlopní a zároveň účinky ultrazvuku. Bylo nutno uzpůsobit techniku US nastavení tak, aby bylo moţno kontrastní látku dobře zobrazit. První technikou, která byla k tomuto účelu pouţita, bylo harmonické zobrazení. Takzvané vyšší harmonické frekvence vznikají ve tkáních, které jsou vystaveny ultrazvukovému vlnění. Tzv.druhá harmonická frekvence je dvojnásobkem základní. Principem je vyslání ultrazvukového impulzu o základní frekvenci f 0. Přijímač však nezachycuje odrazy této frekvence, nýbrţ pomocí filtrů zachycuje jen harmonické kmity, které vznikly přímo ve tkáních v důsledku budícího impulzu f 0, obvykle o oktávu výše. Díky tomu je zajištěn hluboký průnik do tkání (nízké frekvence vysílače) a zároveň dobrá rozlišovací schopnost (vysoké frekvence na příjmu). Výsledkem je výrazné zlepšení poměru signál/šum, zvýšení kontrastu a prostorového rozlišení. Tento způsob je velmi vhodný pro zobrazení hlouběji uloţených tkání. Rozlišujeme harmonické zobrazení přirozené (kmitáním samotných tkáňových struktur v důsledku nelineárního šíření ultrazvuku ve tkáních) a kontrastní (kmitáním bublin k.l. vpravených do krevního oběhu). U tohoto typu zobrazení není ale dostatečně potlačen signál pozadí při pouţití k.l. Navíc pro zesílení harmonického signálu mikrobublin se uţívají vyšší mechanické indexy (MI), čímţ dochází k neţádoucí destrukci mikrobublin a ty nemají dostatek času naplnit mikrovaskularizaci. Mechanický index vyjadřuje stupeň nebezpečí poškození tkáně kavitací. Závisí na frekvenci a energii vysílaného ultrazvuku, celkově však hodnoty závisí na mnoţství parametrů. MI je poměr vrcholového zřeďovacího tlaku k druhé odmocnině nosné frekvence sondy. Nabývá hodnot 0 2. MI P Z r3 sp Pr3 akustický tlak v hloubce Zsp f Příliš nízký MI není ţádoucí, protoţe vede k lineální oscilaci mikrobublin, přičemţ pro jejich kvalitnímu zobrazení je nutné, aby jejich oscilace byla nelineární. Příliš vysoký MI vede k artefaktům. Vyšší MI znamená vyšší kontrast, více zpětného odraţeného signálu, ale zároveň neţádoucí sníţenou ţivostnost mikrobublin. Pokud membrána mikroc fc střední frekvence ultrazvuku v MHz 11

12 bubliny praskne, plyn difunduje do okolní tekutiny. MI (původně vyvinut pro předpověď nástupu kavitace v tekutinách) také určuje pravděpodobnost prasknutí mikrobublin. Čím větší amplituda (peak negative pressure) a čím delší perioda trvání UZ vlny (1/frekvence), tím větší je pravděpodobnost ruptury mikrobubliny (závisí rovněţ na elasticitě membrány bubliny). Během skenování v reálném čase za normálních hodnot akustického výkonu není k.l. schopna naplnit mikrovaskularizaci. Byly tedy vyvinuty US techniky citlivé na velmi malé odrazy od mikrobublin, zobrazující je bez jejich destrukce, v reálném čase, při velmi nízkých akustickým výkonech. Někdy jsou označovány jako kontrast-specifické zobrazení. Většina z nich je zaloţena na tzv. low MI imaging, tedy zobrazení s nízkými hodnotami MI. To je důleţité ze dvou důvodů: jednak je to prevence destrukce mikrobublin (u MI pod 0,10 bubliny dávají dobrý harmonický kontrastní signál), jednak dochází k redukci harmonické komponenty tkáňových odrazů a tedy relativnímu zvýraznění odrazů mikrobublin (ačkoli harmonické zobrazení je výhodné při běţném UZ vyšetření, při kontrastním způsobuje šum). Protoţe tkáně se chovají v UZ vlnění méně nelineárně neţli mikrobubliny, vyţadují vyšší MI pro harmonickou odpověď, proto při nízkém MI je poměr kontrast / tkáň vyšší. První technikou pouţitelnou při kontrastním vyšetření je metoda pulzní inverze (PI, syn. fázová inverze ), která zcela potlačuje frekvenci základní a zůstávají pouze frekvence harmonické. Jde o dva zrcadlové pulsy (s opačnou fází) rychle za sebou. Sonda detekuje odraţené pulsy a sečte je. Pro normální tkáň je tak signál roven nule. Viz schéma č. 2: (zdroj : Averkiou M., Powers J.: Ultrasound contrast media in the characterisation of soft tissue lesions: ongoing research. MedicaMundi 51/2+3, 2007/11): 12

13 Schéma č. 2: Součtem dvou následných odraţených signálů normálního (modře) a invertovaného (červeně) pulsu se při pulzní inverzi zcela potlačí základní frekvence: Mikrobubliny však odráţejí signál asymetricky, chovají se nelineárně, proto se jejich signál nevynuluje; viz schéma č. 3 (zdroj : Averkiou M., Powers J.: Ultrasound contrast media in the characterisation of soft tissue lesions: ongoing research. MedicaMundi 51/2+3, 2007/11): Schéma č. 3: Vliv změny fáze na nelienární sloţku odrazů mikrobublin: Puls 1 způsobí vznik jednak lineární odpovědi, jednak i vyšších harmonických komponent. Inverzní puls 2 vyvolá odpověď o stejné frekvenci, ale s opačnou fází ( u základní a u lichých harmonických komponent obrácenou o 180 ). Druhá a další sudé harmonické komponenty prodělávají fázový posun o 360, tedy ekvivalentní 0. Tím se signál základní komponenty vynuluje a naopak signály druhé harmonické sčítají. 13

14 Alternativou ke změně fáze US vlnění je změna jeho amplitudy tzv. technikou power modulation (PM). V subtrahovaném spektru je pak zachycena nelineární sloţka základní frekvence. Signál pozadí pak není potlačen zcela, nicméně je nízký oproti harmonickému zobrazení. Tato technika se vyuţívá pro hlouběji uloţená loţiska, případně při vyšetřování cirhotických jater apod. Nevýhodou je poněkud niţší rozlišení oproti PI. Viz schéma č. 4 (zdroj : Averkiou M., Powers J.: Ultrasound contrast media in the characterisation of soft tissue lesions: ongoing research. MedicaMundi 51/2+3, 2007/11): Schéma č. 4: Jsou vyslány dva pulsy za sebou s různou amplitudou. První ve snaze odhadnout lineární sloţku odpovědi cílové tkáně, druhý má vyvolat odpověď nelineární. Ve výsledném subtrahovaném spektru je přítomna nelineární sloţka základní frekvence (zeleně) signál základní tkáně není potlačen zcela, ale je nízký. Kombinací obou předchozích metod je pak tzv. power modulated pulse inversion (PMPI), někdy nazývaná contrast pulse sequence (CPS). Během pulsů se zde mění jak amplituda tak fáze, rovněţ pak dochází k subtrakci signálu. Výhodou je, ţe druhá harmonická echa jsou relativně zachována (oproti PI). PMPI detekuje nelineární signál jak základní, tak druhé harmonické frekvence. Relativní novinkou pak je tzv. coded pulse imaging, kdy nosná vlna o niţší frekvenci (s lepší penetrací) nese zakódovanou energii vyšší frekvence (lepší rozlišení). Příkladem je tzv. coded harmonic imaging (Phillips), kdy je pouţit je déletrvající puls (podobně jako např. radiofrekvenční pulsy), s postupně se zvyšující frekvencí z cca 1,3 na 14

15 2,7MHz. Zvyšování frekvence je však nelineární, má exponenciální průběh. Výhodou takovéhoto zobrazení je relativně vysoké kontrastní rozlišení i z hluboko uloţených tkání /3,4,8,28,29,30,31,32/ Výpočetní tomografie (CT) Jedním z hlavních omezení této metody jsou nedeterministické účinky ionizujícího záření. Naopak výhodou oproti US je moţnost standardizace vyuţití standardních protokolů dynamického postkontrastního vyšetření jater. Podáme-li jodovou k.l. intravenózně, je v průběhu prvního cirkulačního cyklu uloţena intravaskulárně. Během dalších cirkulačních cyklů proniká do extravaskulárního extracelulárního prostoru. Asi po 3-5 minutách je k.l. rovnoměrně zastoupena v extracelulárním kompartmentu organismu. V téţe době se začíná vylučovat ledvinami do dutého systému. Nevylučují-li ledviny k.l., je vyloučena postupně do ţlučových cest. Základem CT vyšetření jater je intravenózní aplikace kontrastní látky a následné dynamické postkontrastní vyšetření minimálně ve dvou fázích: v arteriální, kdy má být nasycena nejen jaterní tepna samotná, ale i loţiska jaterní tepnou zásobená, k.l. však ještě nedorazila ze sleziny a mezenteria do portálního řečiště a portovenózní, tedy obdobně fáze, kdy není nasycena jen portální ţíla samotná (ta se počíná sytit jiţ v pozdní arteriální fázi), ale o něco později, kdyţ do periferních jaterních sinusoid dorazí dostatečné mnoţství k.l. a počíná její difuze do extravaskulárního prostoru /53/. Fáze ekvilibria se dostavuje po rovnoměrné redistribuci k.l. v distribučním objemu. Tato fáze se objevuje asi po třech aţ pěti minutách. Vyuţívá se jako tzv. pozdní (delay) scan. I přesto ale sycení loţisek, potaţmo rozdíl denzit mezi normální jaterní tkání a loţiskem po aplikaci kontrastní látky, ovlivňuje mnoho dalších parametrů, jako jsou difuzní postiţení jater, portální hypertenze, trombóza jaterních cév či jejich větví, arterioportální či portovenózní zkraty, anomálie cévního řečiště, tachykardie, bradykardie, kolaterály, habitus nemocného, mnoţství krve a mnohé další. Nemá-li pacient variety viscerálních cév, pak je senzitivita invazivních technik typu CTA (computed tomography arteriography) a CTAP (computed tomography arterial portography) vysoká i u pacientů, u kterých je výsledek kvalitního spirálního vyšetření špatný /1/. 15

16 Magnetická rezonance (MR) Výhodou metody je absence ionizujícího záření a moţnost charakteristiky jednotlivých tkání na základě více různých vlastností, ne pouze dle různého absorpčního koeficientu, jak je tomu u CT. Příkladem můţe být pouţití technik potlačujících signál tuku, jako jsou metody vyuţívající rozdíly v relaxačních časech tuku a tkání obsahujících vodu (zaloţené na sekvenci Inversion Recovery s krátkým inverzním časem), metody vyuţívající rozdíly v chemickém posunu tuku a vody, nebo tzv. in-phase a out-of-phase zobrazení a další. Metoda in-phase a out-of-phase zobrazení vyuţívá rozdílné rezonanční frekvence spinů v molekulách vody a spinů v molekulách lipidů. Pouţívá se tzv. sekvence duálního echa, coţ je T1 váţená sekvence gradientního echa se dvěma různými TE (time to echo): první (in-phase), kdy se signály tuku a vody obsaţené ve stejném voxelu sčítají a druhý (out-of-phase), kdy se tyto signály naopak navzájem vyruší. Je to tedy výhodné v případě zobrazování tkání, které obsahují směs tuku a vody ve stejném voxelu. Mohou tak být odlišeny i tkáně s relativně nízkým obsahem intracelulárního tuku. Voxel obsahující predominantně tuk nebo vodu nebude vykazovat pokles signálu na out-of-phase sekvenci. Naopak buňky střádající lipidy, jako jsou hepatocyty při steatóze či tkáň adenomů nadledvin budou mít na out-of-phase sekvenci sníţený signál. Lipidy obsaţené v podkoţních či intraabdominálních adipocytech mají jen minimální obsah vody, proto se u nich out-of-phase efekt neprojeví. Další vyuţití této sekvence duálního echa je při chorobách spojených se střádáním ţeleza v játrech, jako jsou hemochromatóza či hemosideróza, kde se vyuţívá paramagnetického efektu iontů ţeleza. Velkou výhodou se pak stala moţnost pouţití různých typů kontrastních látek, u jater konkrétně pouţití látek orgánově specifických. U jater můţeme pouţít následující tři typy kontrastních látek: extracelulární kontrastní látky RES-specifické kontrastní látky (na bázi oxidů ţeleza) hepatobiliární kontrastní látky 16

17 Extracelulární kontrastní látky, také nazývané klasické, jsou po intravenózní aplikaci postupně přenášeny pomocí kapilár do extracelulárního prostoru. Tyto látky zkracují především T1, ale ve větších koncentracích i T2 relaxační časy. Jedná se o cheláty gadolinia, kontrastní látky s paramagnetickými vlastnostmi. Paramagnetismus vykazují atomy s nepárovými elektrony. Gadolinium (Gd) má 7 nepárových elektronů. Čisté Gadolinium je vysoce toxické, proto musí být v chelátu. Osmolalita takovýchto k.l. se pohybuje mezi mosmol/l H2O, coţ je výrazně niţší, neţ mají neionické jodové k.l. pouţívané u CT vyšetření. Jsou vylučovány renální exkrecí s poločasem 90min. Kompletní eliminace z organismu proběhne do 24 hodin. Tyto k.l., stejně jako jodové, nepřestupují hematoencefalickou bariéru. Druhou skupinu představují RES-specifické k.l., tedy látky specificky vychytávané retikuloendoteliálním systémem (RES), konkrétně Kuppferovými buňkami. Jde o látky na bázi oxidů ţeleza, které mají superparamagnetické vlastnosti - zkracují T2 relaxační časy, coţ vede ke sníţení signálu normálního parenchymu. Dělíme je do dvou podskupin: SPIO (superparamagnetic iron oxides, s částicemi o velikostech >50nm) a USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxides, s velikostmi částic <50nm). Menší částice (USPIO) zkracují také T1 relaxační časy, proto lze vyuţít i jejich T1 efekt v první, nespecifické fázi postkontrastního sycení. Ve střádací fázi jsou vychytávány nejen v játrech, ale i ve slezině, kostní dřeni a lymfatických uzlinách. Třetí skupina představuje hepatobiliární kontrastní látky, které jsou vychytávány přímo funkčními hepatocyty. Můţeme je rozdělit do dvou podskupin. První tvoří tzv. hepatocyt-specifické k.l., typickým zástupcem je mangafodipirum trinatricum (MnDPDP). U této k.l. je vyuţívána schopnost hepatocytů extrahovat paramagnetický iont manganu. V organismu se štěpí na Mn2+, který se vstřebá do hepatocytu a zbývající část molekuly je vyloučena močí. Podává se pomalou infuzí a skenuje se následně ve střádací (hepatospecifické) fázi. Druhou podskupinu tvoří k.l. s kombinovanou extracelulární a hepatocyt-specifickou distribucí. U nich lze provádět dynamické postkontrastní vyšetření v arteriální, portovenózní fázi a fázi ekvilibria, stejně jako u nespecifických kontrastních látek, a následně provést odloţenou střádací fázi. Jde jednak o chelát gadolinia s megluminem (Gd- 17

18 BOPTA), jehoţ molekula je transportována přímo do hepatocytu (3-5% se vstřebá), jednak o chelát gadolinia s připojenou lipofilní ethyl-oxy-benzoovou skupinou (Gd- EOB-DTPA), který je selektivně vychytáván hepatocyty díky svému lipofilnímu charakteru (v jaterním parenchymu se vychytá aţ 50% podané dávky) /2,13,54,55/ Několik poznámek k segmentárnímu členění jater Zevnímu popisu jater neodpovídá vnitřní členění jaterního parenchymu na laloky a segmenty podle cévního zásobení a ţlučové drenáţe. Segmentární lokalizace patologických útvarů má význam pro resekční chirurgii jater. V Evropě je vţitá klasifikace podle Couinauda s Bismuthovou modifikací. Játra se tak dělí na 8 segmentů pomocí horizontální roviny vedené v úrovni větvení portální ţíly a pomocí tří vertikálních rovin vedených třemi jaterními ţilami. V levém laloku je segment II IV (segment IV je dále rozdělen na kraniální subsegment IVa a kaudální IVb). Lobus caudatus je samostatný segment I (obr.1). V pravém laloku jsou segmenty V VIII uspořádané podle směru pohybu hodinových ručiček. Kaţdý segment je zásoben vlastní větví a. hepatica a v. portae a drénován vlastním ţlučovým vývodem (obr. 2). Obr. 1: Sektory levého laloku odpovídají sekundárnímu větvení levé větve v. portae. Mediální sektor je tvořen samostatným segmentem IV, který se dále dělí na dva subsegmenty. Dolní z nich odpovídá anatomicky lobus quadratus a označuje se IVb. 18

19 Laterální sektor je menší a dělí se na dva segmenty II a III. Lobus caudatus představuje samostatný segment I, protoţe má samostatné cévní zásobení. 19

20 Obr. 2: V pravém laloku jsou segmenty V VIII uspořádané podle směru pohybu hodinových ručiček. 20

21 3. 3. Ložiskové léze jater Benigní loţiskové léze jater Hemangiom Je to nejčastější benigní nádor jater, vykytuje se v 5-9% dle výsledků autopsie /1,13/. Jedná se často o náhodný nález. Existují dvě formy těchto neoplasií, jedna vyskytující se u dětí a druhá v dospělosti. Infantilní forma často spontánně regreduje. U dospělých je daleko častější kavernózní forma oproti kapilární. Většinou se jen minimálně mění v čase, ale někdy mohou rychle růst. Kavernózní forma je sloţena z velkých vaskulárních jezírek a kanálků, mnohé z nich jsou trombozované, s fibrózní organizací. Kapilární hemangiomy sestávají z kapilár normálního kalibru, u dospělých jsou raritní /2/. V ultrazvukovém obraze je hemangiom obvykle hyperechogenní (pokud je menší neţ 3 cm a nejedná se o difuzní postiţení jater typicky steatóza), velký hemangiom (větší neţ 30 mm, typicky ale 50 mm a více) je heterogenně echogenní. Malý hemangiom ale můţe být i hypoechogenní. I tehdy je ale homogenní. Nemá nikdy lem. Patrné je dorzální zeslabení echa. Obr. 2: Drobný hyperechogenní hemangiom v S8 pravého laloku jater centrálně. 21

22 Obr. 3: Tzv. giant haemangioma v pravém laloku jaterním (12cm veliký), vlevo US s barevným dopplerovským záznamem, vpravo postkontrastní typické centripetální uzlovité sycení (1 minutu po aplikaci k.l.i.v.). Dole postkontrastní snímek teprve aţ po 8 minutách dochází k téměř úplnému nasycení loţiska kontrastní látkou. V CT obraze je hemangiom nativně hypodenzní (pokud se nejedná o difuzní postiţení jater např. steatózu). Po intravenózním podání kontrastní látky je typické uzlovité sycení z periferie do centra. V pozdní fázi se hemangiom sytí homogenně. Toto sycení pozorujeme po intravenózním podání kontrastní látky při CT, MR i US vyšetření. Malé 22

23 hemangiomy se mohou sytit homogenně, nikdy ale ne v arteriální fázi. U velkých hemangiomů můţe být vysycení ve venózní a pozdní fázi minimální. Obr. 4: Vlevo CT postkontrastní obraz hemangiomu pravého laloku jater v portovenózní fázi. Vpravo MR obraz. hemangiomu v portovenóní fázi. Při vyšetření MR je vedle charakteristického sycení pro ně typická nízká intenzita signálu v T1 a zejména vysoká intenzita v T2 váţeném obraze. Intenzita signálu přitom není významně ovlivněna (na rozdíl od CT a ultrazvuku) eventuálním difuzním postiţením jaterního parenchymu. Obr. 5: MR v axiální rovině - T2 váţený obraz hemangiomu v levém laloku jaterním, s typicky vysokým signálem. 23

24 Obecně platí, ţe hemangiom se nechová expanzivně, není přítomná trombóza v. portae. Cévy neodtlačuje, ale můţe prominovat do jejich lumen (především ţil). Hemangiom je většinou kulatý nebo oválný, bez pouzdra či kapsuly. Nikdy se nesytí ze středu, nezachytíme v něm arteriální toky /1, 13/. Fokální nodulární hyperplázie (FNH) FNH je benigní tumoriformní léze, která je povaţována za důsledek hyperplastické reakce hepatocytů na přítomnost preexistující vaskulární malformace. Po hemangiomu je to druhý nejčastější benigní nádor jater (asi 8% primárních tumorů jater dle autopsií). Tumor obsahuje hepatocyty, elementy ţlučovodů, Kupfferovy buňky, fibrózní stroma a často také zobrazíme centrální jizvu (cca u 1/3 případů). Intratumorózní hemoragie je velmi vzácná, léze nemá maligní potenciál. Výskyt je mnohem častější u ţen (80-90%). Aţ 35% těchto lézí můţe mít sníţenou aktivitu Kupfferových buněk /13, 2/. V US obraze je FNH v typickém případě spíše hypoechogenní, někdy vidíme centrální hyperechogenitu (jizva). Léze je v ultrazvukovém obraze ostře ohraničená. V dopplerovském záznamu můţeme často zobrazit centrálně uloţené, loukoťovitě uspořádané cévy s detekovatelnými arteriálními toky, typicky s nízkým rezistenčním indexem. 24

25 Obr. 6: Ultrazvukový obraz FNH hladce ohraničené, smíšeně echogenní loţisko a), s detekovatelnými nízkoodporovými arteriálními toky v centru v duplexním dopplerovském zobrazení b). a) b) 25

26 V CT obraze je FNH nativně hypodenzní. Po intravenózním podání kontrastní látky je typické homogenní sycení v arteriální fázi, aţ na střed loţiska ( centrální jizva ). V portální fázi je lehce hyperdenzní nebo hypodenzní, v pozdní fázi většinou izodenzní. Denzita FNH se sytí obráceně neţ její centrální jizva. V různých fázích můţeme kolem FNH zachytit lem, který se sytí stejně jako jizva. Toto sycení pozorujeme po intravenózním podání kontrastní látky při CT, MR i sono vyšetření. Obr. 7: CT obraz FNH v arteriální fázi (vlevo) a v pozdní fázi (vpravo). Při MR vyšetření je FNH v T1 váţeném obraze izo- nebo hypointenzní a v T2 váţeném obraze mírně hyperintenzní nebo izointenzní. Centrální jizva je v T2 hyperintenzní. Postkontrastní sycení je obdobné, jako na CT. Při pouţití hepatospecifické kontrastní látky na MR je typické, ţe FNH tuto kontrastní látku v orgánově specifické fázi vychytává a je tak v T1 váţeném obraze izointenzní, případně hyperintenzní oproti normálnímu jaternímu parenchymu, coţ je odrazem abnormální biliární drenáţe této léze /2/. 26

27 Obr. 8: MR vyšetření v arteriální (vlevo) a hepatospecifické fázi (vpravo) po podání orgánově specifické k.l. T1 váţený obraz, FNH je relativně hyperintenzní. Obecně platí, ţe FNH je oválná, obvykle větší neţ 3 cm. Nechová se expanzivně, není přítomná trombóza porty. Cévy neodtlačuje. Jsou v ní arteriální toky. FNH je většinou oválná, vyskytuje se častěji u mladších ţen uţívajících hormonální antikoncepci. Obraz se můţe dynamicky měnit a FNH postupně především v ultrazvukovém obraze zmizí. I kdyţ je častěji solitární, můţe být i vícečetná /13,2/. Hepatocelulární adenom (HA) Jedná se o vzácný benigní nádor, potenciálně maligní - moţná změna v hepatocelulární karcinom (HCC). Můţe být mnohočetný. Má silnou spojitost s orálními kontraceptivy, v 90% jej proto nacházíme u mladých ţen, vzácně u muţů uţívajících anabolické steroidy, event. u pacientů postiţených glykogenózou I. typu /2/. Častou příčinou bolestí jsou nekróza a krvácení, které můţe být i ţivot ohroţující. Tyto tumory primárně vznikají z hepatocytů. Mohou obsahovat tuk, často obsahují intracelulární glykogen, mívají tenkou pseudokapsulu. Postrádají architektoniku, bývá zde relativně malé mnoţství ţlučovodů a často degenerativní nekróza /1,2,13/. Ultrasonografie je nespecifická, nejčastěji vidíme ohraničené loţisko. Tumor má vysoký obsah lipidů v hepatocytech, čemuţ odpovídají hyperechogenní části. Typická pro větší 27

28 HA je nehomogenita (hyperechogenní okrsky u akutního krvácení, hypo- aţ anechogenní u staršího krvácení). Cévy často probíhají perikapsulárně /13/. Barevné dopplerovské vyšetření zvyšuje specificitu metody, zachytíme širší periferní subkapsulární tepny a ţíly a intratumorózní ţíly /4/. Při dopplerovském zobrazení ve spektrálním záznamu lze v centru léze detekovat venózní toky s trifazickou křivkou, na rozdíl od FNH nevidíme arteriální tok. Na postkontrastním US zobrazení se HA sytí jiţ v časné arteriální fázi (vyjma hemoragických okrsků), v pozdní arteriální a časné portovenózní fázi je pak vymývání k.l. z loţiska zpočátku o něco rychlejší oproti naopak dosycování okolního jaterního parenchymu, proto v těchto fázích můţe být HA lehce hypoechogenní. V pozdní fázi však většinou splývá s okolním parenchymem /2/. V CT obraze je v typickém případě HA dobře ohraničená (pouzdro) hypodenzní léze, často s přítomností krvácení a nekróz, někdy jsou i okrsky tukové tkáně. Nativně mohou být patrny čerstvé hemoragie s denzitami krve, centrální jizva není přítomná. Někdy bývá přítomen nativně i postkontrastně tenký lem (cca u 1/3 případů). Postkontrastně se tumor rychle sytí (zásoben je cestou a. hepatica) jiţ v arteriální fázi, sycení přetrvává i v portální fázi, jedná se tedy obecně o nehomogenně hypervaskularizovaný tumor. V pozdní fázi můţe být izodenzní či hypodenzní. Obr. 9: Nativní CT obraz hepatocelulárního adenomu, s hypodenzními okrsky tukové tkáně a hyperdenzním obsahem prokrvácené tkáně. 28

29 MR ukazuje periferní lem, heterogenitu a četné hyperintenzity. Tumor je většinou hyperintenzní v T1 i T2, protoţe obsahuje mnoţství hemoragií. Po aplikaci hepatospecifické kontrastní látky je narozdíl od FNH ve specifické fázi obvykle relativně hypointenzní, protoţe sice obsahuje hepatocyty, ale neobsahuje drobné ţlučovody. Tudíţ přestoţe mechanismus vstupu k.l. do hepatocytu jako takový bývá neporušen, chybí intracelulární transportní gradient a vázne tak aktivní transport přes sinusoidální membránu /2/. Obr. 10: MR: Vlevo T2 váţený obraz, kde je loţisko HA výrazně heterogenní, ventrálně s vysokým obsahem lipidů v hepatocytech (odpovídá lehce niţšímu signálu) a dorsálně s prokrvácenou částí, která je hyperintenzní. Vpravo pak totéţ loţisko v hepatospecifické postkontrastní fázi (T1 váţený obraz) ventrální porce obsahující tukově degenerované hepatocyty specifickou látku zčásti vychytává, dorsální prokrvácená část loţiska nikoli. Nodulární regenerativní hyperplázie (fokální cirhóza jater, adenomatóza) Je vzácná, setkáme se s ní u nemocných s myeloproliferativními, lymfoproliferativními a kolagenními vaskulárními chorobami, po terapii steroidy nebo cytotoxické terapii u transplantací ledvin či kostní dřeně. Často bývá provázena hypertenzí. Za primární pří- 29

30 činu jsou povaţovány poruchy hepatální mikrocirkulace, jaterní testy bývají většinou normální nebo jen lehce alterovány. V ultrazvukovém obraze je většinou NRH nedetekovatelná, vyjímečně mohou být vidět hypoechogenní či izoechogenní uzly. CT a MR nálezy jsou obdobné - v nativním obraze vidíme nehomogenity struktury jaterního parenchymu, bez ohraničených loţiskových změn. Nejsou nekrózy, krvácení, cystické formace, jizvy, pouzdro ani kalcifikace. Postkontrastně v časné fázi se heterogenita a nehomogenita zvýrazní, játra mají uzlovitý charakter. Podání orgánově specifických látek MR často nepřináší další podstatné informace, i zde dochází k sycení s nehomogenitami /11/. V T1 váţených obrazech jsou drobná loţiska většinou izointenzní či lehce hyperintenzní, na T2 váţených obrazech mohou být lehce hypointenzní. Větší léze mohou mít periferní T1 i T2 hypointenzní lem. Na dynamickém vyšetření pak jsou obvykle hyperintenzní v arteriální fázi a izo- či lehce hyperintenzní v portovenózní fázi a v ekvilibriu. Ve specifické fázi mohou být izo- či hyperintenzní, neboť obsahují benigní hepatocyty s alterovanou biliární drenáţí /2/. Obr. 11: MR: T1 váţený obraz s potlačením signálu tukové tkáně v hepatospecifické fázi. Jaterní parenchym výrazně nehomogenní, s ojedinělými drobnými uzly a jedním větším, hyperintenzním, vykazujícím periferní hypointenzní lem. 30

31 Cysty Cysty jater se vyskytují u 2 7 % populace, mohou být solitární nebo mnohočetné. Většinou jde o náhodný nález. Výjimečně mohou velké či mnohočetné cysty způsobovat tlakové obtíţe či tlačit na ţlučovod. Často jsou multifokální, někdy mohou mít proteinový či hemoragický obsah (častěji popisován u pacientů s polycystickou chorobou). Obecně platí, ţe pro diagnostiku malých cyst je přesnější ultrazvuk a MR neţ CT /1/. Získané cysty, tzv. peribiliární cysty, vznikají v peribiliární tkáni a jsou spojeny s chronickými onemocněními jako jsou cirhóza, ascendentní cholangoitis, obstruktivní ţloutenka, systémové infekce a u pacientů s polycystickou chorobou jater a portální hypertenzí. Mikroskopicky mohou mít serózní či mucinózní obsah a jsou způsobeny obstrukcí periduktálních ţláz /2/. Prostá cysta je v ultrazvukovém obraze anechogenní (bez ohledu na velikost). Patrné je dorzální zesílení echa. Ultrazvuk je ideální metoda k diagnostice jaterních cyst s vysokou specificitou i pro malé cysty (5 mm) a senzitivitou (dorzální zvýšení odrazivosti) /1,13/. V CT obraze je cysta nativně hypodenzní. Vyšší denzity mohou mít cysty s hemoragickým či mukózním obsahem Po intravenózním podání kontrastní látky se nesytí, denzity jsou neměnné. Při polycystóze jsou cysty mnohočetné, oddělené septy, charakteru plástve medu. Při vyšetření MR má cysta stejný signál jako tekutina, po aplikaci k.l. se intenzita signálu v nespecifické i specifické fázi sycení nemění. Vhodné je pouţití sekvencí, které zvýrazní signál tekutiny (např. single-shot techniky či half-fourierovské techniky). Mohou tak být detekovány i velmi drobné cysty. Cysta můţe měnit velikost, můţe obsahovat septa, kalcifikace, obsah velkých cyst můţe být nehomogenní. V diferenciální diagnostice přicházejí v úvahu cystické tumory, biliom, absces a cystické metastázy. 31

32 Obr. 12.: Vlevo obraz prosté cysty v nativním US zobrazení, vpravo prostá cysta po aplikaci k.l. (Sonovue, Bracco). Nevykazuje ţádné známky sycení. Benigní nádory s obsahem tuku Zahrnují lipom a kombinované tumory jako jsou myolipom, angiolipom, angiomyolipom, angiomyelolipom (tuk + krevní cévy + hematopoetická tkáň) a angiomyomyelolipom - jsou variantami vzácného mezenchymálního tumoru jater /1, 12/. Nemocní mohou mít často podobný tumor v ledvině, jaterní tumory pak bývají mnohočetné a u části nemocných prokáţeme tuberózní sklerózu. Nádor se vyskytuje častěji u ţen, můţe pomalu růst a objevit se např. u nemocných s ulcerózní kolitidou, Crohnovou chorobou či po léčbě kortikoidy. Etiologie vzniku tumoru je nejasná, maligní transformace nebyla popsána, většinou jde o náhodný nález. Aţ 42 % tumorů obsahuje méně neţ 10 % tuku a charakterizace i detekce loţiska je pak nesnadná. Obecně se jedná o hladce ohraničený, ovoidní tumor, který se nechová výrazně expanzivně. Cílené CT vyšetření s vrstvami 3 nebo 5 mm lépe zachytí loţiska tuku v tumoru. Biopsie je nutná /1/. 32

33 Ultrazvuk zobrazí hyperechogenní loţisko, které se můţe podobat hemangiomu, můţe být ale i nehomogenní. Při nativním CT vyšetření je tumor hypodenzní, loţiska tukové denzity mohou být i poměrně velká, často denzity aţ -30 HU. Postkontrastně se tumor sytí v závislosti na obsahu tukové a cévní sloţky, podle jeho sloţení můţe být v pozdní fázi homogenně či nehomogenně hypervaskulární, u angiomyolipomů můţeme zachytit i drobnou sytící se cévu /2,1, 13/. V MR vyšetření obraze tuková a angiomatózní sloţka způsobují vysoký signál na T1 i T2 váţených obrazech. Uţitečné je pouţití sekvencí se saturací signálu tuku, které umoţnuje rozpoznat tukovou sloţku těchto tumorů. Postkontrastně se mohou sytit podobně jako hemangiomy či mohou vykazovat nepravidelné sycení, nicméně většina je v arteriální fázi hyperintenzní /2/. Podobný vzhled ale mohou mít také hepatocelulární karcinomy obsahující depozita tuku. Okrsky tukové degenerace v hepatocelulárním karcinomu jsou relativně avaskulární a sycení je málo zřetelné /13/. Obr. 13: V ultrazvukovém obraze (vlevo) je loţisko lipomu díky výraznému obsahu tuku typicky hyperechogenní, v CT obraze pak (vpravo) výrazně hypodenzní. 33

34 Jaterní absces Pyogenních abscesů je asi %, nejčastěji je nacházíme u starších pacientů s malignitou či biliární chorobou, jsou spíše chronické. Z původců je nejrozšířenější Escherichia coli. Amébové abscesy mívají výraznější perifokální edém, širší kapsulu, ale jinak vykazují podobný obraz. Vyskytují se spíše u pacientů mladšího věku, bývají akutní, častěji u muţů. Tvoří 4 6 % všech abscesů. Fungální abscesy tvoří 8 10 % všech, nejčastěji jsou podmíněné kandidózou. Kandidové infekce se typicky prezentují mikroabscessy u imunokompromitovaných. Echinokokové abscessy se obvykle prezentují jako opouzdřené multicystické léze, s moţnými satelitními cystami (<20%) /13/. Absces má tři fáze vývoje: suppurativní, tekutou a fibrózní. Symptomy jsou často nespecifické. Nález na zobrazovacích metodách je rovněţ ne zcela specifický, někdy je obtíţné odlišení od nekrotického tumoru. Obsah plynu je specifickým nálezem, ale je přítomen méně neţ ve 20% případů /1,13/. Při ultrazvukovém vyšetření vidíme hypoechogenní formaci s četnými vnitřními hyperechy a výrazným vaskularizovaným lemem. V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit především tumory s centrálním rozpadem či nekrózou /1/. Pyogenní abscesy jsou extrémně variabilní co se týče tvaru a echogenity a mohou být anechogenní (50%), hyperechogenní (25%) či hypoechogenní (25%) /2/. CT obraz je dynamický a odpovídá jednotlivým vývojovým stadiím abscesu. Typická je nativně solidní nebo heterogenní hypodenzní oblast (0 45 HU), denznější na periferii (periferní lem či pouzdro ). Postkontrastně vidíme izo-hyperdenzní sytící se lem, obraz terčíku nebo obraz kolo uvnitř kola (spíše amébový absces). Uvnitř mohou být bubliny vzduchu. Pro fungální absces jsou typická mnohočetná, drobná, oválná, ohraničená loţiska abscedující cholangoitida, hematogenní rozsev. Absces můţe být komplikován obrazem zánětlivého pseudotumoru, přítomná můţe být trombóza portální ţíly a rozvíjet se můţe i subsegmentární jaterní ischemie, infarkt či nekróza. Senzitivita CT vyšetření se pohybuje okolo 97 % /1/. 34

35 V MR obraze jaterní absces prodluţuje relaxaci T1 i T2, tedy v T1 obraze je hypointenzní a v T2 hyperintenzní /1/. Ve třetině případů nacházíme T2 hyperintenzní lem perifokálního edému /2/. Postkontrastní MR má stejné charakteristiky jako CT. Pro primární diagnostiku není MR prakticky vyuţíváno, v úvahu přichází pouze u komplikovaných případů, u kterých nelze vyuţít ţádného typického rysu abscesové kolekce v diferenciální diagnóze /1/. Obr. 14: Vlevo postkontrastní CT s obrazem abscesové kolekce v pravém laloku jaterním a v lobus caudatus v portovenózní fázi, vpravo ve fázi ekvilibria nekrotické části se nedosycují. U echinokokové (hydatické) cysty při ultrazvukovém vyšetření zachytíme často septa a nehomogenní obsah cysty či kalcifikace ve stěně. V CT obraze jsou to unilokulární nebo multilokulární, dobře ohraničené masy s obsahem denzity vody či vyšším. Obsah můţe být nehomogenní. U těchto cyst bývají někdy patrná septa a kalcifikace ve stěně. Postkontrastně se stěna cysty často sytí. V MR obraze je T2 vysoká intenzita signálu obsahu cysty. Stěna cysty má podobně jako vazivová tkáň nízkou intenzitu signálu v T1 i T2 obraze. V případě zahuštěného obsahu je intenzita v T1 obraze vyšší můţe být ve srovnání s jaterním parenchymem i izointenzní či hyperintenzní /1, 13/. Další benigní loţiskové afekce jater, jako jsou např. leiomyom, endometrióza či solitární fibrózní tumor a také benigní biliární tumory (biliární cystadenom, biliární duktální adenom, biliární papilomatóza, biliární mikrohamartom), jsou poměrně vzácné. 35

36 Maligní loţiskové léze jater Hepatocelulární karcinom (HCC) Jde o nejčastější primární maligní tumor jater. V Evropě je často spojen s chronickým onemocněním jater jako je alkoholová cirhóza, chronická aktivní hepatitida, event. hemochromatóza. Častá je invaze do hepatických arterií či portovenózního řečiště, větší HCC jsou obvykle hypervaskularizované, někdy s výraznými A-V shunty, nacházíme i nekrózy a krvácení. Pomalu rostoucí HCC je často obklopen fibrózní kapsulou. Malé léze jsou většinou dobře diferencované, s podobnou vaskularizací jako okolní parenchym, nemusejí mít arteriální toky na dopplerovském záznamu, mohou být snadno přehlédnuty. Často je diagnóza komplikována také terénem cirhózy zejména jejími fokálními manifestacemi. Pomocí zobrazovacích metod můţeme rozlišit tři typy HCC: opouzdřená masa solidního tumoru (monolokulární), která má nejlepší prognózu nodulární tumor/ metastatický typ tumoru (monolokulární) difuzní neohraničená infiltrace/ cirhotizující typ (multilokulární) /1/. US vyšetření je uznáváno jako skríningová metoda pro detekci HCC. Echogenita léze obvykle závisí na její velikosti. Uzly menší neţ 3 cm jsou obvykle dobře ohraničené, hypoechogenní, s dorsálním akustickým zesílením. Větší léze bývají heterogenně echogenní díky kombinaci nekróz, krvácení, tukové degenerace a intersticiální fibrosy. /2/. Difúzní forma má tendenci narušit architektoniku jaterní echostruktury /14/. Pokud je viditelná kapsula u opouzdřené formy HCC, obvykle bývá tenká, hypoechogenní, s laterálním akustickým stíněním. Doplerovská US někdy zobrazí obraz košíku, charakteru hypervaskularizovaného loţiska s prokazatelnými toky od periferie do centra /2/. V kontrastním US zobrazení typicky dochází k rychlému výraznému sycení jiţ v arteriální fázi, s relativně rychlým vymýváním k.l. z loţiska Můţeme zobrazit chaotickou vaskulární strukturu s vinutými cévami a většinou lze detekovat i přívodné cévy /15, 16/. 36

37 V CT obraze je HCC nativně obvykle hypodenzní (pokud se nejedná o difuzní postiţení jater např. steatóza). Po intravenózním podání k.l. je typické časné homogenní arteriální sycení a rychlé vymývání k.l. v portální či pozdní fázi. Tumor sám pak bývá v portální fázi izodenzní či lehce hyperdenzní, v pozdní fázi hypodenzní. Toto sycení pozorujeme po intravenózním podání kontrastní látky při vyšetření CT, US i MR. Někdy můţeme zobrazit periferní kapsulu, která je nativně hypodenzní a v portální fázi naopak hyperdenzní. Sycení v arteriální fázi je typické pro malé HCC. Kancerogeneze v terénu cirhózy probíhá obvykle ve více krocích /1/. Při vyšetření MR je u HCC obvyklá nízká intenzita signálu v T1 a vysoká v T2 váţeném obraze. Vše ale záleţí na sloţení a typu tumoru, coţ můţe výrazně měnit intenzitu signálu. HCC má několik forem, především malý v terénu jaterní cirhózy či hepatitidy, nodulární formu (většinou s pouzdrem) a infiltrativní formu. HCC se chová expanzivně, bývá přítomná trombóza porty. Cévy odtlačuje a infiltruje. Aţ na infiltrativní typ je u něho zásadní sycení v časné či pozdní arteriální fázi. V hepatospecifické fázi po aplikaci Gd-BOPTA dobře diferencovaný a středně diferencovaný HCC mají vyšší signál neţ nízce diferencovaný typ. To je pravděpodobně důsledkem toho, ţe více diferencované formy mají dostatečnou reziduální aktivitu hepatocytů a tedy částečně specifickou k.l. vychytávají. Navíc tyto formy mohou produkovat ţluč, coţ také koreluje se stupněm postkontrastního sycení. Nicméně dobře a středně diferencovaný HCC můţe být v hepatospecifické fázi vyjímečně izo- či hyperintenzní, coţ se vyskytuje do 20% případů /17, 18/. 37

38 Obr. 15: HCC v kontrastním ultrazvukovém zobrazení, duální záznam (tzv. side-byside display, tedy současné zobrazení kontrastního nastavení vlevo a obdoby klasického B-modu s nízkým MI vpravo, pro snazší zaměření loţiska před nástupem arteriální fáze). Vpravo lehce hypoechogenní loţisko v pravém laloku jater na terénu cirhosy v obdobě B-modu, vlevo postkontrastní zobrazení v arteriální fázi: loţisko vykazuje výraznou arteriální hypervaskularizaci. 38

39 Obr. 16: HCC na terénu cirhosy: v pravém jaterním laloku, v arteriální fázi (vlevo) je sledovatelné výraznější arteriální sycení oproti okolnímu parenchymu. V portovenózní fázi (vpravo) je ale jiţ patrno rychlé vymývání k.l. z loţiska (wash-out fenomén). V hepatospecifické fázi (dole) loţisko k.l. takřka nevychytává, oproti normálnímu jaternímu parenchymu je hypointenzní. Fibrolamelární karcinom (FLK) Jde o poměrně vzácnou variantu HCC, typicky se vyskytuje u mladých lidí (20 30 let). Muţi a ţeny bývají postiţeni stejně často. FLK tvoří aţ 40 % HCC u nemocných bez cirhózy mladších 45 let a v niţších věkových skupinách jeho podíl ještě výrazněji narůstá. 39

40 Nemocní s FLK nemívají difuzní postiţení jater jiným procesem, laboratorní obraz můţe být zcela v normě, většinou nebývá zvýšený alfa-fetoprotein a další markery typické pro HCC. V době diagnózy je aţ v 80 % nádor pokročilý, regionální adenopatie je patrná aţ v 70 % a metastázy aţ ve 20 % /1,13/. V ultrazvukovém obraze vidíme heterogenně echogenní masu, obsahující především hyperechogenní a izoechogenní loţiska. Někdy je centrálně přítomna hyperechogenní area jizva /1,2/. Nativní CT obraz ukazuje lehce nehomogenní, dobře ohraničenou, obvykle velkou hypodenzní masu s lobulárními okraji. V arteriální i portální fázi se oblasti tumoru sytí dobře, ale heterogenně. V pozdní fázi bývá patrná hypodenzní jizva a zbytek tumoru bývá izodenzní /1/. Vzhled tumoru v portální a venózní fázi odráţí sycení celulární a vaskulární komponenty tumoru a přítomnost fibrózní a nekrotické sloţky. Jizva se v pozdní fázi můţe sytit podobně jako u FNH. Relativní homogenita tumoru v pozdní fázi můţe být důsledkem vymývání k.l. z více vaskularizovaných částí společně s pozdním dosycováním fibrózních částí /19/. Můţeme zobrazit tzv. pseudokapsulu hranici mezi expandující masou tumoru a zdravou stlačenou jaterní tkání. Kalcifikace, především v centrální jizvě, vidíme aţ u 60 % nemocných /1,13/. Při MR vyšetření je nádor v T1 obraze většinou hypointenzní, vzácně izointenzní, homogenní, ale aţ ve 20 % heterogenní. V T2 obraze je naopak spíše heterogenní a hyperintenzní. Jizva je v T1 i T2 hypointenzní, narozdíl od centrální jizvy u FNH. Postkontrastně se tumor sytí obdobně jako při CT vyšetření /1,13/. Po podání specifických kontrastních látek je FLC obvykle heterogenně izointenzní či hypointenzní, s okrsky hypointenzními díky nekrózám či vzácně i krvácení. Pokud chybí sycení v hepatospecifické fázi, je to důleţitá známka oproti charakteristikám FNH /19/. Hlavním problémem v diferenciální diagnostice je totiţ právě odlišení tohoto tumoru od FNH. Cholangiocelulární karcinom (CCC) Je méně častý neţ HCC, často nalézán u starších pacientů, obvykle v šesté dekádě. Vychází z epitelií ţlučovodů a zahrnuje asi 10-25% všech tumorů jater a ţlučových cest 40

41 /2/. Centrální forma je provázena dilatací ţlučovodů, periferní forma můţe vytvářet velké loţisko bez dilatace ţlučových cest. Častá je segmentální biliární a vaskulární obstrukce, která vede k segmentální atrofii a kompenzatorní hypertrofii nepostiţených segmentů /13/. Oproti HCC se objevuje hlenotvorba a není tvobra ţluče /1/. Většinou je CCC hypovaskularizovaný tumor s výraznou vazivovou sloţkou. Běţným nálezem na všech zobrazovacích metodách je přítomnost lymfadenopathie /2/. Dělení: intrahepatální (periferní typ - asi 10 %) -z malých nitrojaterních ţlučovodů hilový typ (Klatskinův tumor nádor v oblasti bifurkace ţlučovodů) karcinom extrahepatálních ţlučovodů Ultrasonograficky zobrazíme dilatace ţlučovodů, masa bývá nejčastěji smíšeně echogenní, event. izoechogenní, bez periferního pouzdra. Hodnotit můţeme případnou infiltraci cév a přítomnost zvětšených uzlin /1/. V kontrastním US zobrazení v arteriální fázi vidíme buď nulové sycení či periferní arteriální větve zásobující lézi. V časné portální fázi je CCC většinou neodlišitelný od okolní tkáně, zatímco v pozdní portální a pozdní fázi je výrazně sníţena jeho echogenita oproti normálnímu jaternímu parenchymu. Nejlepší vizualizace tumoru je obvykle dosaţeno sekund po aplikaci k.l. /4/. Intrahepatální cholangiokarcinom je v CT obraze hypodenzní loţisko s kalcifikacemi, homogenní, obvykle bez nekróz a hemoragií, hypovaskulární. Postkontrastně v arteriální fázi vidíme v typickém případě sycení na periferii o různé intenzitě, které nemá nodulární charakter. V pozdní fázi se loţisko většinou celé koncentricky vysycuje, často s periferním postupným vymýváním (podmíněno mnoţstvím fibrózní tkáně v tumoru - u tohoto tumoru se proto nejčastěji ze všech jaterních maligních nádorů objevuje retrakce pouzdra jater periferně od nádoru). Výhodné je proto pozdní, postkontrastní vyšetření 5 10minut po podání kontrastní látky /1,13/. Na MR přispívá nejvíce pouţití MRCP (cholangiopankreatikografie magnetickou rezonancí), která ukáţe dilataci ţlučovodů a můţe taktéţ posoudit intraluminální rozsah tumoru. Samotná identifikace tumoru v nativních obrazech můţe být obtíţnější, vzhledem k infiltrativní povaze růstu expanze /13/. Intenzita signálu je variabilní a závisí na 41

42 mnoţství mucinu, fibrózní tkáně, krvácení a nekróz v tumoru /2/. Platí ale, ţe MR je nejvýhodnější metoda pro předoperační staging. Vyuţívá se také PTC (perkutánní transhepatická cholangiografie) či ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie - diagnostika lokalizace stenózy, lze doplnit biopsii), event. předoperační angiografie /1,13/. Obr. 16: Cholangiocelulární karcinom intrahepatální forma v US zobrazení: Obr. 17: CT obraz CCC, vlevo arteriální fáze s typickým sycením na periferii, vpravo pozdní fáze s centrálním dosycováním vazivové sloţky a periferním vymýváním k.l. Kombinovaný hepatocelulární a cholangiocelulární karcinom 42

43 Obraz není typický a nemá ţádné specifické rysy. Vzhledem ke sloţce HCC můţeme na rozdíl od čistého cholangiocelulárního karcinomu pozorovat v arteriální fázi po podání kontrastní látky loţiskové sycení. Obraz pak bývá popisován jako atypický HCC nebo cholangiocelulární karcinom. Jedná se tedy především o histologickou jednotku /1/. Hemangioendoteliom (maligní, epiteloidní) (EH) Jde o vzácný primární maligní tumor jater vaskulárního původu, častěji se vyskytuje u ţen (2/3 postiţených). Histologicky je sloţen z fibrózního myxoidního stromatu, relativně hypocelulárního centra a dvou typů buněk: epiteloidních a dendritických. Na ultrazvuku vidíme většinou hypoechogenní loţiska, která odpovídají centrálnímu jádru myxoidního stromatu. Má charakter masy a patrný můţe být hypoechogenní lem. Barevné dopplerovské vyšetření můţe ukazovat vaskularizaci uvnitř uzlu. Bývá přítomna kapsulární retrakce v důsledku tumoru. Při CT vyšetření mohou být někdy kalcifikace v tumoru (ve 20%). Nativně vidíme mnohočetná loţiska, která mají tendenci splývat do velké periferní masy. Při dynamickém vyšetření hypodenzní tkáň můţe vykazovat periferní arteriální sycení a ve fázi ekvilibria je často izodenzní s jaterním parenchymem. Na MR je často patrná velká masa smíšených intenzit. Kalcifikace lze na MR obtíţně prokázat. Sycení je obdobné jako u CT, ve střádací fázi po aplikaci hepatospecifických k.l. se tumor nesytí. (Infantilní hemangioendoteliom je benigní vaskulární tumor jater, který s EH nemá nic společného. V UZ obraze bývá většinou heterogenní, někdy jsou v něm přítomny A-V zkraty. Na CT většinou zobrazíme ohraničenou hypodenzní masu, někdy s krvácením či kalcifikacemi. Postkontrastně je sycení podobné velkým hemangiomům. Ani MR obraz není specifický) /1,2,13/. 43

44 Sarkomy jater a) Angiosarkom Jde o maligní nádor, který se můţe vyskytovat kdekoliv v těle. Je nejčastějším ze sarkomů jater, avšak zastupuje méně neţ 2 % primárních jaterních tumorů, u muţů je angiosarkom 4 častější. Biopsie tumoru je riskantní pro nebezpečí krvácení (aţ 16 %). Moţné vyvolávající podněty jsou pouţití torotrastu, vinylchloridu, arzénu a ozařování, častěji se vyskytuje u nemocných s hemochromatózou jater, jaterní cirhózou a von Recklinghausenovou chorobou. Průměrná doba přeţití je 6 měsíců, metastázy jsou aţ u 60% nemocných, nejčastěji do sleziny a do plic. V US obraze angiosarkomy vypadají jako solitární či mnohočetné bohatě vaskularizované hyperechogenní masy, většinou jsou heterogenní díky přítomnosti okrsků krvácení různého stáří. Obraz je nespecifický. V CT obraze u nádorů, kde je vztah k podání torotrastu, vidíme uloţení této kontrastní látky v uzlinách, ve slezině a jako síť či depa v játrech, většinou na periferii nodulů. U nemocných, u kterých došlo k expozici vinylchloridu, se vedle angiosarkomu vyvíjí obraz fibrózy a cirhózy. Při krvácení do loţiska vidíme hyperdenzní okrsky, ale i hypodenzní místa, odpovídající hematomům staršího data. Loţiska tumoru v játrech jsou většinou hypodenzní (v arteriální i portální fázi). Někdy se mohou sytit v arteriální fázi, denzity ale nedosahují denzit aorty (na rozdíl od častějšího hemangiomu). Biopsie pod CT či ultrazvukem často nepřináší jednoznačný výsledek /1,2,13/. MR-obraz nemá specifické rysy. V T1 obrazech jsou obvykle hypointenzní, s hyperintenzními okrsky odpovídajícími krvácení. Na T2 váţených obrazech je obvykle vysoká intenzita signálu díky obsahu abundantních krví vyplněných prostor, s okrsky nízkého signálu při starším krvácení /2,4/. 44

45 Obr. 18: Metastatický rozsev angiosakomu sleziny do jater. Vlevo T1 váţený obraz s mnohočetnými hypointenzními okrsky odpovídajícími tekutinové sloţce po zakrvácení starého data, vpravo T2 váţený obraz, kde jsou loţiska naopak spíše hyperintenzní, nemají ale signál tekutiny. Dole postkontrastní T1 váţený obraz v portovenózní fázi, cystické a prokrvácené okrsky se postkontrastně nesytí. b) Nediferencovaný embryonální sarkom U dospělých je extrémně vzácný. U dětí jde o 4. nejčastější tumor jater (za hepatoblastomem, hemangioendoteliomem a hepatocelulárním karcinomem). Tvoří 6 13 % hepatálních nádorů dětského věku s maximem výskytu mezi 6 10 rokem. Sledováno je stejné postiţením obou pohlaví, převaha postiţení pravého jaterního laloku 45

46 V US obraze je široká diverzita echostruktury, v závislosti na podílu myxoidní, solidní, hemoragické či nekrotické komponenty v tumoru. Podobně to platí pro nativní CT a MR vyšetření. Postkontrastně je tumor díky cystické degeneraci a hemoragickonekrotické komponeně většinou hypovaskularizovaný aţ vaskulární, někdy se sytí tenký periferní lem charakteru pseudokapsuly, vzácně můţeme pozorovat sycení intratumorózních sept. Obecně je však nález nespecifický /2, 13/. c) Hepatobiliární rabdomyosarkom Tento tumor je rovněţ u dospělých vzácný, u dětí se sice jedná o nejčastější nádor ţlučového stromu, nicméně i tak se jedná o vzácný tumor tvořící pouze 1 % všech rabdomyosarkomů u dětí. Jde o tumor rostoucí intraduktálně, bývá spojen s dilatací ţlučových cest. Můţe dislokovat portální ţílu, ale nebyla popsána její trombóza, můţe obsahovat loţiska nekrózy. Charakter sycení po aplikaci kontrastní látky je variabilní. Další sarkomy (leiomyosarkom, maligní fibrózní histiocytom, fibrosarkom) a karcinosarkom, Kaposhiho sarkom, yolk sac tumor, teratom jsou raritní, stejně jako biliární cystadenokarcinom (řazený mezi tumory ţlučových cest) /2,13,1/. Karcinoid Jde o nádory z argentafinních buněk s bohatou vnitřní sekrecí, nejčastěji se vyskytují v appendixu, ale patří i mezi časté nádory tenkého střeva. Mohou maligně degenerovat a metastazovat nejčastěji do jater. Vzácně bývá lokalizovaný primárně v játrech, vţdy je nutno vyloučit metastázu. Secernované látky (histamin, serotonin) vyvolávají typický klinický syndrom intermitentního zarudnutí kůţe horní poloviny těla, je zde asociace s chlopenními vadami pravého srdce. Při ultrazvukovém vyšetření vidíme hypoechogenní loţiska, která jsou výrazně arteriálně hypervaskularizovaná. Při CT vyšetření je tumor nativně hypodenzní, vzácně se v něm mohou objevovat drobné tečkovité kalcifikace. Při dynamickém vyšetření se tumor sytí výrazně v arteriální fá- 46

47 zi, v portální fázi je stále lehce hyperdenzní ve srovnání s okolním jaterním mem. V pozdní fázi je pak hypodenzní či izodenzní. Při vyšetření MR má karcinoid nativně niţší intenzitu v T1, coţ můţe být díky podílu kalcifikací. Stejně tak jako na CT je patrné výrazné sycení v arteriální fázi po aplikaci paramagnetických kontrastních látek. V portovenózní fázi můţe splývat s okolním parenchymem. Při pouţití specifických látek není obraz charakteristický, tumor specifickou k.l. nevychytává (neobsahuje samozřejmě hepatocyty ani Kuppferovy buňky). Diferenciálně-diagnosticky je nutno pomýšlet na všechny typy hypervaskulárních nádorů, které se sytí v arteriální fázi. Dále je třeba brát v úvahu, ţe podstatně častější neţ primární karcinoid jater jsou jaterní metastázy tohoto nádoru /1,2,13/. 47

48 Obr. 19: Metastázy karcinoidu do jater. Vlevo nahoře: US barevný dopplerovský záznam ukazuje výraznou periferní hypervaskularizaci hypoechogenního loţiska v játrech. Vpravo nahoře: CT vyšetření v arteriální fázi periferní výrazné sycení je v korelaci s US. Vlevo dole: angiografie rovněţ potvrzuje výrazně hypervaskularizovaná loţiska v játrech zásobená především cestou hepatické tepny. Vpravo dole: MR vyšetření, T1 váţený obraz po aplikaci k.l. v arteriální fázi i zde je loţisko s výraznou arteriální hypervaskularizací. 48

49 Nehodgkinské lymfomy a Hodgkinovův lymfom Primární lymfom jater je vzácný, ale sekundární postiţení jater nacházíme u cca 20% pacientů s Hodgkinovým lymfomem. Nehodgkingské lymfomy (NHL) postihují játra aţ v 50%, jak ukazují nálezy z autopsií, na zobrazovacích metodách je ale častá jen skvrnitá periportální infiltrace či difuzní infiltrace, která je obtíţně prokazatelná. Na ultrazvuku vidíme hypoechogenní loţiska, která jsou téměř avaskulární /1/. Postkontrastně někdy vidíme sycení pouze hlavních arteriálních větví zásobujících tumor, ale samotná mikrovaskularizace tumoru se nesytí, díky výrazné hypercelularizaci /4/. Hranice jsou často neostré a loţiska mohou být drobná, mnohočetná, napodobující kandidovou infekci /2/. Při CT vyšetření je tumor nativně hypodenzní, má charakter měkkotkáňové masy. Při dynamickém vyšetření se tumor v arteriální fázi nesytí, v portální fázi je ve srovnání s okolním jaterním parenchymem spíše hypodenzní. V pozdní fázi je pak hypodenzní či izodenzní /1/. V MR obraze při dynamickém vyšetření je v arteriální fázi hypointenzní, s homogenním pozdním dosycováním v portovenózní fázi a izointenzní ve fázi ekvilibria. V případě difúzní infiltrativní formy není sledovatelný rozdíl mezi normálním jaterním parenchymem a lymfomovou infiltrací /2/. Obr. 20: CT obraz mnohočetné sekundární infiltrace jater non-hodgkingským lymfomem loţiska jsou mnohočetná, drobná, v portovenózní fázi hypovaskularizovaná oproti okolí. 49

50 Sekundární maligní tumory jater Játra jsou nejčastějším místem vzdálených metastáz, které jsou také nejčastější loţiskovou patologií jater u hospitalizovaných pacientů (v obecné populaci je nejčastějším jaterním nádorem hemangiom). Často mají dobré ohraničení a homogenní obsah, cca 25% lézí vykazuje centrálně příznak terčíku díky centrální nekrose či hemoragii. Mohou vykazovat periferní lem, který se můţe skládat z komprimované normální jaterní tkáně, lemu edému nově proliferujícího tumoru či nekrotické tkáně a z prstence hypervaskularity na periferii léze. Vykazují velkou variabilitu, mohou být cystické, solidní, smíšené, hypovaskularizované (většina, zejm. kolorektální karcinom), hypervaskularizované (feochromocytom, karcinoid, leiomyosarkom, renální karcinom, melanom, karcinom štítné ţlázy, prsu, metastázy neuroendokrinních tumorů ). Hypervaskularizované metastázy jsou nejlépe patrné v arteriální fázi sycení po k.l., kdy jsou vysyceny maximálně; během portovenózní fáze jsou často izoechogenní, izodenzní, resp. izointenzní a je obtíţné je detekovat. Hypovaskularizované metastázy jsou nejčastější malignitou v játrech vůbec % všech pacientů, kteří zemřou na malignitu, má přítomny jaterní metastázy, často menší neţ 1cm. Nejčastější orgány, jejichţ tumory metastazují do jater (sestupně): kolon, ţaludek, pankreas, prso, plíce, cervix. Hematogenní šíření cestou v. portae mají většinou tumory gastrointestinálního systému. Lymfogenní šíření mají nejčastěji karcinom ţlučových cest a pankreatu. Arteriálním jaterním řečištěm metastazují zejména plicní tumory. Nejčastější původcem jaterních metastáz je kolorektální karcinom, druhý nejčastější karcinom u muţů i ţen. U 15% pacientů jsou jiţ v době prvního záchytu choroby přítomny jaterní metastázy - díky vaskulární drenáţi cestou portální ţíly, proto i po kurativní resekci primárního tumoru v prvních dvou letech nacházíme vzdálené metastázy přibliţně ve 14% případů (záleţí samozřejmě na TNM stadiu). Detekce lézí je závislá na jejich velikosti. Léze menší neţ 1cm je obtíţné identifikovat běţnými technikami. Dle výsledků pitevních - post-mortem je poměr mezi metastázami velikosti nad 1cm ku menším neţ 1cm cca 1 : 1,6 pro metastázy kolorektálního karcinomu, oproti 1:4 pro metastázy ostatních tumorů /1,2,13/. 50

51 Všechny metastázy vykazují určitý stupeň neoangiogeneze. Tyto novotvořené cévy obsahují strukturální alterace endoteliální membrány (která většinou schází) a často vytvářejí mikrofistulace /4/. Metastáza v ultrazvukovém obraze můţe být hyperechogenní, izoechogenní, hypoechogenní, smíšená, heterogenní, cystická či obrazu zhrubělé echotextury bez jednoznačného ohraničeného loţiska /2/. Typický je lem (obraz terče), kontury jsou neostré, tvar nebývá pravidelný. Solitární metastáza je nehomogenní a jsou v ní arteriální toky (mikroskopické cévy jsou uvnitř tumoru, makroskopické obvykle na periferii, cévní zásobení je dominantně cestou hepatických arterií). Není přítomno dorzální zeslabení echa /1,2,4,13,/. Obr. 21: Metastáza kolorektálního karcinomu, s typickým obrazem terčíku v US obraze. 51

52 Kontrastní US zvyšuje senzitivitu pro detekci metastáz /20,21,22,4/. V arteriální fázi prakticky všechny metastázy vykazují sycení, které závisí jednak na charakteru primárního tumoru, jednak na přítomnosti nekróz. V portovenózní fázi naopak jsou oproti okolí hypoechogenní, coţ je dáno absencí portálního přítoku do neoplastické tkáně. Periferní prstenčité sycení se objevuje u 50% metastáz o průměru menším neţ 3cm. Charakteristický je také rychlý wash-out ( s po aplikaci k.l.) /4/. Obr. 22: Metastáza kolorektálního karcinomu po aplikaci k.l. intravenózně v US zobrazení. V arteriální časné fázi (vlevo) je sledovatelné výrazné prchavé sycení, s velmi rychlým vymýváním k.l. z loţiska jiţ v časné portální fázi (vpravo). V CT obraze jsou metastázy nativně hypodenzní (pokud se nejedná o difuzní postiţení jater typicky např. steatóza). Po intravenózním podání kontrastní látky jsou výjimečně hypervaskularizované v arteriální fázi. Obecně se nejvíce metastáz zobrazí v kvalitní portální fázi, kdy jsou hypodenzní. Ohraničení je neostré. Ve fázi ekvilibria vykazují některé metastázy centrální dosycování a periferní vymývání díky desmoplastické reakci a perifernímu edému /2/. Toto sycení pozorujeme po intravenózním podání kontrastní látky při CT, MR i US vyšetření /1,13/. 52

53 Obr. 23: Metastáza kolorektálního karcinomu CT vyšetření v portovenózní fázi, loţisko je relativně hypovaskularizované oproti okolnímu parenchymu. Při vyšetření MR pouţití specifických kontrastních látek, které jsou vychytávány buňkami (hepatocyty či buňkami Kupfferovými), zvyšuje senzitivitu MR vyšetření v hepatospecifické fázi, a to zejména u metastáz menších neţ 1cm /23,2/. Intenzita signálu přitom není významně ovlivněna (na rozdíl od CT a ultrazvuku) eventuálním difúzním postiţením jaterního parenchymu. Duální kontrastní látky jako jsou Gd-BOPTA a Gd- EOB-BOPTA, které mají jak extracelulární tak hepatobiliární vlastnosti, umoţňují také lepší charakterizaci lézí. Obecně platí, ţe se metastáza chová expanzivně odtlačuje cévy /1,2/. 53

54 Obr. 24: MR vyšetření. Nahoře: vlevo nativní T1 váţený obraz, metastáza kolorektálního karcinomu v játrech je relativně hypointenzní, vpravo T2 váţený obraz, kde je relativně hyperintenzní, nehomogenní. Dole: v portovenózní fázi je sledovatelné výrazně nehomogenní sycení (vlevo), v hepatospecifické (střádací) fázi loţisko specifickou k.l. nevychytává a je hypointenzní (vpravo). 54

55 Jaterní pseudoléze Játra jsou unikátním orgánem s dvojím krevním zásobením; přibliţně ml/min přiteče do jater portální ţilou, 400ml/min jaterní tepnou. U necirhotiků dosahuje tlak v port. ţíle cca 7mm Hg, v jaterní tepně 100mm Hg. Existuje několik typů komunikace mezi arteriálním a portálním řečištěm, které hrají důleţitou roli zvláště v případě obstrukce portální ţíly. Především jde o spojky transsinusoidální, transvazální a transplexální, z nichţ nejvíce prominentní je peribiliální plexus /24/. Obr. 25: Schéma peribiliárního plexu: A = arteria hepatica, B = ţlučovod, CV = centrální ţíla, P = portální ţíla, PBP = peribiliární plexus, PPP = periportální plexus, S = sinusoidy. 1 = peribiliární efferventní venula (lobulární větev), 2 = peribiliární efferventní venula (prelobulární větev), 3 = interlobulární venula, 4 = interlobulární arteriola, 5 = peribilirání efferventní arteriola, 6 = periportální venula. (Zdroj: Matsui 0.: Blood flow and liver imaging.in: Matsui 0, ed. Imaging diagnosis of the liver. 1st ed. Tokyo, Japan: Igaku-Shoin,1995; 84-95). Existuje řada anatomických vaskulárních variací v hepatální cirkulaci, které zahrnují systém jaterní tepny, portální ţíly i jaterních ţil. 55

56 Variabilní jaterní tepny jsou poměrně časté, nacházíme je přibliţně ve 42 % případů. Jsou dvojího typu: náhradní a přídatné. Náhradní nahrazují chybějící normální jaterní tepny, přídatné jsou navíc tam, kde jsou přítomné normální tepny. V systému a. hepatica communis (AHC) je to variantní odstup z a. mesenterica sup. (4%), přímo z aorty, či větví a. gastrica sin., a. gastroduodenalis, a. renalis dx. nebo a. lienalis. AHC také můţe být zdvojená, ztrojená nebo můţe chybět (12 %), v tom případě ji nahradí jedna nebo více variabilních tepen. Řečiště a. hepatica dextra (AHD) je variabilní, nejčastější varietou je odstup AHD z a. mesenteria superior AMS (14 %) nebo z AHC a ve většině případů vydává a. cystica. V menším procentu případů můţe být AHD i větví a. hepatica sinistra (AHS), a. gastroduodenalis, truncus coeliacus, aorty. Levá jaterní tepna můţe být i akcesorní, můţe vydávat tepnu pro jícen a je nejčastěji větví a. hepatica propria nebo com., a. gastrica sin., tr. coeliacus nebo přímo abdominální aorty, ale variabilní levá jaterní arterie se můţe oddělovat z kterékoliv okolní tepny. Výskyt nadpočetných tepen pro levý jaterní lalok se udává asi ve 23 % a můţe jich být i více neţ jedna. Akcesorní jaterní tepny je třeba vţdy povaţovat za podstatné pro krevní zásobení jater. Variace jaterních ţil se projevují v odlišném vyústění některých segmentárních ţil, většinou jsou drénovány přímo do v. cava inferior (VCI), většinou ústí do VCI dorsokaudálně od porty. Anastomózy mezi jaterními ţilami jsou časté a konstantní, zatímco anastomózy s portálním systémem nejsou běţné. V. portae (VP) je nejméně variabilní. Kromě obvyklých přítoků můţe přibírat i v. lienalis accessoria, v. phrenica inf., v. pancreaticoduodenalis nebo v. gastroepiploica dx., velmi zřídka leţí VP v lig. hepatoduodenale před ţlučovodem a jaterní tepnou /1,2/. Poměrně často ale nacházíme v játrech také alternativní zásobení tzv. third inflow areas, ve kterých aberantní ţíly neanastomózují s portálním řečištěm a vstupují do jater přímo. Tyto spojky nemají nutritivní charakter. Mohou odstupovat z v. cystica (dré- 56

57 nující lůţko ţlučníku), nebo z parabiliálních pletení vedoucích v lig. hepatoduodenale ventrálně při kmeni VP (tyto drénují hlavu pankreatu, distální části ţaludku a biliární systém v blízkosti ţlučníku, obvykle ústí do kmene či hlavních větví VP, ale někdy vstupují do jater samostatně v okolí porty) či je alternativní zásobení realizováno systémem epigastrických a paraumbilikálních žil, coţ jsou drobné ţíly v okolí lig. falciforme drénující krev z oblasti přední stěny břišní přímo do jater. Existují tři subtypy těchto spojek: v. Sappey superior et inferior (pro prox. a dist. část lig. falciforme, vydávají akcessorní větvičky pro levý lalok jaterní) a Burowova ţíla (propojení mezi dolní epigastrickou ţilou a v. umbilicalis, ačkoli zde existují i drobné spojky do v. Sappey inf. nazývané interkalární ţíly) /25/. Obr. 26: Graf ukazující křivky sycení abdominální aorty a jater po aplikaci 100ml jodové k.l. (300 mg I/ml) do kubitální ţíly rychlostí 2,5ml/s. Označeno je i sycení thirdinflow typu: α systém v. cystica, β parabiliární venózní pleteně, γ epigastrickoparaumbilikální venózní systém. (Zdroj: Yoshimitsu K., Honda H., Kuroiwa T. et al.:unusual hemodynamics and pseudolesions of the non cirhotic liver at CT. Radiographics;2001,21,81-96) Cévní postiţení a) Obstrukce v. portae 57

58 Při trombóze, stenóze, kompresi apod. vede sníţení portálního průtoku ke kompenzatorně zvýšenému přítoku jaterní tepnou. Vznikají pak tzv. THAD léze (= transient hepatic attenuation differences) při arteriální fázi dynamického vyšetření. Je nutné dávat pozor na záměnu s hypervaskularizovaným loţiskem (obvykle mají klínovitý či mapovitý tvar). Tyto THAD mohou maskovat některé jiné léze. Často je nacházíme také u abscesů či akutní cholecystitidy v rámci arteriální hyperémie či v rámci redukce portálního průtoku při kompresi parenchymu; případně ve spojení s loţiskovými lézemi, např. při sníţeném portálním průtoku periferně při portálním kavernomu. b) Obstrukce a. hepatica Jaterní tepny v centrální porci jater mezi sebou anastomózují, proto blokáda indukuje nové cesty průtoku. Akutní obstrukce perifernější arteriální větve nemá vliv na průtok portálním řečištěm /1,2,13,24,25/. c) Obstrukce jaterních žil U akutní obstrukce jaterní ţíly se stane portální větev drenáţní, kompenzatorně pak vzroste arteriální průtok jako reakce na funkčně sníţený portální, tím je indukováno výrazné arteriální sycení areálu s porušenou ţilní drenáţí. U Budd-Chiariho syndromu v akutní fázi postsinusoidální obstrukce způsobuje redukci toku ve VP, coţ působí kompenzatorní zvýšení přítoku jaterní tepnou. Nemoţnost adekvátní perfuze periferie a vzniklý tlakový gradient mezi jaterními tepnami a ţilami ústí v tvorbu funkčních arterio-portálních zkratů. Ty mohou v konečném důsledku vést ke kompletnímu obrácení toků v portální ţíle. V pozdních postkontrastních fázích pak je sycení parenchymu charakterizováno stázou. Tento obraz vidíme i u pravostranného srdečního selhání zde vzniká podobným hemodynamickým efektem. V chronické fázi Budd-Chiariho syndromu se vytváří intrahepatální síť venózních kolaterál, sledovatelných jako abnormální ţíly na periferii a v okolí l. caudatus (díky jeho autonomní ţilní drenáţi) /26, 2/. 58

59 Parenchymové pseudoléze a) Fokální steatóza Steatóza jater postihuje cca 10% dospělé populace, incidence roste s věkem (častá metabolická komplikace toxických, metabolických, ischemických a infekčních vlivů). Je fokální ve 30-40%, v 10% solitární a ve 20-30% vícečetná. Často ji vidíme ve third inflow oblastech sníţený portální průtok zde vede k nutriční ischémii hepatocytu a ke vzniku tukových depozit ( hepatocyte balooning ). Je nutno dávat pozor na event. záměnu s HCC s tukovou degenerací. V US, CT i MR obraze má charakteristiky tuková tkáně, sycení je nevýrazné, tepny i ţíly však přes tyto úseky volně probíhají, nejsou nijak stlačené ani odtlačené. Obr. 27: Vlevo US obraz fokální jaterní steatosy hyperechogenní mapovité zóny. Vpravo fokální steatosa v CT obraze jako hypodenzní okrsky poblíţ jaterního hilu. Tzv. focal fatty sparing neboli naopak okrsky normální tkáně v jinak steatotických játrech se rovněţ často objevují v povodích alternativního cévního zásobení jater (nejsou tak zatíţeny nutriční steatózou cestou v. portae). Mají US, CT i MR charakteristiky normální jaterní tkáně. 59

60 Obr. 28: V MR obraze je na out-of-phase sekvenci duálního echa patrný pokles signálu v pravém laloku jater (vpravo) oproti sekvenci in-phase (vlevo), coţ značí jeho steatózu. Naopak levý lalok zůstává ušetřen a má normální signál. b) Zánětlivý pseudotumor V játrech je poměrně vzácný. Etiologie je nejasná, je to ale důleţitá diferenciálně diagnostická jednotka, často je zaměňován s malignitami. US obraz je nespecifický, většinou je pseudotumor hypoechogenní či mozaikovitý,. Podobně nespecifický je i CT obraz, většinou je loţisko nativně lehce nehomogenně hypodenzní, postkontrastně lze sledovat v US, CT i MR obraze většinou výrazné arteriální a portální sycení díky arteriální hyperémii v rámci zánětlivých změn, vazivové okrsky mohou jevit pozdní dosycování. Ani v MR obraze nemá tato jednotka charakteristický nález, po aplikaci hepatospecifických k.l. typu Gd-BOPTA se nesytí, po aplikaci RES specifických k.l. můţe vykazovat jistý pokles signálu při reziduální aktivitě Kuppferových buněk. 60

61 Obr. 29: V CT obraze je v arteriální fázi po aplikaci k.l. patrné výrazné sycení levého laloku (hyperémie), v portovenózní fázi je zřetelné oválné hypodenzní loţisko s centrální hyperdenzitou a bublinou plynu. Jednalo se o zánětlivý pseudotumor v okolí rybí kosti. c) Peliosis hepatis Jde o krví vyplněné, cysticky dilatované dutiny, které nacházíme často v asociaci s malignitami a chronicky devastujícími onemocněními (AIDS, tuberkulóza, renální transplantace, hematologické choroby apod.). Postkontrastně se tyto cystické okrsky v US, CT i MR zobrazení sytí sycení je závislé na rychlosti toků v těchto cévních prostorech. Po úspěšné léčbě většinou dochází k regresi /2/. d) Konfluentní fibróza Jde o loţiskovou tumoriformní formu jaterní cirhózy (fibrotická tkáň s podílem edému), kterou nacházíme cca u 15% kandidátů na jaterní transplantaci. Vyskytuje se většinou v segmentech 4, 5, 8. Má charakteristiky cirhotické tkáně, tedy sledovatelný pozdní pooling efekt fibrotické tkáně, retrakci kapsuly. 61

62 e) Segmentární hypertrofie Bývá často spojena s cirhózou, Budd-Chiariho syndromem, primární sklerózující cholangoitidou, kdy jsou játra dysmorfická a můţe vznikat aţ obraz pseudotumoru Hypertrofické části jater bývají obvykle lehce hyperdenzní v CT obraze a hyperintenzní v MR T1 váţeném obraze. f) Komprese parenchymu Můţe být diafragmatická, způsobená kontrakcemi bráničních svalových snopců, coţ můţe ústit v hypodenzní pseudonodulární subkapsulární okrsky zejm. v segmentech 7 a 8. To je typické při CT nebo MR vyšetření, kdy je pacient v hlubokém nádechu v daných místech pak díky vzestupu tkáňového tlaku klesá portální perfuze, zatímco perfuze jaterní tepnou se podstatně nemění. Pseudoléze způsobené impresí ţebrem jsou pozorovány přibliţně u 15% pacientů, zejména subkapsulárně v 5. a 6. segmentu /1,2,25/. 62

63 Cévní pseudoléze Tyto typy pseudolézí jsou spojeny s mnoha různými příčinami, nejčastěji intrahepatickými zkraty. Tyto, ať jiţ jsou funkční (THAD) či organické (cévní malformace), můţeme dělit na arterioportální, arteriosystémové či portosystémové. Arterioportální zkraty jsou nejčastější, často jsou spojeny buď s HCC (transtumorální zkrat přes hypervaskularizovaný tumor do drenáţní ţíly, vzácně i u hyperdynamických forem hemangiomů) či iatrogenními příčinami, jako jsou biopsie či radiofrekvenční ablace (arterioportální píštěle). Mohou také vznikat jako transvazální zkrat při nádorovém trombu v portální ţíle (transvazální zkrat či transsinusoidální a perisinusoidální zkraty). Do postiţené části jaterního parenchymu obvykle teče jen arteriální krev, tedy v arteriální fázi jsou obvykle hypervaskularizované, můţeme vidět časné sycení portálních větví jiţ v arteriální fázi. V hepatospecifické fázi na MR vyšetření mizí, protoţe jde o normální jaterní tkáň /1,2,13/. Arteriovenózní malformace (AVM) či arterioportální píštěle mohou být i vrozené a typicky jsou asociovány s hereditární hemoragickou teleangiektázií (m. Rendu-Osler- Weber), biliární atrézií a Ehlers-Danlosovým syndromem. V extrémních případech mohou vést ke kongestivnímu srdečnímu selhání, jaterní ischémii, portální hypertenzi, hepatomegalii, anémii. Tyto malformace jsou v US obraze sledovatelné jako vinuté anechogenní cévní struktury, se signifikantním tokem, nízkým rezistenčním indexem a zvýšeným pulsatilním indexem v dopplerovském zobrazení. Na nativním CT jsou obvykle hypodenzní, postkontrastně se v arteriální a časné portovenózní fázi výrazně sytí a mají denzity podobné jako ostatní cévní struktury. Sledovatelné je časné sycení jaterních ţil jiţ v arteriální fázi. MR je důleţitou metodou, která odliší AVM od hemangiomu; především díky jejich hypointenzitě v T2 váţených obrazech a absenci postupného dosycování /1,2,13,27/. 63

64 Obr. 30: Vlevo nahoře: vaskulární malformace v kontrastním US obraze má charakter tortuózních širokých cévních struktur s výrazným sycením jiţ v arteriální fázi. Vpravo nahoře: v CT obraze jsou v portovenózní fázi sledovatelné bizarní ostře ohraničené okrsky s odlišnou perfuzí. Vlevo dole: v arteriální fázi MR vyšetření je sledovatelná jednak samotná vinutá malformace nasycená podobně jako jaterní tepna, jednak areál zásobený predominantně hepatickou arterií v okolí malformace. Vpravo dole: v pozdní portovenózní fázi na MR přetrvává sycení cévních struktur samotné malformace, okolní jaterní parenchym je jiţ homogenní. 64